Báo cáo của tổ chức toàn cầu về hen Gina - Gina report 2014_bản tiếng việt

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU XỬ TRÍ VÀ PHÒNG NGỪA HEN PHẾ QUẢN

CHỈNH SỬA NĂM 2014

© 2014 Chiến lược toàn cầu về hen phế quản

CH

IẾ

N LƯỢC TOÀN CẦ

U

HEN PHẾ QUẢN

CH

IẾ

N LƯỢC TOÀN CẦ

U

HEN PHẾ QUẢN

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Người dịch: LÊ THỊ TUYẾT LAN

Chiến lược toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen phế quản Báo cáo GINA có tại www.ginasthma.org.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

CHIẾN LƯỢC TOÀN CẦU XỬ TRÍ VÀ PHÒNG NGỪA HEN PHẾ QUẢN

CHỈNH SỬA NĂM 2014

© 2014 Chiến lược toàn cầu về hen phế quản

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

3

Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen phế quản 2014 (chỉnh sửa)

BAN GIÁM ĐỐC GINA* J. Mark FitzGerald, MD, Chair

ỦY BAN KHOA HỌC GINA *

Helen K. Reddel, MBBS PhD, Chair

Ken Ohta, MD PhD (to May 2012) University of British Columbia Vancouver, BC, Canada

Woolcock Institute of Medical Research Sydney, Australia

National Hospital Organization TokyoNational Hospital Tokyo,

Eric D. Bateman, MD University of Cape Town Lung Institute

Neil Barnes, MD (to May 2013) London Chest Hospital

Soren Erik Pedersen, MD

Cape Town, South Africa. London, UK Kolding Hospital Kolding, Denmark

Louis-Philippe Boulet, MD Université Laval

Peter J Barnes, MD (to Dec 2012) National Heart and Lung Institute

Emilio Pizzichini, MD

Québec, QC, Canada London, UK Universidade Federal de Santa CatarinaFlorianópolis, SC, Brazil

Alvaro A. Cruz, MD Federal University of

Eric D. Bateman, MD University of Cape Town Lung Institute

Stanley J. Szefler, MD

Salvador, BA, Brazil Cape Town, South Africa. Children's Hospital Colorado Aurora, CO, USA

Tari Haahtela, MD Helsinki University Central Hospital

Allan Becker, MD University of Manitoba

Sally E Wenzel, MD (to May 2012)

Helsinki, Finland Winnipeg, MB, CANADA University of Pittsburgh Pittsburgh, PA, USA

Mark L. Levy, MD The University of Edinburgh

Elisabeth Bel, MD (to May 2013) University of Amsterdam

Brian Rowe, MD MSc (Consultant to

Edinburgh, UK Amsterdam, The Netherlands Science Committee) University of Alberta

Paul O'Byrne, MD Johan C. de Jongste, MD PhD Edmonton, AL, Canada McMaster University Hamilton, ON, Canada

Erasmus University Medical Center Rotterdam, The Netherlands TỔNG QUAN BÊN NGOÀI

Pierluigi Paggiaro, MD Jeffrey M. Drazen, MD Mary Ip, MBBS MD University of Pisa Harvard Medical School University of Hong Kong Pokfulam Pisa, Italy Boston, MA, USA Hong Kong, ROC

Soren Erik Pedersen, MD J. Mark FitzGerald, MD Alan Kaplan, MD Kolding Hospital University of British Columbia Richmond Hill, ON, Canada Kolding, Denmark Vancouver, BC, Canada

Huib Kerstjens, MD PhD Manuel Soto-Quiroz, MD Hiromasa Inoue, MD University of Groningen Hospital Nacional de Niños Kagoshima University Groningen, The Netherlands San José, Costa Rica Kagoshima, Japan

Mike Thomas, MBBS PhD Helen K. Reddel, MBBS PhD Robert F. Lemanske, Jr., MD University of Southampton Woolcock Institute of Medical Research University of Wisconsin Southampton, UK Sydney, Australia Madison, WI, USA

Thys van der Molen, MD Gary W. Wong, MD Paul O'Byrne, MD University of Groningen Chinese University of Hong Kong McMaster University Groningen, The Netherlands Hong Kong, ROC Hamilton, ON, Canada

Monica Federico, MD Children's Hospital Colorado Aurora, CO, USA

* Mọi thông tin về các thành viên của Ban Giám đốc và Ủy ban khoa học GINA có thể tìm thấy tại www.ginasthma.com

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

THÀNH VIÊN HỘI ĐỒNG GINA NGƯỜI ĐÓNG GÓP KHÁC Eva Mantzouranis, MD William Kelly, PharmD Richard Beasley, MBChB DSc University Hospital University of New Mexico Medical Research Institute of New Heraklion, Crete, Greece Albuquerque, NM, USA Zealand Wellington, New Zealand Patrick Manning, MD Christine Jenkins, MD St. James' Hospital The George Institute Carlos Baena Cagnani, MD Dublin, Ireland Sydney, Australia Catholic University of Córdoba Cordoba, Argentina Yousser Mohammad, MD Stephen Lazarus, MD Tishreen University School of Medicine University of California San Francisco Yu-Zi Chen, MD Lattakia, Syria San Francisco, CA, USA Children's Hospital of the Capital Beijing, China Hugo E. Neffen, MD Gregory Moullec PhD Clinica Alergia E Immunologie University of British Columbia Maia Gotua, MD PhD Santa Fe, Argentina Vancouver, BC, Canada Centre of Allergy & Immunology Republic of Georgia Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD Marielle Pijnenburg, MD PhD University School of Medicine Erasmus MC-Sophia Children's HospitalCarlos Adrian Jiménez Krakow, Poland Rotterdam, The Netherlands San Luis Potosí, México Petr Pohunek, MD PhD Mohsen Sadatsafavi, MD PhD Guy Joos, MD University Hospital Motol University of British Columbia Ghent University Hospital Czech Republic Vancouver, BC, Canada Ghent, Belgium Gustavo Rodrigo, MD D. Robin Taylor, MD DSc Aziz Koleilat, MD Hospital Central de las Fuerzas Wishaw General Hospital Makassed Hospital Armadas, Montevideo, Uruguay Lanarkshire, UK Beirut, Lebanon Joaquin Sastre, MD PhD Johanna van Gaalen, MD Le Thi Tuyet Lan, MD PhD Universidad Autonoma de Madrid Leiden University Medical Centre University of Pharmacy and Medicine Madrid, Spain Leiden, The Netherlands Ho Chi Minh City, Vietnam

Jorg D. Leuppi, MD PhD

Wan-Cheng Tan, MD iCAPTURE Centre for Cardiovascular

HỖ TRỢ KHÁC

University Hospital Basel, Switzerland

and Pulmonary Research Vancouver, BC, Canada

Kate Chisnall Marianne Kirby

T.K. Lim, MD CHƯƠNG TRÌNH GINA Beejal Viyas-Price

National University Hospital Singapore Suzanne Hurd, PhD Scientific Director

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

i

Lời nói đầu Hen phế quản là một vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến tất cả mọi nhóm tuổi. Tỉ lệ người mắc bệnh hen phế quản đang tăng lên tại nhiều quốc gia, nhất là ở trẻ em. Dù một số quốc gia đã giảm được số nhập viện và tử vong, hen phế quản vẫn tạo một gánh nặng không thể chấp nhận được lên hệ thống chăm sóc sức khỏe, và lên xã hội qua việc mất năng suất nơi làm việc và sự xáo trộn của gia đình, nhất là đối với hen phế quản trẻ em.

Năm 1993, Viện Tim, Phổi, Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ cộng tác với Tổ chức Y tế Thế giới tổ chức một hội thảo, từ đó soạn ra Báo cáo Hội thảo: Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen phế quản.1 Báo cáo này được nối tiếp bằng sự ra đời của Chiến lược Toàn cầu về Hen phế quản (GINA), một mạng lưới các cá nhân, tổ chức, và viên chức y tế cộng đồng để phổ biến thông tin về chăm sóc bệnh nhân hen phế quản, và để cung cấp cơ chế chuyển chứng cứ khoa học vào cải thiện chăm sóc hen phế quản. Hội đồng GINA sau đó được sáng lập, là một nhóm các chuyên gia tận tụy chăm sóc hen phế quản từ nhiều quốc gia. Hội đồng làm việc với Ủy ban Khoa học, Ban Giám đốc và Ủy ban Phổ biến và Áp dụng để thúc đẩy sự hợp tác quốc tế và phổ biến thông tin về hen phế quản. Báo cáo GINA (‘Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen’) đã được cập nhật từ 2002, và các ấn phẩm dựa trên các báo cáo GINA được dịch sang nhiều ngôn ngữ. Năm 2001, GINA khởi xướng Ngày Hen Toàn cầu hàng năm, nhằm nâng cao nhận thức về gánh nặng của hen phế quản, và trở thành một điểm tập trung các hoạt động tại chỗ và quốc gia để giáo dục gia đình và nhân viên y tế về các phương pháp hiệu quả để xử trí và kiểm soát hen phế quản.

Dù có những nỗ lực này, dù có sẵn những liệu pháp hữu hiệu, các khảo sát quốc tế cho biết hiện có chứng cứ về sự kiểm soát hen phế quản dưới mức tối ưu ở nhiều quốc gia. Thật rõ ràng rằng nếu những khuyến cáo trong báo cáo này nhằm cải thiện sự chăm sóc người bệnh hen phế quản, thì mọi nỗ lực phải được tiến hành để thúc đẩy các nhà lãnh đạo y tế bảo đảm sự sẵn có, và khả năng tiếp cận các loại thuốc, và phát triển các phương tiện để áp dụng và đánh giá những chương trình điều trị hen phế quản có hiệu quả.

Vào năm 2012, có sự gia tăng hiểu biết về tính đa dạng của hen phế quản, việc nhận biết về các phổ của bệnh đường dẫn khí mạn tính, việc công nhận các vấn đề chính như sự tuân thủ và hiểu biết y tế, và sự quan tâm gia tăng về việc cá thể hóa chăm sóc hen phế quản. Ngoài ra, đã xuất hiện nền tảng chứng cứ mạnh mẽ về các phương pháp hữu hiệu để áp dụng các hướng dẫn lâm sàng. Các vấn đề này có nghĩa rằng việc cung cấp khung chăm sóc hen phế quản chính nó là không đầy đủ: khuyến cáo cần được tích hợp vào các phương pháp liên quan cả về mặt lâm sàng lẫn tính khả thi để áp dụng vào thực hành lâm sàng vốn bận rộn. Nhằm mục đích này, các khuyến cáo trong báo cáo GINA 2014 được trình bày một cách thân thiện với người dùng với việc sử dụng rộng rãi các bảng và lưu đồ. Báo cáo cũng bao gồm hai chương mới, một về xử trí hen phế quản ở trẻ em 0-5 tuổi (trước xuất bản riêng), và một về chủ đề quan trọng là chẩn đoán hội chứng chồng lắp hen-COPD (ACOS); chương sau được cùng xuất bản với Chiến lược Toàn cầu Chẩn đoán, Xử trí và Phòng ngừa COPD (GOLD). Để tiện dụng trong thực hành lâm sàng, các khuyến cáo thực hành lâm sàng có chứa trong Báo cáo GINA chính, còn các phụ lục tài liệu hỗ trợ cơ bản có trực tuyến tại www.ginasthma.org.

Thật là một vinh hạnh cho chúng tôi được bày tỏ lòng biết ơn đối với công việc xuất sắc của tất cả mọi người đã góp phần vào sự thành công của chương trình GINA, và nhiều người đã tham gia vào đề án hiện tại này. Công trình này đã nhận được sự tài trợ giáo dục không giới hạn của nhiều công ty khác nhau (được liệt kê cuối bản báo cáo), cùng với thu nhập do GINA tạo ra từ việc bán các tài liệu dựa trên báo cáo này. Tuy nhiên, chỉ những thành viên của Ủy ban GINA chịu trách nhiệm về những tuyên bố và những kết luận đưa ra trong ấn phẩm này. Họ không nhận một khoản tiền công hoặc chi phí nào để tham dự những cuộc họp tổng quan khoa học hai năm một lần, cũng như thời gian để làm tổng quan y văn và góp phần quan trọng vào việc viết báo cáo này.

Chúng tôi hy vọng rằng quí vị thấy báo cáo cập nhật này là một nguồn tài liệu hữu ích trong việc xử trí hen phế quản và trong khi sử dụng nó, quí vị sẽ nhận biết được nhu cầu cá thể hóa sự chăm sóc dành cho từng người, cho mọi người bệnh mà quí vị gặp.

J Mark FitzGerald, MD Helen K Reddel, MBBS PhD Chủ tịch, Ban Giám đốc GINA Chủ tịch, Ủy ban Khoa học GINA

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

ii COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

iii

MỤC LỤC

Phương pháp.....................................................................................................................................................vi TẬP 1. NGƯỜI LỚN, THIẾU NIÊN VÀ TRẺ EM 6 TUỔI VÀ LỚN HƠN.............................................................................1

Chương 1. Định nghĩa, mô tả và chẩn đoán hen phế quản ............................................................................. 1

Định nghĩa hen phế quản .......................................................................................................................... 2

Mô tả hen phế quản................................................................................................................................... 2

Chẩn đoán ban đầu ................................................................................................................................... 3

Chẩn đoán phân biệt ................................................................................................................................. 8

Chẩn đoán hen phế quản ở những nhóm dân số đặc biệt....................................................................... 9

Chương 2. Đánh giá hen phế quản ................................................................................................................ 13

Tổng quát................................................................................................................................................. 14

Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen phế quản....................................................................................... 15

Đánh giá nguy cơ tương lai của kết cục xấu .......................................................................................... 19

Vai trò của chức năng phổi trong đánh giá kiểm soát hen phế quản..................................................... 19

Đánh giá độ nặng hen phế quản ............................................................................................................... 21

Chương 3. Điều trị hen phế quản để kiểm soát triệu chứng và hạn chế nguy cơ đến mức thấp nhất ......... 23

Phần A. Các nguyên tắc tổng quát của xử trí hen phế quản..................................................................... 24

Mục đích dài hạn của xử trí hen phế quản ............................................................................................. 24

Sự hợp tác giữa bệnh nhân – nhân viên y tế ........................................................................................... 25

Xử trí hen phế quản dựa trên kiểm soát ................................................................................................. 26

Phần B. Thuốc và phương pháp đối với kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ .................................... 28

Thuốc hen phế quản................................................................................................................................ 29

Xem lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị.................................................................................................... 35

Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được khác ..................................................................................... 38

Can thiệp không dùng thuốc ................................................................................................................... 39

Chỉ định chuyển đến chuyên gia tư vấn.................................................................................................. 41

Phần C. Giáo dục tự xử trí hen phế quản theo hướng dẫn và huấn luyện kỹ năng ................................. 42

Tổng quát................................................................................................................................................. 42

Huấn luyện kỹ năng sử dụng hiệu quả các ống hít ................................................................................ 42

Tuân thủ việc dùng thuốc và lời khuyên khác......................................................................................... 43

Thông tin về hen phế quản...................................................................................................................... 44

Huấn luyện tự xử trí hen phế quản theo hướng dẫn.............................................................................. 45

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

iv

Phần D. Xử trí hen phế quản với bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt ......................... 47

Xử trí bệnh lý đi kèm ............................................................................................................................... 47

Xử trí hen phế quản trong những nhóm dân số hoặc ở các cơ sở đặc biệt .......................................... 50

Chương 4. Xử trí hen phế quản trở nặng và đợt kịch phát ............................................................................ 57

Tổng quát................................................................................................................................................. 59

Chẩn đoán đợt kịch phát ......................................................................................................................... 59

Tự xử trí đợt kịch phát với bản kế hoạch hành động hen phế quản ...................................................... 60

Xử trí đợt kịch phát hen phế quản ở cơ sở chăm sóc ban đầu.............................................................. 63

Xử trí đợt kịch phát hen phế quản tại khoa cấp cứu .............................................................................. 66

Chương 5. Chẩn đoán hen phế quản, COPD và hội chứng chồng lắp hen-COPD (ACOS)........................ 73

Mục tiêu ................................................................................................................................................... 74

Cơ sở để chẩn đoán hen phế quản, COPD và ACOS ........................................................................... 74

Định nghĩa................................................................................................................................................ 75

Phương pháp từng bước để chẩn đoán bệnh nhân có triệu chứng hô hấp .......................................... 75 TẬP 2. TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN................................................................................................................................ 83

Chương 6. Chẩn đoán và xử trí hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .................................................. 83

Phần A. Chẩn đoán..................................................................................................................................... 84

Hen phế quản và khò khè ở trẻ nhỏ........................................................................................................ 84

Chẩn đoán lâm sàng hen phế quản .......................................................................................................... 85

Các test hỗ trợ chẩn đoán....................................................................................................................... 87

Chẩn đoán phân biệt ............................................................................................................................... 88

Phần B. Đánh giá và xử trí ......................................................................................................................... 90

Mục đích điều trị hen phế quản............................................................................................................... 90

Đánh giá hen phế quản ........................................................................................................................... 90

Thuốc kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ....................................................................................... 92

Xem lại đáp ứng và điều chỉnh điều trị.................................................................................................... 96

Chọn ống hít ............................................................................................................................................ 96

Giáo dục tự xử trí hen phế quản đối với người chăm sóc trẻ nhỏ ......................................................... 97

Phần C. Xử trí hen phế quản trở nặng và đợt kịch phát ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ............................... 98

Chẩn đoán đợt kịch phát ......................................................................................................................... 98

Xử trí ban đầu tại nhà đợt kịch phát hen phế quản ................................................................................ 99

Xử trí đợt kịch phát hen phế quản tại cơ sở chăm sóc ban đầu hoặc tại bệnh viện ............................. 99

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

v

Chương 7. Phòng ngừa ban đầu đối với hen phế quản................................................................................105

Yếu tố góp phần phát triển hen phế quản..............................................................................................106

Phòng ngừa hen phế quản ở trẻ em......................................................................................................106

Lời khuyên về phòng ngừa hen phế quản ban đầu...............................................................................108

TẬP 3. ÁP DỤNG VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG ...........................................................................................................109

Chương 8. Áp dụng các phương pháp xử trí hen phế quản vào hệ thống y tế ............................................109

Giới thiệu ................................................................................................................................................110

Điều chỉnh và áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng hen phế quản................................................110

Rào cản và thuận lợi...............................................................................................................................112

Đánh giá qui trình áp dụng .....................................................................................................................112

GINA có thể hỗ trợ việc áp dụng như thế nào?.....................................................................................112

TÀI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................................................................................... 113

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

vi

BẢNG

Bảng 1-1. Lưu đồ chẩn đoán trong thực hành lâm sàng – lần khám đầu tiên....................................................................4 Bảng 1-2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6 – 11 tuổi.........................................5 Bảng 1-3. Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6 – 11 tuổi ...........................................8 Bảng 1-4. Xác định chẩn đoán hen phế quản ở một bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát ................................... 10 Bảng 1-5. Cách hạ bậc điều trị với thuốc kiểm soát để giúp xác định chẩn đoán hen phế quản ................................... 11 Bảng 2-1. Đánh giá hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ em (6 – 11 tuổi) ..........................................................15 Bảng 2-2. Đánh giá kiểm soát hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi của GINA .............................17 Bảng 2-3. Các câu hỏi chuyên biệt về đánh giá hen phế quản ở trẻ em 6 – 11 tuổi ........................................................ 18 Bảng 2-4. Kiểm tra bệnh nhân có kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị............................... 22 Bảng 3-1. Chiến lược giao tiếp đối với nhân viên y tế .......................................................................................................25 Bảng 3-2. Chu kỳ xử trí hen phế quản dựa trên kiểm soát................................................................................................26 Bảng 3-3. Quyết định điều trị hen phế quản ở mức nhóm dân số chung so với mức từng bệnh nhân...........................27 Bảng 3-4. Các chọn lựa được khuyến cáo đối với điều trị kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên ......................30 Bảng 3-5. Phương pháp điều trị theo bậc để kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ trong tương lai ...........................31 Bảng 3-6. Liều corticosteroid dạng hít hàng ngày thấp, trung bình và cao.......................................................................32 Bảng 3-7. Chọn lựa hạ bậc điều trị khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt...................................................................37 Bảng 3-8. Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được để giảm đợt kịch phát ...........................................................................38 Bảng 3-9. Can thiệp không dùng thuốc – Tóm tắt........................................................................................................... 39 Bảng 3-10. Chỉ định xem xét việc chuyển đến chuyên gia tư vấn, nơi có sẵn ...................................................................41 Bảng 3-11. Phương pháp bảo đảm sử dụng ống hít hiệu quả ............................................................................................42 Bảng 3-12. Tuân thủ dùng thuốc kém trong hen phế quản............................................................................................... 44 Bảng 3-13. Thông tin về hen phế quản.................................................................................................................................45 Bảng 3-14. Thăm khám và xử trí hen phế quản nặng....................................................................................................... 55 Bảng 4-1. Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen phế quản........................................................................59 Bảng 4-2. Tự xử trí hen phế quản trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bản kế hoạch hành động hen phế quản .... 61 Bảng 4-3. Xử trí đợt kịch phát hen phế quản ở cơ sở chăm sóc ban đầu...................................................................... 64 Bảng 4-4. Xử trí đợt kịch phát hen phế quản ở cơ sở chăm sóc cấp cứu, vd: khoa cấp cứu .........................................67 Bảng 4-5. Xử trí lúc xuất viện sau khi nhập viện hoặc nhập khoa cấp cứu do hen phế quản........................................ 72 Bảng 5-1. Định nghĩa hiện tại của hen phế quản và COPD, và mô tả lâm sàng ACOS................................................. 75 Bảng 5-2a. Tính chất thông thường của hen phế quản, COPD và ACOS........................................................................ 77 Bảng 5-2b. Tính chất ủng hộ hen phế quản hoặc COPD.................................................................................................. 77 Bảng 5-3. Hô hấp ký trong hen phế quản, COPD và ACOS........................................................................................... 78 Bảng 5-4. Tóm tắt các khám xét chuyên khoa có thể được sử dụng để phân biệt hen phế quản và COPD..................80 Bảng 5-5. Khám xét chuyên sâu đôi khi được sử dụng trong phân biệt hen phế quản và COPD ................................. 81 Bảng 6-1. Xác suất chẩn đoán hen phế quản hoặc đáp ứng với điều trị hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn......................85 Bảng 6-2. Tính chất gợi ý chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .............................................................86 Bảng 6-3. Chẩn đoán phân biệt thường gặp của hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ..........................................89 Bảng 6-4. Đánh giá kiểm soát hen phế quản của GINA ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .......................................................91 Bảng 6-5. Chiến lược từng bước để xử trí hen phế quản dài hạn ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn........................................ 95 Bảng 6-6. Liều hàng ngày thấp của corticosteroid dạng hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn .........................................96 Bảng 6-7. Chọn ống hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ................................................................................................... 97 Bảng 6-8. Đánh giá ban đầu đợt kịch phát hen phế quản cấp tính ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ....................................100 Bảng 6-9. Chỉ định chuyển viện lập tức đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ......................................................................100 Bảng 6-10. Xử trí đợt kịch phát hen phế quản ban đầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ........................................................102 Bảng 7-1. Lời khuyên về phòng ngừa hen phế quản ban đầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn ...........................................108 Bảng 8-1. Phương pháp áp dụng Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen phế quản.....................................111 Bảng 8-2. Các yếu tố thiết yếu cần để áp dụng chiến lược có liên quan đến y tế........................................................ 111 Bảng 8-3. Ví dụ các rào cản đối với việc áp dụng các đề nghị dựa vào chứng cứ ........................................................112

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

vii

Phương pháp ỦY BAN KHOA HỌC GINA

Ủy ban Khoa học GINA được thành lập năm 2002 để tổng quan các nghiên cứu đã công bố về xử trí và phòng ngừa hen phế quản, để đánh giá tác động của các nghiên cứu này đối với những khuyến cáo trong các tài liệu của GINA, và để cập nhật hàng năm các tài liệu này. Thành viên của Ủy ban là những chuyên gia hàng đầu đã được công nhận trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng hen phế quản, có trình độ chuyên môn cao để góp phần vào công việc của Ủy ban. Họ được mời để phục vụ trong một thời gian có giới hạn và tự nguyện. Ủy ban Khoa học họp mỗi năm hai lần kết hợp với hội nghị quốc tế của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hội Hô hấp Châu Âu (ERS) để tổng quan tài liệu y học có liên quan đến hen phế quản. Tuyên bố về lợi ích của thành viên Ủy ban có tại trang web GINA www.ginasthma.org.

QUI TRÌNH

Mỗi lần họp Ủy ban Khoa học GINA, một tìm kiếm PubMed được tiến hành với các vùng tìm kiếm được Ủy ban xác lập: 1) asthma, all fields, all ages, only items with abstracts, clinical trial, human; và 2) asthma and meta-analysis, all fields, all ages, only items with abstracts, human. Ấn phẩm từ 01 tháng 7 đến 30 tháng 12 được tổng quan trong phiên họp ATS sau đó, và các ấn phẩm từ 01 tháng 01 đến 30 tháng 6 trong phiên họp ERS sau đó. Cộng đồng hô hấp cũng được mời nộp cho Chủ tịch Ủy ban Khoa học GINA bất kỳ ấn phẩm đã bình duyệt nào khác mà họ tin rằng nên được xem xét, miễn là tóm tắt và toàn văn bài báo được nộp bằng tiếng Anh (hoặc dịch ra); tuy nhiên, do qui trình toàn diện đối với tổng quan tài liệu, các bài nộp về trường hợp đặc biệt này hiếm khi đưa đến thay đổi lớn của báo cáo.

