Anticoagulación en Pacientes con Fibrilación

Auricular y Riesgo de Enfermedad Cerebro

Vascular

Dr. José M. Drago Silva

Cardiólogo Asociado Clínica Ricardo Palma

Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Cardiología

Miembro del Colegio Americano de Cardiología

Investigaciones: Merck Sharp & Dohme, Novartis, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson

Asesorías: Novartis, Sanofi Aventis, Schering Plough, Astra Zeneca

Apoyo para eventos científicos: Bayer, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi Aventis, Merck Sharp & Dohme

¿Qué es la fibrilación auricular (FA)?

• FA es un transtorno del ritmo

(arritmia) del corazón

• Se caracteriza por la presencia

de señales eléctricas rápidas,

desorganizadas en las

aurículas

• La conducción a los ventrículos

está limitada por el nodo AV,

llevando frecuentemente a:

– Frecuencia ventricular irregular

y hemodinámica no óptima

– Estasis sanguínea auricular,

con formation de coágulos (y

stroke)

National Heart Lung and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_what.html. Accessed July 2011;

National Heart Lung and Blood Institute. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html. Accessed July 2011

Sinus rhythm

AF

Prevalencia de FA

• FA es considerada altamente prevalente1–6

– Estudio ATRIA – prevalencia en USA estimada en ~1%:1

• Prevalencia estimada de FA:1–10

– USA: 3.3 million people

– Europa: > 6 million people

– Asia-Pacífico: la incidencia de FA no se conoce en muchos países; la

prevalencia vería desde 770 a 1,634 por 100,000 personas

– Latino América: la incidencia de FA no se conoce en muchos países;

en Brazil se piensa que ~1.5 million personas viven con FA

– En el Perú: se estima que existirían 150,000 personas con FA; en un

registro de 450 casos a nivel nacional: 78% de tipo permanente y edad

promedio 69.5 años. HTA e ICC se asocian con más frecuencia.1. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375; 2. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–953; 3. Frost L et al. Int J Cardiol 2005;103:78–84;

4. DeWilde S et al. Heart 2006;92:1064–1070; 5. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–125; 6. Zhou Z and Hu D. J Epidemiol 2008;18:209–

216; 7. Fuster V et al. Circulation 2006;114:700–752; 8. Zimerman LI et al. Arq Bras Cardiol 2009;92:1–39; 9. ESC Guidelines Eur Heart J 2010;

31:2369-2429; 10.Naccarelli GV et al. Am J Cardiol 2009;104(11):1534-9 ; 11. Medina, F. Rev Per Cardiol 2012; 38 (2): 64 – 68.

Se espera que el número de pacientes con

FA se incremente

Años

2.08 2.442.26

5.1

5.1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Pac

ien

tes

co

n F

A (

millo

nes)

5.42

11.7

15.2

4.34

9.4

11.7

3.33

7.5

8.9

2.94

6.8

7.7

8.4

10.2

3.804.78

10.3

13.1

5.16

11.1

14.3

5.61

12.1

15.9

5.6

5.9

2.66

6.1

6.7

Olmsted County data, 20061

(assuming a continued increase in AF incidence)

ATRIA study data, 20002

Olmsted County data, 20061

(assuming no further increase in AF incidence)

1. Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–125; 2. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375

Factores de Riesgo para presentar FA

• Edad: prevalencia de FA incrementa con edad1–3

• Género masculino1,2 (aunque las complicaciones relacionadas con

FA son más comunes en mujeres que en hombres4)

• Raza: FA es más común entre Caucásicos1,5,6

• Condiciones Cardiacas3

– Insuficiencia Cardiaca Congestiva

– Enfermedad Valvular Cardiaca

– IM

– Diabetes mellitus

– Hipertensión

– Obesidad

1. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375; 2. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–953;

