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Aula sobre Teste Diagnóstico apresentada na disciplina de Metodologia da Pesquisa no Mestrado do Programa de Pós Graduação em Medicina e Saúde
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Teste Diagnóstico
Alunos: Juliana Rocha e Victory FernandesDisciplina: Metodologia da PesquisaPPGMS- UFBa
+AS APARENCIAS PARA A MENTE SAO DE QUATRO TIPOS
■As coisas sao o que parecem ser,■ou sao e nao parecem ser;■ou nao sao, mas parecem ser,■ou nao sao, nem parecem ser.
Epictetus, Sec. II D.C.
+Um pequeno exercício filosófico...
Classifiquem os "pacientes" das imagens entre
FELIZ ou TRISTE
+Foto A
+Foto B
+Foto C
+Foto D
+Foto E
+Foto F
+Foto G
+Foto H
+Foto I
+Foto J
+Foto L
+Foto M
+Diagnóstico
Tem como ponto de partida a sua suspeita, baseada na história clínica, na prevalencia
da doenca na regiao ou em outros exames.
Processo de decisao clínica que baseia-se, conscientemente ou nao, em probabilidade!
+O Teste Diagnóstico
■ Clinicos necessitam inferir a probabilidade de um paciente “ter uma doenca” a partir dos resultados de testes diagnosticos
■ Mesmo sem 100% de sensibilidade, testes podem dar uma certeza suficiente para que os beneficios do tratamento superem seus riscos
+O Teste Diagnóstico Ideal
Deveria fornecer, sempre, a resposta correta, ou seja, um resultado positivo
nos indivíduos com a doenca e um resultado negativo nos indivíduos sem a
doenca.
Alem do que, deveria ser um teste rapido de ser executado, seguro, simples, inócuo, confiavel e de baixo custo.
+DiagnósticoQuando usar um Teste?
■ Identificar/confirmar a presenca de doenca ou situacao relacionada a saude
■ Avaliar a gravidade do quadro clinico■ Estimar o prognostico■ Monitorar a resposta a uma intervencao
+Testes Diagnósticosreferem-se a…
■Exames laboratoriais
■Interrogatório clínico
■Exame físico
■Metodos propedeuticos diversos
+Validade ou Acuracia do Teste
■Refere-se ao grau em que o teste ou uma estimativa baseada em um teste e capaz de determinar o verdadeiro valor do que esta sendo medido.
■Informa se os resultados representam a "verdade" ou o quanto se afastam dela
■Ausencia de desvios da verdade (ausencia de vies)
+Reprodutibilidade ou repetibilidade
■Consistencia de resultados quando o exame se repete
■O mesmo teste aplicado ao mesmo paciente ou amostra deve produzir os mesmos resultados, igualmente corretos ou igualmente errados.
+Reprodutibilidade ou repetibilidade
■ Se o aparelho eletronico utilizado para realizacao do teste nao estiver adequadamente calibrado, o teste pode ter alta reprodutibilidade, mas, produzir resultados consistentemente errados.
■ O ideal e ter condicoes de operacao mais controladas
■um só observador, aparelhos de alta precisao, calibrados, com pouco uso, uso de amostras controle, ambiente livre de maiores perturbacoes e horario apropriado
+Precisao e Acuracia
■Com alta repetibilidade da medida (resultados identicos ou próximos quando o teste diagnóstico e repetido) nao assegura validade pois os valores obtidos podem estar distantes do valor verdadeiro
+Precisao e Acuracia
■Com baixa reprodutibilidade e estando a media dos valores obtidos pelo estudo próxima do verdadeiro valor, o teste podera ter validade, mas, mesmo assim, tera pouca utilidade
+Precisao e Acuracia
+Avaliacao de Reprodutibilidade
■ Objetiva-se verificar a concordancia de resultados entre leituras de um mesmo evento ou comparar metodos diagnósticos diferentes, para estimar o erro cometido na afericao
■ Tipicamente resultados sao expressos sob forma de variavel dicotomica (positivo/negativo), categórica (normal/anormal/níveis limítrofes) ou medidas contínuas (miligramas, mililitros)
+No exercício filosófico...
