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Aula de Asma em pediatria - quadro clínico e tratamento
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ASMA
DEFINIÇÃO Doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento.
Manifesta-se por: • Sibilos • Dispnéia • Aperto no peito • Tosse (noite/despertar)
Gené&ca Ambiente
Hiperrea&vidade
Inflamação
Sintomas
Inflamação
Fatores gené&cos
Fatores ambientais
Asma e Rinite Alérgica
Prevalência da Asma – ISAAC International Study of Asthma and Allergies
in Childhood 1998 32
8ºlugar
2 4 5
10
21
28 Indonésia Rússia China Argentina Brasil Nova Zelândia
Grã Bretanha
A asma no Brasil
-‐ A asma atinge cerca de 14 milhões de pessoas
- Responsável por cerca de 300.000 hospitalizações anuais pelo SUS
A asma no Brasil
-‐ Cerca de 2.500 óbitos/ano devidos a crises de asma
- É a quarta causa de hospitalizações pelo SUS
Hospitalizações, mortalidade, custos
• Terceira causa de internação em crianças e adultos jovens
• De 1970 a 1995 triplicou a mortalidade, de 0,2 para 0,6/100.000
• Em 1996 foram gastos R$76.000.000 em internação por asma-2,8% do gasto anual total (terceiro maior valor do SUS gasto com uma doença)
• Hospitalizações,mortalidade,custos
Relação entre custo e gravidade
Persistente grave
Persistente moderada
Intermitente/ Persistente leve
Gravidade Custos
CélulasInflamatórias
MediadoresQuímicos
CélulasEstruturais
das Vias Aéreas
Resultantede
Interações Complexas
Inflamação Brônquica
Holgete, ST and Polosa R. Nature Reviews (Immunology), 2008; 8: 218-‐225
Mecanismo -‐ Rinite alérgica I. Indução da sensibilização:
h 1. Exposição aos alérgenos h 2. Apresentação do Ag h 3. A&vação das células TH2 h 4. Síntese de IgE específica
Ag
TH2 B
IgE
IL -‐ 4
MHC classe II
Receptor célula T
Alérgeno
Linfócito T
Célula dendrí&ca
pep]deo
ICAM 1 B7
LFA-‐1
CD28
Diferenciação Citocinas Proliferação
IL 4
IL 13
Th 2 B Alérgeno
CD 40L CD 40
IgE
+
Mecanismo -‐ Rinite alérgica
II. Reação alérgica imediata:
h 5. Ligação do IgE h 6. Ligação do alérgeno ao IgE h 7. Liberação de mediadores
Mastócito
Mediadores
IL4 TNF
Reação alérgica imediata
Fosfolípides
Ác. aracdõnico
Liso-‐PAF PAF
ace<ransferase
15-‐HETE lipoxinas
PGG2 PGH2
15-‐LO Cox-‐1 / COX 2
LTA4
5-‐LO FLAP
LTB4 LTC4
LTA4 hidrolase
LTA4 sintase
LTD4
LTE4
PGD2 PGF2α PGE2 Prostaciclina
TXA2
Tromboxane sintetase
PG sintase
LTD4
LTE4
LTC4
Receptor CysLT1
célula
Receptores de leucotrienos
Broncoespasmo Exsudação plasmá&ca Vasoconstrição Vasodilatação Secreção de muco Recrutamento de eosinófilos Proliferação de músculos lisos
Mecanismo -‐ Rinite alérgica III. Inflamação:
h 8. Regulação das molécula de adesão h 9. Migração trans-‐endotelial h 10. Eosinófilos na mucosa
IL-‐5 GMCSF IL-‐3
eosinófilo
TH2
ELAM ICAM
IL-‐4 TNF
Inflamação
• Conseqüência imediata: Hiperreatividade
• Conseqüência tardia: Remodelamento
Fatores Desencadeantes
• Infecções • Mudanças Climáticas • Odores Fortes • Fumaça de cigarro • Emoções • Exercícios • Medicamentos • Antígenos inaláveis
(Mofo, ácaros, pó, etc...