Mỗi bản tóm tắt xác định bằng tìm kiếm kể trên được giao cho ít nhất hai thành viên Ủy ban, nhưng tất cả các thành viên đều nhận được một bản tóm tắt và có cơ hội góp ý. Các thành viên đánh giá bản tóm tắt hoặc, tùy theo đánh giá của ông/bà ấy, toàn văn ấn phẩm và trả lời bốn câu hỏi về việc các dữ liệu khoa học có tác động đến các khuyến cáo trong báo cáo GINA hay không, và nếu có, các thay đổi cụ thể nào nên được thực hiện. Danh sách các tài liệu đã công bố được tổng quan bởi Ủy ban được đưa lên trang web GINA.

Trong các phiên họp của Ủy ban, mỗi tài liệu đã công bố được ít nhất một thành viên đánh giá về tác động có thể có đến báo cáo GINA được thảo luận. Quyết định sửa đổi báo cáo hoặc các tài liệu tham khảo được tiến hành theo sự đồng thuận của toàn thể Ủy ban, hoặc, nếu cần thiết, bằng bỏ phiếu công khai của toàn thể Ủy ban. Ủy ban sẽ soạn thảo các khuyến cáo điều trị đã được ít nhất một cơ quan điều hành chấp thuận đối với hen phế quản, nhưng các quyết định phải dựa vào chứng cứ đã bình duyệt có sẵn tốt nhất và không theo chỉ thị từ cơ quan điều hành của chính phủ. Năm 2009, sau khi tiến hành hai tổng quan làm mẫu sử dụng hệ thống GRADE,2 GINA quyết định không chọn phương pháp này cho qui trình tổng quát, bởi vì các thách thức nguồn lực chính mà nó đưa ra. Quyết định này cũng phản ánh rằng, duy nhất trong các khuyến cáo hen phế quản dựa trên chứng cứ, và hầu hết các lĩnh vực điều trị khác, GINA tiến hành cập nhật các cơ sở chứng cứ hiện có hai lần trong năm cho các khuyến cáo của nó. Đối với tất cả các báo cáo GINA trước đây, các mức chứng cứ được cho vào các khuyến cáo xử trí ở nơi phù hợp. Mô tả về các tiêu chuẩn hiện tại được ghi ở Bảng A. Các cập nhật của Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen phế quản thường được phát hành vào tháng 12 mỗi năm, dựa trên đánh giá các ấn phẩm từ 01 tháng 7 của năm trước đến 30 tháng 6 của năm cập nhật được hoàn tất.

CHỈNH SỬA GINA 2014

Chỉnh sửa chính năm 2014 bắt đầu với một tổng quan rộng rãi các đặc điểm GINA then chốt liên quan đến định nghĩa và chẩn đoán, đánh giá và xử trí hen phế quản, và xử trí hen phế quản cấp tính. Một số lượng lớn các chuyên gia hen phế quản (thầy thuốc chăm sóc ban đầu, chuyên gia và các nhân viên y tế khác, và bao gồm thành viên của tất cả các Ủy ban GINA) được yêu cầu cung cấp phản hồi về các đặc điểm này, về 1) chứng cứ, 2) sự rõ ràng và 3) tính khả thi đối với việc áp dụng trong thực hành lâm sàng. Hơn 50 phản hồi đã được tiếp nhận. Các phản hồi đã ủng hộ phương pháp do Ủy ban Khoa học sử dụng trong việc chỉnh sửa các lĩnh vực then chốt của báo cáo, và khẳng định mạnh mẽ quyết định tái cấu trúc báo cáo nhằm tăng cường tính hữu dụng lâm sàng .

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Phương pháp viii

của nó. Theo qui trình ban đầu này, nội dung và hình trong báo cáo được chỉnh sửa, và hình và bảng mới được phác thảo, sau đó được xem lại bởi Ủy ban Khoa học theo cách mặt đối mặt và qua email.

Cũng như các bản chỉnh sửa xuất bản năm 2002 và 2006 trước đây, báo cáo GINA 2014 sơ thảo được bình duyệt bên ngoài bởi một số lượng lớn các chuyên gia hen phế quản. Phản hồi được nhận từ 40 tổng quan bao gồm bảy tổng quan bên ngoài và từ một số thầy thuốc chăm sóc ban đầu.

ĐIỀU GÌ MỚI TRONG GINA 2014?

Các điểm mới then chốt của Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen phế quản 2014 là: • Một định nghĩa ‘mới’ của hen phế quản, xác định tính chất đa dạng của nó và các thành phần cốt lõi của các

triệu chứng dao động và giới hạn luồng khí thở ra dao động. • Nhấn mạnh về việc xác định chẩn đoán hen phế quản để làm giảm đến mức tối thiểu việc điều trị dưới mức

lẫn quá mức. Lời khuyên cụ thể được cho thêm vào về cách xác định chẩn đoán trong những nhóm dân số đặc biệt bao gồm bệnh nhân đã từng điều trị.

• Các công cụ thiết thực để đánh giá kiểm soát triệu chứng lẫn các yếu tố nguy cơ đối với kết quả xấu (một khái niệm được phê duyệt năm 2009).

• Một phương pháp toàn diện để xử trí hen phế quản, công nhận vai trò nền tảng của liệu pháp corticosteroid dạng hít, nhưng cũng cung cấp một khung cho việc cá thể hóa chăm sóc bệnh nhân trên cơ sở đặc điểm của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ thay đổi được, sự ưa thích của bệnh nhân, và các vấn đề thiết thực.

• Nhấn mạnh đến việc tăng cường tối đa lợi ích có thể thu được từ các loại thuốc có sẵn bằng cách đề cập đến những vấn đề thường gặp như kỹ thuật hít thuốc không đúng và tuân thủ kém trước khi xem xét nâng bậc điều trị.

• Một chuỗi chăm sóc liên tục đối với hen phế quản trở nặng, bắt đầu từ tự xử trí sớm với một bản kế hoạch hành động hen, và nếu cần thông qua xử trí chăm sóc ban đầu và chăm sóc cấp cứu cho đến theo dõi.

• Các chiến lược đã cập nhật để cải biên và áp dụng hữu hiệu các khuyến cáo GINA đối với các hệ thống y tế khác nhau, các liệu pháp có sẵn, tình trạng kinh tế - xã hội, hiểu biết y tế và dân tộc.

Báo cáo cũng bao gồm hai chương mới: • Xử trí hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, được xuất bản riêng lần đầu tiên vào năm 2009.3 Sự kết

hợp chương này, sau khi chỉnh sửa, có nghĩa là báo cáo đã bao gồm việc chẩn đoán và xử trí hen phế quản ở tất cả các nhóm tuổi.

• Chương về chẩn đoán hội chứng chồng lắp hen-COPD; đó là đề án kết hợp của Ủy ban Khoa học GINA với GOLD, và được xuất bản bởi cả hai nhóm.

Cũng có thay đổi lớn về cấu trúc và trình bày của báo cáo, với nhiều bảng và lưu đồ mới để truyền đạt những thông tin then chốt về thực hành lâm sàng. Để tăng thêm sự hữu dụng của báo cáo, các phụ lục chứa thông tin cơ bản chi tiết được đưa vào trang web GINA (www.ginasthma.org) để có thể tải về, thay vì được bao gồm trong chính báo cáo.

THÁCH THỨC TƯƠNG LAI

Cho dù có những nỗ lực đáng ca ngợi để cải thiện chăm sóc hen phế quản trong hơn hai mươi năm qua, nhiều bệnh nhân trên toàn cầu vẫn chưa hưởng lợi được từ các tiến bộ trong điều trị hen phế quản và thường thiếu thốn ngay cả chăm sóc cơ bản. Nhiều nhóm dân số của thế giới sống ở vùng phương tiện y tế không đầy đủ và nguồn lực tài chính ít ỏi. Ban Giám đốc GINA nhận biết rằng các hướng dẫn quốc tế ‘cố định’ và các qui trình khoa học ‘cứng nhắc’ sẽ không hữu hiệu ở nhiều nơi. Do đó, các khuyến cáo trong Báo cáo này phải được chỉnh sửa cho phù hợp với thực tế địa phương và sự có sẵn của các nguồn lực chăm sóc y tế.

Ở mức cơ bản nhất, bệnh nhân ở nhiều vùng có thể không có được thậm chí corticosteroid dạng hít liều thấp, vốn là viên đá tảng của chăm sóc bệnh nhân hen phế quản mọi mức độ nặng nhẹ. Rộng hơn, tiền thuốc vẫn chiếm phần chính trong tổng chi phí xử trí hen phế quản, do đó giá thuốc hen phế quản tiếp tục là một vấn đề khẩn cấp và một lĩnh vực đang phát triển cần quan tâm nghiên cứu.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Phương pháp ix

Thách thức đối với Ban Giám đốc GINA trong vài năm sắp tới là tiếp tục làm việc với nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu, viên chức y tế cộng đồng và các tổ chức hỗ trợ bệnh nhân để thiết kế, áp dụng và đánh giá các chương trình chăm sóc hen phế quản nhằm đáp ứng được nhu cầu tại chỗ của các quốc gia khác nhau. Ban Giám đốc nhận biết rằng đó là một nhiệm vụ khó khăn và, cùng với Ủy ban Phổ biến và Áp dụng, và Hội đồng GINA, đã bổ sung hai chương trình cấp vùng, GINA Mesoamerica và GINA Mediterranean. Ban Giám đốc tiếp tục xem xét các rào cản đối với việc áp dụng các khuyến cáo xử trí hen phế quản, nhất là ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và ở các nước đang phát triển, và để xem xét các phương pháp mới và cải tiến, vốn sẽ bảo đảm việc phân phối chăm sóc hen phế quản tốt nhất có thể. GINA là một tổ chức thành viên của chương trình đề ra vào tháng 3 năm 2006 bởi Tổ chức Y tế Thế giới, Liên minh Toàn cầu chống Bệnh Hô hấp Mạn tính (GARD). Thông qua công việc của Ban Giám đốc GINA và với sự cộng tác của GARD, tiến bộ đáng kể về chăm sóc tốt hơn cho tất cả bệnh nhân hen phế quản sẽ phải đạt được trong những thập niên kế tiếp.

Bảng A. Mô tả mức độ chứng cứ được sử dụng trong báo cáo này

Loại chứng cứ

Nguồn chứng cứ Định nghĩa

A Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) và phân tích gộp. Nguồn dữ liệu dồi dào.

Chứng cứ từ kết quả của các RCT hoặc phân tích gộp thiết kế tốt vốn cung cấp một cách nhất quán các phát hiện trong nhóm dân số mà khuyến cáo được thực hiện. Loại A đòi hỏi số lượng đáng kể các nghiên cứu có số lượng đáng kể người tham gia.

B Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) và phân tích gộp. Nguồn dữ liệu hạn chế.

Chứng cứ từ kết quả của các nghiên cứu can thiệp vốn bao gồm một số lượng hạn chế bệnh nhân, phân tích post-hoc hoặc dưới nhóm của các RCT, hoặc phân tích gộp của các RCT. Nói chung, Loại B được dùng khi có ít thử nghiệm ngẫu nhiên, cỡ mẫu nhỏ, được tiến hành trong nhóm dân số khác với nhóm dân số mục tiêu của khuyến cáo, hoặc kết quả không nhất quán ở một mức độ nhất định.

C Thử nghiệm không ngẫu nhiên. Nghiên cứu quan sát

Chứng cứ từ kết quả của các thử nghiệm không đối chứng hoặc không ngẫu nhiên hoặc từ nghiên cứu quan sát.

D Nhận định đồng thuận của nhóm.

Loại này chỉ được sử dụng trong những trường hợp mà việc cung cấp một số hướng dẫn có vẻ có giá trị nhưng y văn lâm sàng đề cập chủ đề này không đầy đủ để đưa vào loại chứng cứ khác. Đồng thuận Nhóm đặt trên cơ sở kinh nghiệm lâm sàng hoặc kiến thức vốn không đáp ứng các tiêu chuẩn kể trên.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Phương pháp x

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

TẬP 1. NGƯỜI LỚN, THIẾU NIÊN VÀ TRẺ EM 6 TUỔI VÀ LỚN HƠN

Chương 1.

Định nghĩa, mô tả, và chẩn đoán

hen phế quản

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

2 1. Định nghĩa, mô tả và chẩn đoán hen phế quản

CÁC ĐIỂM CHÍNH

ĐỊNH NGHĨA HEN PHẾ QUẢN

Định nghĩa này được xác lập bởi sự đồng thuận, dựa trên việc xem xét các đặc điểm điển hình của hen và khác biệt với các tình trạng hô hấp khác.

MÔ TẢ HEN PHẾ QUẢN

Hen là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp, ảnh hưởng đến 1-18% dân số ở những quốc gia khác nhau (Phụ lục Chương 1). Đặc điểm của hen là các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và/hoặc ho thay đổi và giới hạn luồng khí thở ra dao động. Các triệu chứng và cả giới hạn luồng khí dao động một cách điển hình theo thời gian và về cường độ. Các thay đổi này thường bị kích phát bởi các yếu tố như vận động, phơi nhiễm với dị nguyên hoặc các chất kích phát, thay đổi thời tiết hoặc nhiễm vi rút hô hấp.

Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc do thuốc, và có thể đôi lúc không hề xuất hiện trong hàng tuần hoặc hàng tháng liền. Mặt khác, bệnh nhân có thể bị các đợt kịch phát hen đe dọa mạng sống và tạo gánh nặng đáng kể lên bệnh nhân và cộng đồng (Phụ lục 1 Chương 1). Hen thường đi cùng với phản ứng quá mức của đường thở với kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp và đi cùng với viêm mạn tính đường thở. Các đặc tính này thường tồn tại, ngay cả khi các triệu chứng không còn hoặc chức năng phổi bình thường, nhưng có thể trở lại bình thường khi điều trị.

Các kiểu hình hen phế quản

Hen là một bệnh lý đa dạng với các quá trình bệnh nền khác nhau. Các nhóm đặc điểm có thể nhận biết về dân số học, về lâm sàng và/hoặc sinh lý bệnh thường được gọi là “kiểu hình hen”.4-6 Ở bệnh nhân hen nặng hơn, hiện có một vài hướng dẫn điều trị theo kiểu hình. Tuy nhiên, hiện nay không tìm thấy một mối liên quan vững chắc giữa các đặc điểm bệnh lý đặc hiệu và các kiểu lâm sàng hoặc đáp ứng điều trị đặc biệt.7 Cần nghiên cứu thêm để hiểu được sự hữu ích về mặt lâm sàng của phân loại theo kiểu hình hen.

Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mạn tính. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra dao động.

• Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi từng thời điểm và về cường độ, cùng với sự giới hạn luồng khí thở ra. Các nhóm đặc điểm có thể nhận biết được về dân số học, về lâm sàng và/hoặc sinh lý bệnh học thường được gọi là “các kiểu hình hen”. Tuy nhiên, chúng không tương ứng chặt chẽ với các tiến trình bệnh lý hoặc các đáp ứng điều trị cụ thể. Chẩn đoán hen nên dựa vào sự hiện diện của các kiểu triệu chứng đặc hiệu và chứng cứ của giới hạn luồng khí dao động. Điều này phải được ghi nhận bằng test giãn phế quản hoặc các test khác. Hen thường kết hợp với gia tăng phản ứng và viêm đường thở, tuy nhiên các điều này không cần hoặc không đủ để chẩn đoán hen. Chứng cứ để chẩn đoán hen nên được ghi nhận trước khi bắt đầu điều trị nếu được, bởi vì thường khó xác định chẩn đoán hơn sau khi đã điều trị với thuốc kiểm soát. Các chiến lược bổ sung có thể cần đến để xác định chẩn đoán hen ở những đối tượng đặc biệt, bao gồm những bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát, người lớn tuổi và người ở cơ sở thiếu nguồn lực.

•

•

•

•

•

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

1. Định nghĩa, mô tả và chẩn đoán hen phế quản 3

Có nhiều kiểu hình đã được nhận diện.4-6 Vài dạng thường gặp gồm có: • Hen dị ứng: đây là kiểu hình hen dễ nhận biết nhất, thường khởi phát từ lúc trẻ và kèm theo bệnh sử hoặc

tiền sử gia đình có bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng hoặc dị ứng thức ăn hay thuốc. Xét nghiệm đàm được tạo ra của những bệnh nhân này trước khi điều trị thường phát hiện viêm đường thở có bạch cầu ái toan. Người bệnh hen dạng này thường đáp ứng tốt với corticosteroid dạng hít (ICS).

• Hen không dị ứng: một số người lớn bị hen không kèm với dị ứng. Xét nghiệm đàm của những bệnh nhân này có thể có bạch cầu trung tính, ái toan hoặc chỉ chứa một vài tế bào viêm. Bệnh nhân hen không dị ứng thường đáp ứng với corticosteroid kém hơn.

• Hen khởi phát muộn: một số người lớn, nhất là phụ nữ, biểu hiện hen lần đầu tiên khi đã trưởng thành. Những bệnh nhân này có khuynh hướng không dị ứng và thường đòi hỏi ICS liều cao hơn hoặc không đáp ứng với corticosteroid.

• Hen có giới hạn luồng khí cố định: một số bệnh nhân hen mạn tính phát triển thành giới hạn luồng khí cố định, có lẽ do thành đường thở bị tái cấu trúc.

• Hen béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan.

Xem thông tin thêm tại Phụ lục Chương 2 về các yếu tố thuận lợi cho việc phát sinh hen và tại Phụ lục Chương 3 về sinh lý bệnh và cơ chế tế bào của hen.

CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU

Chẩn đoán hen được trình bày trong Bảng 1-1 (trang 4) dựa trên việc nhận diện cả các triệu chứng hô hấp điển hình như khò khè, hụt hơi (khó thở), nặng ngực hoặc ho, lẫn các giới hạn luồng khí thở ra dao động. Kiểu triệu chứng là quan trọng, bởi vì các triệu chứng hô hấp có thể do các bệnh cấp tính hoặc mạn tính khác hen. Nếu được, chứng cứ cho chẩn đoán hen (Bảng 1-2, trang 5) nên được ghi vào hồ sơ khi bệnh nhân đến lần đầu tiên, bởi vì các đặc điểm điển hình của hen có thể cải thiện tự nhiên hoặc do điều trị, vì vậy, thường khó xác định chẩn đoán hơn khi bệnh nhân đã bắt đầu được điều trị với thuốc kiểm soát.

Các kiểu triệu chứng hô hấp điển hình của hen

Các triệu chứng sau đây là điển hình của hen, và nếu có, làm tăng khả năng bệnh nhân bị hen:8

• Có nhiều hơn một triệu chứng (khò khè, khó thở, ho, nặng ngực), nhất là ở người lớn • Triệu chứng thường trở nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm • Triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ • Triệu chứng bị kích phát do nhiễm vi rút (cảm cúm), vận động, phơi nhiễm dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười

hoặc gặp chất kích thích như khói xe, khói thuốc lá hoặc mùi nồng gắt.

Các tính chất sau đây làm giảm khả năng triệu chứng hô hấp là do hen: • Chỉ ho mà không có các triệu chứng hô hấp khác (xem trang 9) • Khạc đàm mạn tính • Khó thở kèm theo choáng váng, chóng mặt hoặc tê ở ngoại biên (dị cảm) • Đau ngực • Khó thở sau khi vận động với tiếng hít vào lớn.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 1-1. Lưu đồ chẩn đoán trong thực hành lâm sàng – lần khám đầu tiên

ICS: corticosteroid dạng hít; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh (cao nhất trong ba lần đo). Khi đo PEF, hãy sử dụng cùng một máy đo mỗi lần bởi vì trị số có thể thay đổi đến 20% giữa các máy đo khác nhau; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn. Hồi phục test giãn phế quản có thể mất trong đợt kịch phát nặng hoặc nhiễm vi rút. Nếu hồi phục sau test giãn phế quản không có ở lần khám ban đầu, bước kế tiếp tùy thuộc vào sự có sẵn các test và mức khẩn cấp của nhu cầu điều trị. Xem Bảng 1-4 về chẩn đoán hen ở bệnh nhân đã được điều trị với thuốc kiểm soát.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 1-2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi

Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm viêm đường thở mạn tính. Hen được định nghĩa bởi bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, vốn thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động.

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

1. Bệnh sử các triệu chứng hô hấp có dao động

Khò khè, khó thở, nặng ngực và ho Cách diễn tả có thể thay đổi giữa các nền văn hóa và theo tuổi, vd: trẻ em có thể được diễn tả là thở nặng

• Thường nhiều hơn một triệu chứng hô hấp (ở người lớn, ho đơn độc hiếm khi do hen)

• Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và về cường độ • Các triệu chứng thường nặng hơn về đêm hoặc lúc thức giấc • Các triệu chứng thường bị kích phát bởi vận động, cười, dị nguyên,

khí lạnh • Các triệu chứng thường xuất hiện hoặc trở nặng khi nhiễm vi rút

2. Giới hạn luồng khí thở ra dao động được xác định

Dao động quá mức chức năng phổi được ghi nhận* (một hoặc nhiều hơn các test dưới đây)

VÀ giới hạn luồng khí được ghi nhận*

Dao động càng lớn, hoặc nhiều lần dao động quá mức, chẩn đoán càng đáng tin cậy

Ít nhất một lần trong qui trình chẩn đoán, khi FEV1 thấp, xác định rằng FEV1/FVC giảm (bình thường >0,75-0,80 ở người lớn, >0,90 ở trẻ em)

Hồi phục sau test giãn phế quản dương tính* (có khả năng dương tính nhiều hơn nếu ngưng thuốc giãn phế quản trước khi làm test: SABA ≥4 giờ, LABA ≥15 giờ)

Người lớn: tăng FEV1 >12% và >200 mL từ trị số cơ bản, 10-15 phút sau 200-400 mcg albuterol hoặc tương đương (tin cậy hơn nếu tăng >15% và >400 mL). Trẻ em: tăng FEV1 >12% dự đoán

Dao động quá mức trong khi đo PEF hai lần một ngày trong 2 tuần*

Người lớn: dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày >10%** Trẻ em: dao động trung bình PEF ban ngày hàng ngày >13%**

Gia tăng đáng kể chức năng phổi sau 4 tuần điều trị kháng viêm

Người lớn: tăng FEV1 >12% và >200 mL (hoặc PEF† >20%) từ trị số cơ bản sau 4 tuần điều trị, ngoài lúc nhiễm trùng hô hấp

Test vận động dương tính* Người lớn: giảm FEV1 >10% và >200 mL từ trị số cơ bản Trẻ em: giảm FEV1 >12% dự đoán, hoặc PEF >15%

Test kích thích phế quản dương tính (thường chỉ thực hiện ở người lớn)

Giảm FEV1 từ trị số cơ bản ≥20% với liều methacholine chuẩn hóa hoặc histamine, hoặc ≥15% với thông khí quá mức chuẩn hóa, nước muối ưu trương hoặc mannitol

Chức năng phổi dao động quá mức giữa những lần khám (ít tin cậy hơn)

Người lớn: dao động FEV1 >12% và >200 mL giữa những lần khám, ngoài lúc nhiễm trùng hô hấp Trẻ em: dao động FEV1 >12% hoặc >15% PEF† giữa những lần khám (có thể bao gồm nhiễm trùng hô hấp)

BD: thuốc giãn phế quản (SABA tác dụng ngắn hoặc LABA tác dụng nhanh); FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh (cao nhất trong ba số đo); SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn. Xem Bảng 1-4 về chẩn đoán ở bệnh nhân đã sử dụng thuốc kiểm soát hen. * Các test này có thể được lặp lại trong lúc có triệu chứng hoặc sáng sớm.** Dao động PEF ban ngày hàng ngày được tính toán từ PEF đo hàng ngày hai lần ([cao nhất trừ thấp nhất trong ngày] /trung bình của cao nhất và thấp nhất trong ngày), và tính trung bình của một tuần.† Đối với PEF, sử dụng cùng một máy đo mỗi lần, bởi PEF có thể dao động đến 20% giữa các máy đo khác nhau. Sự hồi phục sau test giãn phế quản có thể mất trong đợt kịch phát nặng hoặc nhiễm vi rút.9 Nếu sự hồi phục sau test giãn phế quản không có lúc khám ban đầu, bước kế tiếp tùy thuộc vào sự có sẵn của các test khác và mức khẩn cấp nhu cầu điều trị. Trong tình huống cấp cứu lâm sàng, điều trị hen có thể được bắt đầu và test chẩn đoán được thu xếp trong vài tuần sau (Bảng 1-4, trang 10), nhưng các tình trạng khác có thể giống hen (Bảng 1-3) nên được xem xét, và chẩn đoán hen được xác định càng sớm càng tốt.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


1

Bệnh sử và tiền sử gia đình

Khởi phát các triệu chứng hô hấp lúc còn trẻ, bệnh sử viêm mũi dị ứng, chàm, hoặc tiền sử gia đình có hen, dị ứng làm tăng khả năng các triệu chứng hô hấp là do hen. Tuy nhiên, các tính chất này không đặc hiệu cho hen và không có trong tất cả các kiểu hình hen. Bệnh nhân viêm mũi dị ứng hoặc viêm da dị ứng nên được hỏi một cách chuyên biệt về các triệu chứng hô hấp.

Khám thực thể

Khám thực thể ở bệnh nhân hen thường là bình thường. Bất thường hay gặp nhất khi khám thực thể bệnh nhân hen là ran rít khi nghe phổi, nhưng triệu chứng này có thể không có hoặc chỉ nghe được khi thở ra gắng sức. Ran rít cũng có thể không có trong cơn suyễn nặng do luồng khí giảm quá nhiều (‘ngực im lặng’), nhưng vào những lúc này, các triệu chứng thực thể khác của suy hô hấp thường hiện diện. Ran rít cũng có thể nghe được trong rối loạn đường hô hấp trên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), nhiễm trùng hô hấp, mềm khí quản hoặc do hít phải dị vật. Ran nổ và ran rít thì hít vào không phải là đặc điểm của hen. Khám mũi có thể phát hiện các dấu hiệu viêm mũi dị ứng hoặc polyp mũi.

