ABORDAGEM CLÍNICA PARA O

DIAGNÓSTICO DOS TUMORES ÓSSEOSProfessores: Prof. José AlcântaraProf. José AbreuProf. Paulo Moura

Médico Convidado:Dr. Diego Moura

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• História clínica completa-Exame Físico - Estudo de laboratório- Imagem

Tumores Ósseos:Primários – Benignos

MalignosSecundário – Metastáticos

- Radiografias: Osso em região envolvida, extensão e o tipo de destruição, qualidade do osso reacional e qualidade das radiografias.

- Mapeamento ósseo.- Tomografia Axial computadorizada.- Ressonância Nucelar Magnética.- Arteriografia.- Estudo da resposta do tumor a quimioterapia.- Biópsia.- Marcadores Moleculares.

Tratamento - 3 fases

- Estadiamento por imagem.- Diagnóstico anatomopatológico.

- Tratamento:Tipo histológico;Extensão do tumor;Comprometimento local;Metástase.

Sinais Radiológicos- Áreas mal definidas de radiolucências ou radioesclerose;- Neoformação óssea sub-periostal;- Destruição cortical;- Aumento de partes mole subjacente a lesão;- Radiografia do lado oposto para comparação é sempre de ajuda.

- Mapeamento ósseo:Tecnécio 99m – radioisótopo que incorporado ao osso em formação e vascularização aumentada.

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- Finalidade: - estimativa da extensão local intramedular do tumor;- Mostrar outras áreas envolvidas do esqueleto;- Agressividade biológica do tumor;- Diagnóstico das metástases.

- Tomografia Computadorizada- Diagnóstico de lesão - maligna metástase – pulmonar.- Avaliação das estruturas vasculares, do comprimento cortical, da ossificação e calcificação da matriz óssea.

RNM- Imagens axiais com T1 e T2

- Conjunto de imagens nos planos sagital, coronal e axial: é um método importante para o estudo da extensão intra e extra medular do tumor ósseo.

- ArteriografiaIndicação primária para regiões de localização anatômica difícil, Ex: cintura escapular e pélvica.- Pré-operatório para cirurgia preservadora do membro.

- Microcirurgia.- Para infusão de quimioterapia intra arterial.- Raramente usado em crianças pela dificuldade técnica e riscos.- Estudo da resposta do tumor a quimioterapia.

Redução do volume do tumor- Diminuição da vascularização angiogênica.- As alterações das imagens (radiografia plana, TAC, RNM), que mostram a formação óssea reacional na periferia do tumor e junto as partes moles.

Biópsia- Planejamento:Observando o procedimento cirúrgico subsequente.- Mínima violação dos tecidos normais.- Hemostasia evitando drenos sempre que possível.- Evitar atraso do diagnóstico.- Congelação - não- Diagnóstico anatomopatológico- podemos iniciar o tratamento.

Tipos de Biópsia- Aberta ou incisional- Percutânea ou por punção – 90%- Realizada pelo cirurgião

Problemas:- Material insuficiente.- Contaminação.- Hematoma.- Infecção da cicatriz.

Estadiamento cirúrgico dos tumores musculoesquelético.

Referência: CLN.ORTOP. VOL. 153: 102-106, 1980

Estágio Grau Extensão local metástase

I – A Baixo Intracompartimental Sem metástase

I – B Baixo Extracompartimental Sem metástase

II – A Alto Intracompartimental Sem metástase

II – B Alto Extracompartimental Sem metástase

III todos todos presente

Tumores Benignos produtores de tecido ósseo.

osteoma-osteóide

Caract. Gerais- lesões osteoblásticas.- Benigna ativa tamanho menor que 1.5 cm.- Bordos delimitados.-

Caract. Clínica:- Localização diáfise dos ossos longos – tíbia e fêmur 57% dos casos.

Anatomia patológica• Com zona periférica de neoformação

óssea reativa.• Histologia muito vascularizado com osso imaturo e

tecido osteóide.

Caract. Clínica

• Dor pela presença de fibras nervosas persistente que alivia a noite com o uso de salicilatos.

Tumoração endurecimento eritema e sensibilidade aumentada.- Na coluna vertebral – torcicolo ou escoliose.- Diagnóstico por imagem nicho rádio transparente oval ou arredondando com zona reacional esclerótica ao redor da lesão – canal medular e região sub-periostal.

CT e RN• CT – Nicho lítico

- Cintilografia - pouco valor- Diagnóstico diferencial – osteoblastoma- Biópsia

Tratamento

- Exérese do tumor com nicho- Prognóstico – bom- Recorrência – quando não retirado o nicho.

Osteoblastoma

Caract: maior que 1.5 cm- estrutura histológica: semelhante ao osteoma-osteóide.Localização: vértebra , arco neural, ilíaco, costelas, mãos e pés.