■Feliz/Triste
■Certamente Feliz (CF)/ Provavelmente Feliz (PF), Dúvida (D), Provavelmente triste (PT) ou Certamente triste (CT)
■Escala de 0 (triste) a 10 (feliz)
+Exemplo Parkiglove
+Exemplo ParkiGlove
+Comparacao dos resultados
■ Apresentada atraves da taxa global de concordancia entre os examinadores ou pelo indicador Kappa (k)
■ k informa a proporcao de concordancia nao aleatória (alem da esperada pela chance) entre observadores ou medidas da mesma variavel categórica■ valor varia de "menos 1" (completo
desacordo) a "mais 1" (concordancia total)
+Calculo de Kappa
■120 laminas analisadas para pesquisa de malaria, condicoes uniformes e interpretadas por 2 microscopistas independentes.■M01: 20 laminas positivas e 100
negativas ■M02: 30 laminas positivas e 90 negativas
+Calculo de Kappa
■106 resultados concordantes (18+88)■14 de discordantes (2+12). ■Taxa geral de concordancia foi de 88,3%
(106/120)
+Calculo de Kappa
■No exemplo k = 65%.
+Interpretando o Kappa
■Atencao para validade interna!■Diminuicao do número de categorias de
resultados tende a aumentar a concordancia■Positivos/Negativos ao inves de valor
Alto, Medio, Baixo e Muito baixo
+Interpretando o Kappa
■Prevalencia do diagnóstico ou evento na populacao, afeta o resultado final!■Baixas prevalencias tendem a estar
associadas a baixos níveis de reprodutibilidade, pois o valor de k depende da concordancia devida ao acaso
■ informar a prevalencia juntamente com os resultados do k.
+Avaliacao da Validade de um Teste
■ Refere-se a quanto, em termos quantitativos ou qualitativos, um teste e útil para diagnosticar um evento ou para predize-lo
■ Compara-se os resultados do teste com os de um padrao (padrao ouro): pode ser um conjunto de exames julgados mais adequados, ou uma outra forma de diagnóstico que sirva de referencia.
+A relacao entre parecer e ser
+A relacao entre Teste e Doenca
+O Padrao Ouro
■ Testes considerados no momento da execucao dos ensaios os mais acurados para o diagnóstico da patologia em questao
■ Nao oferecem certezas absolutas■ Padrao o mais próximo possível do ideal,
barato e pouco invasivo■ E se novo teste for "melhor" que o
padrao ouro?
+Sensibilidade e Especificidade
+Sensibilidade
É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, de diagnosticar corretamente os doentes.
Sensibilidade = a/(a+c)
+Especificidade
É a capacidade que o teste diagnóstico/triagem tem de detectar os verdadeiros negativos, isto e, de diagnosticar corretamente os indivíduos sadios.
Especificidade = d/(b+d)
+Sensibilidade e Especificidade
■ A sensibilidade e a especificidade caracterizam o teste! ■ Sao sempre iguais para um teste
independentemente da populacao a que sao aplicados
■ Nao dependem da prevalencia da doenca■ Determinam validade de um teste (a
capacidade de ele acertar!)
+Uso dos Testes
■Sensíveis■ Necessario para diagnóstico de doenca
potencialmente grave■ Afastar doencas em fase inicial de diagnóstico
■Específicos■ Necessario quando um resultado falso positivo
pode ser muito lesivo■ Confirmar um diagnóstico sugerido por outros
dados
+Valor Preditivo do Teste (VP)
■ Validade de um marcador diz respeito a extensao com que ele pode predizer a ocorrencia da doenca■ Se o teste apresentou resultado positivo
(ou negativo), qual a probabilidade do indivíduo ser realmente doente (ou sadio)?
■Valor Preditivo Positivo (VPP)■Valor Preditivo Negativo (VPN)
+Valor Preditivo Positivo
■ Proporcao de doentes entre os positivos pelo teste.
■ No exemplo da Tabela 2 teríamos 60% (18/30), o que equivale a dizer que em cada 10 testes positivos, 6 indivíduos seriam realmente doentes.
Valor preditivo positivo = a/(a+b)
+Valor Preditivo Negativo
■ Proporcao de sadios (sem a doenca) entre os negativos ao teste.
■ No exemplo da Tabela 2 teríamos 98% (88/90), o que equivale a dizer que em cada 100 testes negativos, 98 seriam sadios.