Đo chức năng phổi để ghi nhận giới hạn luồng khí thở ra dao động

Đặc điểm của hen là giới hạn luồng khí thở ra dao động, nghĩa là chức năng thở ra của phổi dao động theo thời gian và về cường độ ở mức độ cao hơn nhóm dân số khỏe mạnh. Trong hen, chức năng phổi có thể thay đổi từ mức hoàn toàn bình thường đến mức nghẽn tắc trầm trọng trên cùng một bệnh nhân. Hen kiểm soát kém có dao động lớn hơn về chức năng phổi so với hen được kiểm soát tốt.9

Đo chức năng phổi nên được tiến hành bởi kỹ thuật viên lành nghề với thiết bị bảo trì tốt và có định chuẩn đều đặn.8,10 Thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV ) đo bằng hô hấp kế đáng tin cậy hơn lưu lượng thở ra đỉnh (PEF). Nếu sử dụng PEF, phải sử dụng cùng một máy mỗi lần, bởi vì số đo từ máy này sang máy khác có thể khác nhau đến 20%.10

FEV1 giảm có thể thấy ở nhiều bệnh phổi khác (hoặc do kỹ thuật làm hô hấp ký kém), nhưng tỉ lệ FEV1/FVC giảm cho thấy giới hạn luồng khí. Từ các nghiên cứu dân số11 tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75 đến 0,80 và thường lớn hơn 0,90 ở trẻ em. Bất cứ trị số nào nhỏ hơn các trị số này đều gợi ý đến giới hạn luồng khí. Hiện nay nhiều hô hấp kế có trị số dự đoán theo tuổi.

Trong thực hành lâm sàng, một khi nghẽn tắc được xác định, sự dao động trong giới hạn luồng khí thường được đánh giá từ sự dao động FEV1 hoặc PEF. Từ ‘dao động’ chỉ sự cải thiện và/hoặc xấu đi các triệu chứng và chức năng phổi. Dao động quá mức có thể được xác định trong ngày (thay đổi trong ngày), từ ngày này sang ngày khác, từ lần khám này sang lần khám khác, hoặc theo mùa hoặc từ test giãn phế quản. Từ ‘hồi phục được’ thường được áp dụng cho các cải thiện nhanh FEV1 (hoặc PEF), được đo trong vòng vài phút sau khi hít thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh, như salbutamol 200 – 400 mcg,12 hoặc cải thiện duy trì lâu hơn qua nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau khi điều trị với thuốc kiểm soát hen hữu hiệu như corticosteroid dạng hít.12

Ở bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp điển hình, thu thập bằng chứng về dao động quá mức của chức năng phổi thì thở ra là một thành phần thiết yếu của chẩn đoán hen. Một số ví dụ cụ thể là:

• Tăng chức năng phổi sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản hoặc sau một đợt điều trị với thuốc kiểm soát. • Giảm chức năng phổi sau khi vận động hoặc trong khi làm test kích thích phế quản. • Dao động chức năng phổi vượt quá biên độ bình thường khi được lặp lại theo thời gian, ở những lần khám

riêng lẻ hoặc theo dõi tại nhà trong ít nhất 1 – 2 tuần.

Tiêu chuẩn đặc hiệu để chứng tỏ dao động quá mức của chức năng phổi ở thì thở ra được liệt kê trong Bảng 1-2 (trang 5). Giảm chức năng phổi lúc nhiễm trùng hô hấp, thường gặp ở hen, không nhất thiết là dấu hiệu của bệnh nhân bị hen, bởi vì nó cũng có thể gặp ở những cá nhân bình thường hoặc ở người COPD.

Xem thông tin thêm về các test chẩn đoán hen tại Phụ lục của Chương 4.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Dao động luồng khí thở ra là bao nhiêu thì phù hợp với hen? Có sự chồng lắp trong hồi phục do thuốc giãn phế quản và các cách đo của dao động khác giữa lúc mạnh khỏe và bệnh.13 Ở bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, sự dao động chức năng phổi càng lớn hoặc sự dao động quá mức được nhận thấy càng nhiều lần, thì càng nhiều khả năng chẩn đoán là hen (Bảng 1-2, trang 5). Một cách tổng quát, ở người lớn với các triệu chứng điển hình của hen, FEV1 tăng hoặc giảm >12% và >200 mL so với trị số cơ bản hoặc (nếu không có hô hấp ký) PEF dao động ít nhất 20% được chấp nhận là phù hợp với hen.

Thay đổi PEF trong ngày được tính toán dựa trên số đo hai lần trong ngày là trung bình phần trăm biên độ trong ngày, nghĩa là ([lớn nhất trong ngày – nhỏ nhất trong ngày]/trung bình của lớn nhất và nhỏ nhất trong ngày) x 100, sau đó trị số trung bình của mỗi ngày được tính toán trong khoảng 1 đến 2 tuần. Giới hạn tin cậy 95% trên của sự thay đổi trong ngày (trung bình phần trăm biên độ) từ số đo hai lần hàng ngày là 9% ở người lớn khỏe mạnh,14 và 12,3% ở trẻ em khỏe mạnh,15 do đó nói chung, thay đổi trong ngày >10% đối với người lớn và >13% đối với trẻ em được xem như quá mức.

Nếu FEV1 trong giới hạn dự đoán bình thường khi bệnh nhân đang có các triệu chứng, điều này làm giảm xác suất các triệu chứng này là do hen. Tuy nhiên, có những bệnh nhân có FEV1 trị số cơ bản >80% so với dự đoán có thể có chức năng phổi tăng lên một cách đáng kể về mặt lâm sàng với thuốc giãn phế quản hoặc sau điều trị với thuốc kiểm soát hen. Biên độ dự đoán bình thường (nhất là đối với PEF) có những giới hạn, do đó số đo tốt nhất của chính bệnh nhân (‘tốt nhất của cá nhân’) được đề nghị xem là trị số ‘bình thường’ của họ.

Khi nào giới hạn luồng khí dao động có thể được ghi nhận?

Nếu được, chứng cứ của giới hạn luồng khí dao động nên được ghi nhận trước khi bắt đầu điều trị. Bởi vì sự dao động này thường giảm khi chức năng phổi cải thiện nhờ điều trị; và ở một số bệnh nhân, giới hạn luồng khí có thể cố định, tức là không hồi phục theo thời gian. Ngoài ra, bất kỳ sự cải thiện nào trong chức năng phổi với điều trị cũng giúp xác định chẩn đoán hen. Hồi phục nhờ thuốc giãn phế quản có thể không có khi nhiễm vi rút hoặc nếu bệnh nhân đã sử dụng đồng vận beta2 trong vài giờ trước đó.

Nếu không có hô hấp ký, hoặc giới hạn luồng khí dao động không được ghi nhận, quyết định về việc có tiếp tục khảo sát hoặc điều trị với thuốc kiểm soát ngay lập tức tùy thuộc vào sự khẩn cấp của lâm sàng và có làm được các test khác không. Bảng 1-4 (trang 10) mô tả cách xác định chẩn đoán hen ở một bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát.

Test khác

Test kích thích phế quản

Giới hạn luồng khí có thể không có vào lúc đánh giá ban đầu ở một số bệnh nhân. Do việc ghi nhận giới hạn luồng khí dao động là một phần then chốt của việc chẩn đoán hen, một cách chọn lựa là cho bệnh nhân làm test kích thích phế quản để đánh giá sự phản ứng quá mức đường thở. Điều này thường được thực hiện bằng methacholine hít, nhưng histamine, vận động,16 tăng thông khí tự ý với CO2 bình thường hoặc mannitol hít cũng được sử dụng. Các test này nhạy cảm một cách trung bình đối với chẩn đoán hen nhưng tính đặc hiệu thì hạn chế;17,18 ví dụ như phản ứng quá mức đường thở đối với methacholine đã được mô tả ở những bệnh nhân viêm mũi dị ứng,19 xơ nang,20 dị sản phế quản phổi21 và COPD.22 Điều này có nghĩa là một test âm tính ở bệnh nhân không sử dụng ICS có thể loại trừ hen, nhưng một test dương tính không phải bao giờ cũng có nghĩa là bệnh nhân bị hen – kiểu các triệu chứng (Bảng 1-2, trang 5) và các đặc điểm lâm sàng khác (Bảng 1-3, trang 8) phải được xem xét đến.

Test dị ứng

Sự hiện diện của cơ địa dị ứng làm tăng khả năng bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp bị mắc bệnh hen dị ứng, nhưng điều này không đặc thù cho hen cũng như không có trong tất cả các kiểu hình hen. Tình trạng dị ứng có thể được xác định bằng test lẩy da hoặc bằng cách đo nồng độ immunoglobulin E đặc thù (slgE) trong huyết thanh. Test lẩy da với các dị nguyên môi trường thường gặp thì đơn giản và thực hiện nhanh, khi được tiến hành bởi người có kinh nghiệm với chiết xuất đúng tiêu chuẩn, không đắt tiền và có độ nhạy cao. Đo slgE không đáng tin cậy hơn là test lẩy da và đắt tiền hơn nhiều, nhưng có thể được ưa thích hơn đối với những bệnh nhân không hợp tác, người có bệnh da lan tỏa hoặc nếu bệnh sử nghi ngờ nguy cơ sốc phản vệ.23 Tuy nhiên, sự hiện diện của test lẩy da dương tính hoặc slgE dương tính không có nghĩa là dị nguyên đó đang gây ra các triệu chứng – sự liên quan của phơi nhiễm dị nguyên và sự liên hệ của nó đến các triệu chứng phải được xác định bởi bệnh sử người bệnh.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Oxid nitric thở ra Nồng độ của oxid nitric trong hơi thở ra (FENO) có thể đo lường được tại một vài trung tâm. FENO tăng lên trong hen ái toan nhưng cũng tăng lên trong các tình trạng không hen (vd: viêm phế quản ái toan, cơ địa dị ứng và viêm mũi dị ứng) và không được xác định là hữu ích trong việc chẩn đoán hen. FENO giảm xuống ở người hút thuốc lá và trong lúc co thắt phế quản, và có thể tăng hoặc giảm trong lúc nhiễm vi rút đường hô hấp.24 Ở những bệnh nhân (chủ yếu người không hút thuốc lá) có các triệu chứng hô hấp không đặc hiệu, FENO >50 phần tỷ (ppb) sẽ có đáp ứng ngắn hạn tốt với ICS.25 Tuy nhiên, không có nghiên cứu dài hạn nào khảo sát sự an toàn của việc trì hoãn sử dụng ICS ở bệnh nhân có FENO ban đầu thấp. Do đó, hiện nay FENO không thể được khuyến cáo đối với quyết định có điều trị bệnh nhân có thể bị hen bằng ICS hay không.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt ở một bệnh nhân nghi ngờ hen thay đổi theo tuổi (Bảng 1-3). Bất kỳ một chẩn đoán nào khác trong bảng cũng được tìm thấy cùng với hen.

Bảng 1-3. Chẩn đoán phân biệt hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ em từ 6 đến 11 tuổi

Tuổi Tình trạng Triệu chứng 6–11 tuổi

Hội chứng ho đường hô hấp trên mạn tính Dị vật hít phải Giãn phế quản Loạn động lông rung nguyên phát Bệnh tim bẩm sinh Dị sản phế quản phổi Xơ nang

Hắt hơi, ngứa, nghẹt mũi, tằng hắng Triệu chứng khởi phát đột ngột, ran rít một bên Nhiễm trùng tái đi tái lại, ho có đàm Nhiễm trùng tái đi tái lại, ho có đàm, viêm xoang Âm thổi tim Sinh non, triệu chứng từ lúc mới sinh Ho và đàm rất nhiều, triệu chứng tiêu hóa

12–39 tuổi

Hội chứng ho đường hô hấp trên mạn tínhRối loạn chức năng dây thanh Tăng thông khí, rối loạn chức năng thông khí Giãn phế quản Xơ nang Bệnh tim bẩm sinh Thiếu alpha1-antitrypsin

ả

Thở rít, ngứa, nghẹt mũi, tằng hắng Khó thở, tiếng rít khi hít vào (stridor) Chóng mặt, dị cảm da, thở dài Ho có đàm, nhiễm trùng tái đi tái lại Ho và đàm quá nhiều Âm thổi tim Khó thở, tiền sử gia đình có khí phế thũng sớm Triệu chứng khởi phát đột ngột

40+ tuổi

Rối loạn chức năng dây thanh Tăng thông khí, rối loạn chức năng thông khí Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Giãn phế quản Suy tim Ho có liên quan đến thuốc Bệnh nhu mô phổi Thuyên tắc phổi Nghẽn tắc đường thở trung tâm

Khó thở, tiếng rít khi hít vào (stridor) Chóng mặt, dị cảm da, thở dài Ho, đàm, khó thở khi gắng sức, hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm chất độcHo đàm, nhiễm trùng tái đi tái lại Khó thở khi gắng sức, triệu chứng về đêm Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) Khó thở khi gắng sức, ho khan, ngón tay dùi trống Khó thở khởi phát đột ngột, đau ngực Khó thở, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản

* Xem thêm chi tiết tại Chương 5 (trang 73). Bất kỳ tình trạng nào nêu trên cũng có thể góp phần vào các triệu chứng hô hấp ở người bệnh đã được xác định chẩn đoán hen.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN Ở NHỮNG NHÓM DÂN SỐ ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân chỉ có ho là triệu chứng duy nhất Các chẩn đoán được xem xét là hen dạng ho, ho do thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), trào ngược dạ dày – thực quản, hội chứng ho đường hô hấp trên mạn tính (thường được gọi là ‘chảy mũi sau’), viêm xoang mạn, và rối loạn chức năng dây thanh.26 Bệnh nhân hen dạng ho bị ho mạn tính là chủ yếu nếu không phải là duy nhất, đi cùng với phản ứng quá mức của đường thở. Thường gặp hơn ở trẻ em và thường nặng hơn về đêm; chức năng phổi có thể bình thường. Đối với những bệnh nhân này, ghi nhận sự dao động của chức năng phổi (Bảng 1-2, trang 5) là quan trọng.27 Hen dạng ho phải được phân biệt với viêm phế quản ái toan, những bệnh nhân này bị ho và có bạch cầu ái toan trong đàm nhưng hô hấp ký và phản ứng đường thở bình thường.27

Hen nghề nghiệp và hen nặng hơn khi làm việc

Hen mắc phải nơi làm việc thường bị bỏ sót. Hen có thể bị gây ra hoặc (thường gặp hơn) nặng hơn khi phơi nhiễm dị nguyên hoặc các chất kích thích khác lúc làm việc, hoặc đôi lúc chỉ từ một lần ô nhiễm trầm trọng. Viêm mũi nghề nghiệp có thể diễn ra trước khi bị hen đến một năm và chẩn đoán sớm là thiết yếu, bởi vì phơi nhiễm dai dẳng sẽ gây ra hậu quả xấu hơn.28

Khoảng 5-20% các trường hợp mới của hen khởi phát khi trưởng thành có thể cho là do phơi nhiễm nghề nghiệp.28

Hen khởi phát khi trưởng thành đòi hỏi phải hỏi kỹ một cách hệ thống về tiền sử công việc và phơi nhiễm, bao gồm cả thú vui.29 Hỏi bệnh nhân xem các triệu chứng của họ có cải thiện khi không làm việc hay không (cuối tuần hoặc nghỉ lễ) là một câu hỏi tầm soát thiết yếu.30 Điều quan trọng là xác định chẩn đoán hen nghề nghiệp một cách khách quan bởi vì điều này có thể dẫn đến việc bệnh nhân phải thay đổi nghề nghiệp, vốn có những tác động pháp lý và kinh tế - xã hội. Thường cần phải chuyển đến bác sĩ chuyên khoa và việc theo dõi PEF thường xuyên lúc làm việc và lúc không làm việc thường được dùng đến để xác định chẩn đoán. Xem thông tin thêm về hen nghề nghiệp tại Chương 3 (trang 52) và trong các hướng dẫn cụ thể.28

Vận động viên

Chẩn đoán hen ở vận động viên nên được xác định bằng đo chức năng phổi, thường với test kích thích phế quản.16

Các tình trạng giống hen hoặc đi cùng với hen, như viêm mũi, rối loạn thanh quản (vd: rối loạn chức năng dây thanh), rối loạn thông khí, các vấn đề của tim và tập luyện quá sức, phải được loại trừ.31

Phụ nữ mang thai

Phụ nữ mang thai và phụ nữ dự định có thai nên được hỏi xem họ có bị hen hay không để có thể tư vấn thích hợp về xử trí hen và các loại thuốc có thể sử dụng được (xem Chương 3: Điều trị hen ở nhóm dân số hoặc bối cảnh đặc biệt, trang 51).32 Nếu cần xác định chẩn đoán một cách khách quan, không nên làm test kích thích phế quản hoặc giảm bậc điều trị với thuốc kiểm soát cho đến khi sinh xong.

Người lớn tuổi

Hen thường bị chẩn đoán sót ở người lớn tuổi,33 do cảm nhận kém về giới hạn luồng khí; chấp nhận khó thở là ‘bình thường’ khi lớn tuổi; sức khỏe kém và do giảm hoạt động. Sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm cũng làm phức tạp thêm chẩn đoán. Triệu chứng khò khè, khó thở và ho, vốn trở nặng khi vận động hoặc về đêm, cũng có thể gây ra bởi bệnh tim mạch hoặc suy tâm thất trái, vốn thường gặp ở nhóm tuổi này. Bệnh sử và thăm khám cẩn thận, kết hợp với điện tâm đồ và X quang phổi sẽ hỗ trợ việc chẩn đoán.34 Đo natriuretic polypeptide não trong huyết thanh (BNP) và đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim cũng hữu ích.35 Ở người lớn tuổi có tiền sử hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm chất đốt sinh khói, COPD và hội chứng chồng lắp hen-COPD (ACOS) nên được xem xét (Chương 5, trang 73).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Người hút thuốc lá và người từng hút thuốc lá

Hen và COPD có thể khó phân biệt trong thực hành lâm sàng, nhất là ở người lớn tuổi, người hút thuốc lá và người từng hút thuốc lá, hai tình trạng này có thể chồng lắp (hội chứng chồng lắp hen-COPD – ACOS). Chiến lược Toàn cầu Chẩn đoán, Điều trị và Phòng ngừa COPD (GOLD),36 định nghĩa COPD trên cơ sở các triệu chứng hô hấp mạn tính, phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và FEV1/FVC <0,7 sau thử thuốc giãn phế quản. Sự hồi phục do thuốc giãn phế quản quan trọng về mặt lâm sàng (>12% và >200 mL) thường gặp ở COPD. Khả năng khuếch tán thấp thường gặp hơn ở COPD so với ở hen. Bệnh sử và kiểu các triệu chứng cùng với hồ sơ lưu có thế giúp phân biệt những bệnh nhân COPD với người bị hen lâu năm, vốn đã bị giới hạn luồng khí cố định (xem Chương 5, trang 73). Khi không chắc chắn trong chẩn đoán, nên chuyển ngay tới chỗ thăm khám và điều trị chuyên khoa, bởi vì bệnh nhân ACOS có diễn biến xấu hơn so với người chỉ mắc bệnh hen hoặc COPD đơn thuần.38

Xác định chẩn đoán hen ở bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát

Nếu cơ sở của chẩn đoán hen ở một bệnh nhân không được ghi nhận, xác định với test khách quan nên được tiến hành. Nhiều bệnh nhân (25-35%) được chẩn đoán hen ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu không được xác định có hen.39-42

Qui trình xác định chẩn đoán ở những bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát tùy thuộc vào triệu chứng và chức năng phổi của bệnh nhân (Bảng 1-4). Ở một số bệnh nhân, qui trình này bao gồm điều trị thử thuốc kiểm soát liều thấp hơn hoặc liều cao hơn. Nếu chẩn đoán hen không được xác định, nên chuyển bệnh nhân đến chuyên gia thăm khám và chẩn đoán.

Bảng 1-4. Xác định chẩn đoán hen phế quản ở một bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát

Tình trạng hiện tại Các bước để xác định chẩn đoán hen

Các triệu chứng hô hấp thay đổi và giới hạn luồng khí dao động

Chẩn đoán hen được xác định. Hãy đánh giá mức độ kiểm soát hen (Bảng 2-2, trang 17) và xem lại điều trị với thuốc kiểm soát (Bảng 3-5, trang 31).

Các triệu chứng hô hấp thay đổi nhưng giới hạn luồng khí không dao động

Lặp lại test giãn phế quản sau khi ngưng thuốc giãn phế quản (SABA: 4 giờ; LABA: 12+ giờ) hoặc lúc có triệu chứng. Nếu bình thường, hãy xem xét đến các chẩn đoán khác (Bảng 1-3, trang 8). Nếu FEV1 >70% dự đoán: xem xét đến thực hiện test kích thích phế quản. Nếu âm tính, xem xét đến việc hạ bậc điều trị với thuốc kiểm soát (xem Bảng 1-5) và đánh giá lại sau 2-4 tuần Nếu FEV1 <70% dự đoán: xem xét đến việc tăng bậc điều trị với thuốc kiểm soát trong 3 tháng (Bảng 3-5), sau đó đánh giá lại các triệu chứng và chức năng phổi. Nếu không đáp ứng, giữ lại điều trị cũ và chuyển bệnh nhân để chẩn đoán và nghiên cứu tiếp

Các triệu chứng hô hấp ít, chức năng phổi bình thường và giới hạn luồng khí không dao động

Lặp lại test giãn phế quản sau khi ngưng thuốc giãn phế quản (SABA: 4 giờ; LABA: 12+ giờ) hoặc lúc có triệu chứng. Nếu bình thường, xem xét đến các chẩn đoán khác (Bảng 1-3). Xem xét đến việc hạ bậc điều trị với thuốc kiểm soát (xem Bảng 1-5): • Nếu các triệu chứng xuất hiện và chức năng phổi suy giảm: hen được xác định.

Tăng bậc điều trị với thuốc kiểm soát đến liều hữu hiệu thấp nhất trước đó. • Nếu triệu chứng hoặc chức năng phổi không thay đổi ở bậc thuốc kiểm soát

thấp nhất: xem xét ngưng thuốc kiểm soát và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân ít nhất 12 tháng (Bảng 3-7).

Khó thở dai dẳng và giới hạn luồng khí cố định

Xem xét tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát trong 3 tháng (Bảng 3-5, trang 31), sau đó đánh giá lại các triệu chứng và chức năng phổi. Nếu không đáp ứng, giữ lại điều trị trước đó và chuyển bệnh nhân để chẩn đoán và nghiên cứu. Hãy xem xét đến hội chứng chồng lắp hen-COPD (Chương 5, trang 73).

LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 1-5. Cách hạ bậc điều trị với thuốc kiểm soát để giúp xác định chẩn đoán hen phế quản

1. ĐÁNH GIÁ

• Ghi nhận tình trạng hiện tại của bệnh nhân bao gồm kiểm soát hen (Bảng 2-2, trang 17) và chức năng phổi. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đợt kịch phát hen (Bảng 2-2B), không được hạ bậc điều trị mà không theo dõi chặt chẽ.

• Chọn thời điểm thích hợp (vd: không nhiễm trùng hô hấp, không đi nghỉ xa, không mang thai). • Cung cấp một bản kế hoạch hành động hen (Bảng 4-2, trang 61) để bệnh nhân biết cách nhận biết và đối phó

nếu các triệu chứng trở nặng. Bảo đảm họ có đủ thuốc để dùng lại liều cũ nếu hen trở nặng.

2. ĐIỀU CHỈNH

• Hướng dẫn bệnh nhân cách giảm liều ICS 25-50%, hoặc ngưng thuốc kiểm soát khác (vd: LABA, kháng thụ thể leukotriene) nếu đã dùng (Bảng 3-7, trang 37)

• Hẹn khám lại trong 2 – 4 tuần.

3. XEM LẠI ĐÁP ỨNG

• Lặp lại đánh giá kiểm soát hen và đo chức năng phổi sau 2-4 tuần (Bảng 1-2, trang 5). • Nếu các triệu chứng tăng và giới hạn luồng khí dao động được xác định sau khi hạ bậc điều trị, chẩn đoán hen

được xác định. Liều thuốc kiểm soát nên được giữ lại ở mức hữu hiệu thấp nhất trước đó. • Nếu, sau khi hạ bậc đến điều trị với thuốc kiểm soát liều thấp, các triệu chứng không trở nặng và vẫn không có

chứng cứ của giới hạn luồng khí dao động, hãy xem xét việc ngừng điều trị với thuốc kiểm soát và lặp lại đánh giá kiểm soát hen và đo chức năng phổi trong 2-3 tuần, nhưng phải theo dõi bệnh nhân trong ít nhất 12 tháng

COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; ICS: corticosteroid dạng hít.

