AUDITORIA DE SEGUROS

DRA ISABEL CRISTINA CHAW ORTEGA. 2012

CONCEPTOS BASICOS

DRA ISABEL CHAW ORTEGA

• La Salud es un bien social.

• En consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, constituyen un derecho esencial de las personas.

• Estas, deben tener acceso a una atención adecuada, con independencia de su capacidad de pago y deben estar protegidas del daño financiero que puede causar una enfermedad de alto costo en el presupuesto familiar.

• Los recursos que el país

dispone para cuidar la salud de la población, son limitados y escasos.

• Es necesario, por lo tanto, orientar los recursos para asegurar que las enfermedades causantes del mayor sufrimiento, daño y muertes prevenibles a la población, sean adecuadamente tratadas.

AGENTES FUNCIONES

1. Financiador Financiamiento Quien contribuye a pagar los costos de los servicios de salud

2. Asegurador Aseguramiento El que provee cobertura de seguro médico

3. Prestador Provisión El que produce los servicios de salud

4. Consumidor Consumo Quien obtiene servicios de salud

5. Regulador Regulación Quien establece reglas de funcionamiento del sistema

BENEFICIARIO

IDENTIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO SEVERIDAD

COMORBILIDAD

COSTOS

DE

RESOLUCION

GESTION DE

PROCESOS

CLINICOS

RIESGO

ASEGURADOR

PRESTADOR

PRECIOS

COSTOS

El Premio Nobel en economía Kenneth J. Arrow (1963), formalizó dos conceptos muy útiles: selección adversa y riesgo moral. La aplicación de estos conceptos al análisis de la salud es inmediata: la gente que tiene cobertura más generosas de salud tiende a utilizar más servicios médicos, y de mejor calidad.

Kenneth J. Arrow

SELECCIÓN ADVERSA Y RIESGO MORAL

ASIMETRÍA DE INFORMACIÓN.-

Es decir, los mercados reales no operan con información perfecta sino con un mayor o menor

grado de información asimétrica.

Unas veces son los consumidores los que poseen la información relevante y se produce la llamada

selección adversa mientras que otras veces ocurre lo contrario dándose lugar a otra manifestación de la asimetría informativa llamada relación de agencia.

El asegurador dispone de mayor información que

los prestadores y la aprovecha en la

negociación de contratos

El asegurado tiene la información real de su

“situación basal” y puede mentir

Selección Adversa

Riesgo Moral

EXISTE LA SELECCIÓN ADVERSA CUANDO LAS PERSONAS EXPUESTAS A UN RIESGO SUPERIOR A LA MEDIA, SE AFILIAN A UN SISTEMA DE SEGURO EN UNA PROPORCIÓN MÁS ELEVADA DE LA QUE ELLAS REPRESENTAN EN COMPARACIÓN CON LA POBLACIÓN EN GENERAL. ESTA SITUACIÓN PUEDE COMPROMETER LA VIABILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DEBIDO A UN NIVEL DE GASTOS DEMASIADO ELEVADO PARA EL AFILIADO.

SELECCIÓN ADVERSA

¿LE DIGO TODAS

MIS MOLESTIAS?

DÍGAME:

¿QUÉ MOLESTIAS

TIENE?

EL PACIENTE NO ME DIJO

TODAS SUS MOLESTIAS QUE

TIENE

DIAGNOSTICO: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

ENFERMEDAD DE ALTO COSTO

RIESGO MORAL

• LA METÁFORA DEL TRAPECISTA QUE SE ARRIESGA MÁS DE LO ACONSEJABLE, PORQUE SABE QUE DEBAJO TIENE UNA RED.

• SI EL TRAPECISTA CAE, LA RED LO CONTIENE.

• PUEDE QUE SALGA UN POCO MALTRATADO POR LA CAÍDA, PERO SOBREVIVE. LA QUE SE ROMPE O NO SIRVE MÁS, ES LA RED.

RIESGO MORAL

POR RIESGO MORAL SE ENTIENDE LA UTILIZACIÓN DE UNA CANTIDAD MAYOR DE

SERVICIOS SANITARIOS A LA QUE SE CONSUMIRÍA EN CASO DE NO ESTAR

ASEGURADOS.

RIESGO MORAL

ES UNA EVIDENCIA DE QUE EL ASEGURAMIENTO, PÚBLICO O PRIVADO, ES UN INCENTIVO PARA EL MAYOR CONSUMO POR PARTE DE LOS PACIENTES Y PUEDE QUE

EN ALGUNOS CASOS, ADEMÁS, REDUZCA LOS INCENTIVOS DE LAS PERSONAS PARA EVITAR O PREVENIR

RIESGOS.

