Ateneo diabetes gestacional

ATENEODIABETES GESTACIONAL19 de mayo de 2015

Dra. Luciana BonfriscoDra. Sofía Saccone

Asistente Dra. Rosa FinozziProf. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

33 años. Ama de casa. Procedente de Montevideo. Vive con esposo e hijos. Secundaria incompleta.

MC: control Diabetes Gestacional

AF: madre con DM2, obesidad, HTA, hipotiroidismo.

AP: tabaquista 20 cigarrillos/día, dislipemia, obesidad.

AGO: menarca 12 años, CR 4/28. IRS a los 14 años. No ETS.

3 GESTAS: -1 AE de13 sem EG (01/2014) con rutinas del primer trimestre que evidenciaba glicemia ayuno = 96 mg/dl. DG.

-2 CST última 2007, no DG, no macrosómicos, no EHE.

EA: Derivada a policlínica de Diabetes y embarazo 16/12/2014

por PTOG alterada

Cursando 4 gesta, embarazo deseado, no planificado.

9 semanas de edad gestacional:-Eco precoz (28/11/2014) de 6 semanas. FUM acorde 12/10/2014.

Niega: -internaciones-genitorragia, hidrorrea, flujo genital.-SUB, dolor abdominal.

Examen físico: 9 sem. EGTalla 1.49 cm , Peso 79.9, IMC 35.9 - Obesidad* Aumento de peso durante las 9 sem EG: 900 gr.

PyM: normocoloreadas, no acantosis nigricans. Cuello: no se ve ni palpa tiroides. CV: PA 110/60, RR 70 CPM RBG s/soplos. Polo gineco-obstetrico: s/p.

PTOG 5/12/2014 = 7 sem de EG (solicitada por ginecólogo en la primera consulta):

Glicemia basal: 94 mg/dl Glicemia 2 hs pos carga: 77 mg/dl.

►Se realiza diagnostico de DG

CONDUCTA:

Valoración por nutricionista (presente en la consulta). Indica plan de alimentación con:

2000 Kcal/día. 250 gr. de hidratos de carbono fraccionados en 4 comidas mas dos o tres colaciones diarias.

Automonitoreo con glucemia capilar 2 a 3 veces por día pre comida o 1 hora postprandial.

Se solicita: HbA1c, glicemia, TSH. Vitamina D Pase a odontólogo y policlínica de cese de

tabaquismo. Control en 1 semana.

Controles:20/1/15

27/1/15

10/2/15

10/3/15

24/3/15

21/4/15

5/5/15

EG 14 15 17 20 23 26 28

Peso 80 80.150 80.900 81.000 82.600 84.450 85.500

PA 110/70 120/70 130/80 130/70 110/60 100/60 100/60

Glicemia 105

HbA1c 5.6 5.1

TSH 2.83

VD 13 22

Percentil Perímetro abd

75-90

Urocultivo

- +

VD 5000 U/día x10. Luego 2000 U/día

VD 2500 U/día ATB

Automonitoreo

Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C

21/1 81 61 65

24/1 66 67 68

26/1 62 83 76

28/1 66 85 97

30/1 67 76 64

1/2 69 74 67

3/2 71 61 98

6/2 69 62

9/2 59 78

12/2 72 65 87

15/2 75 67

16/2 64 70

OBJETIVOS :Glicemia en ayuno: 70-90 mg/dlGlicemia 1 hora post prandial: 90-140 mg/dlGlicemia 2 horas post prandial: 70-120 mg/dlGlucemia fuera de objetivo. Bajas

Automonitoreo:


18/2 76 95

19/2 81 105

20/2 70 80

21/2 75 76

22/2 70 85

23/2 76 74

24/2 68 66

25/2 71 77

26/2 74 86

27/2 66 63

28/2 70 55


1/3 102 74

2/3 73 86

3/3 72 85

4/3 62 73

5/3 81 83

12/3 73

18/3 87 70

19/3 61

20/3 73 107

21/3 84 81

24/3 65 91

26/3 93 115

29/3 74 94

31/3 73 63


1/4 87 93

4/4 71 80

9/4 84 67

12/4 70 60

16/4 72 87

19/4 77 104

23/4 61 106

26/4 75 97

29/4 81 83

1/05 80 96

3/05 95 85

5/5 108 92

1ª consulta Dic.(EG 9 semanas)

GA: 94mg/dl

Automonitoreos Marzo(EG 20-23)

Hipoglicemias pre y post prandiales

AutomonitoreoAbril- Mayo(EG 24-28)

Hiperglicemia pre prandiales

En suma:33 años4º gesta 28 semanasFR DG:

AF madre con DM AP DG embarazo previo AP pobre historia obstétrica Dislipemia IMC pre gestacional ≥ 27

DG en tratamiento con dieta

Revisión: DMG

↓ preeclampsia, macrosomia y distocia de hombro.

