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Cuadro clínico, signos electrocardiográficos y manejo de arritmias supraventriculares y ventriculares. Presentación del Dr. Arangurí.
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Cardiologia
Dr.R. Arangurí V.
ARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACAS20122012
CURSO DE CARDIOLOGIA
Universidad Particular Antenor Orrego
Cardiologia
Dr.R. Arangurí V.
Las Arritmias Cardiacas Las Arritmias Cardiacas
Una Arritmia cardiaca es una anormalidad en la frecuencia, o regularidad, del origen del latido cardiaco o una alteración en su conducción causando una secuencia anormal en la activación del miocardio ventricular.
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EL SISTEMA DE CONDUCCIONEL SISTEMA DE CONDUCCION
El nodo Sinusal
El nodo atrioventricular
Los tractos internodales
El sistema His-Purkinje
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRI
HEINISCH, RH,
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Activación del Corazón Activación del Corazón
Se inicia en las células P del Nodo sinusal Recorre los tractos internodales y el musculo
auricular. Sufre retardo importante en el nodo AV Se acelera en el Haz de His Se conduce rápidamente en las fibras de
Purkinje La musculatura ventricular se activa desde la
superficie del endocárdio hacia el epicárdio
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Mecanismos desencadeantes Mecanismos desencadeantes de las Arritmias Cardíacasde las Arritmias Cardíacas
Alteraciones en la automaticidad
normal
Automaticidad anormal
Mecanismo de reentrada
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Mecanismos desencadenantes Mecanismos desencadenantes de las Arritmias Cardiacas de las Arritmias Cardiacas
Reentrada
A
B
C
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Ritmo Sinusal Ritmo Sinusal
Diagnostico Eletrocardiográfico Ondas P que preceden a cada QRS Conduccion A/V Ritmo regular (Intervalos regulares entre cada
QRS) La frecuencia entre 60 y 100 lpm ÂP entre +30 ° y +90 °
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Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal
Fisiológica Niñez, Ejercicio, Ansiedad, Emociones,
Farmacológica Atropina, Adrenalina, Beta agonistas Café, Tabaco, Alcohol
Patológica Shock, Infecciones, Anemia,
Hipertiroidismo, Insuficiencia Cardiaca
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Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal
Diagnóstico Clinico Palpitaciones, pausas Asociada a causa desencadenante Empieza y acaba abruptamente Examen físico
Taquicardia Ruidos cardiacos con intensidad
constante
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Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal
Diagnostico Electrocardiográfico Frecuencia sobre 100 lpm Ritmo regular Conexión A/V
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Bradicardia Sinusal Bradicardia Sinusal
Fisiológica Atletas Cualquier persona durante el
sueño Farmacológica
Digital Morfina Beta bloqueadores
Patológica Estímulo vagal para el vómito Hipotiroidismo Hipotermia IMA inferior en fase aguda
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Bradicardia Sinusal Bradicardia Sinusal
Diagnóstico Clínico Normalmente es asintomática Cuando se acentua puede causar
vértigo y síncope Examen físico
Bradicardia FC aumenta con el ejercicio
(Flexiones en la cama)
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Bradicardia Sinusal Bradicardia Sinusal
Diagnostico Electrocardiográfico Frecuencia cardiaca por debajo de 60 lpm El ritmo regular Conducción A/V
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Arritmia Sinusal Arritmia Sinusal
Variación entre cada latido 0,12 sec. Normalmente tiene relación con la Arritmia respiratoria
Común en los niños No necesita tratamiento
Raras veces no tiene relación con la respiración Puede ser manifestación de Enfermedad Degenerativa del
nodo sinusal (Síndrome de Seno Enfermo)
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Arritmia Sinusal Respiratoria Arritmia Sinusal Respiratoria
Asintomática Variación de la FC con la
respiración Aumenta en la Inspiración Disminuye en la Expiración
En el apnea la FC es regular Común en los niños No es patológica No necesita tratamiento
