SUNAN: STJ. DR. SÜMEYYE AKATAY

MODERATÖR: PROF. DR. SELÇUK YILMAZLAR

BERNARD R. BENDOK, DUKE SAMSON

Advances and Innovations in Brain

Arteriovenous Malformation Surgery

BERNARD R. BENDOK

DUKE SAMSON

Beyindeki AVM nörocerrahinin en büyüleyici zorlu patolojilerinden biridir.

Genç bireylerdeki inmenin ana nedeni olarak onun potansiyel anlamdaki yıkıcı etkileri geçmişe dönüp bakmayı önemli kılmış.

Mikrocerrahide ciddi bir ilerleme kaydedilmesine rağmen radyocerrahi ve endovasküler teknikteki ilerlemeler daha önemli bulunmaktadır.

Mikrocerrahi doğru şekilde uygulanırsa çok güvenli ve etkili tedavidir yine de potansiyel yıkıcı etkileri bulunmaktadır.

1.) Vaka seçimi

2.) Operasyon öncesi planlama ve

yönetimi

3.) Operasyon sırasındaki tedavi, teknik

ve teknolojiler

4.) postoperatif nörorehabilitasyon

Amerika ulusal araştırma konseyi komitesi

2011de bir rapor yayınlamış ve bir

çerçeve sunmuş bu rapora göre vaka

seçiminden önce AVM nin

Doğal tarihi

Hemodinamisi

Biyolijik gelişimini anlamamız

gerekmektedir.

1980lerin ilk yıllarına dayanır.

Graf: 1983te ortalama 3.6 yılın üzerinde takip edilen 141 hastanın

serilerini raporladı. Bu hastalar 3 cmden kücük nidusa sahip bayan

hastalar. sağ tarafta lezyonu olanlarda kanama riski daha yüksek

saptanmıs.

Ondra: 1990da 24 yılın üzerinde bir periyotta 166 tedavi edilmemiş

hastayı degerlendirdi tekrar kanama oranını %4 oldugunu tespit etti.

Stapf: 2006da 622 AVM hastasının serilerini yayınladı. Artan

yaş,yoğun beyin lokalizasyonu ve belirli derin damar drenajı AVM

kanaması icin belirleyiciler olarak tesbit edilmistir.

Hernesniemi: daha fazla çalısmayı 238 AVM hastası üzerinde yaptı.

Bu çalısmaya göre yırtılmıs, derin ve infratentoryal AVM ler daha

fazla kanama riskine sahiptir.

ARUBA(A Randomized trial of Unruptured Brain AVM): AVM

yönetiminde müdahale ve gözlemi kıyaslamayı amaçlar. Müdahale

grubunda mortalitenin artışını gösteren ana bir analizden sonra

mayıs 2013te olusturuldu

Tedavi edilmeyen AVM nin doğal seyrini anlamaya ek olarak ,

nörocerrahi tedavi edilen AVM nin doğal seyrini de anlamak

zorundadır.

Radyocerrahi ile ilgili, latensi, periyodu sırasında kanama riskini ve

tedavi hatalarının ve komplikasyonlarının yönetimini kavramak

önemlidir .

Çesitli embolizasyon stratejilerini ve belirlenmiş bir bitiş noktası

olmadan kısmi embolizasyonun zararlı etkilerini anlamak önemlidir.

Mikrocerrahi, endovasküler tedavi ve radyocerrahinin nüanslarını ve

bu yöntemlerin nasıl birbiriyle etkileşimi olabilecegini bilen bir cerraha

sahip olmak hastanın en büyük yararınadır.

1986 da Spetzler ve Martin AVM hastaları için risk boyutunu tahmin etmişler 5li skala tanımlamışlar. 4-5 i tedavi edilemez kabul etmişler. Ama bu görüs kabul görmemiş.

Spetzler ve Ponce daha fazla arastırma yapmısve basitleştirip AVM yi 3 sınıfa ayırmıs.

2000de Lawton devreye girmis ek parametreler ortaya koymus : hastanın yaşı,hemorajik durum enfeksiyon odağı.

Bu kadar derecelendirme sistemine rağmen AVM hastalarındaki vaka seçimi zorluğunu koruyor.

FIGURE 1. A, a hematoma and its associated cavity may allow access to deeper

arteriovenous malformation by opening a surgical

corridor. B and C, in this patient, we embolized a deep feeder (arrowhead)

before proceeding to surgery.

CT, MR,Anjiograji son 20 yılda AVM takip ve tedavisinde temel araçlar olmuştur.

Herbirindeki ilerlemeler klinikçilerin bilgilerini arttırmıştır.