Bệnh nhân béo phì

Trong khi hen thường gặp hơn ở người béo phì,43 các triệu chứng hô hấp đi cùng với béo phì có thể giống như hen. Ở người béo phì có khó thở gắng sức, điều quan trọng là xác định chẩn đoán hen với việc đo lường khách quan giới hạn luồng khí dao động. Một nghiên cứu phát hiện những bệnh nhân không béo phì cũng có thể bị chẩn đoán hen quá mức như những bệnh nhân béo phì (khoảng 30% ở mỗi nhóm).39 Một nghiên cứu khác phát hiện cả chẩn đoán sót lẫn chẩn đoán quá mức ở những bệnh nhân béo phì.44

Cơ sở thiếu nguồn lực

Ở các cơ sở thiếu nguồn lực, chẩn đoán các triệu chứng hô hấp bắt đầu bằng phương pháp dựa vào triệu chứng hoặc hội chứng. Câu hỏi về quãng thời gian có triệu chứng và về sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi, sụt cân, đau khi hít thở và ho ra máu giúp phân biệt các bệnh nhiễm trùng hô hấp mạn tính như lao, HIV/AIDS và nhiễm ký sinh hoặc nấm phổi với hen và COPD.45,46 Giới hạn luồng khí dao động có thể được xác định bằng lưu lượng đỉnh kế. Ở cơ sở thiếu nguồn lực, ghi nhận các triệu chứng và lưu lượng thở ra đỉnh trước và sau khi điều trị thử với SABA và ICS đều đặn khi cần, thường kèm với 1 tuần corticosteroid uống, giúp xác định chẩn đoán hen trước khi bắt đầu điều trị dài hạn.47

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

1. Định nghĩa, mô tả và chẩn đoán hen phế quản


Chương 2.

Đánh giá hen phế quản

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

14 2. Đánh giá hen phế quản

CÁC ĐIỂM CHÍNH

TỔNG QUÁT

Đối với từng bệnh nhân, đánh giá hen nên bao gồm đánh giá kiểm soát hen (cả kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai của kết quả xấu), các vấn đề điều trị, đặc biệt là kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, và bất cứ bệnh lý đi kèm nào vốn góp phần vào gánh nặng triệu chứng và làm giảm chất lượng cuộc sống (Bảng 2-1, trang 15). Chức năng phổi, đặc biệt là thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1), tính theo phần trăm của dự đoán, là một phần quan trọng của đánh giá nguy cơ tương lai.

‘Kiểm soát hen’ có nghĩa gì?

Mức kiểm soát hen là mức độ mà các biểu hiện hen có thể được bệnh nhân quan sát, hoặc giảm xuống hoặc loại bỏ nhờ điều trị.14,48 Nó được quyết định bởi sự tương tác giữa nền tảng gen của bệnh nhân, kết quả của các bệnh tiềm ẩn, điều trị đang tiến hành, môi trường và các yếu tố tâm lý – xã hội.48

Kiểm soát hen có hai lĩnh vực: kiểm soát triệu chứng (trước đây gọi là ‘kiểm soát lâm sàng hiện tại’) và nguy cơ tương lai của kết quả xấu (Bảng 2-2, trang 17). Bao giờ cũng nên được đánh giá cả hai. Chức năng phổi là phần đánh giá quan trọng của nguy cơ tương lai; cần được đo lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị 3-6 tháng (để xác định kết quả tốt nhất của bệnh nhân) và định kỳ sau đó để đánh giá nguy cơ đang diễn tiến.

Cách mô tả kiểm soát hen của bệnh nhân

Kiểm soát hen nên được mô tả theo cả kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ tương lai, ví dụ:

Cô X kiểm soát triệu chứng hen tốt, nhưng cô ấy có nguy cơ cao bị đợt kịch phát trong tương lai bởi vì cô ấy đã có các đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua.

Ông Y kiểm soát triệu chứng hen kém. Ông ấy cũng có thêm những yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát trong tương lai, bao gồm chức năng phổi thấp, hiện hút thuốc lá và tuân thủ dùng thuốc kém.

Từ ‘kiểm soát hen’ có nghĩa gì đối với bệnh nhân? Nhiều nghiên cứu mô tả sự bất tương xứng giữa đánh giá của bệnh nhân và của bác sĩ về mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân. Điều này không nhất thiết có nghĩa là bệnh nhân ‘đánh giá quá mức’ mức kiểm soát hen của họ hoặc ‘đánh giá dưới mức’ độ nặng nhẹ, nhưng bệnh nhân hiểu và sử dụng từ ‘kiểm soát’ khác với bác sĩ, ví dụ dựa vào việc các triệu chứng mất đi sau khi dùng thuốc nhanh ra sao.48,49 Nếu từ ‘kiểm soát hen’ được sử dụng với bệnh nhân, ý nghĩa của nó bao giờ cũng nên được giải thích.

• Đánh giá hai lĩnh vực kiểm soát hen: kiểm soát triệu chứng (trước đây được gọi là ‘kiểm soát lâm sàng hiện tại’) và nguy cơ tương lai của kết quả xấu, cũng như các vấn đề trong điều trị như kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, tác dụng phụ và bệnh lý đi kèm. Đánh giá kiểm soát triệu chứng từ các triệu chứng hen ban ngày ban đêm, việc sử dụng thuốc cắt cơn, và hạn chế hoạt động. Kiểm soát triệu chứng kém là gánh nặng đối với bệnh nhân và là yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát trong tương lai. Đánh giá nguy cơ tương lai của bệnh nhân đối với đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc, ngay cả khi kiểm soát triệu chứng tốt. Yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với đợt kịch phát, vốn độc lập với kiểm soát triệu chứng bao gồm bệnh sử ≥1 đợt kịch phát trong năm vừa qua, tuân thủ kém, kỹ thuật hít thuốc không đúng, chức năng phổi thấp, hút thuốc lá và tăng bạch cầu ái toan trong máu. Khi đã chẩn đoán hen, chức năng phổi là chỉ số hữu ích nhất của nguy cơ tương lai. Chức năng phổi nên được ghi nhận lúc chẩn đoán, 3-6 tháng sau khi bắt đầu điều trị và định kỳ sau đó. Sự bất tương xứng giữa triệu chứng và chức năng phổi cần được khảo sát thêm. Kiểm soát kém các triệu chứng và các đợt kịch phát có các yếu tố cấu thành khác nhau và cần các cách điều trị khác nhau. Mức độ nặng nhẹ của hen được đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần để kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát. Điều quan trọng là phân biệt giữa hen nặng và hen không kiểm soát, nghĩa là do kỹ thuật hít thuốc không đúng và/hoặc tuân thủ kém.

•

•

•

•

•

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

2. Đánh giá hen phế quản 15

Bảng 2-1. Đánh giá hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi

1. Đánh giá kiểm soát hen = kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai của kết quả xấu

• Đánh giá kiểm soát triệu chứng trong 4 tuần vừa qua (Bảng 2-2A) • Xác định các yếu tố nguy cơ khác đối với đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định hoặc tác dụng phụ (Bảng 2-2B) • Đo chức năng phổi lúc chẩn đoán hoặc lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3-6 tháng,

và định kỳ sau đó

2. Đánh giá các vấn đề điều trị

• Ghi nhận bậc điều trị hiện nay của bệnh nhân (Bảng 3-5, trang 31) • Xem kỹ thuật hít thuốc, đánh giá sự tuân thủ và phản ứng phụ • Kiểm tra xem bệnh nhân có bản kế hoạch hành động hen hay không • Hỏi về thái độ và mục đích của bệnh nhân đối với hen và các thuốc hen

3. Đánh giá bệnh lý đi kèm

• Viêm mũi, viêm xoang mũi, trào ngược dạ dày – thực quản, béo phì, ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, trầm cảm và lo âu có thể góp phần vào triệu chứng, giảm chất lượng cuộc sống và đôi khi kiểm soát hen kém

ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG HEN PHẾ QUẢN

Các triệu chứng hen như khò khè, nặng ngực, khó thở và ho thay đổi một cách điển hình về tần số và cường độ, và góp phần vào gánh nặng hen đối với bệnh nhân. Kiểm soát triệu chứng kém cũng chắc chắn đi cùng với việc tăng nguy cơ bị đợt kịch phát hen.50-52

Hỏi trực tiếp là quan trọng, bởi vì tần số hoặc cường độ các triệu chứng mà bệnh nhân xem như không thể chấp nhận được hoặc phiền toái, thay đổi tùy các khuyến cáo về mục tiêu điều trị hen, và thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Ví dụ, dù có chức năng phổi thấp, người có lối sống ít vận động không cảm thấy phiền toái và do đó có vẻ như kiểm soát tốt triệu chứng.

Để đánh giá kiểm soát triệu chứng tốt (Bảng 2-2A), hãy hỏi về các điều sau đây trong bốn tuần vừa qua: tần số triệu chứng hen (số ngày trong tuần), có đêm nào thức giấc hoặc hạn chế hoạt động vì hen không, và tần số dùng thuốc cắt cơn. Nói chung, không tính đến thuốc cắt cơn sử dụng trước khi vận động, bởi vì điều này thường là thông lệ.

Công cụ kiểm soát triệu chứng hen phế quản dành cho người lớn và thiếu niên

Công cụ tầm soát đơn giản: có thể được sử dụng tại cơ sở chăm sóc ban đầu để nhận diện nhanh những bệnh nhân cần đánh giá chi tiết hơn. Ví dụ như công cụ ‘Ba câu hỏi của Hội Thầy thuốc Hoàng gia’ dựa trên sự đồng thuận, vốn hỏi về khó ngủ, triệu chứng ban ngày và hạn chế hoạt động do hen trong tháng vừa qua. Test Hen 30 giây cũng bao gồm thời gian nghỉ việc/học do hen.54

Công cụ kiểm soát triệu chứng có phân loại: Ví dụ như công cụ kiểm soát triệu chứng GINA dựa trên đồng thuận (Bảng 2-2A). Sự phân loại kiểm soát triệu chứng này có thể được sử dụng cùng với bộ đánh giá nguy cơ (Bảng 2-2B), để hướng dẫn quyết định điều trị (Bảng 3-5, trang 31). Sự phân loại này tương ứng với đánh giá kiểm soát hen theo điểm số.55,56

Công cụ ‘kiểm soát hen’ theo điểm số: Các công cụ này cung cấp điểm số và điểm cắt để phân biệt các mức độ kiểm soát hen khác nhau, giúp cho sự đánh giá của bác sĩ có giá trị hơn. Có nhiều bản dịch. Các điểm số này hữu ích để đánh giá tiến bộ của bệnh nhân; chúng thường được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng, nhưng có thể bị hạn chế do bản quyền. Các công cụ kiểm soát theo điểm số hen nhạy cảm hơn với thay đổi trong kiểm soát triệu chứng so với các công cụ có phân loại.55 Ví dụ như:

• Bản Câu hỏi Kiểm soát Hen (ACQ).57,58 Điểm số thay đổi từ 0 đến 6 (cao hơn là xấu hơn). Điểm 0,0 đến 0,75 được phân loại là hen kiểm soát tốt; 0,75 – 1,5 là ‘vùng xám’; và >1,5 là hen kiểm soát kém. Điểm

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


ACQ được tính toán trung bình của 5, 6 hoặc 7 mục: tất cả các phiên bản của ACQ gồm có năm câu hỏi triệu chứng; ACQ-6 bao gồm sử dụng thuốc cắt cơn; và trong ACQ-7, điểm đối với FEV1 trước thử thuốc giãn phế quản được tính trung bình với các mục thuốc triệu chứng và cắt cơn. Mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng là 0,5.59

• Test Kiểm soát Hen (ACT).56,60,61 Điểm thay đổi từ 5 đến 25 (cao hơn là tốt hơn). Điểm từ 20 đến 25 được phân loại là hen kiểm soát tốt; 16 – 20 hen kiểm soát không tốt; và 5 – 15 hen kiểm soát rất kém. ACT gồm có bốn câu hỏi triệu chứng/thuốc cắt cơn cùng với mức độ kiểm soát do bệnh nhân tự đánh giá. Mức khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng là 3 điểm.61

Khi các hệ thống khác nhau được sử dụng để đánh giá kiểm soát triệu chứng hen, các kết quả tương quan rộng rãi với nhau, nhưng không giống hệt nhau. Triệu chứng hô hấp không đặc hiệu, do đó khi đánh giá thay đổi trong kiểm soát triệu chứng, điều quan trọng là làm rõ rằng triệu chứng là do hen.

Công cụ kiểm soát triệu chứng hen phế quản đối với trẻ 6 – 11 tuổi

Ở trẻ em, cũng như ở người lớn, đánh giá kiểm soát triệu chứng hen dựa vào triệu chứng, hạn chế hoạt động và sử dụng thuốc cấp cứu. Xem xét cẩn thận tác động của hen lên hoạt động hàng ngày của trẻ, bao gồm thể thao, vui chơi và đời sống xã hội, là quan trọng. Nhiều trẻ bị hen kiểm soát kém tránh xa vận động nặng nên bệnh hen của chúng có vẻ kiểm soát tốt. Điều này dẫn đến thể lực kém và nguy cơ béo phì cao hơn.

Ở trẻ em đã có ghi nhận sự thay đổi đáng kể về mức độ giới hạn luồng khí trước khi chúng than phiền khó thở hoặc sử dụng thuốc cắt cơn, và chức năng phổi thường giảm đáng kể trước khi cha mẹ nhận ra. Cha mẹ có thể kể lại sự kích động, mệt mỏi và thay đổi tính khí ở trẻ như những vấn đề chính khi hen của trẻ không được kiểm soát. Cha mẹ ghi nhớ lâu dài hơn trẻ, vốn chỉ nhớ lại vài ngày vừa qua; do đó, điều quan trọng là bao gồm cả thông tin của cha mẹ và của trẻ khi đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng.

Một vài bộ điểm số kiểm soát hen đã được biên soạn dành cho trẻ em. Chúng gồm: • Test Kiểm soát Hen ở Trẻ con (c-ACT)62 với những phần để điền riêng biệt dành cho cha mẹ và cho trẻ • Bản Câu hỏi Kiểm soát Hen (ACQ)63

Có vài bộ cho điểm kiểm soát hen dành cho trẻ em bao gồm đợt kịch phát các triệu chứng. Chúng gồm: • Test Kiểm soát Hen và Hô hấp ở Trẻ con (TRACK)64-66

• Chỉ số Tổng hợp về độ Nặng của Hen (CASI)67

Kết quả của các test khác nhau này tương quan có mức độ với nhau và với sự phân loại kiểm soát hen của GINA. Bảng 2-3 cung cấp thêm chi tiết về đánh giá kiểm soát hen ở trẻ em.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 2-2. Đánh giá kiểm soát hen phế quản ở người lớn, thiếu niên và trẻ 6 – 11 tuổi của GINA A. Kiểm soát triệu chứng hen Mức kiểm soát triệu chứng hen

Trong 4 tuần vừa qua, bệnh nhân có: Kiểm soát Kiểm soát Không

tốt một phần kiểm soát • Triệu chứng hen ban ngày hơn 2 lần/tuần? Có Không�

• Có thức giấc về đêm do hen? Có Không� Tất cả 1–2 3–4

• Cần thuốc cắt cơn hơn 2 lần/tuần? Có Không� đều không điều điều

• Có hạn chế hoạt động do hen? Có Không�

B. Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết quả hen xấu

Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt đối với bệnh nhân từng bị đợt kịch phát. Đo FEV1 lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3 – 6 tháng để ghi nhận chức năng phổi tốt nhất của bệnh nhân, sau đó định kỳ để đánh giá nguy cơ đang diễn tiến.

Yếu tố nguy cơ độc lập thay đổi được đối với đợt kịch phát • Triệu chứng hen không kiểm soát68 • Sử dụng thuốc cắt cơn quá nhiều (>1 x 200 liều bình xịt/tháng)69 • Dùng corticosteroid dạng hít không đủ: Không kê toa corticosteroid dạng hít; tuân thủ

kém;70 kỹ thuật hít thuốc không đúng71 • FEV1 thấp, nhất là nếu <60% dự đoán2,73 • Có vấn đề lớn về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội77 • Phơi nhiễm: hút thuốc lá;73 phơi nhiễm dị nguyên nếu nhạy cảm73 • Bệnh lý đi kèm: béo phì; 75 viêm mũi xoang;76 dị ứng thức ăn đã xác định77 • Bạch cầu ái toan trong đàm hoặc trong máu78,79 • Mang thai80

Các yếu tố nguy cơ độc lập lớn khác đối với đợt kịch phát • Từng đặt nội khí quản hoặc ở săn sóc đặc biệt vì hen81 • ≥1 đợt kịch phát nặng trong 12 tháng vừa qua82

Có một hay nhiều hơn trong số các yếu tố nguy cơ này làm tăng nguy cơ bị đợt kịch phát cho dù các

triệu chứng được kiểm soát tốt.

Yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí cố định • Thiếu điều trị corticosteroid dạng hít83 • Phơi nhiễm: khói thuốc lá;84 hóa chất độc; phơi nhiễm nghề nghiệp28

• FEV1 ban đầu thấp; 85 tăng tiết chất nhày mạn tính; 84,85 bạch cầu ái toan trong đàm hoặc trong máu85

Yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc • Toàn thân: corticosteroid dạng uống thường xuyên; corticosteroid dạng hít dài hạn, liều cao và/hoặc mạnh; cũng

như sử dụng thuốc ức chế P45086 • Tại chỗ: corticosteroid dạng hít liều cao hoặc mạnh;86,87 kỹ thuật hít thuốc kém88

FEV1: thể tích thở ra trong 1 giây đầu; ICS: corticosteroid dạng hít; thuốc ức chế P450: thuốc ức chế cytochrome P450 như ritonavir, ketoconazole, itraconazole; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn.

* Loại trừ thuốc cắt cơn sử dụng trước khi vận động. Đối với trẻ 6-11 tuổi, xem Bảng 2-3. Xem Bảng 3-8, trang 38 đối với chiến lược giảm nguy cơ cụ thể.

Bảng phân loại kiểm soát của GINA này dựa trên đồng thuận tương ứng với bảng trong GINA 2010-2012, trừ chức năng phổi bây giờ chỉ xuất hiện trong đánh giá ‘nguy cơ tương lai’. ‘kiểm soát lâm sàng hiện nay’ được đặt tên lại là ‘kiểm soát triệu chứng’, để nhấn mạnh rằng các đánh giá này không đủ để đánh giá kiểm soát bệnh – vì vậy mà đánh giá nguy cơ tương lai của kết quả hen xấu cũng cần đến. Yếu tố nguy cơ ‘độc lập’ là các yếu tố vẫn có ý nghĩa sau khi điều chỉnh đối với mức độ kiểm soát triệu chứng. Kiểm soát triệu chứng kém và nguy cơ bị đợt kịch phát không nên được kết hợp đơn giản theo con số, bởi chúng có thể có nguyên nhân khác nhau cần đến những chiến lược điều trị khác nhau.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 2-3. Các câu hỏi chuyên biệt để đánh giá hen phế quản ở trẻ em 6-11 tuổi

Kiểm soát triệu chứng hen

Triệu chứng ban ngày Số lần trẻ ho, khò khè, khó thở hoặc thở nặng nề (số lần mỗi tuần hoặc mỗi ngày)? Cái gì kích phát triệu chứng? Chúng được xử trí thế nào?

Triệu chứng ban đêm Ho, thức giấc, mệt mỏi vào ban ngày? (Nếu chỉ có triệu chứng ho, hãy xem xét viêm mũi hoặc bệnh trào ngược dạ dày – thực quản).

Thuốc cắt cơn Số lần sử dụng thuốc cắt cơn? (kiểm tra ngày trên ống thuốc hít hoặc lần kê toa gần nhất) Phân biệt giữa sử dụng trước khi vận động và sử dụng để cắt cơn.

Mức hoạt động Loại thể thao/thú vui/yêu thích của trẻ, tại trường và lúc trẻ rảnh rỗi? Mức hoạt động so với bạn bè và anh chị em thế nào? Cố gắng lấy được toàn cảnh chính xác một ngày của trẻ từ lời của trẻ mà không để cha mẹ/người chăm sóc ngắt lời.

Yếu tố nguy cơ tương lai

Đợt kịch phát Nhiễm vi rút ảnh hưởng đến hen của trẻ thế nào? Triệu chứng có ảnh hưởng đến học hành hoặc thể thao không? Triệu chứng kéo dài trong bao lâu? Đã xảy ra bao nhiêu cơn từ lúc thăm khám gần nhất? Có lần nào đến khám bác sĩ/khoa cấp cứu không? Có bản kế hoạch hành động không?

Chức năng phổi Kiểm tra các đường cong và kỹ thuật. Tập trung chủ yếu vào FEV1 và tỉ lệ FEV1 /FVC. Vẽ đồ thị những trị số này theo phần trăm dự đoán để thấy khuynh hướng thay đổi theo thời gian.

Tác dụng phụ Kiểm tra chiều cao của trẻ ít nhất hàng năm. Hỏi về tần số và liều dùng corticosteroid dạng hít và corticosteroid dạng uống.

Yếu tố điều trị

Kỹ thuật hít thuốc Yêu cầu trẻ biểu diễn cách sử dụng thuốc hít. So sánh với bản kiểm của thiết bị.

Tuân thủ Trẻ dùng thuốc kiểm soát bao nhiêu ngày một tuần (ví dụ 0,2,4,7 ngày)? Dùng thuốc dễ nhớ hơn vào buổi sáng hay buổi chiều? Cất giữ ống thuốc hít ở đâu – nó có ở chỗ dễ thấy để bớt quên không? Kiểm tra ngày trên ống thuốc hít.

Mục tiêu/quan ngại Cha mẹ/người chăm sóc có lo lắng gì về hen của trẻ không (ví dụ sợ thuốc, tác dụng phụ, ảnh hưởng đến hoạt động)? Mục đích điều trị hen của trẻ/cha mẹ/người chăm sóc là gì?

Bệnh lý đi kèm

Viêm mũi dị ứng Có ngứa, hắt hơi, nghẹt mũi không? Trẻ có thở được qua mũi không? Loại thuốc nào được sử dụng để điều trị triệu chứng mũi?

Chàm Có rối loạn giấc ngủ, có sử dụng corticosteroid tại chỗ không?

Dị ứng thức ăn Trẻ có dị ứng với loại thức ăn nào không? (dị ứng thức ăn đã được xác định là yếu tố nguy cơ gây tử vong do hen 77)

Khảo sát khác (nếu cần)

Nhật ký 2 tuần Nếu không thể đánh giá rõ ràng dựa vào các câu hỏi nêu trên, hãy yêu cầu trẻ hoặc cha mẹ/người chăm sóc lập nhật ký hàng ngày của các triệu chứng hen, sử dụng thuốc cắt cơn và lưu lượng đỉnh thở ra (lấy trị số tốt nhất trong ba lần đo) trong vòng 2 tuần (Phụ lục Chương 4).

Test vận động Cung cấp thông tin về sự đáp ứng quá mức của đường thở và tình trạng sức khỏe trong phòng thí (Bảng 1-2, trang 5). Chỉ làm test này khi khó đánh giá kiểm soát hen bằng cách khác nghiệm hô hấp

FEV1: thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu; FVC: dung tích sống gắng sức.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƯƠNG LAI CỦA KẾT CỤC XẤU

Thành phần thứ hai của đánh giá kiểm soát hen là xác định bệnh nhân có nguy cơ kết quả hen xấu hay không, đặc biệt là đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của các thuốc (Bảng 2-2B). Triệu chứng hen, dù là một biểu hiện quan trọng của bệnh nhân và chính chúng là một dự báo mạnh mẽ của nguy cơ tương lai của đợt kịch phát, nhưng không đủ để đánh giá hen bởi vì:

• Triệu chứng hen có thể kiểm soát được bằng giả dược tức điều trị giả89,90 hoặc bằng cách sử dụng không phù hợp như chỉ dùng một mình đồng vận beta2 tác dụng dài (LABA)91 vốn không điều trị được viêm đường thở.

• Triệu chứng hô hấp có thể do các tình trạng khác như thể lực kém, hoặc bệnh lý đi kèm như rối loạn chức năng đường hô hấp trên.

• Lo âu hoặc trầm cảm có thể góp phần vào triệu chứng do bệnh nhân khai. • Một số bệnh nhân có ít triệu chứng dù chức năng phổi thấp.

Kiểm soát triệu chứng hen và nguy cơ bị đợt kịch phát không nên kết hợp đơn giản bằng cách cộng lại các con số, bởi vì kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát kém có thể có nguyên nhân khác nhau và cần cách điều trị khác nhau.

Đợt kịch phát

Chính kiểm soát triệu chứng hen kém làm tăng nguy cơ bị đợt kịch phát một cách đáng kể.50-52 Tuy nhiên, một vài yếu tố nguy cơ độc lập bổ sung đã được xác định, ví dụ như khi có, các yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát của bệnh nhân sẽ gia tăng dù triệu chứng ít. Các yếu tố này (Bảng 2-2B) gồm có bệnh sử ≥1 đợt kịch phát trong năm vừa qua, tuân thủ kém, kỹ thuật hít thuốc không đúng và hút thuốc lá.

Giới hạn luồng khí ‘cố định’

Mức độ sụt giảm trung bình của FEV1 ở người lớn khỏe mạnh không hút thuốc là 15-20 mL/năm.92 Người bệnh hen có thể có mức sụt giảm chức năng phổi tăng lên và dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí không thể hồi phục hoàn toàn. Điều này thường kèm theo khó thở dai dẳng hơn. Các yếu tố nguy cơ độc lập đã được xác định đối với giới hạn luồng khí cố định gồm có phơi nhiễm khói thuốc lá hoặc chất độc, tăng tiết chất nhày mạn tính và các đợt kịch phát hen ở bệnh nhân không sử dụng corticosteroid dạng hít83 (xem Bảng 2-2B).