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Extrasístoles Extrasístoles
Presencia de latidos prematuros que se originan fuera del marcapaso sinusal
Manifestaciones clínicas Asintomáticas Palpitaciones, “pausas”, “golpes en el pecho”
Examen físico Latido prematuro normalmente sin onda del
pulso Pausa extrasistolica Prolongada, latido post
extrasitolico de mayor intensidad El origen del extrasístoles sólo puede
identificarse por el ECG
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Extrasístolia Auricular Extrasístolia Auricular
Diagnostico Electrocardiográfico Ritmo irregular Onda P de morfología diferente de la onda P
sinusal de los complejos precedentes Cuando se originan en el mismo foco tiene
morfologia semejante (El análisis debe hacerse en la misma derivación)
El complejo QRS es generalmente normal
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Común en las personas normales Desencadenado por la tensión emocional, el
café, tabaco, alcohol Eventualmente puede dar lugar a:
Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamiento Retirar el café, el tabaco, el alcohol, Medicamentos cuando:
Causa incomodidad importante Desencadenan arritmias más serias
Betabloqueadores en dosis baja
Extrasistolia Auricular Extrasistolia Auricular
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Extrasistolia Nodal Extrasistolia Nodal
Diagnostico Electrocardiográfico Ritmo irregular Onda P:
La despolarización auricular es retrógrada, por consiguiente la onda P es negativa en DII, DIII, y aVF,
Puede pasar antes, durante o después de QRS, dependiendo del lugar de origen del foco extrasistolico en el nodo AV
Puede estar ausente El complejo QRS es normal
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Extrasistolia Nodal Extrasistolia Nodal
Menos común que la extrasistolia auricular Desencadenada por la tensión emocional, el
café, tabaco, alcohol, En el futuro puede desencadenar
Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamiento Retirar café, tabaco, alcohol, Medicinas cuando:
Causa incomodidad importante Desencadena arritmias más serias
Betabloqueadores en dosis bajas
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Extrasistolia Ventricular Extrasistolia Ventricular
Es un latido precoz que se inicia en los ventriculos Es común en las personas normales y no tiene mal
pronostico Cuando aparece como manifestación de una
cardiopatia puede aumentar el riesgo de muerte súbita
En los síndromes coronarios agudos puede llevar a la fibrilación ventricular
Cuando se asocia a intoxicación por drogas como digital puede tornarse en un un ritmo letal
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Extrasistolia Ventricular Extrasistolia Ventricular
Diagnostico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P sinusal está normalmente oculta en
el QRS, ST u onda T de la extrasistole Complejo QRS
Precoz Ancho, con más de 0,12 sec Morfología aberrante
Segmento ST y onda T normalmente tiene la polaridad opuesta al QRS
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Extrasistolia Ventricular Extrasistolia Ventricular
Extrasístole monomórfica ventricular
Extrasístole polimórfica ventricular
Extrasístole l bigeminada ventricular
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Período RefractarioPeríodo Refractario
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Extrasistolia Ventricular Precoz (R sobre T) Extrasistolia Ventricular Precoz (R sobre T) Desencadenando una Taquicardia Ventricular Desencadenando una Taquicardia Ventricular
Taquicardia sinusal con EV precoz (R sobre T) Tercera EV empieza Taquicardia Ventricular Observe que la morfología de QRS de la EV es
igual a la TV y diferente de la FV.
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Tratamiento de la Extrasistolia Tratamiento de la Extrasistolia VentricularVentricular
Personas normales No necesitan tratamiento
Betabloqueadores para tratar los sintomas Síndromes coronarios agudos
Lidocaína IV ( 1 a 4 mg/min IV) Intoxicación digitálica
Monitorización Cloruro de Potasio oral / IV Antiarrítmicos
Lidocaína Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 en 5 min hasta la
supressión de la arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?