3. Benjamin EJ et al. JAMA 1994;271:840–844; 4. Forleo GB et al. Europace 2007;9:613–620;

5. Alonso A et al. Am Heart J 2009;158:111–117; 6. Borzecki AM et al. J Natl Med Assoc 2008;100:237–245

0

5

10

15

20Women (n=4,053) Men (n=2,590)

0

5

10

15

20Women (n=7,795) Men (n=10,179)

Prevalencia Incrementada de FA en Varones

y en Ancianos

1. Go AS et al. JAMA 2001;285:2370–2375; 2. Heeringa J et al. Eur Heart J 2006;27:949–953

Pre

va

len

cia

(%)

The ATRIA study1

Edad (años)

Pre

va

len

cia

(%)

The Rotterdam study2

Edad (años)

Mecanismos Fisiopatológicos de FA

• Cambios patológicos asociados

con FA incluyen fibrosis atrial y

pérdida de masa muscular1

• Se piensa que se desencadena

por múltiples focos ectópicos o por

generación de múltiples ondas,

que originan una incoordinada

contracción auricular1

– Se encuentran focos ectópicos en

las venas pulmonares y otros (e.g.

vena cava superior)

• Remodelamiento eléctrico y

estructural en la aurícula puede

ser responsable de la progresión

de FA paroxística a persistente

o permanente 2

1. Fuster V et al. Circulation 2006;114:700–752;

2. Cohen M and Naccarelli GV. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:885–890

Síntomas de FA

• Los síntomas típicos de FA incluyen:1

– Palpitaciones (sensación de latidos rápidos irregulares)

– Fatiga

– Dolor torácico

– Mareos

– Síncope

– Disnea

• La FA puede ser asintomática

– Al menos 38% de los pacientes con FA son asintomáticos2

1. Fuster V et al. Circulation 2006;114:700–752; 2. Israel CW et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:47–52

Progresión de FA

Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Se piensa que la progresión de FA se produce por cambios estructurales en las

aurículas (eléctricos, contráctiles), conocidos como remodelamiento

Different types of AF. The arrhythmia tends to progress from paroxysmal (self-terminating, usually

<48 hours) to persistent (non-self-terminating or requiring cardioversion), long-standing persistent (lasting

longer than 1 year) and eventually to permanent (accepted) AF. First-onset AF may be the first of recurrent

attacks or already be deemed permanent

Persistente

(>7 días o requiere

cardioversión)

Persistente prolongada

(>1 año)

Permanente

(aceptada)

Paroxística

(usualmente ≤48 horas)

Primer episodio diagnosticado de FA

La FA tiene serias consecuencias

• Factor de Riesgo Independiente para ACV embólico

– Aproximadamente cinco veces el riesgo incrementado 1

– 1 en 6 ACV ocurren en pacientes con FA2

– ACV relacionados con FA son típicamente más severos que los debidos a otras etiologías3,4

– El riesgo de ACV no se altera en pacientes con FA asintomática o intermitente 5

• Factor de Riesgo Independiente para mortalidad

– Aproximadamente duplica el riesgo6

• Factor de Riesgo Independiente para Insuficiencia Cardiaca

– Insuficiencia Cardiaca agrava la FA, empeora el pronóstico 7

1. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988; 2. Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–e354; 3. Lin HJ et al. Stroke

1996;27:1760–1764; 4. Jørgensen HS et al. Stroke 1996;10:1765–1769; 5. Page RL et al. Circulation 2003;107:1141–1145;

6. Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946–952; 7.Wang T et al. Circulation 2003;107:2920–2925

FA y ACV Embólico

• ACV es la complicación más seria

asociada con FA1

• En pacientes con FA, se forman

coágulos en las aurículas,

particularmente en la orejuela

izquierda, debido al flujo sanguíneo

anormal y a la estasis sanguínea2,3

• Estos coágulos pueden llegar

cerebro, causando un ACV

isquémico2

• Cerca de 20% de ACV isquémicos

son causados por coágulos

originados en el corazón

(cardioembolismo); la FA es la

causa más común4

1. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988; 2. National Heart Lung and Blood Institute.