Valor preditivo negativo = d/(c+d)
+Valor Preditivo do Teste (VP)
■Determinado pela sensibilidade, especificidade e prevalencia da doenca no grupo de estudo■VPP aumenta com a prevalencia, se
doenca e rara, VPP e baixo, pois a maior parte dos exames positivos sao sadios, representando resultados falso-positivos
■VPN diminue com a prevalencia.
+Razao de Verossimilhanca
■Razao entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doenca e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doenca■Razao de verossimilhanca para o teste positivo (RV+)
■Razao de verossimilhanca para o teste negativo (RV-)
+Razao de Verossimilhanca RV+para testes dicotomicos
■Expressa quantas vezes e mais provavel encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas nao doentes
+Razao de Verossimilhanca RV-para testes dicotomicos
■Expressa quantas vezes e mais provavel encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas nao doentes
+Outras analises com base na tabela
■Prevalencia (real) = (a+c)/N■Prevalencia estimada (teste) = (a+b)/N■Classificacao correta (acuracia) =
(a+d)/N■Classificacao incorreta = (b+c)/N
+Calculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade
Exemplo: Em um estudo para determinar a sensibilidade de um novo teste diagnóstico para malaria, espera-se que 80% dos pacientes com malaria tenham teste positivo (resultado de estudo piloto). Quantos indivíduos com malaria deverao ser testados para se estimar uma sensibilidade do teste de 80% com intervalo de 95% de confianca e precisao do teste de 0,04?
+Calculo do tamanho da amostra para avaliar a sensibilidade e especificidade
N= Z * Z (P (1-P)) / (D * D)
Onde:P = proporcao esperadaD = semi-amplitude do intervalo de confianca Z = 1,96 (para α=0,05 e IC 95%)
+Erros Típicos
■Erro Sistematico: Mesmos vieses que os estudos observacionais; os mais comuns sao os vieses de amostragem, de medida do teste e de relato dos resultados.
■Vies de amostragem: Amostra de estudo nao e representativa da populacao alvo na qual o teste devera ser utilizado.
+Erros Típicos
■Vies de mensuracao: Investigador cego, especialmente nas situacoes limítrofes; Ponto de corte deve ser definido antes da realizacao do teste.
■Vies de espectro: Sujeitos incluídos no estudo devem ter espectro da doenca similar ao que sera encontrado na pratica clínica (Exemplo teste aplicado somente em grupo com estagio avancado da doenca)
+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica
+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica
+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica
+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica
+Ponto de CorteExemplo de distribuicao dos valores sanguíneos de glicose em uma populacao normal e diabetica
+Curva ROCReceiver Operating CharacteristicCurvas de Características de Operacao do Receptor
■ Demonstrar a relacao normalmente antagonica entre a sensibilidade e a especificidade dos exames que apresentam resultados contínuos
■ Medir e especificar problemas no desempenho do diagnóstico ■ Permite estudar a variacao da sensibilidade
e especificidade para diferentes valores de corte
+Curva ROCReceiver Operating CharacteristicCurvas de Características de Operacao do Receptor ■Foram desenvolvidas no campo das
comunicacoes como uma forma de demonstrar as relacoes entre sinal-ruído (engenharia)
■Em medicina entendemos o sinal como os verdadeiros positivos (sensibilidade) e o ruído, os falsos positivos (1-especificidade)
+Curva ROC
Se ponto de corte mais rigoroso: Ponto A movimenta-se para baixo e para a esquerda (sensibilidade menor e especificidade maior).
+Curva ROC
Se ponto de corte com criterio menos evidente para identificar os positivos: Ponto B movimenta-se para cima e para a direita (sensibilidade maior, especidicade menor).
+Curva ROC
+Curva ROC
+STARD StatementSTAndards for Reporting of Diagnostic accuracy studies
■ Padrao que tem como objetivo melhorar a qualidade e completude dos relatórios de estudos envolvendo testes diagnósticos
■ Consiste de um checklist de 25 recomendacoes adotados pelas principais revistas científicas do meio
■ www.stard-statement.org
+Aplicacao Pratica dos ResultadosSe o estudo e valido e o teste apresenta um bom rendimento... ■ Os resultados podem ser generalizados? O teste tera o mesmo rendimento na nossa pratica, sendo aplicavel aos nossos pacientes?
