Angioplastie des membres inférieurs

Angioplastie des membres inférieurs

JP CercueilD Krausé

F GuyH Rousseau

F Joffre

R é s u m é. – L’angioplastie est aujourd’hui un geste ordinaire dans le traitement del’artérite des membres inférieurs.Nous décrivons le principe et les différentes étapes pour réaliser une procédurecorrectement. Nous discutons ensuite les principales indications en fonction de lalocalisation et du type de sténose ou d’occlusion.Les complications et le moyen de les prévenir sont envisagés. Un chapitre estconsacré aux endoprothèses. Les résultats sont étudiés à moyen et long termes enfonction des localisations des lésions.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

L’artériopathie ou « artérite » des membres inférieurs regroupe unensemble de lésions de la paroi artérielle d’origine athéromateuse.Celles-ci entraînent une diminution du calibre artériel, pouvant allerjusqu’à l’occlusion complète. La définition de l’athérome estanatomopathologique, associant remaniements de l’intima, des artèresde gros et moyen calibres avec accumulation locale des lipides, glucides,produits sanguins et tissus fibreux associés à des dépôts calciques.L’artériopathie des membres inférieurs connaît des modificationsprofondes aussi bien dans son diagnostic que dans ses possibilitésthérapeutiques. Deux explorations paracliniques dominent le bilan avanttout geste thérapeutique :– l’échographie couplée au doppler est capable de juger du siège d’unesténose ou d’une occlusion, et surtout de bien évaluer la perfusion distalepar la mesure de l’index systolique[5] ;

– l’artériographie est devenue très performante, quasi ambulatoire, avecgénéralisation des sondes de diagnostic 4F et surtout des techniquesradiologiques de numérisation dynamique ; elle est capable d’apporterdes renseignements sur toute la morphologie de l’arbre artériel, dumembre inférieur, depuis l’aorte jusqu’aux artères plantaires etpédieuses, en visualisant parfaitement l’ensemble des collatéraleséventuelles[70].

Jean-Pierre Cercueil : Praticien hospitalier.Denis Krausé : Professeur des Universités, praticien hospitalier.France Guy : Assistant-chef de clinique.Service de radiologie et d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire« le Bocage », 2, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon cedex,France.Hervé Rousseau : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Francis Joffre : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de radiologie, radiologie générale et interventionnelle, centre hospitalieruniversitaire de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31054 Toulouse cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cercueil JP, Krausé D, Guy F,Rousseau H et Joffre F. Angioplastie des membres inférieurs. Encycl Méd Chir(Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Cœur-Poumon, 32-221-A-20, 1999, 11 p.

Les débuts de l’angioplastie ont été marqués par Dotter et Judkins dès1964 [19]. En Europe, Gruentzig[23] développe l’angioplastiecoronarienne et les cathéters à double lumière, la deuxième lumièreservant à l’insufflation du ballonnet (1974). Zeitler développe enAllemagne, l’angioplastie périphérique. En France, les angioplasties ontdébuté un peu plus tardivement (1978). Les initiateurs furent Cécile etJoffre[29]. Progressivement, les traitements percutanés se sont lentementimposés pour trouver une place dominante aux côtés des traitementsmédicaux et chirurgicaux. Depuis 20 ans, l’angioplastie par ballonnetest la technique de référence. Une évolution importante a été apportéepar les endoprothèses. Elles prennent actuellement une place nonnégligeable dans le traitement des lésions proximales, en particulier àl’étage aorto-iliaque.L’apparente facilité du geste percutané, sa rapidité, son efficacitésouvent quasi immédiate ne doivent pas faire perdre de vue le problèmemajeur de l’artériopathie des membres inférieurs. Il s’agit d’une maladiegénérale, dont la sténose localisée ou l’occlusion n’est que l’un desmodes de révélation ou d’expression d’une atteinte artérielle diffuse. Ilfaut s’acharner à corriger, pour le moyen et le long cours, les habitudeshygiénodiététiques. La prise en charge médicale de l’intoxicationtabagique, de l’hypertension artérielle, des dyslipidémies, du diabèteconstituent la meilleure efficacité à long terme dans l’évolution del’« artérite »[12].

Artériopathie oblitérante desmembres inférieurs

Clinique

La sévérité clinique d’une artériopathie oblitérante chronique desmembres inférieurs reste basée sur la classification de Leriche etFontaine.– Le stade I est asymptomatique pour des efforts courants sans signesfonctionnels.– Le stade II correspond à une claudication intermittente des membresinférieurs. À ce stade, l’organisme est incapable de compenserl’augmentation des lésions circulatoires liées à l’effort. Les stades IIpeuvent être divisés en deux sous-groupes selon que la claudication estinférieure ou supérieure à 50 m.

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– Le stade III, les douleurs de décubitus qui apparaissent classiquementà l’avant-pied sont calmées par la verticalisation du membre inférieur.Elles traduisent un état ischémique persistant au repos.Au stade III fort,le patient passe la nuit assis au fauteuil.– Le stade IV est celui des troubles trophiques touchant essentiellementles orteils. Il faut distinguer les vrais stades IV où le trouble trophiqueapparaît spontanément, des faux stades IV liés à une lésion traumatiquequi ne guérit pas en raison de l’artérite.Á ces critères purement cliniques, il est possible d’intégrer des critèreshémodynamiques. On parlera alors de stade d’ischémie d’effort : le sujetest asymptomatique ou claudicant ; l’indice de pression à la chevillequantifie la perte de charge. Les index se situent en général entre 0,7 et0,95[4].Au stade d’ischémie permanente, le patient présente des douleurs dedécubitus ou un trouble trophique ; et la TcPO2 (mesure transcutanée dela pression partielle d’oxygène)[14, 21] à l’avant-pied en décubitus estinférieure à 40 mmHg. Le pronostic est d’autant plus sombre que laTcPO2 est basse et moins sensible à l’inhalation d’oxygène[5].Enfin, l’ischémie critique répond aux critères suivants[13, 20] : douleursde repos avec antalgiques depuis au moins 2 semaines et/ou ulcérationdu pied et des orteils avec pression systolique à la cheville inférieure à50 mmHg. La nécessité de sauver le membre impose un traitementrapide et direct sur la lésion.Les besoins de standards d’appréciation clinique plus précis se sontlentement imposés aux cliniciens qui ont à charge les patients atteintsd’artérite des membres inférieurs, aussi bien pour l’évolution initiale quepour l’appréciation du geste thérapeutique ultérieurement.Ainsi, Rutherford et la société de chirurgie vasculaire nord-américaineproposent un certain nombre de standardisations cliniques,hémodynamiques et morphologiques afin de rendre plus homogènel’évaluation des différentes thérapeutiques (tableaux I, II).

