Lijekovi protiv zgrušavanja krvi i regionalna anestezija

Helga Komen Ušljebrka, Mladen Horvat, 7.11.2007., Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, KBC

Rijeka

Hemostaza

• Agregacija trombocita

• Koagulacija

• Fibrinoliza

Hemostaza

• J.V. Llau et al. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol 2007; 24:387-398.

• Review• najrecentnija kompilacija preporuka za korištenje lijekova koji mijenjaju hemostazu, uz primjenu tehnika regionalne anestezije (RA), bazirano na preporukama koje je publicirao SEDAR (Sociedad Espańola de Anaestesiología y Reanimación)• preporuke su bazirane na farmakološkom profilu lijekova

• epiduralna hemoragija !

Lijekovi koji mogu interferirati s RA • Antiagregacijski lijekovi - acetilsalicilna kiselina (Andol 100),

klopidogrel (Pigrel, Zyllt), tiklopidin (Tagren), dipiridamol (Persantin)

• Nisko molekularni heparin (NMH) - dalteparin (Fragmin), reviparin (Clivarin 1750; 3436), enoksaparin (Clexane)

• Nefrakcionirani heparin• Oralni antikoagulansi (OA) - varfarin Marivarin) antagonist vitamina K

• Fibrinolitici - alteplaza (Actilyse), streptokinaza (Streptase)

• Direktni inhibitori faktora Xa - fondaparinux

• Direktni inhibitori trombina – hirudini, danaparoid

Lijekovi koji mogu interferirati s RA

• Nije postignut univerzalni konsenzus oko minimalnih zadovoljavajućih uvjeta glede hemostaze kod primjene tehnika regionalne anestezije !

• Trenutni uvjeti minimalne hemostaze: - broj Tr 50 000 L-1

- INR (International normalized ratio) 1.5 - PTT 45 s

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nisko molekularnim heparinom

• aktivacija antitrombina

• enoxaparin, dalteparin, nadroparin, bemiparin, tinzaparin

Lijek T/2(min) Max. djelovanje (h)

Omjer anti-Xa/anti-IIa

Profilaktička doza /24 h

Terapeut-ska doza

Enoxaparin (Clexane)

129-180 2-4 3,8:1 2000-4000 100 kg –1 12 h –1

Dalteparin (Fragmin)

119-139 2,8-4 2,7:1 2500-5000 100 kg –1 12 h –1

Karakteristike niskomolekularnih heparina

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nisko molekularnim heparinom

• Dosadašnje preporuke tromboprofilakse NMH-om:

- preoperativno - 12 sati prije op. zahvata

- postoperativno - 12 sati poslije op. zahvata

• Preporuke SEDAR-a: - preoperativno - 12 sati (tromboprofilaksa) odnosno 24 sata (th. doza) prije op. zahvata

- postoperativno - 6 sati nakon postavljanja epiduralnog katetera- kateter može biti uklonjen (najveći rizik krvarenja!) 12 sati nakon zadnje doze NMH. Iduća doza NMH slijedi min. nakon 6 sati (ASRA - 2 sata)

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nisko molekularnim heparinom

• sve preporuke su bazirane na ekstrapolaciji farmakokinetike lijeka bez jasne potpore bilo kojoj shemi

• u slučaju krvarenja koje se javilo pri punkciji, prvo davanje NMH-a prolongira se na 24 sata po punkciji

slobodna procjena rizika DVT

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji antiagregacijskim lijekovima

• Indicirani u prevenciji arterijske trombolize (ishemična srčana bolest, cerebrovaskularna bolest, bolesti perifernih arterija, etc.)

• Prema mehanizmu djelovanja:

- antagonisti receptora adenozin difosfata (klopidogrel - Pigrel)

- antagonisti receptora GPIIb/IIIa (tirofiban)

- lijekovi koji povećavaju nivo cAMP u trombocitima (dipiridamol)

- ireverzibilni inhibitori enzima ciklooksigenaze 1(COX 1) (acetilsalicilna kiselina - ASA).

NSAIDs inhibiraju reverzibilno COX 1 (različitim intenzitetom) (indometacin, ketorolak)

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji antiagregacijskim lijekovima

• Preporuke SEDAR-a:- Regionalna anestezija kod bolesnika pod utjecajem ASA ili NSAID - nema kontraindikacija za izvođenje RA kod navedenih

bolesnika, (pod uvjetom da se primjenjuje jedna vrsta lijeka). Preoperativno ukidanje navedenih lijekova povećava rizik od kardiovaskularnih i neuroloških komplikacija.

- Regionalna anestezija kod bolesnika pod utjecajem tienopiridinima - Preporuča se ukidanje klopidogrela (Pigrela) 7 dana prije, a tiklopidina (Tagren) 10 dana prije RA. Ponovno uvođenje odmah nakon izvođenja RA

- Kombinirana terapija - poštivati pojedine preporuke za lijekove

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji oralnim antikoagulansima

• Inhibiraju gama-karboksilaciju vitamin K ovisnih faktora koagulacije i proteina C i S.

• Monitoring antikoagulacije putem određivanja INR-a

• Akenokumarol (EU) - vrijeme normalizacije INR-a je 3 dana, varfarin (USA) - vrijeme normalizacije INR-a je 5 dana

• Preoperativno ukidanje OA minimalno 3-5 dana i uvođenje NMH

• Obavezno određivanje INR-a preoperativno

• SEDAR : INR1,5; ASRA: INR<1,5

• Ponovno uvođenje OA postoperativno odmah!

- Oprez kod EPK!

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nefrakcioniranim heparinom

• Potiče inhibitorno djelovanje enzima antitrombina III na faktore IIa, Xa, I Ixa, a u manjoj mjeri i na faktore XIa, XIIa i kalikrein

• Aplikacija parenteralnim putem (iv, sc.)

• t/2 varira između 30 min. i 150 min, ovisno o dozi

• Preporuke SEDAR-a:

- iv. aplikacija - ukinuti barem 4 sata prije RA ili vađenja katetera

- ponovno uvesti 1 sat po vađenju katetera ili RA

- sc. aplikacija - nema kontraindikacija za RA

Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji fibrinoliticima

• Bolesnici obično dobivaju i neki od lijekova iz antiagregacijske skupine ili antikoagulanse

• SEDAR - RA najranije 24-36 h po dobivenoj terapiji (koagulogram – fibrinogen! i trombelastogram)

• BARA - apsolutna kontraindikacija!

• administracija fibrinolitika nije preporučljiva prije 10-tog dana od punkcije nekompresibilne žile

Hvala na pažnji!