■ O quao frequente trara informacoes relevantes quando comparados com exames de rotina?
■ O teste sera de mais facil execucao ou tera menor custo ou sera menos invasivo que os ja em uso?
+Aplicacao Pratica dos ResultadosSe o estudo e valido e o teste apresenta um bom rendimento... Testes eficazes nao garantem o melhor
desfecho de um caso clínico, mas certamente sao definidores da melhor
conduta a ser adotada, o que trara benefícios para o paciente e economia
para os servicos de saúde.
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■Thomas C. Wright, Jr, MD; Lynette Denny, MMED, FCOG; Louise Kuhn, PhD; Amy Pollack, MD; Attila Lorincz, PhD
■JAMA. 2000;283(1):81-86. doi:10.1001/jama.283.1.81.
Teste de DNA do HPV de amostras vaginais auto-colhidos comparado com exame citológico de triagem para detectar o câncer do colo do útero.
Analise de Artigo Exemplo
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+Introducao
■ PROGRAMAS DE RASTREIO REDUZIRAM EM 5X INCIDENCIA DE CA CERVICAL NA AMÉRICA DO NORTE1.
■ 1990: 360.000 CASOS DE CA CERVICAL COM 190.000 ÓBITOS2.
■ NOS EUA: >50% DAS MULHERES COM CA CERVICAL NĀO FIZERAM PAPANICOLAU NOS ÚLTIMOS 3 ANOS (PRINCIPALMENTE AS IDOSAS): DESCONFORTO DO EXAME, INCONVENIENTES ETC)
■ FRACASSO DOS PROGRAMAS DE RASTREIO:■ ALTAS TAXAS DE FALSO NEGATIVOS NO PAPANICOLAU
■ SUBRASTREIO
■ FALTA DE AÇĀO DIANTE DE ANORMALIDADES.
+Objetivo
■ HIPÓTESE DO TESTE AUTO-COLETADO
■ COMPARAÇĀO ENTRE O EXAME DE TRIAGEM CITOLÓGICO (PAPANICOLAU) COM O TESTE DE PESQUISA DO DNA HPV EM SECREÇĀO VAGINAL PARA RASTREIO DE CA DE ÚTERO.
■ CONFIRMAÇĀO POR BIÓPSIA.
■ ESSE ESTUDO AVALIOU SE A DETECÇĀO DO DNA DO HPV EM SECREÇĀO VAGINAIS AUTO-COLETADAS PODE SER UMA ALTERNATIVA PARA AS MULHERES MAIS VELHAS.
+Metodologia
■ Populacāo: mulheres negras sul-africanas, com idade entre 35 e 65 anos, matriculadas em programa de rastreio de ca de útero, avaliadas entre janeiro de 1998 e abril de 1999.
■ Local: clínica, em assentamento periurbano próximo a cidade do cabo.
■ Foram selecinadas as mulheres que apresentaram alteracāo em quaisquer dos exames clinícos a seguir (COLPOSCOPIA E BIÓPSIA).
+Metodologia
- Exame clínico- Auto-coleta de amostra vaginal (amostra de Dacron).
- Exame ginecológico- Papanicolau- Pesquisa do DNA do HPV no cervix- Coletado secrecāo vaginal (bacterias etc)- Inspecāo visual direta do colo após ac. Acetico 5%.- Cervicografia
+Metodologia
TESTES LABORATORIAIS:-Pesquisa do DNA do HPV(coletadas pelo medico): Universidade da cidade do cabo-Papnicolau: Universidade da cidade do cabo atraves do BETHESDA system.-Cervicografias: Laboratório nacional.-Pesquisa do DNA do HPV(auto-coletados): Universidade de Columbia.-TODOS OS TESTE FORAM FEITOS AS CEGAS.
+Metodologia
COLPOSCOPIA:-BIÓPSIA: LESÕES MENOSR GRAU-ALÇA DE EXCISĀO: LESÕES MAIOR GRAU-CURETAGEM ENDOCERVICAL: SE LESÕES NĀO VISÍVEIS.-INSPEÇĀO DE VULVA/ VAGINA-AS BIOPSIAS ANALISADAS NA UNIVERSIDADE DA COLUMBIA (CEGO).
