ATENEODIABETES GESTACIONAL

Dra. Luciana BonfriscoDra. Sofía Saccone

Asistente Dra. Rosa FinozziProf. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

33 años. Ama de casa. Procedente de Montevideo. Vive con esposo e hijos. Secundaria incompleta.

MC: control Diabetes Gestacional

AF: madre con DM2, obesidad, HTA, hipotiroidismo.

AP: tabaquista 20 cigarrillos/día, dislipemia, obesidad.

AGO: menarca 12 años, CR 4/28. IRS a los 14 años. No ETS.

3 GESTAS: -1 AE de13 sem EG (01/2014) con rutinas del primer trimestre que evidenciaba glicemia ayuno = 96 mg/dl. DG.

-2 CST última 2007, no DG, no macrosómicos, no EHE.

EA: Derivada a policlínica de Diabetes y embarazo 16/12/2014 por PTOG alterada

Cursando 4 gesta, embarazo deseado, no planificado.

9 semanas de edad gestacional:-Eco precoz (28/11/2014) de 6 semanas. FUM acorde 12/10/2014.

Niega: -internaciones-genitorragia, hidrorrea, flujo genital.-SUB, dolor abdominal.

Examen físico: 9 sem. EGTalla 1.49 cm , Peso 79.9, IMC 35.9 - Obesidad* Aumento de peso durante las 9 sem EG: 900 gr.

PyM: normocoloreadas, no acantosis nigricans. Cuello: no se ve ni palpa tiroides. CV: PA 110/60, RR 70 CPM RBG s/soplos. Polo gineco-obstetrico: s/p.

PTOG 5/12/2014 = 7 sem de EG (solicitada por ginecólogo en la primera consulta):

Glicemia basal: 94 mg/dl Glicemia 2 hs pos carga: 77 mg/dl.

►Se realiza diagnostico de DG

CONDUCTA:

Valoración por nutricionista (presente en la consulta). Indica plan de alimentación con:

2000 Kcal/día. 250 gr. de hidratos de carbono fraccionados en 4 comidas mas dos o tres colaciones diarias.

Automonitoreo con glucemia capilar 2 a 3 veces por día pre comida o 1 hora postprandial.

Se solicita: HbA1c, glicemia, TSH. Vitamina D Pase a odontólogo y policlínica de cese de

tabaquismo. Control en 1 semana.

Controles:20/1/15

27/1/15

10/2/15

10/3/15

24/3/15

21/4/15

5/5/15

EG 14 15 17 20 23 26 28Peso 80 80.150 80.900 81.000 82.600 84.450 85.500PA 110/70 120/70 130/80 130/70 110/60 100/60 100/60Glicemia 105HbA1c 5.6 5.1TSH 2.83VD 13 22Percentil Perímetro abd

75-90

Urocultivo

- +

VD 5000 U/día x10. Luego 2000 U/día

VD 2500 U/día ATB

AutomonitoreoPre D Post D Pre A Post A Pre C Post C

21/1 81 61 6524/1 66 67 6826/1 62 83 7628/1 66 85 9730/1 67 76 641/2 69 74 673/2 71 61 986/2 69 629/2 59 7812/2 72 65 8715/2 75 6716/2 64 70

OBJETIVOS :Glicemia en ayuno: 70-90 mg/dlGlicemia 1 hora post prandial: 90-140 mg/dlGlicemia 2 horas post prandial: 70-120 mg/dlHipoglicemia --glicemia ≤ 70 mg/dl.(no pautado)

Automonitoreo:Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C

18/2 76 9519/2 81 10520/2 70 8021/2 75 7622/2 70 8523/2 76 7424/2 68 6625/2 71 7726/2 74 8627/2 66 6328/2 70 55

Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C1/3 102 742/3 73 863/3 72 854/3 62 735/3 81 8312/3 7318/3 87 7019/3 6120/3 73 10721/3 84 8124/3 65 9126/3 93 11529/3 74 9431/3 73 63

Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C1/4 87 934/4 71 809/4 84 6712/4 70 6016/4 72 8719/4 77 10423/4 61 10626/4 75 9729/4 81 831/05 80 963/05 95 855/5 108 92

1ª consulta

Dic.(EG 9

semanas)

GA: 94mg/dl

Automonitoreos Ene Feb

(EG 12-19) Hipoglicemias

pre y post prandiales

Automonitoreos Marzo

(EG 20-23)Hipoglicemias pre y

post prandiales

AutomonitoreoAbril- Mayo(EG 24-28)

Hiperglicemia pre prandiales

En suma:33 años4º gesta 28 semanasFR DG:

AF madre con DM AP DG embarazo previo AP pobre historia obstétrica Dislipemia IMC pre gestacional ≥ 27

DG en tratamiento con dieta

Revisión: DMG

↓ preeclampsia, macrosomia y distocia de hombro.