http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html. Accessed July 2011;

3. Fuster V et al. Circulation 2006;114:700–752; 4. Paciaroni M et al. Stroke 2007;38:423–430

Causas de ACV Isquémico

Large artery atherosclerosis

Cardioembolism

Small artery

occlusionOther

Undetermined

Kolominsky-Rabas PL et al. Stroke 2001;32:2735–2740

Incidencia de ACV o embolismo sistémico

(no al SNC) según el tipo de FA

Pacientes con FA paroxística tienen similar riesgo de ACV y

embolismo sistémico (no al SNC) como los pacientes con FA sostenida (permanente)

Hohnloser SH et al. Am Coll Cardiol 2007;50:2156–2161

0.04

0.03

0.02

0.01

0.00

0.0 0.5 1.0 1.5 AñosNo. at risk

Paroxística 1,199 1,121 862 304

Sostenida 5,499 5,264 4,006 1,560

Sostenida

Paroxística

Tasa

de R

iesg

o a

cu

mu

lati

va

Escala CHADS2 de estratificación del riesgo

para prevención de ACV en pacientes con FA

• Congestive heart failure +1

• Hypertension +1

• Age ≥75 years +1

• Diabetes mellitus +1

• Prior Stroke or TIA +2

• Se asignan 1 o 2 puntos para cada uno los factores de

riesgo, como se muestra arriba

• Se determina el riesgo en bajo, intermedio o alto según

el score acumulativo

Categoría de Riesgo Score

Bajo 0

Intermedio 1

Alto o Muy Alto ≥2

Gage BF et al. Circulation 2004;110:2287–2292; Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257–354;

Singer DE et al. Chest 2008;133:546S–592S

Score CHADS2 y Riesgo de ACV en

Pacientes con FA

Item Puntos

Falla Cardiaca 1

Hipertension 1

Edad ≥75 años 1

Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA 2

CHADS2

6

5

4

3

2

1

0

Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287

%ACV*

18.2

12.5

8.5

5.9

4.0

2.8

1.9

*Per 100 patient-years without antithrombotic therapy

El esquema CHA2DS2-VASc es un sistema

de puntuación más refinado

Factor de riesgo Puntos

Insuficiencia cardíaca congestiva/ disfunción LV +1

Hipertensión +1

Edad ≥75 años +2

Diabetes mellitus +1

Accidente cerebrovascular/TIA/TE +2

Enfermedad vascular (MI, placa aórtica, PAD)* +1

Edad 65-74 años +1

Categoría de sexo (mujer) +1

Puntuación acumulativa Rango 0−9

Lip et al, 2010

Puntuación: 0 = riesgo bajo, 1 = riesgo intermedio; ≥2 = riesgo alto

Escala CHA2DS2-VASc y Riesgo de

ACV en pacientes con FA

Item Puntos

TIA o ACV previo o Embolismo Sistémico

2

Edad ≥75 años 2

Falla Cardiaca* 1

Hipertension 1

Diabetes mellitus 1

Edad 65–74 años 1

Genero Femenino 1

Enfermedad Vascular

1

CHA2DS2-

VASc%ACV

9 23.64%

8 22.38%

7 21.50%

6 19.74%

5 15.26%

4 9.27%

3 5.92%

2 3.71%

1 2.01%

0 0.78%

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Anticoagulación en FALa Indicación Standard para Prevención de ACV

Warfarina

Mejor

Control

Mejor

AFASAK

SPAF

BAATAF

CAFA

SPINAF

EAFT

100% 50% 0 -50% -100%

Aggregate

Terminated early

Double-blind; Men only

Unblinded

Unblinded

Unblinded

2o prevention; Unblinded

Hart R, et al. Ann Intern Med 2007;146:857.