Tác dụng phụ của thuốc

Lựa chọn bất kỳ thuốc nào cũng dựa trên sự cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Hầu hết người sử dụng thuốc hen không bị một tác dụng phụ nào. Nguy cơ tác dụng phụ tăng lên với liều thuốc cao hơn, nhưng một số ít bệnh nhân lại cần đến liều thuốc cao này. Tác dụng phụ toàn thân có thể gặp ở ICS liều cao, dài hạn bao gồm bầm tím da; tăng nguy cơ loãng xương quá mức so với tuổi, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp và ức chế tuyến thượng thận. Tác dụng phụ tại chỗ của ICS bao gồm nấm miệng và khàn tiếng. Bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với tác dụng phụ của ICS khi sử dụng liều cao hơn hoặc công thức kết hợp mạnh hơn,86,87 và, đối với tác dụng phụ tại chỗ, nếu sử dụng thuốc hít không đúng kỹ thuật.88

VAI TRÒ CỦA CHỨC NĂNG PHỔI TRONG ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN

Liên hệ giữa chức năng phổi với các cách đánh giá kiểm soát hen khác

Chức năng phổi không tương quan mạnh với triệu chứng hen ở người lớn93 hoặc trẻ em.94 Trong một số công cụ kiểm soát hen, chức năng phổi được tính bình quân hoặc cộng thêm một cách số học với triệu chứng,57,95 nhưng nếu công cụ bao gồm vài triệu chứng, chúng có thể quan trọng hơn sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng của chức năng phổi.96 Ngoài ra, FEV1 thấp là một dự báo độc lập mạnh mẽ của nguy cơ bị đợt kịch phát, ngay cả sau khi điều chỉnh với tần số triệu chứng.

Chức năng phổi nên được đánh giá lúc chẩn đoán hoặc lúc bắt đầu điều trị; sau khi điều trị kiểm soát 3-6 tháng để đánh giá FEV1 tốt nhất của bệnh nhân; và định kỳ sau đó. Khi chẩn đoán hen được xác định, nói chung không cần phải yêu cầu bệnh nhân ngưng các loại thuốc thường lệ hoặc khi cần trước khi khám bệnh,14 nhưng tốt hơn nên dùng thuốc như nhau mỗi lần thăm khám.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Diễn giải chức năng phổi trong hen phế quản

FEV1 thấp hơn phần trăm dự đoán: • Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ bị đợt kịch phát hen, độc lập với mức độ triệu chứng, nhất là khi FEV1

<60% dự đoán. 72,73,97,98

• Là một yếu tố nguy cơ đối với suy giảm chức năng phổi, độc lập với mức độ triệu chứng.85

• Nếu các triệu chứng ít, gợi ý đến sự hạn chế trong cách sinh hoạt, hoặc nhận thức kém về giới hạn luồng khí, vốn có thể do viêm đường thở không được điều trị.100

FEV1 ‘bình thường’ hoặc cao ở một bệnh nhân có triệu chứng hô hấp thường xuyên (nhất là khi bệnh nhân đang có triệu chứng):

• Xem xét ngay các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng; ví dụ như bệnh tim, hoặc ho do chảy mũi sau hoặc trào ngược dạ dày – thực quản (Bảng 1-3, trang 8).

Sự hồi phục sau thuốc giãn phế quản dai dẳng: • Phát hiện sự hồi phục sau thuốc giãn phế quản đáng kể (tăng FEV1 >12% và >200 mL từ trị số cơ bản12) ở

bệnh nhân đang điều trị với thuốc kiểm soát hoặc người đã sử dụng đồng vận beta2 tác dụng ngắn trong vòng 4 giờ, hoặc LABA trong vòng 12 giờ, gợi ý đến hen không kiểm soát.

Ở trẻ em, hô hấp ký không đáng tin cậy cho đến khi 5 tuổi hoặc lớn hơn, và hô hấp ký kém hữu dụng hơn so với ở người lớn. Nhiều trẻ bị hen không kiểm soát vẫn có chức năng phổi bình thường giữa các đợt kịch phát.

Diễn giải sự thay đổi chức năng phổi trong thực hành lâm sàng

Nếu điều trị với ICS đều đặn, FEV1 sẽ bắt đầu cải thiện trong vài ngày và đạt tới bình nguyên sau khoảng 2 tháng.101 Trị số FEV1 cao nhất của bệnh nhân nên được ghi nhận, bởi vì nó cho phép so sánh hữu ích hơn trong thực hành lâm sàng so với phần trăm dự đoán FEV1. Nếu trị số dự đoán được sử dụng ở trẻ em, hãy đo chiều cao mỗi lần thăm khám.

Một số bệnh nhân có mức giảm chức năng phổi nhanh hơn mức trung bình và phát sinh giới hạn luồng khí ‘cố định’ (không hồi phục hoàn toàn). Một đợt dùng thử ICS/LABA liều cao và/hoặc corticosteroid toàn thân có thể phù hợp để xem FEV1 có cải thiện không, không nên tiếp tục liều cao nếu không có đáp ứng.

Sự thay đổi giữa các lần thăm khám của FEV1 (≤12% tuần này qua tuần khác hoặc 15% năm này qua năm khác ở người mạnh khỏe12) hạn chế việc sử dụng nó trong việc điều chỉnh điều trị trong thực hành lâm sàng. Sự khác biệt quan trọng thấp nhất đối với cải thiện và trở nặng FEV1 dựa trên nhận biết sự thay đổi của bệnh nhân được báo cáo vào khoảng 10%.102,103

Theo dõi PEF

Khi đã được chẩn đoán hen, theo dõi PEF ngắn hạn được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị, để xác định các yếu tố kích phát (cả ở nơi làm việc) làm triệu chứng trở nặng, hoặc để lập cơ sở cho kế hoạch hành động. Sau khi bắt đầu ICS, PEF cá nhân tốt nhất (từ số đo hai lần một ngày) đạt mức trung bình trong 2 tuần.104 PEF trung bình tiếp tục tăng và dao động PEF trong ngày giảm xuống trong khoảng 3 tháng.93,104 PEF dao động quá mức gợi ý kiểm soát hen dưới mức tối ưu và tăng nguy cơ bị đợt kịch phát.105

Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) dài hạn bây giờ nói chung chỉ được đề nghị cho bệnh nhân hen nặng, hoặc cho người không cảm nhận tốt giới hạn luồng khí100,106-108 (Phụ lục Chương 4). Trong thực hành lâm sàng, hiển thị kết quả PEF trên một biểu đồ chuẩn có thể giúp giải thích chính xác.109

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HEN PHẾ QUẢN

Cách đánh giá độ nặng hen phế quản trong thực hành lâm sàng

Độ nặng hen được đánh giá hồi cứu từ mức điều trị cần thiết để kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát.14,48,110 Nó có thể được đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát trong vài tháng và nếu được, cố gắng hạ bậc điều trị để tìm ra mức điều trị hữu hiệu với liều thuốc thấp nhất cho bệnh nhân. Độ nặng hen không phải là một đặc điểm bất biến và có thể thay đổi theo tháng hoặc theo năm.

Độ nặng hen được đánh giá khi bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn trong vài tháng:14,110

• Hen nhẹ là hen được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 1 hoặc Bậc 2 (Bảng 3-5, trang 31), nghĩa là chỉ dùng thuốc cắt cơn khi cần, hoặc điều trị với thuốc kiểm soát nhẹ như ICS liều thấp, kháng thụ thể leukotriene hoặc chromone.

• Hen trung bình là hen được kiểm soát tốt với điều trị Bậc 3, ví dụ như ICS/LABA liều thấp. • Hen nặng là hen cần điều trị ở Bậc 4 hoặc 5 (Bảng 3-5, trang 31), ví dụ như ICS/LABA liều cao để ngừa hen

trở nên ‘không kiểm soát’ hoặc hen vẫn ‘không kiểm soát’ dù điều trị ở mức này. Trong khi nhiều bệnh nhân hen không kiểm soát có thể khó điều trị do điều trị không đầy đủ hoặc không phù hợp, hoặc có các vấn đề dai dẳng do không tuân thủ hoặc bệnh lý đi kèm như viêm mũi xoang mạn tính hoặc béo phì, Đội Đặc nhiệm về Hen nặng của Hội Hô hấp Châu Âu/Hội Lồng ngực Hoa Kỳ cho rằng định nghĩa hen nặng chỉ nên được dành cho bệnh nhân có hen khó điều trị và bệnh nhân đáp ứng với bệnh lý đi kèm không hoàn toàn.110

Mô tả độ nặng hen phế quản trong các bối cảnh khác Để mô tả người tham gia trong nghiên cứu dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng, độ nặng hen thường dựa vào bậc điều trị đã kê toa (Bảng 3-5, trang 31). Ví dụ bệnh nhân được kê toa Bậc 2 thường được mô tả có bệnh hen nhẹ; người được kê toa Bậc 3-4 là hen trung bình; và người được kê toa Bậc 4-5 là hen trung bình đến nặng. Phương pháp này dựa trên giả định rằng bệnh nhân đang được điều trị phù hợp, và người được kê toa điều trị nặng hơn có lẽ đã có bệnh nặng hơn. Tuy nhiên, đó chỉ là một phương pháp đại diện và nó có thể gây nhầm lẫn bởi vì hầu hết các nghiên cứu cũng đòi hỏi người tham gia có triệu chứng không kiểm soát lúc bắt đầu. Đối với các nghiên cứu dịch tễ hoặc thử nghiệm lâm sàng, người ta thích phân loại bệnh nhân bằng bậc điều trị họ đã được kê toa hơn, mà không nhắc đến độ nặng.

Đối với các quốc gia nguồn lực kém hiện không thể tiếp cận các thuốc như ICS, định nghĩa hen nặng của Tổ chức Y tế Thế giới111 bao gồm một loại ‘hen nặng không được điều trị’. Loại này tương ứng với các phân loại khác của hen không kiểm soát ở bệnh nhân không được điều trị với thuốc kiểm soát hen.

Các cách diễn đạt khác về độ nặng hen phế quản

‘Nặng’ thường cũng được dùng để mô tả cường độ các triệu chứng hen, mức độ giới hạn luồng khí hoặc tính chất của đợt kịch phát. Trong y văn hen cũ, nhiều phân loại độ nặng khác nhau được sử dụng; nhiều bản tương tự các khái niệm hiện nay của kiểm soát hen.48

Bệnh nhân có thể cảm nhận hen của họ là nặng nếu họ có các triệu chứng nặng hoặc thường xuyên, nhưng điều này không nhất thiết có nghĩa là bệnh nặng, bởi vì các triệu chứng hen có thể nhanh chóng được kiểm soát tốt với ICS. Điều quan trọng là bác sĩ trao đổi rõ ràng với bệnh nhân rằng ‘nặng’ theo bác sĩ nghĩa là gì.

Cách phân biệt giữa hen phế quản không kiểm soát và hen phế quản nặng

Mặc dù hầu hết các bệnh nhân hen có thể đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và đợt kịch phát ít nhất với điều trị thuốc kiểm soát hen thông thường, một số bệnh nhân sẽ không đạt được một hoặc cả hai mục đích này dù đã điều trị tối đa.95 Ở một số bệnh nhân, nguyên nhân là do hen nặng thật sự không đáp ứng, nhưng ở nhiều bệnh nhân khác, nguyên nhân là do bệnh lý đi kèm, phơi nhiễm dai dẳng trong môi trường hoặc yếu tố tâm lý xã hội.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Quan trọng là phải phân biệt giữa hen nặng và hen không kiểm soát, bởi vì hen không kiểm soát là lý do thường gặp hơn nhiều của các triệu chứng dai dẳng và các đợt kịch phát, và có thể cải thiện dễ dàng hơn. Bảng 2-4 trình bày các bước khởi đầu có thể tiến hành để xác định các nguyên nhân thường gặp của hen không kiểm soát. Các vấn đề thường gặp nhất, cần phải được loại trừ trước khi chẩn đoán hen nặng là:

• Kỹ thuật hít thuốc kém (lên đến 80% bệnh nhân trong cộng đồng)71 (Bảng 3-11, trang 42) • Tuân thủ điều trị kém112 (Bảng 3-12, trang 44) • Chẩn đoán hen không đúng, với các triệu chứng do các bệnh lý khác như rối loạn chức năng đường hô hấp

trên, suy tim hoặc thể lực kém (Bảng 1-3, trang 8) • Bệnh lý đi kèm hoặc các biến chứng như viêm mũi xoang, trào ngược dạ dày – thực quản, béo phì và

ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn (Chương 3, Phần D, trang 47) • Tiếp tục phơi nhiễm các chất kích thích hoặc mẫn cảm ở nhà hoặc nơi làm việc.

Bảng 2-4. Kiểm tra bệnh nhân có kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị

GERD: bệnh trào ngược dạ dày – thực quản; ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; NSAID: thuốc kháng viêm không steroid.

Để có hiệu quả lâm sàng, lưu đồ này bắt đầu bằng các nguyên nhân thường gặp nhất của hen không kiểm soát được (nghĩa là kỹ thuật hít không đúng và tuân thủ kém), bởi chúng có thể được xác định trong thực hành lâm sàng – và thường sửa đổi được – mà không cần nguồn lực đặc biệt. Nếu triệu chứng và/hoặc chức năng phổi cải thiện khi kỹ thuật hít hoặc tuân thủ được đề cập đến, điều này xác định chẩn đoán hen. Tuy nhiên, các bước khác nhau có thể được tiến hành theo một thứ tự khác nhau tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và nguồn lực có sẵn

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

2. Đánh giá hen phế quản


Chương 3.

Điều trị hen phế quản để kiểm soát triệu chứng và hạn chế nguy cơ đến

mức thấp nhất

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

24 3. Điều trị hen phế quản để kiểm soát triệu chứng và hạn chế nguy cơ đến mức thấp nhất

PHẦN A. CÁC NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT CỦA XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN

CÁC ĐIỂM CHÍNH

MỤC ĐÍCH DÀI HẠN CỦA XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN

Mục đích dài hạn của xử trí hen là: • Đạt kiểm soát tốt các triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường • Giảm đến mức tối thiểu nguy cơ tương lai đối với đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ.

Điều cũng quan trọng là làm rõ mục đích của chính bệnh nhân về hen của họ, bởi chúng có thể khác với mục đích y khoa thường lệ. Các mục đích chung của xử trí hen có thể đạt được theo những cách khác nhau, có tính đến các hệ thống y tế khác nhau, thuốc có sẵn, và những ưa thích văn hóa và cá nhân.

• Mục đích dài hạn của xử trí hen là đạt được kiểm soát triệu chứng tốt, và hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tương lai các đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của điều trị. Mục đích riêng của bệnh nhân liên quan đến hen của họ và cách điều trị cũng nên được xác định.

Xử trí hen hữu hiệu đòi hỏi sự cộng tác giữa người bệnh hen (hoặc cha mẹ/người chăm sóc) và bác sĩ.

Huấn luyện kỹ năng thông tin cho bác sĩ có thể dẫn đến sự hài lòng hơn của bệnh nhân, kết quả sức khỏe tốt hơn và giảm việc sử dụng nguồn lực chăm sóc sức khỏe.

‘Hiểu biết y tế’ của bệnh nhân – là khả năng của bệnh nhân thu thập, xử lý và hiểu được thông tin y tế căn bản để quyết định phù hợp – nên được tính đến.

Xử trí dựa theo kiểm soát có nghĩa là điều trị được điều chỉnh theo một chu kỳ liên tục gồm đánh giá, điều trị và xem lại đáp ứng của bệnh nhân cả về kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ tương lai (của đợt kịch phát và tác dụng phụ) Đối với các quyết định về điều trị hen ở mức độ nhóm dân số, ‘chọn lựa được ưa thích’ tại mỗi bước biểu hiện điều trị tốt nhất đối với hầu hết bệnh nhân, dựa vào số liệu trung bình của nhóm về hiệu lực, hiệu quả trên thực tế và an toàn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, phân tích gộp và nghiên cứu quan sát, và chi phí thực. Đối với từng cá thể, quyết định điều trị cũng nên tính đến đặc điểm hoặc kiểu hình hen của bất kỳ bệnh nhân nào, vốn dự đoán khả năng đáp ứng điều trị của bệnh nhân, cùng với sở thích và các vấn đề thực tế của bệnh nhân (kỹ thuật hít thuốc, tuân thủ và chi phí đối với bệnh nhân).

•

Chương này được chia ra bốn phần:

Phần A. Nguyên tắc tổng quát của việc xử trí hen phế quản

Phần B. Thuốc và phương pháp kiểm soát triệu chứng hen và giảm nguy cơ • Thuốc • Điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được • Các liệu pháp và chiến lược không dùng thuốc

Phần C. Giáo dục cách tự xử trí hen theo hướng dẫn và huấn luyện kỹ năng • Thông tin, kỹ năng hít thuốc, tuân thủ, bản kế hoạch hành động hen, tự theo dõi, xem lại định kỳ

Phần D. Xử trí hen có bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt

Xử trí hen trở nặng và hen cấp được mô tả ở Chương 4 (trang 57).

•

•

•

•

•

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

3. Điều trị hen phế quản để kiểm soát triệu chứng và hạn chế nguy cơ đến mức thấp nhất 25

SỰ HỢP TÁC GIỮA BỆNH NHÂN – NHÂN VIÊN Y TẾ

Xử trí hen hiệu quả đòi hỏi phát triển sự hợp tác giữa người bệnh hen (hoặc cha mẹ/người chăm sóc) và nhân viên y tế. Điều này giúp bệnh nhân hen thu thập được kiến thức, sự tự tin và kỹ năng để giữ vai trò chính trong việc xử trí hen của họ. Giáo dục tự xử trí làm giảm tử vong do hen ở người lớn113 (Chứng cứ A) và ở cả trẻ em 114

(Chứng cứ A).

Ngày càng có nhiều chứng cứ rằng phương pháp cùng chăm sóc đi kèm với kết quả tốt hơn.115 Bệnh nhân nên được khuyến khích tham gia vào các quyết định điều trị của họ và được tạo cơ hội trình bày mong muốn và lo âu của họ. Sự hợp tác này cần được cá thể hóa đến từng bệnh nhân. Mong muốn và khả năng của một người tham gia vào việc tự xử trí thay đổi tùy vào các yếu tố như dân tộc, hiểu biết chung, hiểu các khái niệm y tế (hiểu biết y tế), hiểu biết toán số, niềm tin về hen và thuốc men, mong muốn tự chủ và hệ thống y tế.

Giao tiếp tốt

Giao tiếp tốt của nhân viên y tế là thiết yếu, là nền tảng của kết quả tốt116-118 (Chứng cứ B). Huấn luyện nhân viên y tế để cải thiện kỹ năng giao tiếp (Bảng 3-1) có thể làm tăng sự hài lòng của bệnh nhân, kết quả sức khỏe tốt và giảm việc sử dụng các nguồn lực y tế116-118 mà không kéo dài thời gian tư vấn.119 Nó cũng tăng cường sự tuân thủ của bệnh nhân.119 Huấn luyện để bệnh nhân đưa thông tin rõ ràng, tìm kiếm thông tin và kiểm tra sự hiểu biết thông tin được cung cấp cũng đi kèm với cải thiện sự tuân thủ các khuyến cáo điều trị.119

Hiểu biết y tế và hen

Ngày càng có nhiều sự công nhận về tác động của hiểu biết y tế thấp kém lên kết quả y tế, bao gồm hen.120,121

Hiểu biết y tế có ý nghĩa nhiều hơn là khả năng đọc: nó được định nghĩa là ‘mức độ mà cá nhân có khả năng thu lượm, xử lý và hiểu được thông tin y tế căn bản và các dịch vụ để ra quyết định về sức khỏe phù hợp’.120 Hiểu biết y tế thấp đi kèm với giảm bớt kiến thức. Trong một nghiên cứu, hiểu biết toán số thấp kém trong cha mẹ của trẻ bị hen đi cùng với nguy cơ bị các đợt kịch phát.121 Can thiệp phù hợp, có tính đến khía cạnh văn hóa và dân tộc, đi cùng với gia tăng kiến thức và cải thiện đáng kể kỹ thuật hít thuốc.122 Các phương pháp giao tiếp được khuyến cáo để làm giảm tác động của hiểu biết y tế thấp kém được trình bày trong Bảng 3-1.

Bảng 3-1. Chiến lược giao tiếp đối với nhân viên y tế

Chiến lược then chốt để thúc đẩy việc giao tiếp tốt 117,118

• Phong cách phù hợp (thân thiện, hài hước và chú ý) • Cho phép bệnh nhân trình bày mục đích, niềm tin và quan ngại của họ • Thông cảm, trấn an và xử lý tức thời bất kỳ quan ngại nào • Khích lệ và khen ngợi • Cung cấp thông tin phù hợp (đã cá thể hóa) • Cung cấp hồi âm và xem lại

Các chiến lược cụ thể để làm giảm tác động của kém hiểu biết y tế 120

• Xếp thứ tự thông tin từ quan trọng nhất đến ít quan trọng nhất • Nói chậm và sử dụng từ đơn giản (tránh ngôn ngữ y khoa, nếu được) • Đơn giản hóa các khái niệm số (ví dụ sử dụng con số thay vì phần trăm) • Đóng khung các chỉ dẫn một cách hiệu quả (sử dụng truyện ngắn minh họa, hình vẽ, tranh ảnh,

bảng hoặc biểu đồ) • Xác định sự hiểu biết bằng cách sử dụng phương pháp ‘dạy lại’ (yêu cầu bệnh nhân lặp lại chỉ dẫn) • Yêu cầu một người thứ hai (ví dụ điều dưỡng, thành viên gia đình) lặp lại các thông điệp chính • Lưu ý đến giao tiếp không bằng lời của bệnh nhân (ví dụ giao tiếp bằng mắt kém) • Làm cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái trong việc đưa ra câu hỏi

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN DỰA TRÊN KIỂM SOÁT

Trong xử trí hen dựa trên kiểm soát, điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc được điều chỉnh theo một chu kỳ liên tục, gồm có đánh giá, điều trị và xem lại (Bảng 3-2). Kết quả hen được cải thiện sau khi có các hướng dẫn dựa trên kiểm soát123,124 hoặc các công cụ thực hành để áp dụng các chiến lược xử trí dựa trên kiểm soát.115,125 Khái niệm xử trí dựa trên kiểm soát cũng được hỗ trợ bởi thiết kế của hầu hết các thử nghiệm thuốc ngẫu nhiên có đối chứng, với những bệnh nhân được xác định để thay đổi điều trị hen dựa trên các tính chất căn bản của kiểm soát triệu chứng kém, có hay không có các yếu tố nguy cơ khác như chức năng phổi thấp hoặc bệnh sử đợt kịch phát.

Bảng 3-2. Chu kỳ xử trí hen phế quản dựa trên kiểm soát

Đối với nhiều bệnh nhân ở cơ sở chăm sóc ban đầu, kiểm soát triệu chứng là một hướng dẫn tốt để giảm nguy cơ bị đợt kịch phát.126 Khi corticosteroid dạng hít (ICS) được đưa vào để xử trí hen, kiểm soát triệu chứng và chức năng phổi cải thiện đáng kể và đợt kịch phát và tử vong do hen giảm. Tuy nhiên, với các liệu pháp hen khác (bao gồm ICS/đồng vận beta2 tác dụng dài129) hoặc các chế độ điều trị khác (như ICS/formoterol duy trì và thuốc cắt cơn129), và ở bệnh nhân hen nặng, vẫn có thể có sự bất xứng giữa đáp ứng về kiểm soát triệu chứng và đợt kịch phát. Ngoài ra, một số bệnh nhân tiếp tục có đợt kịch phát dù các triệu chứng được kiểm soát tốt, và đối với bệnh nhân vẫn còn triệu chứng diễn tiến, tác dụng phụ sẽ là một vấn đề nếu tiếp tục nâng bậc liều ICS. Do đó, trong xử trí dựa vào kiểm soát, cả hai lĩnh vực kiểm soát hen (kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai – xem Bảng 2-2, trang 17) nên được tính đến khi chọn cách điều trị hen và xem lại đáp ứng.14,48

Phương pháp điều chỉnh điều trị hen khác

Một số phương pháp khác đã được đánh giá, chủ yếu trong hen nặng hoặc hen khó trị. • Điều trị theo đàm: phương pháp này, khi so sánh với điều trị dựa vào hướng dẫn, thì có giảm nguy cơ kịch

phát còn các mức độ kiểm soát triệu chứng và chức năng phổi thì tương đương.130 Tuy nhiên, chỉ có một số lượng hạn chế các trung tâm phân tích đàm một cách thường qui, và lợi ích chủ yếu gặp ở những bệnh nhân cần chăm sóc ở bệnh viện.126

• Đo nồng độ của oxid nitric thở ra (FENO): điều trị do FENO hướng dẫn nói chung không thấy hiệu quả.130

Trong vài nghiên cứu về vấn đề này, thiết kế can thiệp và/hoặc qui trình kiểm soát có vấn đề, khiến cho việc so sánh và kết luận gặp khó khăn.131

Hiện tại, cả điều trị theo đàm hoặc theo FENO đều không được khuyến cáo cho nhóm dân số hen tổng quát. Điều trị theo đàm được đề nghị cho người bệnh hen trung bình hoặc nặng, và cần được xử trí trong các trung tâm có kinh nghiệm về kỹ thuật này (Bảng 3-14, trang 55)110 (Chứng cứ A).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Chọn lựa giữa các cách điều trị

Tại mỗi bậc điều trị trong xử trí hen, có các chọn lựa thuốc men khác nhau, dù không hiệu quả như nhau, nhưng có thể thay thế nhau trong việc kiểm soát hen. Các xem xét khác nhau áp dụng cho những khuyến cáo hoặc lựa chọn dành cho nhóm dân số chung so sánh với các bệnh nhân cá thể (Bảng 3-3) như sau:

• Lựa chọn thuốc ở mức nhóm dân số chung, ví dụ dùng cho Dược điển quốc gia hoặc các tổ chức chăm sóc. Chúng đại diện cho kiểu chọn lựa tốt nhất đối với hầu hết bệnh nhân trong nhóm dân số chung. Đối với từng bậc điều trị, một thuốc kiểm soát ‘ưa thích hơn’ được khuyến cáo, thuốc này có lợi ích tốt nhất cho tỉ lệ nguy cơ (bao gồm chi phí) đối với cả kiểm soát triệu chứng lẫn giảm nguy cơ. Chọn thuốc ưa thích hơn này dựa trên số liệu trung bình nhóm từ các nghiên cứu về hiệu lực của thuốc (nghiên cứu đối chứng cao trong nhóm dân số được xác định rõ) và nghiên cứu về hiệu quả thực tế (từ nghiên cứu đối chứng thực tế hoặc nghiên cứu trong nhóm dân số rộng hơn, hoặc dữ liệu quan sát lớn)132 cũng như về dữ liệu an toàn và chi phí.