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Taquicardia Supraventricular Taquicardia Supraventricular
Incluye la Taquicardia auricular y las Taquicardias Paroxísticas de la Unión
El mecanismo es la reentrada nodal iniciada por una extrasistole auricular o nodal con conducción AV prolongada, representada en el en ECG por un PR largo
Ocurre en las personas normales y en varias cardiopatias
Es frecuente en los pacientes con el Síndrome de Wolff Parkinson White
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El síndrome de Wolff El síndrome de Wolff Parkinson White Parkinson White
Vias anómalas de transporte AV (Los haces de Kent) PR corto Onda Delta
Pacientes asintomáticos
Crisis de TPSV
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Taquicardia Supraventricular Taquicardia Supraventricular
Asintomáticos en el intervalo de las crisis Crisis abruptas, de duración inconstante, Examen físico
FC elevada, sobre 160 bpm. Ruidos con intensidad constante El ritmo regular
Las repercusiones dependen de FC y del miocárdio El corazón Isquemico El infarto de Miocárdio El edema agudo de pulmón
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Taquicardia Supraventricular Taquicardia Supraventricular
Diagnóstico Electrocardiográfico FC entre 160 y 240 bpm Ritmo regular QRS usualmente normal Onda P
Taquicardia Auricular. Onda P de morfología diferente del sinusal
Taquicarda de la Unión Ausencia de Onda P Onda P negativa en DII, DIII y aVF
Taquicardia auricular iniciada por una ESV
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Tratamiento de la Taquicardia Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular Supraventricular
TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR
MANIOBRA MANIOBRA VAGAL VAGAL
Masaje carotídeo *
Imersión de cara en agua helada
Provocar el vómito
ADENOSINA ADENOSINA
6 MG EV BOLO6 MG EV BOLO
ADENOSINA ADENOSINA
12 MG ( 2 MIN +12mg) 12 MG ( 2 MIN +12mg) EV EV
VERAPAMIL 5 A 10 MG EV VERAPAMIL 5 A 10 MG EV DÉBITO DÉBITO BAJO BAJO
CARDIOVERSION 100J CARDIOVERSION 100J ELÉCTRICA ELÉCTRICA
SINCRONIZADASINCRONIZADA
* AUSCULTAR LAS CARÓTIDAS ANTES
DEL MASAJE
* AUSCULTAR LAS CARÓTIDAS ANTES
DEL MASAJE
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Tratamiento de Taquicardia Tratamiento de Taquicardia SupraventricularSupraventricular
Sintomas severos o Sintomas severos o
Pre excitaciónPre excitación
Sintomas levesSintomas leves
Ausencia de Pre excitacionAusencia de Pre excitacion
Sintomas moderadosSintomas moderados
Ausencia de Pre excitaciónAusencia de Pre excitación
No necesita No necesita tratamientotratamiento
PACIENTE - OPCIONESPACIENTE - OPCIONES Ablación Ablación con catetercon cateter
Ablación Ablación con catetercon cateter MedicamentosMedicamentos
Sin ExitoSin Exito Sin ExitoSin Exito
0
Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99
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Fibrilación AuricularFibrilación Auricular
Es clínicamente la arritmia significativa más común Prevalente en 0,4% de la población general,
aumenta con la edad Etiologia
Valvulopatía mitral H.A. Cardiopatia isquémica Tirotoxicosis Puede suceder en las personas normales
Las auriculas despolarizan a 400 a 700 veces/minuto, con las consecuencias,:
La pérdida de la contracción auricular (DC. 20%) La formación de trombos auriculares. Embolias sistémicas
y pulmonares
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La fibrilación Atrial La fibrilación Atrial
Diagnóstico Electrocardiográfico Ausencia de la onda P Presencia de ondas f (normalmente en V1) Espacios R-R inconstantes QRS normal
Fibrilación auricular (V1)
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Fibrilación Auricular Fibrilación Auricular
Diagnóstico clínico Por una complicación
Descompensación de una ICC Embolias
Taquicardias Asintomático
Examen físico Ritmo cardiaco irregular FC variable Pulso deficitario (depende de FC) Desaparece la onda de pulso venoso
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Características de la Fibrilación Características de la Fibrilación AuricularAuricular
RECIENTE RECIENTE INICIO INICIO
PAROXÍSTICA PAROXÍSTICA
Resolución Resolución espontaneaespontanea
(generalmente (generalmente < de < de 24 horas)24 horas)
PERSISTENTE PERSISTENTE
(sin resolución (sin resolución espontanea)espontanea)
PERMANENTE * PERMANENTE * * CARDIOVERSION
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Tratamiento de la Fibrilación Tratamiento de la Fibrilación Auricular Auricular
SINUSAL SINUSAL FA FA FA FA
FA CRÓNICAFA CRÓNICA
ALTA SINALTA SIN
MEDICACIONMEDICACION
ANTIARRÍTMICOS ANTIARRÍTMICOS
ANTICOAGULANTE?ANTICOAGULANTE?
FA AGUDA FA AGUDA (< DE 48 H )(< DE 48 H )
PACIENTE INESTABLE PACIENTE INESTABLE
CARDIOVERSION CARDIOVERSION SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J AMIODARONA EV AMIODARONA EV
ANTICOAGULANTE ANTICOAGULANTE WARFARIN WARFARIN
MANTENER INR 2,0 A 3,OMANTENER INR 2,0 A 3,O
CV. SINCRONIZADACV. SINCRONIZADA DESPUES DE 4 SEM DEDESPUES DE 4 SEM DE
ANTICOAGULANTEANTICOAGULANTE
?