Aspirina para FAReducciones de Riesgo de ACV

AFASAK I

SPAF I

EAFT

ESPS II

LASAF

UK-TIA

100% 50% 0 -50% -100%

Aspirina

Mejor

Aspirina

Peor

Aggregate

Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007; 147:590.

CHADS2 Score

Tasa

de E

vento

s(%

/año)

Número de pacientes

Necesarios para Tratar

con

Warfarina vs. Aspirina

para prevenir

1 ACV/año

>250 ~100 ~50

Estratificación del Riesgo y AnticoagulaciónReducción de ACV con Warfarina en lugar de Aspirina

AFASAK I, AFASAK II, ATHENS, BAFTA, EAFT, NASPEAF, PATAF, SIFA, SPAF II, SPAF III, WASPO

Problemas con Warfarina

1. Inicio y final de acción retardado

2. Dosis respuesta impredecible

3. Índice terapéutico angosto

4. Interacciones Droga-droga, droga-alimentos

5. Monitoreo Problemático

6. Alta tasa de sangrado

7. Reversibilidad lenta

Los AVK tienen interacciones múltiples de

medicamentos

Muchos medicamentos tienen el potencial para interactuar con la warfarina*

*La lista mostrada no es exhaustiva.http://www.rxlist.com/coumadin-drug.htm

Acetaminophen

Alcohol

Allopurinol

Amiodarone HCl

Argatroban

Acetylsalicylic

acid

Atorvastatin

Azithromycin

Bivalirudin

Cefamandone

Cefazolin

Cefoperazone

Cofoxitin

Ceftriaxone

Celecoxib

Chenodiol

Chloramphenicol

Chloral hydrate

Cholestyramine

Cimetidine

Ciprofloxacin

Clarithromycin

Clofibrate

Danazol

Dextran

Dextrothyroxine

Diclofenac

Dicumarol

Diflunisal

Doxycycline

Erythromycin

Esomeprazole

Ezetimibe

Fenofibrate

Fenoprofen

Fluconazole

Fluoxetine

Flutamide

Fluvastatin

Gefitinib

Gemfibrozil

Glucagon

Heparin

Ibuprofen

Ifosfamide

Influenza virus

vaccine

Itraconazole

Ketoprofen

Lansoprazole

Lepirudin

Levamisole

Levothyroxine

Liothyronine

Lovastatin

Methimazole

Methyldopa

Methylphenidate

Metronidazole

Nalidixic acid

Naproxen

Norfloxacin

Ofloxacin

Olsalazine

Oxandrolone

Oxaprozin

Oxymetholone

Pantoprazole

Paroxetine

Penicillin G

intravenous

Phenytoin

Piperacillin

Pravastatin

Prednisolone

Propafenone

Propranolol

Propylthiouracil

Quinidine

Rabeprazole

Ranitidine

Rofecoxib

Simvastatin

Stanozolol

Streptokinase

Sulfamethoxazole

Sulfinpyrazone

Sulfisoxazole

Tamoxifen

Tetracycline

Thyroid

Ticolpidine

Tissue

plasminogen

activator

Tolbutamide

Tramadol

Urokinase

Valdecoxib

Vitamin E

Zafirlukast

Rango Terapéutico para Warfarina

Valores de INR en ACV o ICHO

dds R

atio

05.0 6.0 8.0

INR1.0 2.0 3.0 4.0 7.0

5.0

15.0

10.0

ACV

1.0

Fuster et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1231-1266.

Hemorragia Intracranial

• El INR en un rango de 2.0-3.0 que varió de 50.8% a 60.0% según el país.

El control del INR en la vida real es subóptimo

1. Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007.

Los rangos del INR para los pacientes con FA según el país

INR

[%

]

0

INR <2.0

INR 2.0–3.0

INR >3.0

20

40

60

80

100

EE.UU. Canadá Francia Italia España

Efecto real de la Prevención de ACV con

Warfarina en pacientes con FA: HNGAI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<2 2 - 3.5 <3.5

Muy Alto

INRRiesgo

CHADS 2

Rev Per Card 2007; 33 (3): 130 – 8.