Caract. Clínica:dor de intensidade pequenadiagnóstico por imagem- lesão osteolítica. Bem circunscrito e expansivo idade de aparecimento: 1ª e 2ª década da vidatratamento: Cirúrgico ressecção

CT e RN

Tumores produtores de tecido cartilaginoso- Osteocondroma: é uma exostose óssea, coberta

por uma capa de cartilagem.-Classificação: lesão benigna ativa B1 e lesão latente B2.

CT e RNM

Anatomia patológica

-Localização: região metafisária dos ossos longos – fêmur, tíbia proximal (joelho)-Etiologia: modificação no direcionamento da placa fisária -Incidência: 30% é um tumor benigno mais comum dos ossos.

Caract. Clínica: Descoberta incidentalmente.Palpação massa óssea, dor, algumas vezes fratura da base da exostose.

Diagnóstico por imagem: - Exostose óssea - Revestida de cartilagem (CT)- Bursa- Massas de cartilagens calcificadas-Tratamento: Cirúrgico quando houver compressão de estruturas nobres durante o crescimento do tumor.- Alterações funcionais e mecânicas.Malignização: condrossarcoma

Crondroblastoma – Tumor de Codman- Células redondas ou poligonais semelhantes aos

condroblastos.- Zona de calcificação.

• Caract. Clínicas:- Dor ;- Impotência funcional e aumento de volume, derrame

sinovial.

CT e RNM

Anatomia Patológica

• Localização: Epífise – proximal do úmero distal do fêmur de tíbia

- Idade: adolescência (10 a 17 anos)

• Diagnóstico por imagem: Radiografia- Tamanho de 1 a 4 cm- Calcificação intratumoral- Sinais de insuflação óssea

• Tratamento: - exérese do tumor - Enxerto ósseo

• Tumor de células gigantes (TCG)- Benigno agressivo, muito vascularizado.

- Caract. Clínica:- Dor;- Aumento de volume;- Fratura Patológica.

CT e RNM

Anatomia Patológica

- Uniform mononuclear cells in

sheets with increased mitoses

- Numerous osteoclast type of

giant cells with > 100 nuclei

- Localização: - Epifisária dos ossos longos (distal do

fêmur e rádio, proximal da tíbia, coluna vertebral, osso sacro)

- 50 % dos casos ao redor do joelho.

- Diagnóstico por imagem:- Lesão osteolítica;- Insufla o osso - Fratura patológica - de localização excêntrica ao osso

• Graus:I – quiescente intraosseo;II – Ativo com periósteo intacto;III – agressivo com invasão dos tecidos moles.

Tratamento:- desafio: preservar a função articular adjacente- Cirúrgico – curetagem e enxerto ósseo- Ressecção curetagem mantendo a articulação- Ressecção ampla incluindo a articulação- Amputação – rara- Radioterapia coluna vertebral sacro- Transformação maligna fibrossarcoma

- Embolização :- Tumores inabordáveis - Fracasso da ressecção- Reconstrução: auto enxerto, homo enxerto (banco de

osso), artrodese, endoprótese, não convencionais, cimentação metilmetacrilato (cimento ósseo)

• Recorrência:- Estágio avançado- Por curetagem- Qualidade da cirurgia- Metástase (pulmão)

• Prognóstico: ligado a qualidade do procedimento cirúrgico.

• Tumores malignos produtores de tecidos ósseos - osteossarcoma: mais comum sarcoma primário do osso.- 20 % de todos os sarcomas- - Tumor malignos formador de osso com estroma

sarcomatoso, formação de esteóide neoplásico e osso pelos osteoblastos malignos.

- Formas: - Osteossarcoma clássico ou central – interior do osso;- Justacortical – períosteo;

endostal – endósteo;Telangiectásico – auto grau de

malignidade;Secundário a irradiação (radioterapia);Secundário a doença de Paget – faixa

etária mais avançada ;

Caract. Clínica: - Incidência: adolescente e adultos jovens- Localização: 50 % joelho - Região metafisária: enquanto presente - Dor e massa presente com aumento de temperatura e veias

subcutânea dilatadas pelo crescimento do tumor.

Osteossarcoma

- Fratura patológica – não é frequente.- Estado geral do paciente: satisfatória.- Dosagem da fosfatase alcalina: elevada.- Diagnóstico por imagem: Radiografias- Lesão destrutiva- Invasão extra óssea com calcificação intralesional- Reação periosteal – “raios de sol”- “Triangulo de Codman” – levantamento periostal- CT extensão da lesão e relação com os planos faciais

vizinhos, planejamento cirúrgico - RM – partes moles, estadiamento pré operatório.- Diagnostico diferencial: Biópsia;- Calo ósseo, osteomielite subaguda, miossite ossificante

ativa, cisto ósseo aneurismático, tumor de Ewing, fribrossarcoma, carcinoma mestatático.