Physiopathologie de l’athérome

Plaque athéromateuse

La maladie athéromateuse est une atteinte diffuse des axes artériels. Austade de début, il se produit une strie lipidique sous forme d’une tracejaunâtre, qui siège dans la partie superficielle de l’intima,immédiatement sous l’endothélium. Il s’agit de dépôts de lipides pourl’essentiel. Ultérieurement, une coque fibreuse remplie de liquide et de

débris cellulaires constitue la plaque d’athérome fibrinolipidique. Ellefait saillie dans la lumière artérielle qui va progressivement se réduire.La sténose devient hémodynamiquement significative lorsque laréduction de calibre est supérieure à 70 %. L’hémorragie intraplaquepeut entraîner une aggravation brutale de la sténose et aboutir à sonoblitération. L’ulcération de la plaque d’athérome expose au risquesupplémentaire d’occlusion et de migration embolique à distance. Celaest responsable d’une dégradation du lit d’aval souvent à bas bruit. Ladestruction progressive de la paroi peut aboutir également à unanévrisme artériel.

Facteurs de risques

La maladie athéromateuse s’intègre dans un ensemble de facteurs derisques dont l’importance n’est plus à rappeler. Le tabagisme est présentchez 90 à 98 % des artéritiques. Ce facteur est considéré comme étant lerisque majeur. Les autres facteurs favorisants importants sontl’hypertension artérielle, les taux plasmatiques élevés de cholestérol etde lipoprotéines sanguines (40 % des artéritiques). D’autres facteurssont classiques comme le diabète, l’obésité, le stress, la sédentarité, etl’âge.

Répartition des lésions sténosantesLa répartition va dépendre des facteurs et de l’étiologie ; les lésions sontsouvent symétriques et affectent, par ordre de fréquence croissant :l’artère fémorale superficielle, les artères iliaques, les artères tibiales,enfin la fémorale profonde.L’artériopathie du sujet jeune touche plutôt l’étage aorto-iliaque, alorsque les lésions périphériques touchent plutôt le sujet âgé et le diabétique.Les plaques d’athérome ont tendance à se développer dans les zones deturbulence maximale comme les bifurcations vasculaires (trépiedfémoral, bifurcation iliaque) et sur les artères de passage comme l’artèrefémorale superficielle ou poplitée. Les artères intramusculaires masséesen permanence par l’activité physique ne développent des lésionssténosantes que tardivement.

Généralités sur l’angioplastie

MécanismesIls ont été la source de controverses nombreuses. Les étudesexpérimentales ont permis de comprendre que le matériel athéromateuxpeut être solide ou même semi-liquide. Il est donc possible en fait deremodeler et de modifier une partie de la plaque dans la paroi même duvaisseau. Ceci est valable s’il n’y a pas de sclérose ou de calcificationsanciennes. En fait, les examens établis sur cadavres et sur modèlesanimaux ont démontré qu’il y a tout d’abord un étirement de l’artèresaine en regard de la plaque ; il s’agit en fait d’un étirement des fibresmusculaires lisses de la média.De manière associée, il se produit une rupture, une déchirurelittéralement de la plaque d’athérome et une déformation de

Tableau I. – Corrélation classification Leriche Fontaine/Rutherford.

Stades Fontaine Catégorie Clinique Exploration fonctionnelle

I

0 Asymptomatique Normal. Épreuve d’effort normalePas de trouble hémodynamique

I Claudication légère Épreuve d’effort normalePression à la cheville supérieure à 50 mmHg mais plusbasse de 25 mm qu’au repos

II

2 Claudication modérée Entre les deux

3 Claudication sévère Épreuve d’effort incomplète pression à la cheville inférieure à50 mmHg à l’effort

III4 Douleur de décubitus Pression à la cheville au repos supérieure à 60 mmHg.

Pléthysmographie peu modulée au plâtrePression au gros orteil inférieure à 40 mmHg

IV

5 Nécrose mineure Pression à la cheville inférieure à 40 mmHgGangrène localisée Pression au gros orteil inférieure à 30 mmHgŒdème diffus du pied Pléthysmographie plate

6 Perte de tissu importante s’étendant aux métatarsiens Pléthysmographie plateSauvetage du pied difficile

Tableau II. – Classification lésionnelle. Stade de la sévérité des lésions pourles angioplasties périphériques (Rutherford, Alix).

Type ALésion localisée inférieure à 2 cm de longueur, concentrique,régulière, non calcifiée

Type B1 Lésion de 3 à 10 cm, majorité des aspects plus près du type A

Type B2 Lésions de 3 à 10 cm. Critères plus proches du type C

Type C Lésions diffuses supérieure à 10 cm de long, excentrées, ulcéréesau polypoïde nettement calcifié

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l’endothélium. La plaque est littéralement impactée dans la paroiartérielle.Après distension par le ballonnet, la média est intéressée, il seproduit une élongation, une rupture des fibres élastiques et des cellulesmusculaires lisses de la tunique, même l’adventice peut d’ailleurs êtrelésée. Les facteurs principaux d’action de l’angioplastie sont donc lessuivants : rupture de la plaque d’athérome, dissection pariétale, le toutaboutissant à une fissuration, à une fracture du matériel.Secondairement, il s’ensuit des phénomènes de réparation qui entraînentune adhésion, une agrégation plaquettaire et une prolifération de cellulesmusculaires lisses au niveau de l’intima et de la média traumatisée ; letout aboutissant à un néoendothélium.L’élargissement de la lumière obtenu est durable, une néo-intima va seformer ainsi qu’une sclérose. Ces processus cicatriciels peuvent secomparer à ce qui est observé après endartériectomie chirurgicale. Lesdéfauts de dissection intimale après insufflation peuvent, dans unecertaine mesure, expliquer les resténoses ; l’ensemble de cesphénomènes : fissuration, décollement, dissection, sont bien connus etretrouvés sur les contrôles angiographiques précoces.