• Lựa chọn thuốc ở mức từng bệnh nhân: chọn lựa mức này cũng tính đến bất kỳ đặc điểm hoặc kiểu hình hen nào của bệnh nhân mà có thể dự đoán sự khác biệt có ý nghĩa về mặt lâm sàng trong đáp ứng của họ so sánh với các bệnh nhân khác, cùng với sự ưa thích và các vấn đề thực tế của bệnh nhân (chi phí, khả năng sử dụng thuốc và tuân thủ).

Mức độ cá thể hóa điều trị theo tính chất hoặc kiểu hình hen của bệnh nhân tùy thuộc vào hệ thống y tế, bệnh cảnh lâm sàng, mức độ khác biệt có thể có trong kết quả, chi phí và nguồn lực có sẵn. Hiện tại, hầu hết hoạt động nghiên cứu về điều trị cá thể hóa tập trung vào hen nặng.133,134

Bảng 3-3. Quyết định điều trị hen phế quản ở mức nhóm dân số chung so với mức từng bệnh nhân

Lựa chọn giữa các chọn lựa điều trị ở mức nhóm dân số chung (ví dụ: Dược điển quốc gia, tổ chức duy trì sức khỏe, hướng dẫn quốc gia)

Thuốc ‘ưa thích’ tại mỗi bậc là cách điều trị tốt nhất cho hầu hết bệnh nhân, dựa trên: • Hiệu lực của thuốc • Hiệu quả thực tế Dựa vào dữ liệu trung bình của nhóm về triệu chứng, đợt kịch phát và chức năng phổi

• An toàn (từ thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, nghiên cứu thực tế và dữ liệu quan sát)

• Có sẵn và chi phí ở mức nhóm dân số chung

Lựa chọn giữa các chọn lựa thuốc kiểm soát đối với từng bệnh nhân

Sử dụng cách cùng ra quyết định với bệnh nhân/cha mẹ/người chăm sóc để thảo luận các vấn đề sau: 1. Thuốc ưa thích (như trên) đối với kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ 2. Tính cách hoặc kiểu hình hen của bệnh nhân

• Bệnh nhân có đặc điểm nào dự đoán được sự khác biệt về nguy cơ trong tương lai hoặc đáp ứng điều trị so với những bệnh nhân khác (ví dụ hút thuốc lá; tiền sử đợt kịch phát, bạch cầu ái toan trong máu) không?

• Có những yếu tố nguy cơ thay đổi được hoặc các bệnh lý đi kèm vốn có thể tác động đến kết quả không? 3. Ưa thích của bệnh nhân

• Mục đích, niềm tin và quan ngại về hen và thuốc men của bệnh nhân? 4. Các vấn đề thực tế

• Kỹ thuật hít thuốc – Bệnh nhân có thể dùng ống hít đúng cách sau khi hướng dẫn không?

• Tuân thủ - Mức thường xuyên bệnh nhân sử dụng thuốc?

• Chi phí đối với bệnh nhân – bệnh nhân có mua nổi thuốc không?

Do Helen Reddel cung cấp

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


PHẦN B. THUỐC VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐỐI VỚI KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ GIẢM NGUY CƠ CÁC ĐIỂM CHÍNH

• Hiện nay, ở điều trị Bậc 1 là chỉ dùng đồng vận beta2 tác dụng ngắn khi cần. Tuy nhiên, viêm đường thở mạn tính được tìm thấy ngay ở bệnh nhân có triệu chứng hen không thường xuyên hoặc mới phát, và thiếu các nghiên cứu corticosteroid dạng hít ở những nhóm dân số này một cách đáng kinh ngạc. Điều trị với ICS liều thấp đều đặn hàng ngày hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng hen và làm giảm nguy cơ bị đợt kịch phát, nhập viện và tử vong do hen. Đối với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù sử dụng ICS liều thấp, hãy xem xét nâng bậc, nhưng đầu tiên hãy kiểm tra các vấn đề chung như kỹ thuật hít thuốc, tuân thủ, phơi nhiễm với dị nguyên dai dẳng và bệnh lý đi kèm

o Đối với người lớn và thiếu niên, điều trị nâng bậc ưa thích là kết hợp ICS/đồng vận beta2 tác dụng dài hạn (LABA). Đối với người lớn và thiếu niên vẫn có đợt kịch phát dù đã có các điều trị khác, nguy cơ bị đợt kịch phát giảm xuống với việc dùng kết hợp ICS liều thấp/formoterol (với beclometasone hoặc budesonide) nhằm cảduy trì lẫn cắt cơn, so với điều trị duy trì với thuốc kiểm soát cộng với SABA khi cần. Đối với trẻ 6-11 tuổi, tăng liều ICS được ưa thích hơn là kết hợp ICS/LABA.

o

o

• Xem xét hạ bậc khi đạt kiểm soát hen tốt và duy trì trong khoảng 3 tháng, để tìm ra điều trị thấp nhất mà vẫn kiểm soát được cả triệu chứng lẫn đợt kịch phát o Cấp cho bệnh nhân một bản kế hoạch hành động, theo dõi chặt chẽ và lên lịch thăm khám theo dõi o Không cắt ICS hoàn toàn trừ khi tạm thời cần thiết để xác định chẩn đoán hen. Đối với tất cả các bệnh nhân hen: •

Huấn luyện kỹ năng hít thuốc: Thiết yếu để thuốc có hiệu quả, nhưng kỹ thuật thường không đúng Khích lệ tuân thủ thuốc kiểm soát, dù triệu chứng không thường xuyên Huấn luyện tự xử trí hen (tự theo dõi triệu chứng và/hoặc PEF, bản kế hoạch hành động hen và xem lại y tế đều đặn) để kiểm soát triệu chứng và hạn chế thấp nhất nguy cơ bị đợt kịch phát và nhu cầu sử dụng hệ thống chăm sóc y tế.

o o o

• Đối với bệnh nhân có một hay nhiều yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát:o Kê toa thuốc có chứa ICS hàng ngày đều đặn, cung cấp bản kế hoạch hành động hen và thu xếp xem lại

thường xuyên hơn so với bệnh nhân nguy cơ thấp o Xác định và xử lý yếu tố nguy cơ thay đổi được (ví dụ hút thuốc lá, chức năng phổi thấp) o Xem xét đến phương pháp và can thiệp không dùng thuốc để hỗ trợ kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ,

(ví dụ khuyên ngưng hút thuốc, tập thở, một số cách tránh)

•

•

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


THUỐC HEN PHẾ QUẢN

Loại thuốc hen

Khi so sánh với các thuốc sử dụng đối với bệnh mạn tính khác, hầu hết các thuốc sử dụng để điều trị hen có tỉ lệ điều trị thuận lợi hơn (Phụ lục Chương 5). Thuốc chọn lựa đối với điều trị hen dài hạn gồm ba loại chính sau đây.

• Thuốc kiểm soát: Được dùng để điều trị duy trì đều đặn. Chúng làm giảm viêm đường thở, kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ tương lai như các đợt kịch phát và giảm chức năng phổi.

• Thuốc cắt cơn: Được cung cấp cho tất cả các bệnh nhân dùng khi cần để giảm các triệu chứng bùng phát, bao gồm lúc hen trở nặng hoặc đợt kịch phát. Chúng cũng được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa ngắn hạn tình trạng co thắt phế quản do vận động. Giảm và lý tưởng nhất là loại bỏ nhu cầu điều trị cắt cơn là mục đích quan trọng trong xử trí hen và cả trong đo lường thành công của điều trị hen.

• Liệu pháp cộng thêm đối với bệnh nhân hen nặng (Bảng 3-14, trang 55): Được xem xét đến khi bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù được điều trị tối ưu với thuốc kiểm soát liều cao (thường là ICS liều cao và LABA) và điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được (Bảng 3-8, trang 38).

Điều trị kiểm soát ban đầu

Để có kết quả tốt nhất, điều trị kiểm soát hàng ngày đều đặn nên được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán hen, bởi vì chứng cớ gợi ý rằng:

• Bắt đầu sớm ICS liều thấp cho bệnh nhân hen dẫn đến cải thiện chức năng phổi tốt hơn khi triệu chứng đã hiện diện hơn 2-4 năm.135,136 Một nghiên cứu cho thấy sau thời gian này, phải cần ICS liều cao hơn và chức năng phổi đạt được thấp hơn.137

• Bệnh nhân không dùng ICS lại từng có đợt kịch phát nặng có suy giảm chức năng phổi dài hạn nặng hơn người đã bắt đầu dùng ICS.83

• Đối với hen nghề nghiệp, loại bỏ phơi nhiễm chất kích thích sớm và điều trị sớm làm tăng xác suất hồi phục.28

Các chọn lựa được đề nghị đối với thuốc kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên, dựa trên chứng cứ (nếu có) và đồng thuận, được liệt kê trong Bảng 3-4. Đáp ứng của bệnh nhân nên được xem lại, và hạ bậc điều trị khi đạt kiểm soát tốt. Khuyến cáo về phương pháp từng bậc đối với tiến hành điều trị được trình bày trong Bảng 3-5 (trang 31).

Phương pháp từng bậc để điều chỉnh việc điều trị hen ở người lớn, thiếu niên và trẻ 6-11 tuổi

Khi điều trị hen đã bắt đầu (Bảng 3-4), quyết định tiến hành điều trị dựa vào chu kỳ đánh giá, điều chỉnh và xem lại đáp ứng. Thuốc kiểm soát được điều chỉnh nâng lên hoặc hạ xuống theo phương pháp từng bậc (Bảng 3-5) để đạt được kiểm soát triệu chứng tốt, giảm thiểu nguy cơ tương lai các đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc. Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong 2-3 tháng, hạ bậc điều trị để tìm ra cách điều trị tối thiểu hữu hiệu của bệnh nhân (Bảng 3-7, trang 37).

Nếu bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị với thuốc kiểm soát 2-3 tháng, đánh giá và sửa chữa các vấn đề thường gặp sau đây trước khi nâng bậc điều trị:

• Kỹ thuật hít thuốc không đúng • Tuân thủ kém • Phơi nhiễm dai dẳng tại nhà/nơi làm việc với các chất như dị nguyên, khói thuốc lá, ô nhiễm không khí trong

nhà hoặc ngoài trời, hoặc dùng các thuốc như chẹn beta hoặc (ở một số bệnh nhân) thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

• Bệnh lý đi kèm góp phần vào triệu chứng hô hấp và chất lượng cuộc sống thấp • Chẩn đoán không đúng.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-4. Các chọn lựa được khuyến cáo đối với điều trị kiểm soát ban đầu ở người lớn và thiếu niên

Triệu chứng hiện có Thuốc kiểm soát ban đầu ưa thích

Triệu chứng hen hoặc cần đến SABA ít hơn hai lần một tháng; không thức giấc do hen trong tháng qua; và không có yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát (Bảng 2-2B, trang 17), bao gồm không có đợt kịch phát trong năm qua

Không thuốc kiểm soát (Chứng cứ D)*

Triệu chứng hen không thường xuyên, nhưng bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn các yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát (Bảng 2-2B); ví dụ chức năng phổi thấp hoặc đợt kịch phát cần đến OCS trong năm vừa qua, hoặc đã từng nhập săn sóc đặc biệt do hen

ICS liều thấp** (Chứng cứ D)*

Triệu chứng hen hoặc cần đến SABA từ 2 lần một tháng đến hai lần một tuần, hoặc bệnh nhân thức giấc do hen một lần hoặc nhiều hơn trong một tháng

ICS liều thấp** (Chứng cứ B)

Có triệu chứng hen hoặc cần đến SABA hơn hai lần một tuần ICS liều thấp** (Chứng cứ A) Các chọn lựa kém hữu hiệu hơn khác là LTRA hoặc theophylline

Triệu chứng hen khó chịu hầu hết mọi ngày; hoặc thức giấc do hen một lần hay nhiều hơn trong tuần, nhất là nếu có yếu tố nguy cơ (Bảng 2-2B)

ICS liều trung bình/cao† (Chứng cứ A), hoặc ICS/LABA liều thấp†# (Chứng cứ A)

Biểu hiện hen ban đầu với hen không kiểm soát nặng, hoặc với đợt kịch phát cấp tính

Corticosteroid uống ngắn hạn VÀ bắt đầu điều trị kiểm soát đều đặn; các chọn lựa là • ICS liều cao (Chứng cứ A), hoặc • ICS liều trung bình/LABA # (Chứng cứ D)

Trước khi bắt đầu điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu

• Lưu chứng cứ để chẩn đoán hen, nếu được • Lưu mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, bao gồm chức năng phổi (Bảng 2-2, trang 27) • Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa điều trị (Bảng 3-3, trang 27) • Bảo đảm rằng bệnh nhân có thể sử dụng thuốc hít đúng cách • Lên lịch hẹn khám để theo dõi

Sau khi bắt đầu điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu

• Xem lại đáp ứng của bệnh nhân (Bảng 2-2) sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo độ khẩn cấp của lâm sàng • Xem Bảng 3-5 về các khuyến cáo đối với việc tiến hành điều trị và các vấn đề xử trí then chốt khác • Hạ bậc điều trị khi việc kiểm soát tốt đã duy trì được 3 tháng (Bảng 3-7, trang 37).

ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: kháng thụ thể leukotriene; OCS: corticosteroid uống; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn.

Bảng này dựa vào chứng cứ từ các nghiên cứu và đồng thuận hiện có, bao gồm cả xem xét chi phí. * Những đề nghị này phản ánh chứng cứ có viêm đường thở mạn tính trong hen ngay cả khi triệu chứng không thường xuyên, lợi ích biết được của ICS liều thấp trong việc làm giảm đợt kịch phát nghiêm trọng trong nhóm dân số hen nói chung, và thiếu các nghiên cứu lớn so sánh tác dụng ICS và chỉ dùng SABA khi cần do đợt kịch phát trong nhóm dân số này. ** Tương ứng với bắt đầu tại Bậc 2 trong Bảng 3-5. † Tương ứng với bắt đầu tại Bậc 3 trong Bảng 3-5. # Không đề nghị đối với điều trị ban đầu ở trẻ 6-11 tuổi.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-5. Phương pháp điều trị theo bậc để kiểm soát triệu chứng và giảm tối thiểu nguy cơ trong tương lai

ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; OCS: corticosteroid uống; anti-IgE: liệu pháp kháng immunoglobulin E. Xem Bảng 3-6 về ICS liều thấp, trung bình và cao đối với người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi. * Đối với trẻ em 6-11 tuổi, theophylline không được đề nghị và điều trị Bậc 3 ưa thích là ICS liều trung bình. ** ICS liều thấp/formoterol là thuốc cắt cơn đối với bệnh nhân được kê toa budesonide liều thấp/formoterol hoặc beclometasone liều thấp/formoterol để duy trì và cắt cơn Xem Chương 3 Phần C về xử trí co thắt phế quản do vận động.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-6. Liều corticosteroid dạng hít hàng ngày thấp, trung bình và cao

Người lớn và thiếu niên (12 tuổi và lớn hơn) Thuốc Liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC)* 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400* >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone propionate( DPI) 100–250 >250–500 >500 Fluticasone propionate (HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000

Trẻ em 6-11 tuổi (đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, xem Bảng 6-6, trang 96) Beclometasone dipropionate (CFC)* 100–200 >200–400 >400 Beclometasone dipropionate (HFA) 50-100 >100-200 >200 Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000 Ciclesonide 80 >80-160 >160 Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400 Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500 Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440 Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200

CFC: chlorofluorocarbon propellant; DPI: dry powder inhaler; HFA: hydrofluoroalkane propellant. * Beclometasone dipropionate CFC được đưa vào để so sánh với y văn cũ hơn

Bảng 3-6 không phải là một bảng tương đương, nhưng là bảng ước tính để so sánh trên lâm sàng. Loại liều ‘thấp’, ‘trung bình’ và ‘cao’ dựa trên thông tin đã xuất bản và các nghiên cứu có sẵn, bao gồm so sánh trực tiếp nếu có. Liều dùng có thể đặc thù theo từng quốc gia, tùy thuộc vào yêu cầu nhãn hiệu. Hầu hết lợi ích lâm sàng từ ICS được thấy ở liều thấp, và chứng cứ rõ ràng của mối liên quan đáp ứng-liều dùng ít khi có được trong khoảng liều dùng được đánh giá theo mục đích kiểm soát. Liều ‘cao’ là mơ hồ, nhưng đối với hầu hết ICS, liều cao là liều khi sử dụng lâu dài làm tăng nguy cơ tác dụng phụ toàn thân.

Đối với những chế phẩm mới, thông tin của nhà sản xuất nên được đọc cẩn thận; sản phẩm chứa cùng một phân tử có thể không tương đương trong thực hành lâm sàng. Xem bàn luận chi tiết ở Raissy và cs.86

Trong thực hành lâm sàng, lựa chọn thuốc, thiết bị và liều dùng nên dựa vào đánh giá kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ, ưa thích của bệnh nhân và những vấn đề thực tế (chi phí, năng lực sử dụng thiết bị và tuân thủ) (Bảng 3-3, trang 27). Điều quan trọng là theo dõi đáp ứng điều trị và bất kỳ tác dụng phụ nào, và điều chỉnh liều dùng tương ứng (Bảng 3-5, trang 31). Khi kiểm soát triệu chứng tốt được duy trì trong 3 tháng, liều ICS nên được cẩn thận định lượng đến liều dùng thấp nhất, sử dụng đều đặn, sẽ duy trì kiểm soát triệu chứng tốt và giảm thiểu nguy cơ bị đợt kịch phát, trong khi giảm nguy cơ tác dụng phụ (Bảng 3-7). Bệnh nhân đang được xem xét sử dụng ICS liều cao hàng ngày (trừ khi dùng ngắn hạn) nên được chuyển đến chuyên gia để đánh giá và tư vấn nếu được (Bảng 3-14, trang 55).

Xem thêm chi tiết về thuốc hen tại Phụ lục Chương 5 (người lớn: Phần A; trẻ em 6-11 tuổi: Phần B).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


BẬC 1: Thuốc hít cắt cơn khi cần

Chọn lựa được ưa thích: đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) dạng hít khi cần

SABA hiệu quả cao trong việc làm giảm nhanh các triệu chứng hen138 (Chứng cứ A). Tuy nhiên, không có đủ chứng cứ về sự an toàn của điều trị hen chỉ với một mình SABA, do đó chọn lựa này nên được chỉ dành cho những bệnh nhân thỉnh thoảng có triệu chứng vào ban ngày (ví dụ: ít hơn hai lần một tháng) trong thời gian ngắn (vài giờ), không có thức giấc về đêm và có chức năng phổi bình thường. Nếu bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên hơn, hoặc có bất kỳ yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát nào như FEV1 <80% trị số tốt nhất của bệnh nhân hoặc trị số dự đoán trong 12 tháng vừa qua, thì chỉ định điều trị kiểm soát đều đặn là cần thiết139-141 (Chứng cứ B).

Các chọn lựa khác

ICS liều thấp đều đặn nên được xem xét, ngoài SABA khi cần, đối với bệnh nhân có nguy cơ bị đợt kịch phát139,141

(Chứng cứ B).

Các chọn lựa khác không được đề nghị sử dụng thường qui

Ở người lớn, chất kháng cholinergic hít như ipratropium, SABA uống hoặc theophylline tác dụng ngắn là các thuốc thay thế tiềm năng của SABA để làm giảm triệu chứng hen; tuy nhiên, những chất này khởi phát tác dụng chậm hơn SABA hít (Chứng cứ A), và SABA uống và theophylline có nguy cơ tác dụng phụ cao hơn.

LABA bắt đầu tác dụng nhanh, formoterol, là loại thuốc cắt cơn cũng hữu hiệu như SABA ở người lớn và trẻ em,142

nhưng việc sử dụng LABA đều đặn hoặc thường xuyên không cùng với ICS rất không được khuyến khích do nguy cơ bị đợt kịch phát (Chứng cứ A).

BẬC 2. Thuốc kiểm soát liều thấp cộng với thuốc cắt cơn khi cần

Chọn lựa được ưa thích: ICS liều thấp đều đặn cộng với SABA khi cần

Điều trị với ICS liều thấp làm giảm triệu chứng hen, tăng chức năng phổi, cải thiện chất lượng cuộc sống và làm giảm nguy cơ bị đợt kịch phát và nhập viện hoặc tử vong do hen139,141,143,144 (Chứng cứ A). Bảng 3-6 liệt kê liều dùng được xem là thấp, trung bình và cao của các sản phẩm ICS khác nhau.


Kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hiệu quả không bằng ICS145 (Chứng cứ A). Chúng có thể phù hợp để điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu đối với một số bệnh nhân vốn không thể hoặc không muốn sử dụng ICS; đối với bệnh nhân không chịu nổi tác dụng phụ của ICS; hoặc đối với bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng đồng thời146,147 (Chứng cứ B).

Đối với bệnh nhân người lớn hoặc thiếu niên trước đó chưa điều trị với thuốc kiểm soát, kết hợp ICS liều thấp/LABA điều trị kiểm soát duy trì ban đầu với thuốc làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng phổi so với ICS liều thấp đơn thuần. Tuy nhiên, thuốc kết hợp đắt tiền hơn và không làm giảm thêm nguy cơ bị đợt kịch phát so với ICS đơn thuần148 (Chứng cứ A).

Đối với bệnh nhân hen dị ứng theo mùa thuần túy, ví dụ với phấn hoa cây bạch dương, mà không có triệu chứng hen giữa hai mùa phấn hoa, ICS nên được bắt đầu ngay khi khởi phát triệu chứng, và tiếp tục trong bốn tuần sau khi mùa phấn hoa chấm dứt (Chứng cứ D).

Chọn lựa không được đề nghị sử dụng thường qui

Theophylline phóng thích chậm chỉ có hiệu quả yếu trên hen149-151 (Chứng cứ B) thường gây tác dụng phụ, và có thể đe dọa tính mạng ở liều cao.152 Chromones (nedocromil sodium và sodium cromoglycate) có lý lịch về an toàn thuận lợi nhưng hiệu quả thấp153,154 (Chứng cứ A), và dụng cụ hít đòi hỏi làm sạch hàng ngày để tránh nghẹt nên cũng phiền toái.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


BẬC 3. Một hoặc hai thuốc kiểm soát cộng với thuốc cắt cơn khi cần

Chọn lựa được ưa thích (người lớn/thiếu niên): kết hợp ICS liều thấp/LABA để điều trị duy trì cộng với SABA khi cần HOẶC kết hợp ICS liều thấp/formoterol (budesonide hoặc beclometasone) để điều trị cả cắt cơn lẫn duy trì.

Chọn lựa được ưa thích (trẻ em 6-11 tuổi): ICS liều trung bình cộng với SABA khi cần

Trước khi xem xét nâng bậc, cần kiểm tra các vấn đề thường gặp như kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ kém, phơi nhiễm môi trường, và xác định các triệu chứng là do hen (Bảng 2-4, trang 22).

Các chọn lựa tại bậc này khác nhau tùy theo tuổi. Đối với người lớn và thiếu niên, có hai chọn lựa được ưa thích cho Bậc 3: kết hợp ICS/LABA để điều trị duy trì cùng với SABA khi cần để cắt cơn, và ICS/formoterol để điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn. Kết hợp ICS/LABA hít được chấp thuận hiện nay đối với hen bao gồm fluticasone furoate/vilanterol, fluticasone propionate/formoterol, fluticasone propionate/salmeterol, beclometasone/formoterol, budesonide/formoterol và mometasone/formoterol. Cách điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn có thể được kê toa với beclometasone liều thấp/formoterol hoặc budesonide/formoterol. Thêm LABA vào cùng một liều ICS giúp cải thiện bổ sung về triệu chứng, chức năng phổi và giảm nguy cơ bị đợt kịch phát155 (Chứng cứ A). Đối với bệnh nhân có nguy cơ, cách điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn với ICS/formoterol làm giảm đáng kể đợt kịch phát và cho mức kiểm soát hen tương tự với liều ICS tương đối thấp, so với một liều cố định ICS/LABA để điều trị duy trì hoặc liều ICS cao hơn, với SABA khi cần ở cả hai156-159 (Chứng cứ A).

Ở trẻ em, chọn lựa được ưa thích là tăng ICS đến liều trung bình,160 và trong nhóm tuổi này, hiệu quả của tăng ICS có thể tương tự161 hoặc hiệu quả hơn149,150 so với cho thêm LABA.


Các chọn lựa khác cho người lớn và thiếu niên là tăng ICS lên liều trung bình, nhưng điều này không hữu hiệu bằng cho thêm một LABA103,162,163 (Chứng cứ A). Các chọn lựa kém hữu hiệu hơn là ICS liều thấp với LTRA 164

(Chứng cứ A) hoặc với theophylline liều thấp, phóng thích chậm165 (Chứng cứ B).