- Estadiamento: Biópsia cuidadosa- Tratamento: - Até 1975 cirurgia ablativa – amputação, desarticulação

com sobrevida 20%.- Quimioterapia: pré e pós operatória

• Quimoterapia:- Diagóstico precoce pré e pós operatório 67% dos casos

com sobrevida de 5 anos.

• Plano de tratamento:I – estadiamento e biópsia;II - quimioterapia pré e pós operatório;III – cirurgia ablativa (amputação) ressecção (endoprotese)

homo enxertos ;IV – quimioterapia pós operatória.

• Graus : I, II, III e IV – necrose• Tamanho do tumor (12 cm)

• Metastáse: Pulmão• Radioterapia: resistente• Prognóstico: • I – Depende do diagnóstico precoce

• Tamanho do tumor:- 12 cm

• Quimioterpia (necrose do tumor – controle local)

Tumores malignos produtores de tecido cartilaginoso• Condrossarcoma primário.

- Incidência: adultos acima de 30 anos- Localização: pelve, ossos longos, fêmur e úmero de

crescimento lento.- Mestastáse: pulmão.- Caract. Clínica: aumento de volume, dor, impotência

funcional.- Imagem - Radiografia: expansão as porção medular do

osso, calcificações tumorais, massas em partes moles.-

TC e RM: avaliar a extensão das lesões.Condrossarcoma secundário - oestecondroma .

Anatomia Patológica

Tratamento• - - Ressecção do segmento acometido;- - Não responde a radioterapia e a quimioterapia.

- - Prognóstico: de acordo com o grau de agressão.

• Tumor de Ewing – 1921

- Sarcoma?- Incidência: de 5 a 15 anos- Localização: diáfise do fêmur, - proximal do fêmur, diáfise da fíbula e da ulna, ossos da

pelve;- Caract. Clínicas: dor, massa tumoral palpável, febre baixa,

fratura patológica, queda do estado geral.- Leucocitose com VHS elevada.

• Diagnóstico diferencial:- Osteomelíte hematogência aguda (cultura)• Diagnóstico por imagem – radiografias:- Imagens salpicadas, áreas líticas, blásticas, destrutivas,

com aparência “de casca de cebola” e “raios de sol”.- CT e RM: comprometimento das partes moles, extensão

intramedular e pesquisa de metástase.

Anatomia Patológica:

CT e RM: comprometimento das partes moles, extensão

intramedular e pesquisa de metástase

Tratamento

- 3 etapas:- I – quimioterapia pré-operatória,- II – cirurgia,- III – quimioterapia ou radioterapia pós-

operatória.

• Mieloma:- Múltiplo ou difuso.- Células redondas (plasmócitos)- Proteínas anormais no sangue e urina (BENCE-JONES).- Substância amilóide – depositada no tecido ósseo.

• Caract. clínicas:- Incidência: acima de 50 anos de idade;- Patologia maligna mais frequente no esqueleto;- Dor óssea – coluna vertebral e tórax, lombalgia,

ciatalgia, fratura patológica - Fêmur, costelas, vertebra, úmero, sintomatologia renal.

- laboratório: anemia, hipercalcemia, VHS elevada, mielograma alterado (punção esternal ou do ilíaco – plasmócitos grande atípicos)

RNM e CT

Anatomia Patológica

Tratamento: quando solitário exérese do tumor, múltiplo rádio e quimioterapia.

• Lesão pseudo tumoral- Cisto ósseo solitário ou unicameralLesão benigna ativa, cística, contendo líquido claro ou - sanguinolento de localização metafisária com incidência na infância e adolescência.- Localização: úmero e fêmur.- Após adolescência – calcâneo, pelve e diáfise dos ossos

longos.- Ativo: proximal a placa de crescimento- Latentes: Distal a placa de crescimento Caract. Radiológica: lesão osteolítica afinando as

corticais ósseas.- Tratamento: quando cirúrgico curetagem e enxerto

ósseo autólogo ou homólogo.- Recorrência: 15 a 55%- Injeção de corticóide intralesional- Prognóstico: bom

RNM e CT

Anatomia patológica

Metástases:

São as formas mais comuns de tumores ósseos malignos, e todo tumor maligno pode eventualmente produzir metástase óssea.

- Caract. Clínica: dor, fratura patológica, incapacidade física, disseminação pela corrente sanguínea – coluna vertebral, vísceras abdominais e torácicas, parede do tórax e pelve – mama, próstata, tireoide.

Metástases

Cintilografia Óssea

Anatomia patológica

Metástase

TratamentoAtenção: estado geral, metabólico, analgésicos, orterses, radio e quimioterapia.Cirúrgico: coluna vertebral (fratura patológica)Fêmur osteossíntese, endoprótese, artroplastia.

• Bibliografia:- Ortopedia a traumatologia: princípios e

práticas. Sizinio Herbert e colaboradores. 4ª edição.

- The Journal of Bone and Joint Surgery – volume 73-B 1991.