Indications de l’angioplastie percutanée [26, 30, 72]

Celles-ci sont fonction avant tout de la clinique présentée. Laclaudication intermittente en est la meilleure indication. L’idéal consisteà dilater une sténose courte, proximale avec un bon lit d’aval sous-jacent. La morphologie de la lésion, son caractère unique ou multiple,son siège sus- ou sous-inguinal conditionnent le pronostic et, parconséquent, l’intérêt d’une éventuelle angioplastie[10].Si rétablir un flux artériel correct normal ne soulève aucune discussion àl’étage aorto-iliaque, les attitudes thérapeutiques à l’étage sous-inguinalsont plus complexes et quelquefois sujettes à controverse.Quelles sont, par exemple, les lésions de la fémorale superficielle qu’ilfaut traiter en percutané ?Que peut-on attendre d’un geste sur la fémorale profonde ou sur l’artèrepoplitée ?L’objectif fonctionnel à atteindre doit absolument être précisé :permettre au patient de dormir sans douleurs, améliorer le périmètre demarche. L’âge, les facteurs de risques, le pronostic, la prise en charge dela maladie athéromateuse, à la fois par le patient et l’entourage, doiventfaire poser des indications réfléchies et efficaces.Le but essentiel du traitement de l’artérite est d’abolir les douleurs de lafaçon la plus simple et la plus durable possible. Il convient de choisir lameilleure technique et de poser l’indication thérapeutique au sein d’uneéquipe pluridisciplinaire médicale, chirurgicale et radiologique.Proposer un geste percutané demande un équipement radiologiqueadapté, un matériel d’angioplastie, un volume d’activités et unentraînement suffisant pour être performant[28, 30].

Techniques de l’angioplastie (fig 1) [28, 29]

L’indication posée, le geste thérapeutique doit obéir à un certain nombrede règles.

Préparation du patient

Comme pour tout examen de radiologie vasculaire, il faut vérifier lafonction rénale et la crase sanguine du malade.La prémédication est de règle, elle associe une perfusion de sérumbicarbonaté ou salé, une sédation à base de benzodiazépine (10 mg) etd’atropine (0,25 mg) 1 heure avant la procédure, pour obtenir la totalecollaboration du patient. Cela permet de diminuer son anxiété et éviteun certain nombre de désagréments tels que les spasmes artériels ou lesmalaises vagaux. Dans certaines circonstances, une sédationcomplémentaire par voie intraveineuse peut être utile (midazolam)

Abord artériel

Il est toujours préférable d’utiliser la voie homolatérale lorsque cela estpossible. L’utilisation d’introducteur à valve facilite l’échange descathéters et rend surtout la dilatation beaucoup plus sûre, notammentlorsque la zone à dilater est près du point de ponction.

Cathétérisme

Après la mise en place du Desilet, l’injection de 5 000 unités d’héparineest réalisée. Le cathétérisme doit être prudent et le moins agressifpossible chez ces patients à haut risque de complications et aux paroisvasculaires fragiles. Beaucoup de complications sont liées à des erreurstechniques lors du cathétérisme.

Choix du ballon

Il faut choisir un diamètre de ballonnet équivalent au diamètre de l’artèrenormale. Dans les territoires iliaques, on utilise le plus souvent desdiamètres de 7 ou 8 mm, mais ces valeurs sont à moduler en fonction dela morphologie artérielle. Les calibres sont de 5 ou 6 mm en fémoralsuperficiel ou en poplité. L’habitude est souvent d’utiliser des ballonsde 4 cm de longueur. L’objectif est de dilater au plus juste la zoneanormale, les sténoses longues peuvent être dilatées en plusieurs foissans inconvénient, ou avec un ballon de plus grande longueur (6-8 cm).Les qualités mécaniques que l’on demande à un ballon sont :– le calibre d’introduction le plus petit possible ;– une très bonne glisse pour franchir des lésions parfois complexes ;– une bonne résistance à la pression indispensable sur des lésions trèscalcifiées ou fibreuses ;– des vitesses d’insufflation et de déflation raisonnables avec, enparticulier, la « vidange » du contraste dans le ballonnet en aspiration enquelques secondes. Interviennent également la compliance, la forme desextrémités ou le profil dans des cas plus particuliers.

Insufflation

Avant de débuter l’insufflation, il est important de bien positionner sonballon de façon centrée sur la zone sténosée. En effet, la mobilisation duballon lors de l’insufflation est un facteur important de dissectionocclusive. Pour l’éviter, il est préférable de gonfler progressivement leballon en surveillant, en scopie, le moulage de la sténose qui doit êtrecentré sur le ballon. L’utilisation d’un ballon trop court nuit à sa bonnestabilité lors de l’insufflation.La montée en pression est arrêtée lorsque l’on obtient le calibre souhaité.Une seule insufflation de quelques dizaines de secondes est suffisantepour certains ; pour d’autres, répéter l’insufflation à deux ou troisreprises permettrait de limiter la dissection pariétale inhérente au geste.Certaines lésions très calcifiées peuvent nécessiter des hautes pressionsde l’ordre de 20 bars. L’insufflation prolongée peut alors améliorer lesrésultats.

Contrôle radiologique

Il est essentiel. Il convient de vérifier l’absence de toute complication.L’étude morphologique sous deux incidences orthogonales vérifie ledegré de sténose résiduelle et recherche un décollement intimal. Lesinstallations numérisées qui permettent d’analyser la cinétiquevasculaire, le temps de lavage du vaisseau par rapport au bilan de départvont témoigner aussi du succès du geste.Il est important que l’injection de contrôle soit faite en amont de la zonedilatée ; en effet, l’injection rétrograde peut masquer une dissectionimportante en « replaquant » l’intima contre la paroi artérielle aumoment de l’injection.En cas de doute sur l’aspect morphologique, les prises de pression sontsouhaitables. La disparition d’un gradient systolique transsténotique estun signe de bon résultat. À l’inverse, un gradient résiduel de 10 mmHgsur les pressions maximales systoliques témoigne d’un geste insuffisant.