São Indica+vos de Asma: • dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou
desconforto respiratório • sintomas episódicos • melhora espontânea ou com medicação específica • 3 ou + episódios de sibilância no último ano • história familiar positiva para asma ou atopia • diagnósticos alternativos excluídos
Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Funcional
1. Espirometria Obstrução das vias aéreas caracterizada por
diminuição do VEF1 (< 80%) e da relação VEF1/CVF (< 86 em crianças).
Obstrução ao fluxo aéreo que melhora ou desaparece após o uso de broncodilatador.
2. Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
3. Testes Adicionais teste de broncoprovocação c/ agentes
broncoconstritores (queda no VEF1 ≥20%) e por exercício (queda no VEF1 > 10 a 15%).
Prova de função pulmonar Teste de exercício
Diagnóstico da Alergia
• In vivo - provas cutâneas (técnica de puntura) ⇒ predomínio dos antígenos inalavéis sendo os mais frequentes os ácaros
• In vitro - determinação da
concentração sanguínea de IgE específica
Diagnóstico Diferencial
Asma na criança é diferente e mais complexa do que nos adultos:
1) Muitos elementos do sistema imune, incluindo a apresentação de
antigemos, o sistema T e a produção de anticorpos são imaturos.
2) O cresciemnto pulmonar é intenso.
3) A resposta imune pode ser diferente para os diferentes desencadeadores (vírus, alérgenos, exercícios, etc)
4) O desbalanço TH1 /TH2 é mais intenso e mais propicio para ocorrer em crianças
5) Crianças tem mais comorbidades (DRGE, sinusites, infecções, fibrose cística, corpo estranho, malformações)
Como diagnosticar a asma?
Crise de asma
Asma - doença
Classificação da Gravidade da Asma
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSITICAS INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
SINTOMAS Raros Semanais Diários Diários ou contínuos
DESPERTARES NOTURNOS Raros
Mensais
Semanais
Quase diários
NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO RESGATE
Rara
Eventual
Diária
Diária
LIMITAÇÕES EXERCÍCIOS Nenhuma
Presente nas exacerbações
Presente nas exacerbações
Contínua
EXACERBAÇÕES Raras Afetam atividade e sono Afetam atividade e sono Frequentes
VEF1 OU PFE ≥80% predito ≥80% predito 60 – 80% predito ≤ 60% predito
VARIAÇÃO VEF1 OU PFE <20%
20 – 30%
> 30%
> 30%
Manejo da Asma
O objetivo fundamental do manejo da asma é a
OBTENÇÃO DO CONTROLE
Objetivo do tratamento?
Controle
Reduzir o impacto da doença
Reduzir o risco da doença
• Prevenir sintomas crônicos • Reduzir a necessidade de broncodilatadores • Manter a função pulmonar normal ou próxima do
normal • Manter as atividades em níveis normais • Corresponder às expectativas do paciente e familiares
Reduzir o impacto da doença
Reduzir o risco da doença
• Prevenir exacerbações recorrentes de asma e minimizar a necessidade de visitas de emergência e hospitalização
• Prevenir a perda de função pulmonar • Em crianças, prevenir uma redução no crescimento
pulmonar • Prover um tratamento otimizado, com mínimos ou
ausentes eventos adversos
Asma Rinite alérgica
Controle ambiental
Medicamentos
Imunoterapia
Como tratar a asma?
Controle ambiental
Medicamentos
Imunoterapia
Co-‐morbidades Educação Rinite alérgica Asma
Como tratar a asma?
Controle da asma - Fatores relacionados
• Doenças naso-sinusais • Refluxo gastroesofágico • Disfunção cordas vocais • Aspergilose BPA • Fatores ambientais • Distúrbios emocionais • Relação médico / paciente
Asma e Rinite Alérgica: duas condições na mesma via aérea
• Condições freqüentemente associadas
• Envolvimento de tecidos similares
• Processo inflamatório comum – Células inflamatórias
– Mediadores inflamatórios
Adaptado de Phillip G et al. Curr Med Res Opin. 2004;20:1549–1558.