?
TRATAR TRATAR CAUSASCAUSAS
REVERSIBLESREVERSIBLES
FIBRILACIÓN ATRIAL FIBRILACIÓN ATRIAL
CONTROLAR FC CONTROLAR FC AMIODARONAAMIODARONA
DIGOXINADIGOXINABETABLOQUEADORBETABLOQUEADOR
DILTIAZEMDILTIAZEM
FA CRÓNICA FA CRÓNICA (( DE 48 H ) DE 48 H )
PACIENTE ESTABLE PACIENTE ESTABLE
ENFERMEDAD ESTRUCTURALENFERMEDAD ESTRUCTURAL? ?
SÍ SÍ NO NO RITMO SINUSAL RITMO SINUSAL
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Taquicardia Ventricular Taquicardia Ventricular
Concepto La presencia de 3 o mas latidos de origen ventricular con frecuencia mayor de 100 lpm. Generalmente está asociada a cardiopatias graves
Manifestaciones clínicasLa repercusión depende de disfunción miocárdica pré existente y de la frecuencia ventricularPuede llevar a Fibrilación Ventricular
Examen físicoFC alrededor de 160 lpmRitmo regular o discretamente irregular
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La palpitación Ventricular La palpitación Ventricular
Diagnóstico Electrocardiográfico FC: 100 220 lpmRitmo: regular o discretamente irregularOndas P :
Con FC alta no son vistasSi estan presentes no tienen relación con el QRS
QRS: tienen la misma morfologia que las EV
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Tratamiento de la Taquicardia Tratamiento de la Taquicardia Ventricular Ventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA VENTRICULAR
PACIENTE INESTABLE PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLEPACIENTE ESTABLE
CARDIOVERSION ELÉCTRICA CARDIOVERSION ELÉCTRICA SINCRONIZADASINCRONIZADA
110J / 200J / 360J110J / 200J / 360J
AMIODARONA 150 IV AMIODARONA 150 IV EM BOLO EN 10 MINUTOSEM BOLO EN 10 MINUTOS
OOLIDOCAÍNA 0,75 MG/KG IV LIDOCAÍNA 0,75 MG/KG IV
EN BOLOEN BOLO
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Fibrilación Ventricular Fibrilación Ventricular
La actividad contráctil cesa y el corazón apenas tiembla El débito cardíaco es cero, ausencia de pulso, y latido cardíaco PARO CARDÍACO ECG ritmo irregular, sin ondas P, QRS o T
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Tratamiento de la Fibrilación Tratamiento de la Fibrilación VentricularVentricular
El tratamiento es la desfibrilación eléctrica La sobrevida depende de la precocidad de la
desfibrilación 1 minuto de demora en desfibrilar equivale a
perder 10% del chance de reversión ( y de sobrevida del paciente)
Es necesario disponer de desfibriladores automáticos que puedan ser operados por personal no especialista en cardiología
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Fibrilación Ventricular Fibrilación Ventricular
La actividad contráctil cesa y el corazón apenas tiembla El débito cardíaco es cero, ausencia de pulso, y latido cardíaco PARO CARDÍACO ECG ritmo irregular, sin ondas P, QRS o T
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FLUTTER Y TAQUICARDIA VENTRICULARFLUTTER Y TAQUICARDIA VENTRICULAR
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Flutter VentricularFlutter Ventricular
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Fibrilación VentricularFibrilación Ventricular
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TORSADE DE POINTESTORSADE DE POINTES
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Fibrilación Ventricular Fibrilación Ventricular
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Fibrilación VentricularFibrilación Ventricular
No pulse
No pulse
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Tratamiento de la Fibrilación Tratamiento de la Fibrilación VentricularVentricular
El tratamiento es la desfibrilación eléctrica La sobrevida depende de la precocidad de la
desfibrilación 1 minuto de demora en desfibrilar equivale a
perder 10% del chance de reversión ( y de sobrevida del paciente)
Es necesario disponer de desfibriladores automáticos que puedan ser operados por personal no especialista en cardiología
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Tratamiento de la Fibrilación Tratamiento de la Fibrilación VentricularVentricular
El tratamiento es la desfibrilación eléctrica La sobrevida depende de la precocidad de la
desfibrilación 1 minuto de demora en desfibrilar equivale a
perder 10% del chance de reversión ( y de sobrevida del paciente)
Es necesario disponer de desfibriladores automáticos que puedan ser operados por personal no especialista en cardiología