Hémostase et suivi immédiat

En fin d’examen, le contrôle du point de ponction est un tempsimportant, l’hématome au point de ponction est l’une des complicationsles plus fréquentes de l’angioplastie. Après angioplastie,l’héparinothérapie n’est pas nécessaire. En revanche, il est classique deprescrire des antiagrégants plaquettaires pendant une période de 2 à6 mois.L’évolution à long terme des plaques d’athérome est difficile à prévoir.Le risque de resténose existe mais il est faible, en particulier à l’étageaorto-iliaque. L’aspect de la plaque a son importance et on opposeéchographiquement la plaque dure calcifiée, ancienne, excentrée,

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hyperéchogène qui se dilate plus difficilement et le matériel mou peuéchogène. Souvent, après dilatation, l’aspect est irrégulier, anfractueuxavec une dissection pariétale localisée à l’endroit de l’angioplastie. Leplus souvent, le résultat fonctionnel est bon et les images initialesrégressent au fil du temps après endothélialisation. Les sténosesconcentriques régulières, courtes, d’échogénicité moyenne, représententles meilleurs cas pour l’angioplastie. Les examens cliniques et le dopplersont habituellement suffisants pour évaluer les résultats à long terme.

ComplicationsLa survenue d’un événement intercurrent lors de la procédureendovasculaire percutanée n’est pas négligeable, la fréquence estcomprise entre 1 et 10 % pour des angioplasties d’une lésion inférieureà 5 cm dans le territoire aorto-iliaque ou fémoropoplité.Dans 3 % des cas, cette complication est liée au cathétérisme et à laponction artérielle. La dilatation elle-même peut être incriminée dans

1 Poplitée suspendue.Patient âgé de 67 ans : artérite droite de stade IV. Bilan angiographique :sténose serrée (supérieure à 90 %) sur l’artère poplitée moyenne. Distalement :thrombose péronière et tibiale inférieure. Reprise sur la tibiale postérieure pardes artères jumelles.Angioplastie : ponction antérograde de la fémorale superficielle, franchisse-ment de la sténose par un guide Terumo 0,35. Mise en place d’un ballon decalibre 5 mm, de longueur 40 mm. Deux insufflations sont faites de 1 minute.Résultats angiographiques immédiats satisfaisants.À 3 mois, le patient est nettement amélioré.

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4 à 7 % des cas. Si ces taux sont plus élevés que lors de la chirurgie, ilfaut rappeler que la plupart de ces complications peuvent être prises encharge et traitées par des moyens percutanés simples lors de leursurvenue, en salle de radiologie vasculaire. Nous rappellerons que letaux de complication grave, en particulier de décès, est nettement enfaveur de l’angioplastie puisqu’il est de 0,3 à 5 % dans le premier moisqui suit la procédure, versus 4 % pour la chirurgie de revascularisation.

Complications généralesComme tout examen de cathétérisme vasculaire, l’angioplastie s’exposeaux complications liées à l’utilisation de produit de contraste etégalement aux complications infectieuses. Les unités de radiologieinterventionnelle doivent répondre aux règles d’asepsie les plus strictes.La décontamination doit être fréquente et rigoureuse. Le lavage desmains, le port de masque, de blouses et l’utilisation de matériel à usageunique doivent être généralisés. Les procédures endovasculaires doiventêtre considérées comme invasives. Le site du point de ponction doit êtrepréparé avec attention.

Complications du point de ponctionLa ponction artérielle peut être difficile ou compliquée. La complicationla plus fréquente est l’hématome local. Il est rarement dangereux auniveau de la hanche et donne plus fréquemment des troublesneurologiques au niveau de l’artère humérale ou axillaire. Ladécompression est alors indispensable pour ne pas s’exposer à desséquelles neurologiques définitives.– Unhématome pulsatileest une extravasation en regard de la lumièrevasculaire, elle peut apparaître quelques jours après l’examen.Cliniquement, la masse est pulsatile, contrairement à l’hématome. Sonévolution n’est pas toujours péjorative. Elle peut disparaître en quelquessemaines, mais parfois elle reste douloureuse et animée de battementsrythmés par le pouls. Quand elle est reconnue précocement, unecompression ciblée sur le point de fuite permet habituellement d’obtenirla thrombose de ce faux anévrisme.– La fistule artérioveineuseest due à un traumatisme simultané del’artère et de la veine. Une compression insuffisante au creux inguinalest un facteur favorisant ; comme l’hématome pulsatile, la compressionprolongée permet, en cas de diagnostic précoce, de guérir cette fistule.– La thrombose au niveau du point de ponctionest le plus souvent enrelation avec une sténose artérielle préexistante, le décollement d’uneplaque athéromateuse ou une dissection par l’aiguille de ponction.L’utilisation de petits cathéters a fait décroître considérablement cesincidents.Ponctionner en aval d’une occlusion peut être difficile. En cas d’absencede pouls, la palpation de l’artère, le repérage des calcifications sousscopie ou l’utilisation du doppler peuvent être utiles et rendre l’abordplus rapide. Dans certains cas, la mise en place du Desilet est suffisantepour occlure l’artère avec un risque augmenté de thrombose. Une bonnehéparinothérapie, une bonne perfusion du Desilet et une procédurerapide sont des éléments qui évitent le risque de complications.

Complications liées à l’angioplastieDissection obstructiveC’est de loin la cause la plus fréquente des échecs de l’angioplastie, ellesurvient volontiers lors du traitement des occlusions ; son caractère desurvenue imprévisible doit imposer de toujours laisser en place, lors ducontrôle angiographique, un cathéter ou un guide dans le segmentartériel recanalisé ou dilaté.Il convient de prévenir le plus possible cette dissection par uncathétérisme doux et de veiller à la bonne stabilité du ballon lors del’insufflation. En effet, les mouvements du ballon lors de la montée enpression sont responsables d’un décollement intimal important. Lasténose doit être parfaitement centrée sur le ballonnet, il est préférabled’utiliser des ballonnets de longueur suffisante pour améliorer lastabilité. Reconnaître une dissection n’est pas toujours simple sur uneseule incidence. Au moindre doute, il convient de compléter par desincidences orthogonales et de mesurer les gradients transsténotiques.Une occlusion segmentaire artérielle peut faire évoquer une thrombose.En pratique, en cours de procédure, une occlusion artérielle est toujoursdue à une dissection.