BẬC 4. Hai hoặc nhiều thuốc kiểm soát hơn cộng với thuốc cắt cơn khi cần

Chọn lựa được ưa thích (người lớn/thiếu niên): kết hợp ICS liều thấp/formoterol để điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn, HOẶC kết hợp ICS liều trung bình/LABA cộng với SABA khi cần

Chọn lựa được ưa thích (trẻ em 6-11 tuổi): chuyển cho chuyên gia đánh giá và tư vấn

Việc chọn lựa điều trị Bậc 4 tùy thuộc vào lựa chọn Bậc 3 trước đó. Trước khi nâng bậc, kiểm tra các vấn đề như kỹ thuật hít thuốc không đúng, tuân thủ kém, có phơi nhiễm trong môi trường và xác định các triệu chứng là do hen (Bảng 2-4, trang 22).

Đối với bệnh nhân người lớn và thiếu niên có ≥1 đợt kịch phát trong năm vừa qua, kết hợp ICS liều thấp/formoterol để điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn hữu hiệu hơn trong việc làm giảm đợt kịch phát so với cùng liều ICS duy trì/LABA hoặc liều ICS cao hơn159 (Chứng cứ A). Cách điều trị này được kê toa với budesonide liều thấp/formoterol hoặc beclometasone/formoterol như trong Bậc 3; liều duy trì có thể tăng thêm nếu cần. Đối với bệnh nhân sử dụng liều ICS duy trì thấp/LABA với SABA khi cần, nếu bệnh hen vẫn không được kiểm soát đầy đủ, có thể tăng ICS lên liều trung bình/LABA128 (Chứng cứ B); các loại thuốc kết hợp ICS/LABA cũng như trong Bậc 3.

Đối với trẻ em 6-11 tuổi, nếu hen không được kiểm soát tốt với ICS liều trung bình, đề nghị chuyển trẻ đến chuyên gia để đánh giá và tư vấn.


Kết hợp ICS liều cao/LABA có thể được xem xét cho người lớn và thiếu niên, nhưng tăng liều ICS nói chung chỉ thêm được một ít lợi ích,

103,163,166 (Chứng cứ A), và nguy cơ tác dụng phụ tăng lên. Liều cao chỉ nên dùng thử nghiệm trong 3-6 tháng khi kiểm soát hen tốt không đạt được với liều ICS trung bình cộng với LABA và/hoặc một thuốc kiểm soát thứ ba (ví dụ LTRA hoặc theophylline phóng thích chậm,141,150,167 Chứng cứ B). Theophylline không nên dùng cho trẻ em.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Đối với budesonide liều trung bình hoặc liều cao, hiệu quả có thể cải thiện bằng cách phân liều bốn lần mỗi ngày168,169 (Chứng cứ B), nhưng tuân thủ lại có thể là vấn đề. Đối với ICS khác, phân liều hai lần mỗi ngày là phù hợp (Chứng cứ D). Các chọn lựa khác cho người lớn hoặc thiếu niên là có thể thêm LTRA167,170-173 (Chứng cứ A), hoặc theophylline phóng thích chậm liều thấp150 (Chứng cứ B) vào ICS liều trung bình hoặc liều cao, nhưng không hiệu quả bằng thêm LABA.

BẬC 5. Chăm sóc mức độ cao và/hoặc điều trị bổ sung

Chọn lựa được ưa thích: Chuyển chuyên gia thăm khám và xem xét điều trị bổ sung

Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc đợt kịch phát dù kỹ thuật hít thuốc đúng và tuân thủ tốt với điều trị Bậc 4 nên được chuyển đến chuyên gia có kinh nghiệm xử trí hen nặng110 (Chứng cứ D)

Chọn lựa điều trị có thể được xem xét ở Bậc 5 được mô tả trong Bảng 3-14 (trang 55). Chúng gồm: • Điều trị kháng immunoglobulin E (anti-IgE) (omalizumab): được đề nghị cho những bệnh nhân hen dị ứng

trung bình hoặc nặng không kiểm soát được ở điều trị Bậc 4174 (Chứng cứ A). • Điều trị theo đàm: đối với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù đã dùng ICS liều cao

hoặc ICS/LABA, điều trị được điều chỉnh dựa trên bạch cầu ái toan (>3%) trong đàm hút ra. Trong hen nặng, phương pháp này dẫn đến giảm đợt kịch phát và/hoặc liều ICS thấp hơn130 (Chứng cứ A).

• Tạo hình phế quản bằng nhiệt: có thể được xem xét ở một số bệnh nhân người lớn bị hen nặng110 (Chứng cứ B). Chứng cứ còn hạn chế và ở những bệnh nhân chọn lọc (xem Phụ lục Chương 6). Tác dụng dài hạn chưa được biết.

• Thêm corticosteroid uống liều thấp (tương đương với prednisone ≤7,5 mg/ngày): có thể hữu hiệu đối với một số người lớn hen nặng110 (Chứng cứ D); nhưng thường kèm theo các tác dụng phụ đáng kể175 (Chứng cứ B). Chúng chỉ nên được xem xét đối với người lớn kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt kịch phát thường xuyên dù kỹ thuật hít thuốc tốt và tuân thủ theo điều trị Bậc 4, và sau khi loại bỏ các yếu tố góp phần khác. Bệnh nhân nên được tư vấn về khả năng có tác dụng phụ (Chứng cứ D). Họ nên được đánh giá và theo dõi nguy cơ loãng xương do corticosteroid, với những người dự kiến điều trị trong ≥3 tháng nên được tư vấn về cách sống có liên quan và được kê toa điều trị ngừa loãng xương (nếu thích hợp).176

XEM LẠI ĐÁP ỨNG VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

Hen nên được tái khám sau bao lâu?

Bệnh nhân hen nên được tái khám định kỳ để theo dõi việc kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ và đợt kịch phát, cũng như ghi nhận đáp ứng đối với bất kỳ sự thay đổi điều trị nào. Đối với hầu hết các thuốc kiểm soát, cải thiện bắt đầu trong vòng vài ngày sau khi điều trị, nhưng lợi ích đầy đủ chỉ thấy được rõ ràng sau 3-4 tháng.177 Đối với bệnh nặng và đã điều trị dưới bậc dài ngày, có thể lâu hơn.178

Tất cả nhân viên y tế nên được khuyến khích đánh giá kiểm soát hen, tuân thủ và kỹ thuật hít thuốc ở mỗi lần thăm khám, không chỉ khi bệnh nhân có mặt vì hen.179 Tần số thăm khám tùy thuộc vào mức kiểm soát ban đầu của bệnh nhân, đáp ứng với điều trị và mức độ tham gia tự xử trí của họ. Lý tưởng là bệnh nhân được tái khám 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị và mỗi 3-12 tháng sau đó. Sau đợt kịch phát, nên lên lịch khám lại sau 1 tuần180 (Chứng cứ D).

Nâng bậc điều trị hen

Hen là một bệnh trạng thay đổi, và cần điều chỉnh điều trị định kỳ bởi thầy thuốc và/hoặc bệnh nhân.181

• Nâng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): Một số bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu. Nâng bậc điều trị nên được đề nghị (Bảng 3-5, trang 31) nếu triệu chứng được xác định là do hen; kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ đạt yêu cầu; và các yếu tố nguy cơ thay đổi được như hút thuốc lá đã được đề cập (Bảng 3-8, trang 38). Bất kỳ nâng bậc nào cũng nên được xem là điều trị thử và đáp ứng được xem lại sau 2-3 tháng.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Nếu không có đáp ứng, điều trị nên được giảm về mức trước đó, nên xem xét chọn lựa điều trị khác hoặc chuyển đi.

• Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): Tăng liều ICS duy trì ngắn hạn trong 1-2 tuần đôi khi cần thiết; ví dụ: trong lúc nhiễm vi rút hoặc phơi nhiễm dị nguyên theo mùa. Điều này có thể do bệnh nhân bắt đầu theo bản kế hoạch hành động của họ (Bảng 4-2, trang 61) hoặc do bác sĩ.

• Điều chỉnh từng ngày: đối với bệnh nhân được kê toa kết hợp budesonide/formoterol hoặc beclometasone/formoterol để điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn, bệnh nhân điều chỉnh số lượng liều ICS khi cần/formoterol từng ngày tùy theo triệu chứng của họ, trong lúc tiếp tục liều duy trì.

Hạ bậc điều trị khi hen được kiểm soát tốt

Khi đạt được kiểm soát hen tốt và duy trì trong 3 tháng và chức năng phổi đã đạt đến bình nguyên, điều trị hạ bậc thường thành công và không bị mất kiểm soát hen.

Mục đích của việc hạ bậc là: • Tìm ra liều điều trị hữu hiệu thấp nhất của bệnh nhân, nghĩa là duy trì kiểm soát tốt triệu chứng và đợt kịch

phát, và giảm thiểu chi phí điều trị và tác dụng phụ tiềm tàng • Khuyến khích bệnh nhân tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn. Bệnh nhân thường điều trị ngắt

quãng do quan ngại về nguy cơ hoặc chi phí của điều trị hàng ngày.182 Nên thông báo cho họ biết rằng liều thấp hơn có thể đạt được nếu thuốc kiểm soát được sử dụng hàng ngày.

Phương pháp hạ bậc khác nhau từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác tùy thuộc vào điều trị hiện tại, yếu tố nguy cơ và ưa thích. Có ít dữ liệu thí nghiệm về thời gian, thứ tự và mức độ giảm điều trị tối ưu trong hen. Nếu hạ bậc quá nhiều hoặc quá nhanh, nguy cơ bị đợt kịch phát có thể tăng lên dù các triệu chứng vẫn được kiểm soát hợp lý 183 (Chứng cứ B). Ngưng hoàn toàn ICS đi cùng với nguy cơ bị đợt kịch phát đáng kể184

(Chứng cứ A). Các dự báo mất kiểm soát trong lúc giảm liều bao gồm tăng nhạy cảm đường thở và đàm có nhiều bạch cầu ái toan,185 nhưng các test này không có ở nơi chăm sóc ban đầu.

Bất kỳ việc hạ bậc điều trị hen nào cũng được xem như một điều trị thử, với đáp ứng được đánh giá cả về kiểm soát triệu chứng lẫn tần số đợt kịch phát. Trước khi hạ bậc điều trị, bệnh nhân nên được cung cấp một bản kế hoạch hành động và chỉ dẫn cách nào và khi nào lặp lại điều trị trước đó nếu triệu chứng trở nặng.

Phương pháp hạ bậc đối với các điều trị với thuốc kiểm soát khác nhau được tóm tắt trong Bảng 3-7; chúng đặt cơ sở trên chứng cứ hiện có, nhưng cần nghiên cứu thêm. Chỉ một số ít nghiên cứu hạ bậc đã được tiến hành trên trẻ em.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-7. Chọn lựa hạ bậc điều trị khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt

Nguyên tắc tổng quát của hạ bậc điều trị hen

• Xem xét hạ bậc khi triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng phổi đã ổn định trong 3 tháng hay hơn (Chứng cứ D). Nếu bệnh nhân có nguy cơ bị đợt kịch phát (Bảng 2-2, trang 17) hoặc giới hạn luồng khí cố định, không nên hạ bậc mà không theo dõi chặt chẽ.

• Chọn thời điểm thích hợp (không nhiễm trùng hô hấp, bệnh nhân không đi xa, không mang thai). • Tiếp cận từng bậc như một điều trị thử. Cho bệnh nhân tham gia vào quy trình; ghi nhận tình trạng hen (kiểm

soát triệu chứng, chức năng phổi và yếu tố nguy cơ, Bảng 2-2); cung cấp chỉ dẫn rõ ràng; cung cấp bản kế hoạch hành động (Bảng 4-2, trang 61) và bảo đảm bệnh nhân có đủ thuốc để lặp lại liều trước đây nếu cần; theo dõi triệu chứng và/hoặc PEF; và lên lịch thăm khám theo dõi (Chứng cứ D).

• Hạ bậc ICS 25-50% mỗi 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu hết bệnh nhân 186 (Chứng cứ B).

Bậc hiện tại

Thuốc và liều hiện tại Các chọn lựa trong hạ bậc Chứng cứ

ICS liều cao/LABA với corticosteroid uống (OCS)

• Tiếp tục ICS liều cao/LABA và giảm liều OCS • Sử dụng phương pháp theo đàm để giảm OCS • Điều trị OCS cách ngày • Thay thế OCS bằng ICS liều cao

D B D D

Bậc 5

ICS liều cao/LABA với tác nhân cộng thêm khác • Chuyển chuyên gia tư vấn D

Bậc 4 Điều trị duy trì với ICS liều trung bình đến cao/LABA

ICS liều trung bình/formoterol* để điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn

ICS liều cao với một thuốc kiểm soát thứ hai

• Tiếp tục kết hợp ICS/LABA nhưng giảm 50% ICS bằng cách sử dụng các dạng thuốc có sẵn

• Ngưng LABA có khả năng làm tình trạng xấu đi187

• Giảm ICS/formoterol duy trì* xuống liều thấp, và tiếp tục dùng ICS/formoterol* liều thấp khi cần

• Giảm liều 50% ICS và tiếp tục thuốc kiểm soát thứ hai186

B

A

D

B

Bậc 3 ICS/LABA liều thấp duy trì

ICS/formoterol liều thấp* để cả duy trì lẫn cắt cơn

ICS liều trung bình hoặc cao

• Giảm ICS/LABA còn một lần mỗi ngày • Ngưng LABA có khả năng làm tình trạng xấu đi187

• Giảm ICS/formoterol duy trì* còn một lần mỗi ngày và tiếp tục ICS/formoterol liều thấp* cắt cơn khi cần

• Giảm liều ICS 50%186

D A

C

B

Bậc 2 ICS liều thấp

ICS liều thấp hoặc LTRA

• Mỗi ngày một lần (budesonide, ciclesonide, mometasone)188,189

• Chỉ xem xét ngưng điều trị với thuốc kiểm soát nếu không có triệu

chứng trong 6-12 tháng, và bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (Bảng 2-2, trang 17). Cung cấp bản kế hoạch hành động, và theo dõi chặt chẽ.

• Ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn không được khuyến cáo vì sẽ tăng nguy cơ bị đợt kịch phát184

A

D

A

BDP: beclometasone dipropionate; ICS: corticosteroid dạng hít; LABA: đồng vận beta2 tác dụng dài; LTRA: kháng thụ thể leukotriene; OCS; corticosteroid uống.

* ICS/formoterol điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn có thể được kê toa với budesonide liều thấp/formoterol hoặc BDP/formoterol

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THAY ĐỔI ĐƯỢC KHÁC

Một số bệnh nhân tiếp tục có đợt kịch phát dù đang điều trị với liều tối đa. Dù chỉ có một đợt kịch phát cũng làm tăng nguy cơ bệnh nhân sẽ có một cơn khác trong vòng 12 tháng tới.82 Nghiên cứu xác định bệnh nhân có nguy cơ (Bảng 2-2B), và các phương pháp mới để làm giảm hơn nữa nguy cơ bị đợt kịch phát đang ngày càng được quan tâm hơn.

Trong thực hành lâm sàng, nguy cơ bị đợt kịch phát có thể làm giảm bằng cách tối ưu hóa thuốc hen và cả bằng cách xác định và xử lý yếu tố nguy cơ thay đổi được (Bảng 3-8). Không phải tất cả các yếu tố nguy cơ đòi hỏi hoặc đáp ứng với nâng bậc điều trị với thuốc kiểm soát..

Bảng 3-8. Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được để giảm đợt kịch phát

Yếu tố nguy cơ Phương pháp điều trị Chứng cứ Bất kỳ bệnh nhân nào có • Bảo đảm bệnh nhân được kê toa thuốc kiểm soát có ICS đều đặn A ≥1 yếu tố nguy cơ bị đợt • Bảo đảm bệnh nhân có bản kế hoạch hành động phù hợp với hiểu biết y tế của họ A kịch phát (bao gồm kiểm • Xem xét thường xuyên hơn so với bệnh nhân có nguy cơ thấp A

• Thường xuyên kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ A soát triệu chứng kém) • Xác định bất kỳ yếu tố nguy cơ thay đổi được nào (Bảng 2-2, trang 17) D

≥1 đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua

Xem xét cách điều trị với thuốc kiểm soát khác để làm giảm nguy cơ bị đợt kịch phát, vd: ICS/formoterol điều trị cả duy trì lẫn cắt cơn

• Xem xét nâng bậc điều trị nếu không có yếu tố nguy cơ thay đổi được • Xác định bất kỳ yếu tố kích phát đợt kịch phát có thể tránh được

A

A C

Phơi nhiễm khói thuốc lá • Khuyến khích bệnh nhân/gia đình ngưng hút thuốc; cung cấp tư vấn và nguồn lực • Xem xét ICS liều cao nếu hen kiểm soát kém

A B

FEV1 thấp, đặc biệt khi <60% dự đoán

• Xem xét điều trị thử trong 3 tháng với ICS liều cao và/hoặc 2 tuần OCS • Loại trừ bệnh phổi khác, vd: COPD • Chuyển chuyên gia tư vấn nếu không cải thiện

B D D

Béo phì • Các phương pháp giảm cân • Phân biệt triệu chứng hen với triệu chứng do phát phì, hạn chế cơ học,

và/hoặc ngưng thở lúc ngủ

B D

Vấn đề tâm lý • Thu xếp đánh giá sức khỏe tâm thần • Giúp bệnh nhân phân biệt giữa triệu chứng lo âu và hen; tư vấn về xử trí cơn

hoảng loạn

D D

Vấn đề lớn về kinh tế - xã hội

• Xác định cách điều trị dựa trên ICS tiết kiệm nhất D

Dị ứng thức ăn đã xác định

• Tránh thức ăn một cách phù hợp; epinephrine tiêm A

Phơi nhiễm dị nguyên nếu nhạy cảm

• Xem xét thử nghiệm các phương pháp tránh dị nguyên đơn giản; xem xét chi phí• Xem xét nâng bậc điều trị với thuốc kiểm soát • Hiệu quả của liệu pháp miễn dịch dị ứng trong hen còn hạn chế

C D A

Đàm ái toan (ít trung tâm làm được)

• Tăng liều ICS độc lập với mức độ kiểm soát triệu chứng A*

FEV1: thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu; ICS: corticosteroid dạng hít; OCS: corticosteroid uống. * Dựa trên chứng cứ từ các nghiên cứu tương đối nhỏ trong nhóm dân số chọn lọc. Xem thông tin thêm về can thiệp không dùng thuốc tại Bảng 3-9 và Phụ lục Chương 6.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Khả năng bị tác dụng phụ tại chỗ và/hoặc toàn thân có thể được hạn chế đến mức thấp nhất bằng cách bảo đảm kỹ thuật hít thuốc đúng (Bảng 3-11, trang 42), nhắc nhở bệnh nhân súc miệng và nhổ ra sau khi sử dụng ICS, và, sau khi kiểm soát hen được duy trì trong 3 tháng, tìm liều hữu hiệu tối thiểu của bệnh nhân (liều thấp nhất mà vẫn duy trì kiểm soát triệu chứng tốt và đợt kịch phát ít nhất, Bảng 3-7, trang 37).

CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC

Ngoài việc điều trị bằng thuốc, các liệu pháp và phương pháp khác có thể được xem xét khi có liên quan, để giúp cải thiện kiểm soát triệu chứng và/hoặc giảm nguy cơ tương lai. Tư vấn và mức chứng cứ được tóm tắt trong Bảng 3-9.

Bảng 3-9. Can thiệp không dùng thuốc – Tóm tắt (tiếp theo trang kế; chi tiết hơn tại Phụ lục Chương 6)

Can thiệp Tư vấn/Khuyến cáo (tiếp theo trang kế) Chứng cứ Ngưng hút thuốc lá và phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường

• Mỗi lần thăm khám, khuyến khích mạnh mẽ người bệnh hen bỏ hút thuốc lá. Hướng dẫn cách tiếp cận tư vấn và chương trình ngưng hút thuốc (nếu có)

• Tư vấn cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen không hút thuốc và không cho phép hút thuốc trong phòng hoặc trong xe hơi trẻ em sử dụng

• Khuyến khích mạnh mẽ người bệnh hen tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường • Đánh giá người hút thuốc/người bỏ thuốc để tìm COPD hoặc hội chứng chồng lắp

hen-COPD (ACOS, Chương 5, trang 73), bởi vì có thể cần đến các phương pháp điều trị bổ sung

A

A

B

D

Hoạt động thể chất

• Khuyến khích người bệnh hen tham gia hoạt động thể chất vì có ích lợi cho sức khỏe tổng quát

• Tư vấn về phòng ngừa và xử trí co thắt phế quản do vận động (trang 50) • Hoạt động thể chất đều đặn chính nó không mang lại lợi ích riêng trên chức năng phổi

hoặc triệu chứng hen, trừ bơi lội ở người trẻ bị hen • Có ít chứng cứ để đề nghị một dạng hoạt động thể chất này là hơn một dạng khác

A

A

B

D Tránh phơi nhiễm nghề nghiệp

• Hỏi tất cả bệnh nhân hen khởi phát lúc trưởng thành về tiền sử làm việc và các phơi nhiễm khác

• Trong xử trí hen nghề nghiệp, xác định và loại bỏ các chất nhạy cảm nghề nghiệp càng sớm càng tốt, và tránh cho bệnh nhân nhạy cảm phơi nhiễm thêm các chất này

• Bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định hen nghề nghiệp nên được chuyển đến chuyên gia đánh giá và tư vấn, nếu có

A

A

A

Tránh các thuốc có thể làm hen trở nặng

• Luôn luôn hỏi về hen trước khi kê toa NSAID, và khuyên bệnh nhân ngưng sử dụng chúng khi hen trở nặng

• Luôn luôn hỏi bệnh nhân hen về các thuốc sử dụng đồng thời • Aspirin và NSAID nói chung không chống chỉ định, trừ khi có tiền sử phản ứng đối với

những chất này (xem trang 53) • Quyết định kê toa thuốc chẹn beta uống hoặc trong nhãn cầu cho từng trường hợp

một. Bắt đầu điều trị dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa • Khi chỉ định thuốc chẹn beta chọn lọc cho tim đối với sự cố mạch vành cấp tính, hen

không phải là một chống chỉ định, nhưng nguy cơ/lợi ích có liên quan nên được xem xét

A

D

A

D

D

Tránh dị nguyên trong nhà

• Tránh dị nguyên không được đề nghị như một phương pháp tổng quát đối với hen • Đối với bệnh nhân nhạy cảm, không có chứng cứ lợi ích lâm sàng cho hen với

tránh dị ứng trong nhà như một phương pháp đơn độc • Đối với bệnh nhân nhạy cảm, có ít chứng cứ lợi ích lâm sàng cho hen với

phương pháp tránh đa thành phần (chỉ ở trẻ em) • Phương pháp tránh dị nguyên thường phức tạp và đắt tiền, và không có phương

pháp đáng tin cậy để xác định người nào có thể hưởng lợi

A

A

B

D

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-9 (tiếp theo) Can thiệp không dùng thuốc – Tóm tắt

Can thiệp Tư vấn/Khuyến cáo Chứng cứ Kỹ thuật thở • Kỹ thuật thở có thể bổ sung lợi ích vào liệu pháp hen dùng thuốc A

Thực đơn lành mạnh

• Khuyến khích bệnh nhân hen ăn thực đơn giàu rau quả vì có lợi cho sức khỏe tổng quát A

Giảm cân • Đưa giảm cân vào kế hoạch điều trị bệnh nhân hen béo phì B Tránh ô nhiễm không khí trong nhà

• Khuyến khích bệnh nhân hen sử dụng nhiên liệu sưởi và nấu nướng không ô nhiễm, và nguồn ô nhiễm được thông khí ra khỏi nhà nếu được

B

Tiêm ngừa • Người bệnh hen, nhất là trẻ em và người lớn tuổi, có nguy cơ nhiễm phế cầu cao hơn, nhưng không có đủ chứng cứ để đề nghị tiêm chủng phế cầu cho người bệnh hen

• Khuyên bệnh nhân hen trung bình – nặng chích ngừa cúm mỗi năm, hoặc ít nhất khi dân số chung được khuyên chích ngừa

B

D

Tạo hình phế quản bằng nhiệt

• Đối với bệnh nhân hen người lớn chọn lọc kỹ lưỡng, không thể kiểm soát dù sử dụng cách điều trị đã khuyên và chuyển đến trung tâm chuyên hen (Bậc 5), tạo hình phế quản bằng nhiệt là một chọn lựa điều trị có thể có ở một số nước.

• Phải cẩn trọng trong việc chọn bệnh nhân cho thủ thuật này, bởi vì số lượng các nghiên cứu nhỏ và người bệnh xoang mạn tính, nhiễm trùng phổi thường xuyên hoặc FEV1 <60% dự đoán không được chọn.

B

D

Đối phó với stress cảm xúc

• Khuyến khích bệnh nhân xác định mục đích và phương pháp đối phó với stress cảm xúc nếu nó làm cho hen trở nặng

• Không có đủ chứng cứ để cho rằng phương pháp giảm stress này hơn phương pháp giảm stress khác, nhưng các phương pháp thư giãn và kỹ thuật thở có thể hữu ích

• Thu xếp đánh giá sức khỏe tâm lý đối với bệnh nhân có triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm

D

B

Liệu pháp miễn dịch dị nguyên

• So với các chọn lựa tránh và dùng thuốc, lợi ích có thể có của liệu pháp miễn dịch dị nguyên (SCIT hoặc SLIT) phải được cân nhắc về nguy cơ tác dụng không mong muốn, sự bất tiện, chi phí của quá trình điều trị kéo dài, bao gồm ít nhất nửa giờ chờ đợi sau mỗi lần tiêm đối với SCIT.