Estrategias de Prevención de complicaciones

cardioembólicas en el Registro SAFIR

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CHADS 0 CHADS 1 CHADS > 1

Ninguno

Ambos

ACO

AAP

Rev Per Cardiol 2012; 38 (2): 64 – 68.

Hemorragia Intracerebral

► >10% de las hemorragias intracerebrales (ICH)

ocurren en pacientes en terapia antitrombótica

► Aspirina incrementa el riesgo en ~40%

► Warfarina (INR 2–3) duplica el riesgo en 0.3 –

0.6%/año

► ICH durante anticoagulación es catastrófica

Hart RG, et al. Stroke 2005;36:1588

La Más Temida Complicación de la Terapia Antitrombótica

El Score HAS-BLED

Hypertension (>160 mmHg systolic) 1

Abnormal renal or hepatic function 1-2

Stroke 1

Bleeding history or anemia 1

Labile INR (TTR <60%) 1

Elderly (age >75 years) 1

Drugs (antiplatelet, NSAID) or alcohol 1-2

High risk (>4%/year) > 4

Moderate risk (2-4%/year) 2-3

Low risk (<2%.year) 0-1

Pisters R, et al Chest 2010 (online) http://chestjournal.chestpubs.org/content/early/2010/03/18/chest.10-0134

Valores (puntos)

Score de Riesgo para Predicción de Sangrado enPacientes Anticoagulados con Fibrilación Auricular

Coordinating Committee, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413-1425

Blancos de los Nuevos Anticoagulantes para Uso

a largo plazo

Características Farmacológicas de los

Nuevos Anticoagulantes Orales

Dabigatran

Etexilato

Rivaroxaban Apixaban

Mecanismo de

Acción

Inhibidor Directo

Selectivo de FII

Inhibidor Directo

Selectivo de FXa

Inhibidor Directo

Selectivo de FXa

Biodisponibilidad

Oral, %

6.5 80 – 100 50

Vida Media, h 12 – 17 5 – 13 8 – 15

Eliminación

Renal, %

85 66 (36 activo y 30

inactivo)

27

Tiempo a máxima

inhibición, h

0.5 – 2 1 – 4 1 – 4

Potenciales

interacciones

Verapamil:↓

Quinidina:↓

Dronedarona: NU

Evitar inhibidores y

usar con cautela

inductores CYP3A4

Evitar inhibidores y

usar con cautela

inductores CYP3A4

Inhibidores CYP3A4: antimicóticos, inhibidores proteasa, cloramfenicol, claritromicina.

Inductores CYP3A4: Fenitoína, carbamazepina, fenobarbital. JACC 2012; 59 (16): 1413 – 25.

Comparación de Estudios Clínicos en FANV

Estudio y

Fármacos

ROCKET AF

Rivaroxaban

RE – LY

Dabigatran

ARISTOTLE

Apixaban

AVERROES

Apixaban

ENGAGE AF

Edoxaban

Diseño Doble Ciego

No inferioridad

Abierto

No inferioridad

Doble Ciego

No inferioridad

Doble Ciego

Superioridad

Doble Ciego

No inferioridad

Dosis 20 mg QD

(15 mg QD)

110 mg BID

150 mg BID

5 mg BID

(2.5 mg BID)

5 mg BID

(2.5 mg BID)

30 mg QD

60 mg QD

Control Doble Ciego

Warfarina

(INR 2 – 3)

Abierto

Warfarina

(INR 2 – 3)

Doble Ciego

Warfarina

(INR 2 – 3)

Doble Ciego

Aspirina

Doble Ciego

Warfarina

(INR 2 – 3)