L’étude dynamique des flux vasculaires du segment dilaté doit permettrede bien repérer les anomalies autres que la dissection : l’hématome sous-intimal peut s’aggraver dans le temps.Une dissection occlusive est habituellement bien gérée par la mise enplace d’une endoprothèse. Dans les vaisseaux de très petit calibre, onpeut recourir à d’autres procédures comme le remodelage de la paroi parl’insufflation prolongée du ballon ou par une résection duflap intimal àl’aide d’un athérotome.

Spasme artérielLes premières règles concernent la préparation du patient, l’explicationdu geste et sa durée. Ces mises en œuvre ainsi que l’ambiance etl’atmosphère de confiance dans la salle de cathétérisme doiventminimiser les phénomènes d’anxiété ou d’angoisse. Il ne faut pas hésiterà utiliser des tranquillisants par voie intraveineuse chez les patients trèsanxieux.Lorsque le spasme est installé, il paraît logique d’augmenter la sédationdu patient, d’éviter surtout la thrombose locale sur bas débit par unehémodilution et héparinothérapie locale en fonction de la coagulationdu patient. L’injection in situ de vasodilatateurs puissants suffit le plussouvent à faire céder le spasme en quelques minutes. Il est parfoisnécessaire de poursuivre cette médication en perfusion lorsque lerésultat est incomplet. Rarement un spasme localisé très sévère résiste àce type de traitement. Une dilatation douce du vaisseau avec unballonnet bien adapté à sa taille peut aider à lever celui-ci.

Embolie artérielleSa fréquence paraît actuellement peu importante. Le risque existetoutefois lors d’une recanalisation sur occlusion récente et certainsauteurs préconisent une fibrinolyse première. Les thromboses fraîchesne doivent pas être dilatées et il faut se méfier des patients qui ontmodifié récemment leur symptomatologie clinique.Les emboles dus à la dilatation artérielle sont en général de petite taille.Vus précocement, ils ne sont pas associés à une thrombose locale et nesont pas adhérents à la paroi artérielle. Tous ces éléments les rendentfacilement accessibles à l’aspiration par cathéter. Lorsque la migrationse fait dans les artères de petit calibre, il est préférable de réaliser unefibrinolyse in situ souvent efficace et moins agressive dans cesterritoires. Il est exceptionnel de recourir à la chirurgie.

Thrombose sur bas débitCette complication est grave, elle peut survenir lors d’une recanalisationsoit sur une sténose, soit sur une occlusion avec lit d’avalparticulièrement dégradé. C’est insister sur les mesures préventives :anticoagulation correcte par héparine dans le Desilet dès le début de laprocédure. De toute manière, la perfusion du Desilet doit êtreconstamment surveillée et entretenue. Lorsqu’elle est installée, lemeilleur traitement consiste en une fibrinolyse qui peut être pratiquéepar l’abord controlatéral.

Rupture artérielleCette complication a été décrite lors des premières angioplasties.Celle-ci est rare actuellement. Elle est bien gérée par la mise en placed’une endoprothèse couverte sur le segment lésé.

Traitement percutanédes sténoses artériellesMême très sévères, très serrées, les sténoses peuvent être aisémentfranchies sous contrôle scopique, en particulier par les guideshydrophiles ouhigh torque; le geste doit être délicat, mesuré, il fauts’aider d’un « torqueur » et parfois d’une sonde angulée pour passer leslésions irrégulières sans créer de dissection pariétale. L’utilisation d’uneimagerie de qualité et d’une salle ergonomique facile à manipuler, aideaussi le geste thérapeutique et le rend plus sûr.

Étage sus-inguinal

Artères iliaques(fig 2) [33, 60, 65, 72]

L’angioplastie iliaque est la procédure interventionnelle la mieuxcodifiée en raison de ses avantages incontestables face à la chirurgie etde ses excellents résultats à long terme :


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– une sténose développée sur l’iliaque commune ne pose pas deproblème particulier hormis le choix de la taille du ballon et de salongueur. Ce geste est relativement simple ;– les sténoses iliaques externes sont quelquefois plus difficiles à bienmettre en évidence. Dans ce cas, il faut signaler l’intérêt des incidencesobliques pour bien dérouler l’ensemble de l’axe vasculaire. Une sourcede complications peut être représentée par la présence de l’artèrehypogastrique qu’il faut savoir préserver.

Une sténose de l’aorte ou de l’origine des artères iliaques primitivesimpose une dilatation enkissingà l’aide de deux ballons positionnés àpartir de deux abords fémoraux par voie rétrograde et qui seront insufflésen même temps. Cette technique permet de modeler correctement lecarrefour aorto-iliaque. Il est possible toutefois de dilater l’aorte sous-rénale à l’aide de ballonnets adaptés à la taille de l’aorte. Le résultatmorphologique est correct mais il n’est pas possible de traiter de cettefaçon la bifurcation aortique.

Les sténoses de l’origine de l’iliaque primitive nécessitent aussi unedilatation parkissingpour ne pas faire basculer la plaque athéromateusedans l’artère controlatérale. Aujourd’hui, le consensus est bien admis :toutes les lésions sténosantes symptomatiques de l’étage aorto-iliaquesont du domaine de l’angioplastie. La chirurgie dans ce domaine n’a plusque de très rares indications.

Étage sous-inguinal [3, 32, 37, 71]

Pour l’artère fémorale superficielle, l’artère poplitée ou les troncsjambiers, l’abord antérograde est nécessaire. Il faut ponctionner ensituation haute et interne au-dessus de l’arcade pour pouvoir aisémentchanger de direction lorsque l’artère fémorale profonde est cathétériséepar inadvertance. Une aiguille rigide est indispensable afin de mieuxorienter la trajectoire du guide. Chez le patient obèse, la mise en placede l’introducteur à valve est plus difficile. L’augmentation du trajet sous-cutané favorise les fausses-routes. En cas de sténose à l’origine de lafémorale profonde ou superficielle, l’abord doit être controlatéral.