+Metodologia
ANÁLISES ESTATÍSTICA:-Para calcular o desesmpenho do teste de deteccāo do HPV com o Papanicolau: calcularam a capacidade de cada teste detectar todos os casos de neoplasia intra-epitelial cervical(NIC) e ca de colo invasivo (confirmados por biópsia).-Calcularam a capacidade de cada teste classificar as mulheres corretamente sem doenca (confirmados por biópsia).-Comparou a sensibilidade e a especificidade dos testes de triagem: (verdadeiro positivo e de falso-positivo) e testou se havia diferenca atraves do teste de McNemar.
RESULTADOS:
- Idade media 39 anos (18,4% >=50 anos)
- 181 (12,8%) mulheres tiveram alteracāo em mais de 1 exame.
RASTREADAS 1415
EXCLUÍDAS (TESTE TRIAGEM NEGATIVO)
865
INCLUÍDAS 550 (38,9%)
PERDAS 50
CONCLUÍRAM 500 (90,9%)
RESULTADOS:
- Idade media 39 anos (18,4% >=50 anos)
- 181 (12,8%) mulheres tiveram alteracāo em mais de 1 exame.
BIÓPSIA 550
NEGATIVOS PARA NEOPLASIA 404
LESAO BAIXO GRAU 40 (2,9%))
LESĀO ALTO GRAU 47 (3,4%)
CA INVASIVO 9 (0,7%)
RESULTADOS
- TESTES DE TRIAGEM ALTERADOS:- PAPANICOLAU: 95- DNA HPV CERVICAL: 302- INSPEÇĀO VISUAL: 278- CERVICOGRAFIA: 132
+RESULTADOS
■-AMOSTRA AUTO-COLETADAS:
■ 37 (66,1%) COM HPV( DAS 56 COM DOENÇA).
■ 217 (17,1%) COM HPV (DAS 1269 SEM DOENÇA).
- AMOSTRAS CLÍNICA:
■ 47 (83,9%) COM HPV (DAS 56 COM DOENÇA).
■ 197 (15,5%) COM HPV (DAS 1269 SEM DOENÇA).
+RESULTADOS
+RESULTADOS
■SENSIBILIDADE
■ - O TESTE DE DNA COLETADO PELO MÉDICO FOI SIGNIFICATIVAMENTE MAIOR QUE O TESTE DNA AUTO-COLHIDO E O PAPANICOLAU (P=0,01).
■ESPECIFICIDADE
■ - AMOSTRAS AUTO-COLETADAS E NA CLÍNICA: MAIS FALSO-POSITIVOS DO QUE O PAPANICOLAU (P<0,01).
■EXPOE OS INTERVALOS DE CONFIANÇA DE TODOS AS TAXAS ENCONTRADAS!
+RESULTADOS
- NĀO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICATIVA NA PREVALÊNCIA DA DOENÇA DO COLO UTERINO ENTRE PAPANICOLAU E TESTE DE DETECÇĀO DO DNA DO HPV (AUTO OU COLETADO POR MÉDICO).
- NĀO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICATIVA NO DESEMPENHO DOS TESTES POR IDADE (EXCETO NO CITOLÓGICO, QUE AUMENTA COM A IDADE) (P=0,05).
+RESULTADOS
■CONCORDÂNCIA ENTRE OS 3 TESTES:
+RESULTADOS
■CONCORDÂNCIA ENTRE OS 3 TESTES:
DISCUSSĀO
- AMOSTRAS AUTO-COLHIDAS IDENTIFICARAM LESÕES DE
ALTO GRAU/CANCER EM 66,1% X PAPANICOLAU SOZINHO
67,9%.
- AMBIENTES SEM PAPANICOLAU DISPONÍVEIS X
ALTERNATIVA.
- AMOSTRAS AUTO-COLHIDAS: BENEFÍCIOS PARA OUTRAS
DSTs.
DISCUSSĀO
- LIMITAÇÕES:
■ IDENTIFICAR MULHERES DE ALTO RISCO NĀO
GARANTE A AVALIAÇĀO E AINTERVENÇĀO
(COLPOSCOPIA).
- HÁ MUITAS DIFERENÇAS ENTRES AS MULHERES DO
ESTUDO E DEMAIS DOS EUA E EUROPA.