Desventaja para el sistema de salud:

-↑ nº de consultas.

Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz y

apropiado de DMG minimiza la morbididad materna y

neonatal.

Up to date abril 2015

Epidemiología

DMG Prevalencia 1- 14% ( 5%)

Si seguimos criterios de el IADPSG se duplica o triplica el diagnostico DMG. Prevalencia 18%.

Saturación sistema sanitario

Diabetes care 2011. Patterns of glicemia in normal pregnancy


Objetivo: identificar resultados adversos maternos y neonatales asociados a hiperglicemia materna, con valores de glicemia menores a los utilizados para catalogar a DMG.

Población: -25.505 mujeres embarazadas entre 24 y 32 semanas d gestación-captadas en 15 centros asistenciales de nueve países-julio 2000 a abril 2006. -Se les realiza PTOG con 75 gramos.

VARIABLES Primarias

o Peso al nacer para la EG ˃percentil 90 (> 4 kg)

o Primer parto por cesárea

o Hipoglucemia neonatal

o Péptido C en la sangre del cordón umbilical ˃percentil 90 (hiperinsulinemia).

Secundariaso Parto pre término 37 s

EGo Necesidad de cuidados

intensivos neonataleso Hiperbilirrubinemia ► Se correlacionan principalmente con glicemias postprandiales (pp).

o Preeclampsiao Distocia de hombro► Se correlacionan con glicemias basales y pp.

Glicemia Basal

HGT 1 hora PP 2 horas PP

1 ˂75 105 90

2 75-79 106-132 91-108

3 80-84 133-155 109-125

4 85-89 156-171 126-139

5 90-94 172-193 140-157

6 95-99 194-211 158-177

7 ˃100 212 ˃178

► Asociación contínua entre niveles de glucosa maternos y eventos adversos buscados.

Principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DG

-prevención de la morbilidad perinatal Nuevos criterios para el diagnóstico y la

clasificación de la hiperglucemia en el embarazo:

1 valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dl

1 valor de glucemia plasmática -1hs postcarga de PTOG ≥ 180 mg/dl -2hs postcarga de PTOG ≥ 153 mg/dl

WHO-IADPSG ____ HAPO

1era consulta→ Glicemia de ayunasValoración de FR

Glicemia ≥ 126 mg/dl

Diabetes Manifiesta

Glicemia ≥ 92 mg/dl

Diabetes Gestacional

Glicemia ˂ 92 mg / dl

2hs PTOGӿ

24- 28 semӿ ӿ

≥153 mg/ dl

Diabetes Gestacional

˂ 153mg / dl

Si FR: Repito PTOG a las 31- 33 sem

Si no FR; Descarto

DMGӿӿӿ

ӿ Valor a 1 hora ≥ 180 mg/dlӿӿ Si FR solicitar PTOG en la primera consultaӿӿӿ Glicemia ayuno 3er trimestre

Otro criterio: Glicemia al azar ≥ 200mg/dl mas síntomas o PTOG a las 2hs ≥ 200 mg/dl

Guía en salud sexual y reproductiva MSP Uruguay 2014IADPSG

Control y seguimiento maternoMETAS

Glicemia ayuno : 70 - 95 mg/dl * 70-90 mg/dl

Glicemia 1 hora post prandialӿ : 90 – 140 mg/dl

Glicemia 2 horas post prandial : 70 – 120 mg/dl

Cetonuria negativa ante glicemia elevada > 160 mg/dl ó descenso de peso

HbA1c ˂ 6 %ӿ Mejor indicador de resultados del RN – Macrosomía

Up to date abril 2015ALAD

Ganancia de Peso adecuada

IMC al inicio del embarazo

Kg a aumentar

˂ 18,5 12, 5 - 18

18,5 – 24,9 11,5 - 16

25 – 29,9 7 – 11,5

≥ 30 6 - 7

• Ritmo de ganancia: 1er Trimestre 2- 3 kg, a partir de 2do trimestre ˂ de 400 gr./sem. Si > 400 gr/sem a partir 2º trimestre → descartar patología asociada.• No se recomienda descenso de peso independientemente del IMC previo.•Excesiva ganancia de peso aumenta el riesgo de GEG, pre término y CST.•Ganancia de peso sub optima aumenta el riesgo de PEG