Les sondes préformées de type Simmonds oupig tail rendent ce gesteplus aisé. Toutefois, en cas de dolichoartères, les sinuosités multiplesrendent le positionnement du ballon délicat. Dans ce cas, certainsmatériaux ou cathéters porteurs sont supérieurs à d’autres, en raison deleur glisse plus facile. L’abord controlatéral peut être intéressant lorsquel’on souhaite traiter deux lésions à la fois, par exemple une sténoseiliaque et une autre sous-inguinale. C’est également le cas lorsque letrépied fémoral a été multiopéré ou est le siège de matériel prothétique.

Bifurcation fémorale

C’est le siège de prédilection des sténoses athéromateuses et son atteintese voit plutôt en cas d’artérite évoluée. L’artère fémorale commune et labifurcation fémorale sont plus rarement dilatées ; en effet, il existe aussitrès souvent des lésions sus- et sous-jacentes et l’abord doit se faire parvoie controlatérale ce qui est peut être difficile chez les patients ayantdes dolicho-méga-artères très sinueuses. De plus, la chirurgie parendartériectomie est aisée avec de bons résultats.

Artère fémorale superficielle

Elle est sujette à controverses[25]. Il s’agit d’une artère de passage quis’oppose à l’artère fémorale profonde, véritable artère nourricière dumembre. Dans une artériopathie de stade II, s’il n’y a pas d’autreanomalie et que le lit d’aval est correct, le traitement médical, larééducation à l’effort, l’arrêt du tabac, l’activité sportive peuvent rendreun patient totalement asymptomatique. L’artère fémorale profonde vapermettre, par ses nombreuses collatérales, de suppléer la fémoralesuperficielle au canal de Hunter.En revanche, dans les « artérites » plus sévères, le patient n’a plus lesmoyens de développer sa collatéralité. Il est donc tout à fait logique, encas d’ischémie permanente, de restaurer un flux correct au niveau del’artère fémorale superficielle chaque fois que cela est possibletechniquement.

Artère fémorale profonde

Une sténose à l’origine de la fémorale profonde, ou sur son tronc, peutparfaitement bénéficier d’une angioplastie, pour améliorer une« artérite » sévère et retarder la réalisation d’un pontage fémoropoplitéou jambier. Ce geste peut redonner un flux et améliorer la perfusiondistale, en particulier dans les artériopathies sévères.Cependant, les modifications de l’indice de pression systolique ne sontle plus souvent pas immédiates et il faudra savoir attendre plusieurs moispour apprécier les résultats de l’angioplastie sur la vascularisationdistale.

Artère poplitée

Les possibilités de suppléance sont nettement moins bonnes que pourl’artère fémorale superficielle et de ce fait les sténoses poplitées sont debonnes indications de dilatations. En cas d’artériopathie sévère, le litd’aval est dégradé et ce geste est délicat. Il est impératif d’éviterabsolument toute dissection, toute migration de matériel dans le réseausous-jacent fragile (fig 1).

Troncs jambiers(fig 3)

En raison d’un calibre réduit et de vitesses circulatoires lentes, ladilatation est beaucoup plus aléatoire qu’aux étages sus-jacents. Lamaîtrise du geste doit être parfaite pour éviter une dissection sur uneocclusion ou sur des vaisseaux à parois fragiles. La meilleure indicationest la sténose proximale avec un aval conservé.

Traitement des occlusions [8, 9, 17, 19, 35, 58]

Il faut, dans ce cas, recanaliser un segment virtuel, et le guide tend àtrouver sa voie à travers du matériel mou le plus souvent. Dans cetteoptique, l’apport des guides souples, hydrophiles et de torqueurs estencore plus important que pour les sténoses. L’utilisation d’un cathéterd’approche légèrement angulé permet également d’orienter le guidepour trouver le chenal de recanalisation. La plupart des occlusionspeuvent être franchies par cette technique. L’utilisation de moyens plussophistiqués tels que le laser, ou d’autres procédés mécaniques nepermet pas d’améliorer de façon sensible les résultats.Les occlusions récentes sont faciles à franchir mais le risque demigration lors de l’angioplastie est important. En dehors d’épisodescliniques très aigus, il est préférable d’attendre 6 à 8semaines avant deréaliser la recanalisation. Cependant, certaines équipes surtout lorsquel’occlusion est très récente, réalisent une fibrinolyse première avantl’angioplastie.

2 Patiente de 72 ans, présentant une artérite de stade II bilatérale. À l’examendoppler, sténose serrée bilatérale de type iliaque externe.

A. Artériographie : pseudo-occlusion de l’iliaque externe droite, le cathéter estocclusif dans la sténose. À gauche, sténose courte concentrique de l’iliaqueexterne.B. Contrôle après angioplastie par voie homolatérale à droite et par cross-overà gauche. Le patient est asymtomatique à 6 mois.

A B


page 6

Oblitération iliaque (primitive ou externe) (fig 4)

Avant l’apparition des prothèses, elle était considérée comme demauvais pronostic si l’occlusion était supérieure à 3 cm de longueur.Actuellement, on peut recanaliser un axe iliaque primitif totalementocclus. À moyen ou à long terme, la perméabilité est comparable à lachirurgie.Après franchissement doux et progressif de l’occlusion, uneopacification haute permet de vérifier la bonne position endoluminale

au-dessus de l’oblitération. Dans un deuxième temps, un ballon dedilatation est mis en place pour l’insufflation. Secondairement, Lelargage d’une endoprothèse est souvent nécessaire pour un bon résultatmorphologique et hémodynamique.

D’autres équipes préfèrent placer la prothèse avant la dilatation dans lebut de prévenir une migration du matériel athéromateux. Toutefois, parcette méthode, le positionnement de la prothèse est plus difficile et, danscertains cas, le défaut d’expansion rend l’angioplastie un peu laborieuse.

3 Patient âgé de 76 ans, diabétique connu depuis 35 ans. Clinique actuelle :troubles trophiques du pied droit.Bilan angiographique : sténose courte et serrée, 2 cm après l’origine de la tibialeantérieure, aval correct ; sténose comparable sur l’artère péronière immédiatementpostostiale.