N Pacientes 14,269 18,113 18,206 5,600 20,500

CHADS2 0 – 1: < 1%

2: 13%

≥ 3: 86%

0 – 1: 32%

2: 36%

≥ 3: 32%

0 – 1: 34%

2: 35.8%

3 – 6: 30.2%

≥ 1

No candidatos

a Warfarina

Todos ≥ 2

Tipo de FA No Valvular No Valvular No Valvular No Valvular No Valvular

Criterios de

Inclusión

ACV/AIT o ES

O ≥ 2 de: ICC,

HTA, DBM, Edad

≥ 75 años

≥ 1 de: ACV/AIT

o ES, ICC, Edad

≥75 o ≥ 65 años

DBM, HTA

≥ 1 de: ACV/AIT

o ES, Edad ≥ 75

años, ICC,

DBM, HTA

≥ 1 de:

ACV/AIT, ICC,

DBM, HTA, EAP

Según lo

indicado

Resultados ITT: Equivalente

ET: Superior

110: Equivalente

150: Superior

Superior (*) Fin precoz por

superioridad

En curso

* Objetivo primario incluyó ACV hemorrágico

Coordinating Committee, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413-1425

Comparación de Objetivo Primario de Eficacia: ACV o

Embolismo Sistémico

Coordinating Committee, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413-1425

Comparación de Objetivos Primarios de Seguridad de

Hemorragia Mayor

Resultados Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Rivaroxaban 20 mg/día Apixaban 5 mg BID

Eficacia – Incidencia

del infarto o embolia

sistémica

1.54 vs 1.71 (ITT)

RRR = 10%

P=NS

1.11 vs 1.71 (ITT)

RRR = 35%

P<0.001

2.12 vs 2.42 (ITT)

RRR = 12%

P=NS

1.7 vs. 2.2 (OT)

RRR=21%

P=0.02

1.27 vs 1.60 (ITT)

RRR=21%

P=0.011

Infarto hemorrágico

(%/yr)

0.12 vs 0.38

RRR = 69%

P<0.001

0.10 vs 0.38

RRR = 74%

P<0.001

0.26 vs 0.44

RRR = 42%

P=0.012

0.24 vs 0.47

RRR=49%

P=0.001

Infarto isquémico o no

hemorrágico (%/yr)

1.34 vs 1.20

RRI = 11%

P=0.35

0.92 vs 1.20

RRR = 24%

P=0.03

1.62 vs 1.64

RRR = 1%

P=NS

0.97 vs 1.05

RRR=8%

P=NS

Infarto de miocardio

(%/yr)

0.82 vs 0.64

HR=1.29

P=0.09

0.81 vs 0.64

HR=1.27

P=NS

1.02 vs 1.11

RRR = 9%

P=NS

0.53 vs 0.61

RRR=12%

P=NS

Todas las causas de

mortalidad (%/yr)

3.75 vs 4.13

RRR = 9%

P=NS

3.64 vs 4.13

RRR = 12%

P=NS

4.52 vs 4.91

RRR = 8%

P=NS

3.52 vs 3.94

RRR=11%

P=0.047

Muerte vascular (%/yr)

2.43 vs 2.69

RRR = 10%

P=0.21

2.28 vs 2.69

RRR = 15%

P=0.04

2.91 vs 3.11

RRR = 6%

P=NS

1.80 vs 2.02

RRR = 11%

P=NS

Hemorragia grave

(%/yr)

2.87 vs 3.57

RRR = 20%

P=0.003

3.32 vs 3.57

RRR = 7%

P=NS

3.60 vs 3.45

HR = 1.04

P=NS

2.13 vs 3.09

RRR = 31%

P<0.001

ICH (%/yr)

0.23 vs 0.74

RRR = 69%

P<0.001

0.30 vs 0.74

RRR = 60%

P<0.001

0.49 vs 0.74

RRR = 33%

P=0.019

0.33 vs 0.80

RRR = 58%

P<0.001

Hemorragia

gastrointestinal grave

(%/yr)