AUTOMONITOREO → INDIVIDUALIZADO

Tto solo Higiénico Dietético:-4 veces/día alternando pre y

postprandiales (1 hora). -Si buen control ↓ HGT.* Glucemia 92-100 –3 v/ semana alternando pre y pp

Tto con insulina:3 – 6 veces/ día alternando pre y pp


SEGUIMIENTO CLINICO Y PC

Frecuencia Controles:- Si tto higiénico dietético: Cada 15 días

- Si tto con Insulina: Al inicio 3- 7 días, luego cada 15 días según evolución. Próximo a termino cada 7 días.

En cada consulta consignar:

PA Altura Uterina Edemas

Peso FCF Varices MMII

Auto monitoreo Movimientos fetales

Paraclínica:

- HbAIC Mensual- Urocultivo-Perfil lipídico-Cetonuria si glicemia ˃ 180

TRATAMIENTO

Educación

Plan de alimentación

Ejercicio

Fármacos

Plan de alimentaciónTerapia nutricional individualizada, guiada por

nutricionistaMetas:

NormoglucemiaPrevenir cetosisAdecuada ganancia de peso según IMC

IMC Kcal / Kg / día

Normal 30

Sobrepeso 22-25

Obesidad 12-14

Enflaquecida 40

Promedio 1800-2500 Kcal/día.Carbohidratos ˂ del 40% del total de Kcal.Ajustar según automonitoreo, apetito y ganancia de peso.


• Ejercicio

Aeróbico moderado 30 minutos o mas diarios. Especialmente de MMSS.

Mejora control glicemico: aumenta sensibilidad a la insulina.

Contraindicado: si desencadena CUD embarazo múltiple, durante hipo/ hiperglicemia con cetosis, AP de IAM o arritmia, EHE.


Fármacos

INSULINA→ Tto aconsejado y mas efectivo

Indicación:Luego de 1 o 2 semanas de tto nutricional

estricto, 2 o + valores se encuentren por encima de

objetivos.Valores muy elevados desde el inicio.Evidencia de hiperinsulinemia fetal (circunferencia abdominal ˃ P75 en el 3er trimestre).

Tipos de Insulina:Humanas: NPH, CristalinaAnálogos lentos: Detemir (levemir)Análogos rápidos: Aspártica (novorapid), Lispro

(humalog)


VENTAJAS ANALOGOS vs HUMANASMenos hipoglicemiasMejor control glicémico postprandialAdministración post comida (imp. en

hiperémesis gravídica)

Dosis Insulina → Individualizado

Comenzar con 0,2 U/ kg peso actual / día BTLuego se adecua la dosis y el momento de

aplicación según necesidades de cada paciente

EG (semanas) Dosis de Insulina (U/Kg/día)

˂ 12 0.7

13-26 0.8

27-36 0.9

37-40 1.0

ADOMetformina

Cruza placenta. No teratogénesis demostrada

Categoría B (FDA)Elevada tasa de fracasos (50%).

Necesidad de asociar Insulina.Dosis: 1000- 2550 mg/ día

Indicaciones:DMG con IR severa ( SOP, acantosis nigricans, sd. metabólico)

SOP no diabéticas tratadas con metformina que se embarazan

SOP no diabéticas con antec de abortos espontáneos a repetición

POST PARTOMayoría normaliza glicemia ► NO REQUIERE

INSULINARECLASIFICACION:

A las 6 a 12 semanas postparto

PTOG 75 gramos

Utilizando criterios estándar de diagnostico DM

Riesgo de DM : -pre DM 20%. -DM, asociado a IMC materno, si IMC˃30=50.75%, normo peso=25%, a 5 años. -Monitoreo ulterior MINIMO CADA 3 AÑOS.

Riesgo de DMG en embarazos posteriores : -33-66% asociado al IMCProgramar embarazos ulteriores.

LACTANCIA

Incentivar PDE

Puede utilizarse Insulina (atraviesa leche materna)

Puede utilizarse Metformina (Cat B)

No puede utilizarse Glibenclamida (Cat C)

Importancia de la vitamina D

GRACIAS !!!!

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