A B C DDistalement : thrombose de la tibiale postérieure à la cheville.Angioplastie : ponction antérograde de la fémorale superficielle. Cathétérisme dansun premier temps de la sténose tibiale antérieure par un guide Terumo ; mise en placed’une sonde à ballonnet de 3 mm de diamètre.

4 Homme de 62 ans, artérite de stade II depuis plusieurs années. Aggravation de sa symptomatologie depuis3 mois.

A : Bilan. Occlusion bilatérale des artères iliaques primitives.B : Procédure : recanalisation par voie rétrograde bilatérale. Largage en premier de deux prothèses de typeMémothermT en kissing.C. Dilatation à l’aide de deux ballonnets de 8 mm de diamètre selon la technique du kissing.D. Le contrôle angiographique montre une bonne restauration du carrefour aorto-iliaque avec conservationdes deux hypogastriques.

A B C

D


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Chaque fois que cela est possible, il est utile de préserver l’artèrehypogastrique, au besoin par la mise en place d’un guide dans sa lumièrepar voie controlatérale ou par la réalisation d’une dilatation enkissing,avec deux ballons.La présence de calcifications ne représente pas de contre-indicationsparticulières. L’angioplastie est souvent beaucoup plus difficile.Enfin, il est possible de reconstruire l’ensemble d’un axe iliaque primitifet externe dans le même temps, en utilisant une endoprothèse de grandelongueur. La difficulté concerne avant tout le point de ponction où il seranécessaire de retirer le Desilet à la fin du largage dustent.

Oblitérations fémoropoplitées

L’existence d’une occlusion de la fémorale superficielle n’est pas uneindication formelle à la recanalisation. En effet, comme pour lessténoses, l’artère fémorale profonde par ses collatérales peutparfaitement suppléer au canal de Hunter ; il faut bien savoir que cettecollatéralité peut se développer de manière très importante aprèsrééducation à l’effort dans les artériopathies de stade II.Une occlusion courte de 3 cm ou moins représente une bonne indicationd’angioplastie dans les atteintes plus sévères, en particulier en casd’ischémie permanente. Une occlusion longue, de 10 cm ou plus, n’esta priori pas justiciable d’une recanalisation. La rethrombose estfréquente et les endoprothèses n’ont pas fait la preuve d’une bonneperméabilité à long terme. En pratique, il est rare qu’une occlusionlongue de l’artère fémoropoplitée soit une bonne indicationd’angioplastie.

Troncs jambiers

L’angioplastie des troncs jambiers a été rendue possible grâce àl’utilisation d’un matériel de petit calibre. Cliniquement, il s’agit surtoutd’artériopathie sévère stade III ou IV. Pour envisager le traitement d’uneocclusion, celle-ci doit être courte, proximale avec un aval correct.Malgré l’emploi d’anticoagulants et de vasodilatateurs, lescomplications sont statistiquement plus importantes par rapport àl’ensemble des autres niveaux traités sus-jacents ; surtout le pronostic àmoyen terme est plus mauvais, le taux de resténose est relativementimportant, de l’ordre de 30 %. Ces gestes sont toutefois justifiés lorsquela survie du membre est en jeu, en particulier dans les ischémiescritiques.

Cas particuliers

Il est possible de traiter plusieurs lésions à la fois mais le pronostic àmoyen terme est fonction de la longueur des zones dilatées.Dans certains cas, il est possible de coupler un geste percutané à lachirurgie en recherchant toujours le meilleur compromis entrel’agressivité thérapeutique et le résultat fonctionnel.Dans le traitement de l’ischémie aiguë, l’angioplastie peut être réaliséeaprès fibrinolyse ou thrombectomie pour corriger la lésion responsablede la thrombose ou de l’arrêt de l’embole et améliorer la perfusiond’aval.Souvent, dans la région anastomotique d’un pontage chirurgical sedéveloppent un certain nombre de sténoses. Si le rétrécissement estlocalisé, le traitement percutané est en général indiqué par la dilatationisolée. Le problème principal est celui du choix de la voie d’abord, demanière à atteindre plus aisément la zone jonctionnelle artère-pontage.Seules les sténoses courtes à distance de la chirurgie peuvent être traitéespar voie percutanée de façon efficace.

Endoprothèses [8, 18, 20, 22, 30, 32, 46, 47, 55]

Matériel

Le concept d’endoprothèse a été développé pour pallier les insuffisancesde la dilatation. L’endoprothèse vise à restituer, après angioplastie, uncalibre proche de l’idéal en donnant au vaisseau recanalisé un diamètrehomogène. Quel que soit le type de prothèse utilisé, les résultatsexpérimentaux démontrent l’incorporation de cette dernière dans la

paroi artérielle par endothélialisation secondaire et le maintien de laperméabilité des branches artérielles pouvant naître au niveau de laprothèse. Les prothèses sont faites de matériel inerte, bien toléré parl’organisme.Les endoprothèses autoexpansives se comportent comme un ressortfortement comprimé par une gaine externe. Une fois libérée dans levaisseau, elle reprend son diamètre initial établi par le fabricant. Laprothèse de ce type la plus connue est celle de Wallstentt ; il s’agit d’uneprothèse en fil d’acier tissé. Actuellement, les prothèses en Nitinolt detype Mémotermt se développent rapidement.Une fois larguées, ces prothèses se plaquent contre la paroi artérielle etla force radiale exercée contre celle-ci évite toute migration. Elles ontl’avantage d’une certaine souplesse ce qui autorise leur utilisation dansdes zones mobiles. Elles sont disponibles dans des longueursimportantes, dépassant 10 cm.Les prothèses rigides sur ballonnet sont introduites sur une sonded’angioplastie, et secondairement dilatées une fois le cathéter positionnédans le vaisseau ; la plus connue est la prothèse de Palmaz. Elles ont uneforce radiale importante mais leur longueur est souvent limitée. Ellessont intéressantes pour couvrir des zones très courtes.