CT ve CT anjiografi özellikle ön plana çıkmaktadır.

CT kanamayı değerlendirirken CT anjiografiAVM yapısının degerlendirilmesini sağlar. Aynı zamanda CT anjiografi hematom ile AVM arasındaki ilişkiyi gösterir.

MR-MR anjiografi ise non- radyolojik ve daha geniş bilgi sağlıyor.

FIGURE2. A, results of 4-dimensional flow magnetıc resonance imaging(MRI) and 3- dimensionalblood flow visualization in a 43-year-old male patient with a large, nonrupted AVM centered withdeep location and deed venous drainage(Spetzler-Martin grade 3) complex arterial feeding andconvoluted hemodynamıcs ın the AVM patient can be clearly seen B postembolization 4-dimensional flow MRI ıllustrates the complex reorganization of AVM architecture and changes in regional blood flow velocities. Color codıng shows absolute blood flow velocities

FIGURE 3. A, diffusion spectrum imaging

(DSI) tractography demonstrating

projections from the right corticospinal

tracts near a right frontal lobe

arteriovenous

malformation (AVM). B, multiple 3-

dimensional DSI tracts rendered on

coronal T2 fluid-attenuated inversion-

recovery image in relation to a right

frontal

AVM occupying motor area. Courtesy of

Thomas A. Gallagher, MD. DSI

performed with Half-Sphere DSI, Siemens

Medical Solutions USA, Inc. Tractography

images processed with DSI Studio

FIGURE 4. A, diffusion spectrum imaging (DSI) tractography of the left corticospinaltract near the left temporal lobearteriovenous malformation (AVM). B, left arcuate fasciculus and its intricate projections as resolved by DSI and relationship tothe left temporal AVM. C, right and left arcuate fasciculus DSI tracts overlaid on a coronal T2-weighted image. D, multiple DSI3-dimensional tracts rendered on a coronal T2 image in relation to a right frontal AVM occupying motor area, including bilateralarcuate tracts, bilateral cingula, and bilateral corticospinal tracts. Courtesy of Thomas A. Gallagher, MD. DSI imagingperformed with Half-Sphere DSI, Siemens Medical Solutions USA, Inc. Tractographyimages processed with DSI studio (

FIGURE 5. A. Functional magnetic resonance imaging activations during a

left foot motor paradigm in relation to a right frontal AVM. B. Left hand

motor activation during finger tapping near the right frontal AVM as a

surface rendering.

Kimya, biyoloji ve görüntü edinmedeki gelişmeler AVM’yi yönetme yollarını değiştirebilen modern görüntüleme tarzının gelişmesini sağlar.

Moleküler görüntüleme yeni yeni gelişen tekniktir.

Bu teknik godolinyum ve altın gibi saptanabilir atomları özel antikorlarla birleştirerek avantaj kazandırır.

Bu teknikler tümörlerdeki belirli reseptörleri görüntülemek için kullanılır ve AVM damar duvarlarındaki biyolojik işaretleri saptayabilir.

FIGURE 7. Anımal brain tumor as shown by magnetıc resonance ımagıng using

tumor-spesific antibodies tagged with gadolinium

*AVM ameliyatından sonra

olusan bircok eksiklik muhtemel

olarak zamanla gelişir.

*rehabilitasyon temelli agresif

bilimler kusursuz sonuclar olma

olasılıgını arttırır.

*rehabilitasyonda son yıllarda

görülen yenilikler sensorimotor

fonksiyon bozuklugunun gelişmis

nicel nörorobotiklere dayalı

bozulmaları kullanan

degerlendirmelerini kapsar.

*robot ve mekatronik

teknolojileri artan terapi

ihtiyacını düzenlemek icin de

kullanılır.

AVMler genç bireylerde görülen önemli bir kanamalı felç çeşididir.

Ameliyat birçok AVM li hasta için çok amaclı ve tedavi edici bir secenektir.

AVM mikrocerrahisi yeterli ilerleme olmamasına ragmen, son 20 yılda heyecan verici ilerleme kaydeden canlı bir bilim dalıdır.

Tıpta,görüntülemede,intraoperatif teknolojide, simülasyonda, nöroanestezide, rehabilitasyonda devam eden gelişmeler sonucları geliştirecek ve belirtileri saflastıracaktır.

Radyocerrahi ve endovasküler tekniklerinde es zamanlı görülen ilerlemeler, mikrocerrahi ile AVM yi daha iyi tedavi etmek , daha iyi sonuclar almak ve hastalıgayakalananların sayısını azaltmak için yeni fırsatlar yaratıyor.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR

EDERİM