Desventaja para el sistema de salud:

-↑ nº de consultas.

Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz y

apropiado de DMG minimiza la morbididad materna y

neonatal.

Up to date abril 2015

EpidemiologíaDMG Prevalencia 1- 14% ( 5%)

Si seguimos criterios de el IADPSG se duplica o triplica el diagnostico DMG. Prevalencia 18%.

Saturación sistema sanitario

Diabetes care 2011. Patterns of glicemia in normal pregnancyUp to date abril 2015

Objetivo: identificar resultados adversos maternos y neonatales asociados a hiperglicemia materna, con valores de glicemia menores a los utilizados para catalogar a DMG.

Población: -25.505 mujeres embarazadas entre 24 y 32 semanas d gestación-captadas en 15 centros asistenciales de nueve países-julio 2000 a abril 2006. -Se les realiza PTOG con 75 gramos.

VARIABLES Primarias

o Peso al nacer para la EG ˃percentil 90 (> 4 kg)

o Primer parto por cesárea

o Hipoglucemia neonatal

o Péptido C en la sangre del cordón umbilical ˃percentil 90 (hiperinsulinemia).

Secundariaso Parto pre término 37 s EGo Necesidad de cuidados

intensivos neonataleso Hiperbilirrubinemia ► Se correlacionan principalmente con glicemias postprandiales (pp).

o Preeclampsiao Distocia de hombro► Se correlacionan con glicemias basales y pp.

Glicemia Basal

HGT 1 hora PP 2 horas PP

1 ˂75 105 902 75-79 106-132 91-1083 80-84 133-155 109-1254 85-89 156-171 126-1395 90-94 172-193 140-1576 95-99 194-211 158-1777 ˃100 212 ˃178

► Asociación contínua entre niveles de glucosa maternos y eventos adversos buscados.

Principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DG

-prevención de la morbilidad perinatal Nuevos criterios para el diagnóstico y la

clasificación de la hiperglucemia en el embarazo:

1 valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dl

1 valor de glucemia plasmática -1hs postcarga de PTOG ≥ 180 mg/dl -2hs postcarga de PTOG ≥ 153 mg/dl

WHO-IADPSG ____ HAPO

1era consulta→ Glicemia de ayunasValoración de FR

Glicemia ≥ 126 mg/dl

Diabetes Manifiesta

Glicemia ≥ 92 mg/dl

Diabetes Gestacional

Glicemia ˂ 92 mg / dl

2hs PTOGӿ

24- 28 semӿ ӿ

≥153 mg/ dl

Diabetes Gestacional

˂ 153mg / dl

Si FR: Repito PTOG a las 31- 33 sem

Si no FR; Descarto

DMGӿӿӿ

ӿ Valor a 1 hora ≥ 180 mg/dlӿӿ Si FR solicitar PTOG en la primera consultaӿӿӿ Glicemia ayuno 3er trimestre

Otro criterio: Glicemia al azar ≥ 200mg/dl mas síntomas o PTOG a las 2hs ≥ 200 mg/dl

Guía en salud sexual y reproductiva MSP Uruguay 2014IADPSG

Control y seguimiento materno METAS

Glicemia ayuno : 70 - 95 mg/dl * 70-90 mg/dl

Glicemia 1 hora post prandialӿ : 90 – 140 mg/dl

Glicemia 2 horas post prandial : 70 – 120 mg/dl

Cetonuria negativa ante glicemia elevada > 160 mg/dl ó descenso de peso

HbA1c ˂ 6 %ӿ Mejor indicador de resultados del RN – Macrosomía

Up to date abril 2015ALAD

Ganancia de Peso adecuadaIMC al inicio del embarazo

Kg a aumentar

˂ 18,5 12, 5 - 1818,5 – 24,9 11,5 - 1625 – 29,9 7 – 11,5≥ 30 6 - 7

• Ritmo de ganancia: 1er Trimestre 2- 3 kg, a partir de 2do trimestre ˂ de 400 gr./sem. Si > 400 gr/sem a partir 2º trimestre → descartar patología asociada.• No se recomienda descenso de peso independientemente del IMC previo.•Excesiva ganancia de peso aumenta el riesgo de GEG, pre término y CST.•Ganancia de peso sub optima aumenta el riesgo de PEG Up to date abril 2015