Indication des endoprothèses [41, 44, 67, 68]

À l’étage iliaque, ces dernières connaissent actuellement une place dechoix quel que soit le type de prothèse utilisé[1, 23, 24, 43, 44]. Le recul permetde bien juger de la perméabilité à long terme. Il n’y a pas de risqueparticulier lié à la prothèse.Le stent trouve sa meilleure indication lorsque la lésion est trèscomplexe, étendue, excentrée, surtout s’il s’agit d’une occlusion longue.En cas de résultat incomplet après angioplastie, si la lésion est trèscalcifiée, lestentva contribuer à améliorer très nettement le résultatmorphologique.Enfin, les dissections des artères iliaques, qu’elles surviennent audécours d’une procédure interventionnelle, ou qu’elles soientspontanées, représentent une autre excellente indication de leur mise enplace (fig 5). À propos des lésions fémorales, les indications sont plusréservées. Le risque de rethrombose ou d’occlusion par hyperplasieintimale est plus élevé qu’à l’étage iliaque. Cependant, en cas demauvais résultat morphologique et surtout hémodynamique, la mise enplace d’une endoprothèse est tout à fait justifiée à cet étage.Aujourd’hui, les endoprothèses couvertes permettent de traiterefficacement, par voie percutanée, un anévrisme segmentaire iliaque ousous-inguinal.

Résultats de l’angioplastie (tableaux III, IV, V)

Angioplastie par ballonnet

Les différentes séries publiées depuis les dernières années en fonctiondes étages traités mettent en évidence les résultats suivants[60].– À l’étage iliaque; les taux de succès immédiat sont supérieurs à 97 %,ils varient selon qu’il s’agit de sténoses ou d’occlusions. Ils sont del’ordre de 98 % dans les sténoses et de 90 % dans les occlusions. Pour laperméabilité à moyen et long termes, les résultats varient égalementselon qu’il s’agit de sténoses ou d’occlusions. Dans les sténoses iliaques,la perméabilité à 1 an est del’ordre de 90 %, elle est de 83 % enperméabilité primaire à 2 ans et de 77 % à 3 ans. Dans les occlusions, laperméabilité à 1 an est del’ordre de 80 %, elle est de 77% à 2 ans et76 % à 3 ans. Les résultats à long terme des sténoses ou des occlusionssont relativement voisins à l’étage iliaque.– À l’ étage fémoropoplité: le taux de succès immédiat est de 96 % ; à1 mois, il est de 93,7 % pour les sténoses et de 81,3 % pour lesocclusions. La perméabilité à long terme est de 62,5% à 1 an et del’ordre de 50% à 5 ans. La longueur de la lésion a une plus grandeimportance dans les résultats à long terme que le type de lésion.

Comparaison chirurgie et angioplastie [7, 73]

Il est difficile de confronter, de comparer l’angioplastie et la chirurgie ;


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il s’agit de formes différentes d’une même maladie. L’étude faite parWilson compare 130 patients traités par angioplastie à 133 autres traités

par chirurgie pour des lésions comparables dans les deux groupes.Cliniquement, il s’agissait de claudications.

Actuellement, l’angioplastie par ballonnet est préférée à la chirurgie encas de sténose isolée de l’axe iliaque. Les occlusions sont également deplus en plus souvent traitées par voie percutanée.

•• •

Dans les traitements des artères périphériques des membresinférieurs, l’angioplastie par ballonnet est la technique derevascularisation percutanée de référence [52]. Les endo-prothèses associées à l’angioplastie ont permis de recanaliser lesocclusions iliaques longues avec succès. Elles ont permis dediminuer le nombre d’échecs immédiats de l’angioplastie par

5 Patient de 47 ans, greffé rénal. Depuis 1 an, ce patient présente une artéritegrade II à gauche et une hypertension artérielle.

A. Bilan : sténose du carrefour aorto-iliaque et occlusion de l’iliaque primitive etexterne gauche.

A B CB. Recanalisation et dilatation de l’iliaque primitive droite et de l’iliaque primitiveet externe gauche. Le résultat sur l’iliaque gauche est insuffisant.C. Mise en place d’une endoprothèse (MédiventT 8 mm de diamètre, 100 mmde long). Le contrôle est satisfaisant.

Tableau III. – Résultats relatifs aux sténoses iliaques.

Auteur Type et nombrede lésions

Perméabilitéimmédiate %

Perméabilitéà 1 an * %

Perméabilitéà 2 ans * %

Perméabilitéà 3 ans * %

Strecker [61] 223 sténoses 100 92 92 92

Johnston [33] 580 sténoses 98,60 77 66,50 61,20

Palmaz [48] 507 sténoses 99 90 82 66,60

Tegmeyer [62] 334 sténoses 94 93,20 92,16 88,1

Moyenne 98 88 83 77

* : perméabilité incluant les échecs initiaux.

Tableau IV. – Résultats relatifs aux recanalisations iliaques.

Auteur Type et nombrede lésions

Perméabilitéimmédiate %

Perméabilitéà 1 an %

Perméabilitéà 2 ans %

Perméabilitéà 3 ans %

Nevelsteen (1997) 126 occlusions 95 * 79 *

Magne (1997) 46 occlusions 76 88,50 88,50 *

Strecker [61] 66 occlusions 98,50 75 65 63

Vorwerk (1996) 154 occlusions 98 87 83 81

Cardon [9] 37 occlusions 84 75 66 81

Pernes [50] 34 occlusions 85,50 72 65 *

Blum [8] 47 occlusions 98 95 95 87

Gupta [25] 56 occlusions 78,50 76 76 76

Johnston [33] 82 occlusions 82 73 65 59

Palmaz [48] 80 occlusions 96 88 88 88

Moyenne 89 80 77 76

Les * signalent des données manquantes ou insuffisantes pour conclure.

Tableau V.

Localisation Chirurgie % Angioplastie %

Ilio-fémoro-poplitéeà 2 ans 78,9 68,3à 5 ans 69,9 61,7

Iliaqueà 2 ans 84,6 74à 5 ans 80,7 61,6

Fémoropoplitée2 ans 70 59,34-5 ans 55 59,3


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ballonnet. Ces gestes sont actuellement parfaitement sûrs etpeuvent être gérés de façon autonome. Il n’en demeure pas moinsque l’artériopathie des membres inférieurs est une pathologie

complexe qui doit bénéficier du concours des médecinsangiologues, chirurgiens et radiologues pour une prise en chargeglobale de la maladie.

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Health & Medicine

Angioplastie des membres inférieurs