POR OTRO LADO LOS PRESTADORES DE SALUD, TAMBIÉN COMETEN RIESGO MORAL CUANDO PRESCRIBEN A

MANO ABIERTA, SIN BASARSE EN LA GPC O EN LA MBE.

1era. PARTE 2da. PARTE

OBJETIVOS DEL ASEGURADO =>

DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL ASEGURADOR

OBJETIVOS DEL

PRESTADOR Asignación de recursos

Contrapuestos

Minimizar:

Atención recuperativa por complicaciones a casos de enfermedades avanzadas

Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero

Maximizar:

Inversión en promoción y prevención Inversiones en atención recuperativa Hiper especializada

Mayor oferta de servicios de tercer nivel

Minimizar:

Las intervenciones costo efectivas y de prevención

Maximizar:

Atención primaria, consejería, promoción de estilos saludables, detección temprana de enfermedades crónico degenerativas

OBJETIVOS CONTRAPUESTOS ENTRE EL ASEGURADOR Y EL PRESTADOR

FALLAS DEL

MERCADO EFECTOS SOLUCIONES

RESULTAD

OS

SELECCIÓN

ADVERSA

PROBLEMAS DE

AGREGACIÓN DE

RIESGOS EN EL

LÍMITE NO HAY

SEGURO

EDUCACIÓN NO

EFICIENTE

SUBSIDIO NO

EFICIENTE

CONTRIBUCIÓN

OBLIGATORIA EFICIENTE

COBERTURA

UNIVERSAL EFICIENTE

RIESGO MORAL

SOBRE CONSUMO

DE SEGUROS,

SOBRE USO DE

SERVICIOS

MÉDICOS

REGULACIÓN

MODERADA

MENTE

EFICIENTE

COPAGO

DEDUCIBLE

RETOS DE LA REFORMA EN SALUD.

◦ RESULTADOS SANITARIOS EN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN:

% DE POBLACIÓN DE NIÑOS MENORES DE 12 MESES CON VACUNACIÓN COMPLETA

◦ RESULTADOS SANITARIOS RECUPERATIVOS

ATENCIÓN INTEGRAL DE NEUMONÍA (MEDICAMENTOS, DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN, EXÁMENES DE LABORATORIO, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, CONSULTA MÉDICA, ATENCIÓN DE ENFERMERÍA)

◦ EJEMPLOS:

GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD. CALIDAD, OPORTUNIDAD Y FINANCIAMIENTO.

– CONTRATOS PER CÁPITA (ATENCIÓN PRIMARIA):

• VG. UBAPS

– CONTRATOS POR PAQUETE (ATENCIÓN RECUPERATIVA)

• PAGO POR DAÑO RESUELTO: PAQUETE PARTO. CIRUGÍA DE VESÍCULA.

– USO DE INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE SERVICIOS DE SALUD.

– MEDICIÓN DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y FINALES.

– FINANCIAMIENTO/ PAGO RELACIONADO A RESULTADOS

– DETECCIÓN TEMPRANA DE COMPLICACIONES.

– ATENCIÓN OPORTUNA.

– SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA -REFERENCIA EXPEDITO Y CONFIABLE.

– ATENCIÓN SEGURA, SIN EVENTOS ADVERSOS.

– USO DE INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE SERVICIOS DE SALUD

– MEDICIÓN DE RESULTADOS INTERMEDIOS Y FINALES

– FINANCIAMIENTO/ PAGO RELACIONADO A RESULTADOS EVIDENCIABLES.

DIFERENTES ROLES DE LOS AUDITORES: CONTROL DE LA EFICIENCIA, EFICACIA EN EL USO DE LOS FONDOS DEL ESTADO. PARTICIPACIÓN EN LA CREACIÓN DE NORMATIVIDAD DE CONTROL DE ASEGURAMIENTO. CONTROL DEL GASTO (USO RACIONAL DE LA INVERSIÓN EN SALUD DESDE EL LADO DEL ASEGURADOR) CONTROL DE LA EFICIENCIA EN LOS PRESTADORES (REDUCCIÓN DEL RIESGO MORAL, REDUCCIÓN DE LA VARIABILIDAD) PARTICIPACIÓN EN LOS DISEÑOS Y EVALUACIÓN DE LOS CONTRATOS CON TERCEROS A TRAVES DE SELECCIÓN DE OBJETIVOS E INDICADORES DE DESEMPEÑO.