Risco futuro
§ Estabilidade do controle da asma
§ Exacerbações graves
§ Prevenção da perda de função
§ Efeitos colaterais das drogas
Asma Medicamentos controladores
• Corticosteróide inalatório • Beta-2 agonista de longa duração • Montelucaste • Teofilina • Omalizumabe • Corticosteróide oral
ETAPAS DE TRAMENTO
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAÇÃO EM ASMA
CONTROLE AMBIENTAL
Beta 2 de curta dur. S/N
Beta 2 de curta dur. S/N
Beta 2 de curta duração S/N Beta 2 de curta dur. S/N Beta 2 de curta
dur. S/N
Selecione uma das opções abaixo
Selecione uma das opções abaixo
Adicionar 1 ou mais em relação à etapa 3
Adicionar 1 ou mais em relação à
etapa 4
CI Baixa dose
CI baixa dose + LABA Dose Moderada ou alta
de CI + LABA Corticoide
Oral Crianças < 6 dose moderada de CI
Antagonistas dos receptores de leucotrienos
CI dose moderada Antagonistas dos recp. Leucotrienos
Anti-IgE CI baixa dose + ant. Recep. leucotrieno
Teofilinas CI dose baixa + Teofilinas
Diretrizes brasileiras para o manejo da asma-‐ 2008
Diretrizes para o manejo da asma
Controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
Exacerbação
NÍVEL DE CONTROLE
Diretrizes para o manejo da asma
controlada
parcialmente controlada
Não controlada
exacerbação
NÍVEL DE CONTROLE
Mater e encontrar o nível mínimo para o controle
Considerar incremento do nível para controlar
Aumentar até a+ngir o controle
Tratar como exacerbação
ACÃO DO TRETAMENTO
NÍVEIS DE TRATAMENTO REDUZIR AUMENTAR
NÍVEL
1 NÍVEL
2 NÍVEL
3 NÍVEL
4 NÍVEL
5
REDU
ZIR
AUMEN
TAR
Farmacoterapia para crianças de 0 a 2 anos
Agonistas β2 intermitentes Primera escolha apesar de evidência
contraditória
LTRA Terapia de controle, uso diário para sibilância viral (tratamento de longo e/ou curto prazo)
Corticosteróides nebulizados ou inhalados
Terapia de controle diário para asma persistentea
Tratamento de primeira linha quando existe evidência de atopia ou alergia
Corticosteróides oraisb Episódios obstrutivos agudos e muito recorrentes
aSe é grave ou requer terapia frequente com corticosteroides orais. b1 a 2 mg/kg/día de prednisona por 3 a 5 dias durante os episodios obstrutivos agudos e muito recorrentes.
Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI
Diagnóstico de asma: >3 episódios de obstrução brônquica reversivel (6 meses)
Qual eu uso?????
Classificação da crise de asma
Indicações de Exames
• Gasometria:sinais de gravidade,PFE< 30 ou SaO2≤ 93%
• Rx:pneumotórax,PNM,atelectasia,internação • HC:infecção, há neutrofilia após 4h corticóide • Eletrólitos:doenças cardiovasculares, uso de
diuréticos, altas doses de B2 agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides
Avaliação Inicial da Crise • FR, FC, PFE, musc.acessória, dispnéia, grau de
alerta, cor e SatO2 • Em paciente incapaz de realizar PFE ou que não
aceita a NBZ, administrar adrenalina (0,01mg/Kg) sub cutânea
• Crise leve-moderada:NBZ com B2- agonista:0,15mg/Kg/dose-máx.5mg/dose(20gt) 1ml=5mg(fenoterol e salbutamol). Terbutalina 0,3mg/Kg Sol. a 1%, 1ml=10mg.
• MDI:100-500mcg/dose até 3 doses(FC<140) • Resposta parcial:prednisona 1-2mg/Kg/dose
Crise grave • O2 fluxo mínimo 6L/min., NBZ com B2 3x em 1h. e BI (250-‐500mcg /dose-‐20-‐40gts). A cor&coterapia sistêmica reduz a internação hospitalar(V.O. x E.V.)
• Boa resposta:PFE>70%,↓FR, ↓ FC e SatO2>95%.B2 a cada 2h e observar por 1h. Se estável:PFE>70% e SatO2 > 95% alta com prednisona por 7 d. e B2.