1.12 vs 1.02

HR = 1.1

P=0.43

1.51 vs 1.02

HR = 1.5

P<0.001

3.2 vs 2.2

HR = 1.5

P<0.001

0.76 vs 0.86

RRR = 11%

P=NS

Dispepsia (%/yr)11.8 vs 5.8

P<0.001

11.3 vs 5.8

P<0.001

4.0 vs 4.0

P=NSN/A

Discontinuation (%)1 yr: 15 vs 10

2 yrs: 21 vs 17

1 yr: 16 vs 10

2 yrs: 21 vs 17

Total:

23.9 vs 22.4

Total:

25.3 vs 27.5

Sub-poblaciones

Hemorragia grave:

Aumento del riesgo de

hemorragia mayor,

incluyendo sangrado

gastrointestinal, para

mayores de 75 años o

más

Eficacia: Beneficios

consistentes a través de

las subpoblaciones

Hemorragia grave:

Aumento del riesgo de

hemorragia mayor,

incluyendo sangrado

gastrointestinal, para

mayores de 75 años o

más

Resultados de los

principales subgrupos

fueron consistentes con

los del ensayo

lTTR: Los beneficios en

comparación con

Warfarina, son

consistentes en

pacientes de centros con

control de INR por debajo

de la media.

Eficacia: Beneficios

consistentes a través de

las subpoblaciones

Hemorragia grave:

beneficios consistentes a

través de las

subpoblaciones.

Desenlace de Eficacia Primaria

medicamento del

estudio

n (%/año)

warfarina

n (%/año)

DAR

%/año

HR 95% CI P

ROCKET AF

ITT

en-tratamiento269 (2.1)

189 (1.7)

306 (2.4)

243 (2.2)

0.3

0.5

0.88

0.79

0.75–1.03

0.65–0.95

0.12

0.02

ARISTOTLE 212 (1.27) 265 (1.6) 0.33 0.79 0.66–0.95 0.01

RE-LY

110 mg bid

183 (1.54) 202 (1.71) 0.17 0.9 0.74–1.10 0.3

RE-LY

150 mg bid

134 (1.11) 202 (1.71) 0.60 0.65 0.52–0.81 <0.001

HR & IC 95%

0.2

0.5

1 2 5

En favor medicamento del estudio

En favor warfarina

1. Patel et al, 2011; 2. Connolly et al, 2009; 3. Granger et al, 2011

DAR: Diferencia Absoluta de Riesgo

ACV Isquémico

medicamento

del estudio

n (%/año)

warfarina

n (%/año)

DAR

%/año

HR 95% CI P

ROCKET AF

ITT

en-tratamiento-- (1.62)

149 (1.34)

-- (1.64)

161 (1.42)

0.02

0.08

0.99

0.94

0.82–1.20

0.75–1.17

0.916

0.581

ARISTOTLE

Incluye tipos

inciertos de

ACV

162 (0.97) 175 (1.05) 0.08 0.92 0.74–1.13 0.42

RE-LY

110 mg bid

159 (1.34) 143 (1.21) -0.13 1.11 0.88–1.39 0.35

RE-LY

150 mg bid

111 (0.92) 143 (1.21) 0.29 0.76 0.59–0.97 0.03

0.2

0.5

1 2 5

1. Patel et al, 2011; 2. Connolly et al, 2009; 3. Granger et al, 2011

En favor medicamento del estudio

En favor warfarina

HR & IC 95%

Tasa de Eventos de ACV embólicos (IC 95%)

por 100 personas años en una cohorte del

mundo real, ajustada para los nuevos ACO

Thrombosis & Haemostasis 2012;107: 584 -9

Sumario y Conclusiones

• Siendo la trombosis un evento principal en la

fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares,

la anticoagulación es un tratamiento de elección que

ha demostrado eficacia.

• La terapia a largo plazo con ACO (warfarina) tiene

serias dificultades.

• Los nuevos ACO muestran un buen perfil de eficacia

y seguridad comparados con warfarina.

• Existen evidencias en diversos escenarios clínicos

como la FANV.