AUTOMONITOREO → INDIVIDUALIZADO

Tto solo Higiénico Dietético:-4 veces/día alternando pre y

postprandiales (1 hora). -Si buen control ↓ HGT.* Glucemia 92-100 –3 v/ semana alternando pre y pp

Tto con insulina:3 – 6 veces/ día alternando pre y pp

Up to date abril 2015

SEGUIMIENTO CLINICO Y PC

Frecuencia Controles:- Si tto higiénico dietético: Cada 15 días- Si tto con Insulina: Al inicio 3- 7 días, luego cada 15 días

según evolución. Próximo a termino cada 7 días.

En cada consulta consignar:PA Altura Uterina EdemasPeso FCF Varices MMIIAuto monitoreo Movimientos

fetales

Paraclínica:

- HbAIC Mensual- Urocultivo-Perfil lipídico-Cetonuria si glicemia ˃ 180

TRATAMIENTOEducación

Plan de alimentación

Ejercicio

Fármacos

Plan de alimentaciónTerapia nutricional individualizada, guiada por

nutricionistaMetas:

NormoglucemiaPrevenir cetosisAdecuada ganancia de peso según IMC

IMC Kcal / Kg / díaNormal 30Sobrepeso 22-25Obesidad 12-14Enflaquecida 40

Promedio 1800-2500 Kcal/día.Carbohidratos ˂ del 40% del total de Kcal.Ajustar según automonitoreo, apetito y ganancia de peso.

Up to date abril 2015

• Ejercicio

Aeróbico moderado 30 minutos o mas diarios. Especialmente de MMSS.

Mejora control glicemico: aumenta sensibilidad a la insulina.

Contraindicado: si desencadena CUD embarazo múltiple, durante hipo/ hiperglicemia con cetosis, AP de IAM o arritmia, EHE.

Up to date abril 2015

Fármacos

INSULINA→ Tto aconsejado y mas efectivo

Indicación:Luego de 1 o 2 semanas de tto nutricional

estricto, 2 o + valores se encuentren por encima de objetivos.Valores muy elevados desde el inicio.Evidencia de hiperinsulinemia fetal (circunferencia abdominal ˃ P75 en el 3er trimestre).

Tipos de Insulina:Humanas: NPH, CristalinaAnálogos lentos: Detemir (levemir)Análogos rápidos: Aspártica (novorapid), Lispro

(humalog) Up to date abril 2015

VENTAJAS ANALOGOS vs HUMANASMenos hipoglicemiasMejor control glicémico postprandialAdministración post comida (imp. en hiperémesis

gravídica)

Dosis Insulina → Individualizado

Comenzar con 0,2 U/ kg peso actual / día BTLuego se adecua la dosis y el momento de

aplicación según necesidades de cada paciente

EG (semanas) Dosis de Insulina (U/Kg/día)

˂ 12 0.713-26 0.827-36 0.937-40 1.0

ADOMetformina

Cruza placenta. No teratogénesis demostrada

Categoría B (FDA)Elevada tasa de fracasos (50%).

Necesidad de asociar Insulina.Dosis: 1000- 2550 mg/ día

Indicaciones:DMG con IR severa ( SOP, acantosis nigricans, sd. metabólico)SOP no diabéticas tratadas con metformina que se embarazanSOP no diabéticas con antec de abortos espontáneos a repetición

POST PARTOMayoría normaliza glicemia ► NO REQUIERE

INSULINARECLASIFICACION:

A las 6 a 12 semanas postparto PTOG 75 gramosUtilizando criterios estándar de diagnostico DM

Riesgo de DM : -pre DM 20%. -DM, asociado a IMC materno, si IMC˃30=50.75%, normo peso=25%, a 5 años. -Monitoreo ulterior MINIMO CADA 3 AÑOS.

Riesgo de DMG en embarazos posteriores : -33-66% asociado al IMCProgramar embarazos ulteriores.

LACTANCIAIncentivar PDE

Puede utilizarse Insulina (atraviesa leche materna)

Puede utilizarse Metformina (Cat B)

No puede utilizarse Glibenclamida (Cat C)

GRACIAS !!!!