Crise grave • Resposta incompleta:PFE entre 40-70% ↑FR,FC,SatO2 entre 91-95%: O2 e B2 a cada 20min.(0,15mg/Kg) e após 1h. com boa resposta- alta com prednisona com má resposta- internação hospitalar
• Má resposta:PFE<40%, SatO2<91% indicar hospitalização.
• Na impossibilidade: PFE/SatO2(FR).
Tratamento Hospitalar
• Metilprednisolona(1-2mg/Kg de ataque) ou hidrocortisona(10mg/Kg de ataque) e depois 5mg/Kg(6/6h) ou 4mg/Kg(4/4h)
• Oxigenioterapia 6-8L/min.
• B2 e BI(6-12mcg/Kg 1gt=12mcg) manter a cada 20 min com reavaliação após 1 hora. Se houver boa resposta manter de 4/4 h
Tratamento Hospitalar Se não melhorar, considerar: • Sulfato de Magnésio IV 25-75mg/kg (máx 2 gr)
em 30 min
• B2 IV 15mcg/Kg em 15-20min. Após infusão contínua até 10-15 mcg/kg/min. Ampola a 0,05% 1ml=0,5mg
• Aminofilina 4-7mg/Kg de ataque(1ml=24mg)
• UTI
Erros comuns (pronto socorro)
• Falta de aferição da FR (sem dispnéia) • Aminofilina como tratamento principal • Subdoses de B2 agonista • Demora no início corticóide ou subdose • Liberação precoce do pronto socorro • Não orientar retorno ou sinais de piora • Não encaminhar ao especialista
Fatores de risco (severidade)
• A maioria dos que morreram eram APG ou receberam tto inadequado
• História prévia de internação em CTI • Hospitalização no último ano • Necessidade de 3 ou mais medicamentos para
controle • Uso frequente de B2 agonista ou corticóide
sistêmico
Fatores de risco (severidade)
• Atendimentos frequentes (emergência) • Asma instável • Falta de adesão ao tto • Alta hospitalar a revelia • Doença cardiovascular ou psiquiátrica • Obesidade • Dificuldade no aprendizado
Fatores de risco (UTI)
• 3 ou mais visitas a emergência (12m) • IgE elevado • Saturação de O2 ≤ 91% • Maior duração da asma • Os pacientes de UTI demoraram para ir ao
médico e não iniciaram corticóide
Pediatr Pulmonol 2004; 37(3):201-9
...Justine descobriu que sofre de asma crônica. Ela sentiu dificuldade para respirar durante o Aberto dos Estados Unidos e decidiu ficar fora do torneio seguinte, em Pequim. A poluição da cidade chinesa poderia agravar sua asma recém-diagnosticada.
Tenista número 1 do mundo, Justine Henin precisou superar não apenas a altura das rivais, mas também a asma e um passado sofrido.
Veja. Novembro 2007
Paula Radcliffe Em meio a reclamações contra a alta poluição em
Pequim, a detentora do recorde mundial da maratona, Paula Radcliffe, surpreendeu ao afirmar que são o calor e a umidade suas maiores preocupações para os Jogos Olímpicos.
Apesar de sofrer de asma, a britânica acredita que as condições da cidade chinesa estão tomando proporções fora da realidade.
Desse modo, ela revela não compartilhar da opinião do recordista da prova masculina, Haile Gebrselassie. Em março, o etíope, que também é asmático, declinou de disputar as Olimpíadas por causa dos riscos trazidos pela contaminação no ambiente.
“Preciso de dosagens corretas da minha medicação para asma, mas depois disso não acho que é algo (a poluição) para você se preocupar muito”.
Estamos fazendo bem nosso trabalho?
O QUE FALTA ?
INFORMAÇÃO
Drogas utilizadas para o controle da asma em atletas
ü Anti inflamatórios § Corticóides inalatórios (aTUE) § Antileucotrienos
§ Cromoglicato
ü Broncodilatadores inalados § Beta agonistas curta e longa duração, com aTUE. § Proibido Fenoterol e suas combinações.