D

Tránh dị nguyên ngoài trời

• Khi số lượng phấn hoa và nấm mốc cao nhất, đóng cửa sổ và cửa cái, ở trong nhà và sử dụng máy điều hòa không khí có thể làm giảm phơi nhiễm dị nguyên ngoài trời

D

Tránh chất ô nhiễm không khí ngoài trời

• Tránh các tình trạng môi trường bất lợi thường là không cần thiết đối với bệnh nhân hen kiểm soát tốt

• Trong các tình trạng môi trường bất lợi (quá lạnh, độ ẩm thấp hoặc ô nhiễm không khí cao), tránh những hoạt động thể chất nặng ngoài trời và ở trong nhà môi trường khí hậu được điều hòa có thể hữu ích; và lúc bị nhiễm vi rút để tránh môi trường ô nhiễm

D

D

Tránh thức ăn và hóa chất thực phẩm

• Tránh thức ăn không được khuyến cáo trừ khi dị ứng hoặc nhạy cảm với hóa chất trong thực phẩm đã chứng minh rõ, thường bằng cách uống chất kích thích có theo dõi cẩn thận

• Đối với dị nguyên thực phẩm đã xác định, tránh dị nguyên thực phẩm có thể làm giảm đợt kịch phát hen

• Nếu nhạy cảm hóa chất thực phẩm được xác định, tránh hoàn toàn thường không cần thiết, và sự nhạy cảm thường giảm khi kiểm soát hen cải thiện

D

D

D

NSAID: thuốc kháng viêm không steroid; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn; SCIT: test miễn dịch dưới da; SLIT: test miễn dịch dưới lưỡi Các can thiệp chứng cứ cao nhất được trình bày trước nhất. Chi tiết ở Phụ lục Chương 6.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


CHỈ ĐỊNH CHUYỂN ĐẾN CHUYÊN GIA TƯ VẤN

Trong khi đa số bệnh nhân hen thường xử trí được ở chăm sóc ban đầu, một số tình huống lâm sàng đòi hỏi chuyển đến chuyên gia để tư vấn về chẩn đoán và/hoặc xử trí (Bảng 3-10). Danh sách này dựa vào sự đồng thuận và chỉ định chuyển có thể khác nhau, bởi vì có sự khác nhau đáng kể giữa các hệ thống y tế trong việc cung cấp phần lớn chăm sóc hen: bởi nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu ở một số quốc gia và bởi chuyên gia ở một số khác.

Bảng 3-10. Chỉ định xem xét chuyển đến chuyên gia tư vấn, nơi có sẵn

Khó khăn trong xác định chẩn đoán hen

• Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng mạn tính, hoặc có đặc điểm gợi ý đến nguyên nhân tim hoặc không do phổi khác (Bảng 1-3, trang 8) (đề nghị chuyển lập tức)

• Chẩn đoán không rõ ràng dù sau một đợt điều trị thử với ICS hoặc corticosteroid toàn thân • Bệnh nhân với đặc điểm của cả hen lẫn COPD, nếu có nghi ngờ về ưu tiên điều trị

Nghi ngờ hen nghề nghiệp

• Chuyển để làm test khẳng định và xác định tác nhân nhạy cảm hoặc kích thích, tư vấn cụ thể để loại bỏ phơi nhiễm và điều trị thuốc. Xem hướng dẫn cụ thể để biết chi tiết (vd:28).

Hen không kiểm soát dai dẳng hoặc có đợt kịch phát thường xuyên

• Triệu chứng của bệnh nhân vẫn không kiểm soát, hoặc bệnh nhân có đợt kịch phát đang diễn tiến hoặc chức năng phổi thấp dù kỹ thuật hít thuốc đúng và tuân thủ tốt điều trị ở Bậc 4 (ICS liều trung bình hoặc cao/LABA, Bảng 3-5, trang 31). Trước khi chuyển, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, hãy xác định và điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được (Bảng 2-2, trang 17; Bảng 3-8, trang 38) và bệnh lý đi kèm (trang 47)

• Bệnh nhân thường xuyên cần được chăm sóc sức khỏe do hen (vd: nhiều lần đến khoa cấp cứu hoặc cơ sở cấp cứu ban đầu)

Bất kỳ yếu tố nguy cơ tử vong do hen (xem Bảng 4-1, trang 59)

• Đã có cơn hen cận tử (nhập săn sóc đặc biệt hoặc thở máy do hen) bất kỳ thời điểm nào trong quá khứ • Sốc phản vệ hoặc dị ứng thức ăn đã xác định ở bệnh nhân hen

Chứng cứ hoặc nguy cơ có tác dụng phụ đáng kể do điều trị

• Bệnh nhân với tác dụng phụ của điều trị đáng kể • Cần sử dụng corticosteroid uống dài hạn • Nhiều đợt corticosteroid uống (vd: hai hoặc hơn hai đợt một năm)

Triệu chứng gợi ý đến biến chứng hoặc phân nhóm hen

• vd: bệnh hô hấp do aspirin kích hoạt (trang 53); nhiễm nấm aspergillus phế quản - phổi dị ứng

Lý do bổ sung để chuyển trẻ 6-11 tuổi

• Nghi ngờ về chẩn đoán hen, vd: triệu chứng hô hấp đáp ứng không tốt với điều trị ở trẻ sinh non • Triệu chứng hoặc đợt kịch phát vẫn không kiểm soát dù đã sử dụng ICS liều trung bình (Bảng 3-6B, trang 32),

với kỹ thuật hít thuốc đúng và tuân thủ tốt • Nghi ngờ tác dụng phụ của điều trị (vd: chậm phát triển) • Hen và dị ứng thức ăn đã xác định

ICS: corticosteroid dạng hít; ICS: khoa săn sóc đặc biệt. Xem chỉ định chuyển trẻ 0-5 tuổi tại Chương 6, trang 88.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


PHẦN C. GIÁO DỤC TỰ XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN THEO HƯỚNG DẪN VÀ HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG

TỔNG QUÁT

Với một bệnh mạn tính như hen, điều quan trọng đối với bệnh nhân là cung cấp giáo dục và kỹ năng để họ xử trí hiệu quả hen. Điều này đạt được một cách hiệu quả nhất thông qua sự hợp tác giữa bệnh nhân và nhân viên y tế. Các thành phần thiết yếu gồm có:

• Huấn luyện kỹ năng sử dụng ống hít hiệu quả • Khuyến khích tuân thủ thuốc, lịch hẹn và các lời khuyên khác, trong khuôn khổ một phương pháp xử trí đã

thỏa thuận • Thông tin về hen • Huấn luyện tự xử trí theo hướng dẫn, tự theo dõi triệu chứng hoặc lưu lượng thở ra đỉnh; có bản kế hoạch

hành động về cách nhận biết và đối phó với hen trở nặng và được xem lại đều đặn bởi nhân viên y tế. HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG SỬ DỤNG HIỆU QUẢ CÁC ỐNG HÍT

Cung cấp thuốc hô hấp bằng cách hít sẽ đạt nồng độ cao trong đường thở, hiệu quả khởi phát nhanh hơn, và ít tác hại toàn thân hơn so với dạng toàn thân. Tuy nhiên, sử dụng ống hít là một kỹ năng phải được học và duy trì để thuốc được cung cấp một cách hiệu quả.

Kỹ thuật hít thuốc kém dẫn đến kiểm soát hen kém, nguy cơ bị đợt kịch phát và tác hại tăng lên.71 Hầu hết bệnh nhân (đến 70-80%) không thể sử dụng ống hít của họ một cách hiệu quả. Không may là nhiều nhân viên y tế không thể biểu diễn đúng cách sử dụng ống hít mà họ đã kê toa.190 Hầu hết bệnh nhân có kỹ thuật không đúng không biết rằng mình có vấn đề trong sử dụng ống hít. Không có ống hít ‘hoàn hảo’ – bệnh nhân có thể có vấn đề trong việc sử dụng bất kỳ ống hít nào.

Phương pháp bảo đảm sử dụng ống hít hiệu quả được tóm tắt trong Bảng 3-11.

Bảng 3-11. Phương pháp bảo đảm sử dụng ống hít hiệu quả

CHỌN

• Chọn ống hít phù hợp nhất với bệnh nhân trước khi kê toa. Xem xét các chọn lựa thuốc (Bảng 3-5, trang 31), ống hít hiện có, kỹ năng của bệnh nhân và chi phí.

• Nếu có nhiều chọn lựa khác nhau, khuyến khích bệnh nhân tham gia chọn lựa • Đối với ống hít định liều, sử dụng buồng đệm sẽ cải thiện cung cấp và (đối với ICS) làm giảm nguy cơ tác dụng phụ• Bảo đảm không có rào cản thể chất nào hạn chế việc sử dụng ống hít, vd: viêm khớp • Tránh sử dụng nhiều loại ống hít khác nhau nếu được, để tránh lẫn lộn KIỂM TRA

• Kiểm tra kỹ thuật hít ở mọi cơ hội • Yêu cầu bệnh nhân biểu diễn cách họ sử dụng ống hít (không chỉ hỏi họ có biết cách sử dụng hay không) • Xác định bất kỳ lỗi nào bằng cách sử dụng bản kiểm cho từng ống hít cụ thể SỬA LỖI

• Cho bệnh nhân thấy cách sử dụng ống hít đúng bằng cách biểu diễn cụ thể, vd: sử dụng ống hít giả • Kiểm tra kỹ thuật một lần nữa, chú ý đến các bước có vấn đề. Bạn có thể cần lặp lại qui trình này 2-3 lần.191 • Chỉ xem xét đến một loại ống hít khác nếu bệnh nhân không thể sử dụng ống hít đúng sau khi lặp lại huấn luyện vài lần • Tái kiểm tra kỹ thuật hít thường xuyên. Sau huấn luyện ban đầu, các lỗi thường tái xuất hiện sau 4-6 tuần.192

KHẲNG ĐỊNH

• Thầy thuốc phải có khả năng biểu diễn đúng kỹ thuật đối với mỗi loại ống hít họ kê toa • Dược sĩ và điều dưỡng có thể huấn luyện kỹ năng hít hiệu quả cao193,194

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Các nguyên tắc trên áp dụng với tất cả các loại ống hít. Đối với bệnh nhân được kê toa ống hít định liều (pMDI), sử dụng buồng đệm sẽ cải thiện cung cấp và (đối với ICS) làm giảm nguy cơ tác dụng phụ tại chỗ như tắc tiếng và nấm miệng. Đối với ICS, nguy cơ nhiễm nấm candida cũng giảm bằng cách súc miệng và nhổ ra sau khi sử dụng.

Kiểm tra và sửa kỹ thuật hít thuốc bằng bản kiểm chuẩn chỉ mất 2-3 phút và giúp cải thiện kiểm soát hen191,195

(Chứng cứ A). Biểu diễn cụ thể là hết sức cần thiết để cải thiện kỹ thuật hít.196 Dễ nhất là nhân viên y tế có các ống hít giả và một buồng đệm. Sau khi huấn luyện, kỹ thuật hít rơi rụng dần theo thời gian, do đó kiểm tra và tái huấn luyện phải được lặp đi lặp lại đều đặn. Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có kiểm soát triệu chứng kém hoặc có bệnh sử đợt kịch phát. Dược sĩ và điều dưỡng có thể huấn luyện kỹ thuật hít hiệu quả cao.193,194

Một số ống hít và kỹ thuật sử dụng chúng được minh họa tại trang web GINA (www.ginasthma.org) và tại trang web ADMIT (www.admit-online.info).

TUÂN THỦ VIỆC DÙNG THUỐC VÀ LỜI KHUYÊN KHÁC

Xác định tuân thủ kém

Tuân thủ kém được định nghĩa là sự thất bại của điều trị vốn đã được bệnh nhân và nhân viên y tế đồng ý. Người ta ngày càng hiểu biết hơn về tầm quan trọng của tuân thủ kém trong các bệnh mạn tính và tiềm năng phát triển các cách can thiệp để cải thiện tuân thủ.197 Khoảng 50% người lớn và trẻ em điều trị hen dài ngày không sử dụng thuốc như chỉ định ít nhất trong một khoảng thời gian.198

Trong thực tế lâm sàng, tuân thủ kém được xác định bằng một câu hỏi đồng cảm để có thể nhận biết khả năng tuân thủ không đầy đủ và khuyến khích thảo luận cởi mở. Xem các ví dụ tại Bảng 3-12, trang 44.

Kiểm tra ngày kê toa gần nhất hoặc ngày trên ống hít có thể hỗ trợ việc xác định tuân thủ kém. Trong vài hệ thống y tế, dược sĩ có thể giúp xác định bệnh nhân tuân thủ kém bằng cách theo dõi hồ sơ cung cấp thuốc. Trong các nghiên cứu lâm sàng, tuân thủ kém có thể xác định bằng các bản câu hỏi ngắn về tuân thủ, hoặc từ hồ sơ cung cấp thuốc; dụng cụ đếm liều; theo dõi ống hít điện tử; và phân tích thuốc như đối với prednisolone.199

Yếu tố góp phần vào tuân thủ kém

Điều quan trọng là làm rõ tin tưởng và quan ngại của bệnh nhân về hen và thuốc hen nhằm hiểu rõ lý do phía sau hành vi sử dụng thuốc của họ. Các yếu tố thuốc và không thuốc cụ thể liên quan đến tuân thủ kém được liệt kê trong Bảng 3-12, trang 44. Chúng bao gồm các yếu tố cố ý và không cố ý. Các vấn đề như dân tộc,200 hiểu biết y tế,201,202 và hiểu biết toán số121 thường bị bỏ qua. Quan ngại của bệnh nhân về tác dụng phụ có thể có thực hoặc chỉ theo cảm nhận.182,203

Can thiệp để cải thiện tuân thủ trong hen

Có ít can thiệp để cải thiện tuân thủ đã được nghiên cứu toàn diện trong hen. Một số ví dụ: • Cùng quyết định trong việc chọn thuốc/liều dùng sẽ cải thiện tuân thủ và kết quả hen.115

• Nhắc nhở của ống hít về những liều bị bỏ qua sẽ cải thiện tuân thủ trong một bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.204

• Tuân thủ cao hơn với ICS được kê toa một lần mỗi ngày so với hai lần mỗi ngày.205

• Trong một môi trường nội thị khó khăn, điều dưỡng hen thăm khám tại nhà đối với một chương trình hen toàn diện sẽ đưa đến cải thiện tuân thủ và giảm những đợt prednisone trong vài tháng sau đó.206

• Việc cho thầy thuốc biết về tuân thủ không cải thiện việc sử dụng ICS trong số bệnh nhân hen, trừ khi thầy thuốc xem xét chi tiết việc sử dụng thuốc của bệnh nhân.207

Cần nghiên cứu thêm về các phương pháp tuân thủ có thể thực hiện được tại cơ sở chăm sóc ban đầu.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-12. Tuân thủ dùng thuốc kém trong hen phế quản

Yếu tố góp phần vào tuân thủ kém Cách xác định tuân thủ kém trong thực hành lâm sàng

Yếu tố thuốc/chế độ điều trị • Khó khăn trong sử dụng ống hít (vd: viêm khớp) • Cách điều trị phức tạp (vd: nhiều lần trong ngày) • Nhiều loại ống hít khác nhau Tuân thủ kém không cố ý • Hiểu lầm chỉ dẫn • Quên • Không dùng đều đặn hàng ngày • Chi phí Tuân thủ kém cố ý • Nghĩ rằng điều trị không cần thiết • Từ chối hoặc giận dữ về hen hoặc cách điều trị

hen • Kỳ vọng không phù hợp • Quan ngại về tác dụng phụ (có thật hoặc cảm

thấy) • Không vừa lòng với nhân viên y tế • Mắc cỡ • Vấn đề văn hóa hoặc tín ngưỡng • Chi phí

Hãy hỏi một cách đồng cảm • Công nhận khả năng tuân thủ không đầy đủ và khuyến

khích thảo luận cởi mở, không phê phán. Vd:

• ‘Nhiều bệnh nhân không sử dụng ống hít như kê toa. Trong 4 tuần vừa qua, có bao nhiêu ngày trong một tuần bạn không dùng thuốc – không ngày nào, 1, 2, 3 hoặc nhiều hơn trong một tuần?’208

• ‘Bạn thấy dễ nhớ đến thuốc hít vào buổi sáng hay vào buổi tối?’

Kiểm tra việc sử dụng thuốc • Kiểm tra ngày kê toa thuốc kiểm soát lần cuối • Kiểm tra ngày và số liều trên ống hít • Trong một số hệ thống y tế, kê toa và tần số cung cấp

thuốc có thể được bác sĩ và/hoặc dược sĩ theo dõi điện tử

• Xem các bài báo tổng quan để biết thêm chi tiết.198,209

THÔNG TIN VỀ HEN PHẾ QUẢN

Trong khi giáo dục liên quan đến bệnh nhân mọi lứa tuổi, thông tin và huấn luyện kỹ năng cần cho từng người có thể thay đổi, cũng như năng lực hoặc ý muốn nhận trách nhiệm của họ. Tất cả mọi cá nhân cần những thông tin và kỹ năng cốt lõi nhất định nhưng hầu hết giáo dục phải được cá thể hóa và được cung cấp theo một số bước.

Đối với trẻ nhỏ, giáo dục hen tập trung vào cha mẹ hoặc người chăm sóc, nhưng trẻ nhỏ có thể được dạy các kỹ năng xử trí hen đơn giản. Thiếu niên có những khó khăn riêng về tuân thủ, giáo dục nhóm hỗ trợ bạn bè có thể hữu ích thêm cho giáo dục do nhân viên y tế cung cấp.210 Các vấn đề vùng miền và thời kỳ phát triển của thiếu niên có thể ảnh hưởng đến thành quả của các chương trình như vậy.211

Tính chất và thành phần chính của một chương trình giáo dục hen được cung cấp tại Bảng 3-13. Thông tin đơn thuần cải thiện kiến thức nhưng không cải thiện kết quả hen.212 Hỗ trợ xã hội và tâm lý cũng cần thiết để duy trì sự thay đổi hành vi tích cực, và các kỹ năng cũng được cần đến để dùng thuốc hữu hiệu. Tại lần tư vấn ban đầu, thông tin bằng lời nói nên được bổ sung bằng tài liệu viết hoặc hình ảnh213,214 về hen và điều trị hen. Trang web GINA (www.ginasthma.org) chứa nhiều tài liệu giáo dục bệnh nhân, cũng như các đường liên kết đến một vài trang web về hen. Bệnh nhân và gia đình họ nên được khuyến khích ghi lại bất kỳ thắc mắc nào từ việc đọc thông tin này hoặc từ kết quả tư vấn, và nên được dành thời gian để đề cập đến chúng trong lần tư vấn tiếp theo.

Giáo dục và huấn luyện hen có thể được tiến hành hiệu quả bởi nhiều loại nhân viên y tế, bao gồm dược sĩ và điều dưỡng193,194 (Chứng cứ A). Người giáo dục y tế không chuyên đã được huấn luyện có thể dạy những lĩnh vực cụ thể của chăm sóc hô hấp như giáo dục tự xử trí hen, với thành quả tương đương với các kết quả của điều dưỡng thực hành tại cơ sở chăm sóc ban đầu215 (Chứng cứ B).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-13. Thông tin về hen phế quản

Mục đích: Cung cấp cho người bệnh hen, gia đình và người chăm sóc của họ thông tin và huấn luyện phù hợp để xử trí hen phối hợp với nhân viên y tế

Phương pháp • Tập trung vào việc phát triển sự hợp tác • Chấp nhận đây là một quá trình liên tục • Chia sẻ thông tin • Điều chỉnh phương pháp tiếp cận theo mức độ

hiểu biết y tế của bệnh nhân (Bảng 3-1, trang 25) • Thảo luận một cách đầy đủ những mong muốn, sợ

hãi và quan ngại • Phát triển các mục đích chung

Nội dung • Chẩn đoán hen • Lý lẽ của điều trị, và sự khác biệt giữa ‘thuốc cắt

cơn’ và ‘thuốc kiểm soát’ • Tác dụng phụ có thể có của thuốc • Phòng ngừa các triệu chứng và đợt kịch phát • Cách nhận biết khi hen trở nặng và hành động cần phải

làm; khi nào tìm đến chăm sóc y tế và bằng cách nào • Xử trí bệnh lý đi kèm

HUẤN LUYỆN TỰ XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN THEO HƯỚNG DẪN

Tự xử trí hen theo hướng dẫn liên quan đến các mức độ khác nhau của sự độc lập, thay đổi từ tự xử trí do bệnh nhân phụ trách đến tự xử trí do bác sĩ phụ trách. Với tự xử trí do bệnh nhân phụ trách, bệnh nhân tự thay đổi cho phù hợp với bản kế hoạch hành động đã có mà không cần phải tiếp xúc với nhân viên y tế. Với tự xử trí do bác sĩ phụ trách, bệnh nhân vẫn có bản kế hoạch hành động, nhưng phải chuyển hầu hết các quyết định điều trị chủ yếu đến bác sĩ vào lúc tư vấn trong kế hoạch hoặc ngoài kế hoạch.

Các thành phần thiết yếu của tự xử trí hen theo hướng dẫn hiệu quả là:113

• Tự theo dõi triệu chứng và/hoặc lưu lượng thở ra đỉnh • Bản kế hoạch hành động trình bày cách nhận biết và đối phó với hen trở nặng; và • Xem lại kiểm soát hen, điều trị và kỹ năng đều đặn bởi nhân viên y tế.

Giáo dục tự xử trí bao gồm ba thành phần này làm giảm một cách ngoạn mục tỷ lệ tử vong ở cả người lớn113

(Chứng cứ A) lẫn trẻ em114 (Chứng cứ A). Lợi ích bao gồm giảm từ một phần ba đến hai phần ba các lần nhập viện, khám cấp cứu, khám bác sĩ hoặc phòng khám ngoài lịch hẹn, số ngày nghỉ việc hoặc nghỉ học, và thức giấc về đêm do hen. Đã ước tính được rằng áp dụng một chương trình tự xử trí cho 20 bệnh nhân sẽ ngăn được một lần nhập viện, và hoàn tất thành công một chương trình như vậy bởi 8 bệnh nhân sẽ ngăn được một lần khám cấp cứu.113,216 Các can thiệp ít mạnh mẽ hơn vốn liên quan đến giáo dục tự xử trí mà không có bản kế hoạch hành động thì kém hiệu quả hơn,217 và thông tin đơn thuần thì không hiệu quả.212

Tự theo dõi các triệu chứng và/hoặc lưu lượng thở ra đỉnh

Bệnh nhân nên được huấn luyện để theo dõi các triệu chứng (có hoặc không có nhật ký), ghi nhận và hành động nếu cần khi triệu chứng bắt đầu trở nặng. Theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) đôi khi hữu ích:

• Theo dõi ngắn hạn o Sau đợt kịch phát để theo dõi sự hồi phục. o Sau một thay đổi trong điều trị để giúp đánh giá bệnh nhân có đáp ứng không. o Nếu triệu chứng có vẻ quá mức (đối với chứng cứ khách quan về mức độ tổn hại của chức năng phổi). o Giúp xác định các yếu tố kích phát nghề nghiệp hoặc tại nhà làm kiểm soát hen xấu đi

• Theo dõi dài hạn o Để phát hiện sớm đợt kịch phát, chủ yếu ở bệnh nhân cảm nhận kém sự giới hạn luồng khí.99

o Đối với bệnh nhân có bệnh sử đợt kịch phát đột ngột. o Đối với bệnh nhân có hen nặng hoặc khó kiểm soát.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Đối với bệnh nhân tiến hành theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh, việc sử dụng biểu đồ PEF hai cột (trình bày 2 tháng trên một trang nằm ngang) cho phép xác định chính xác lúc hen trở nặng hơn so với các biểu đồ khác.109 Có thể tải về một biểu đồ như vậy từ www.woolcock.org.org/moreinfo/. Ngày càng có nhiều quan tâm đến việc theo dõi hen qua internet hoặc điện thoại. Dựa trên các nghiên cứu hiện có, lợi ích chủ yếu có lẽ đối với hen nặng hơn218

(Chứng cứ B). Bản kế hoạch hành động hen

Bản kế hoạch hành động hen cá nhân trình bày cho bệnh nhân cách thay đổi ngắn hạn cách điều trị của họ theo sự thay đổi triệu chứng và/hoặc PEF. Chúng cũng mô tả cách nào và khi nào tìm đến chăm sóc y tế.219,220

Các lợi ích của giáo dục tự xử trí đối với các tổn thất do hen lớn hơn ở người trưởng thành khi kế hoạch hành động bao gồm cả nâng bậc ICS lẫn cộng thêm OCS, và đối với kế hoạch dựa trên PEF, khi chúng dựa trên số đo tốt nhất của cá nhân thay vì dựa trên PEF phần trăm dự đoán220 (Chứng cứ A).

Hiệu quả của giáo dục tự xử trí là tương tự bất kể khi bệnh nhân tự điều chỉnh thuốc theo bản kế hoạch hành động cá nhân hoặc khi bác sĩ điều chỉnh thuốc217 (Chứng cứ A). Do đó bệnh nhân vốn không có năng lực tự xử trí theo hướng dẫn vẫn đạt được lợi ích từ một chương trình thăm khám y tế đều đặn.

Ví dụ về các mẫu bản kế hoạch hành động hen, kể cả đối với bệnh nhân ít hiểu biết, có thể tìm được ở một vài trang web (vd: Hen ở Anh, www.asthma.org.uk; Hội Hen Canada, www.asthma.ca; Nhóm Đường thở trong Bác sĩ Gia đình Canada, www.fpagc.com; Hội đồng Hen Quốc gia Úc, www.nationalasthma.org.au) và trong các ấn phẩm nghiên cứu (vd: 221,222). Nhân viên y tế nên làm quen với các kế hoạch hành động có liên quan đến hệ thống chăm sóc y tế ở địa phương, các chọn lựa điều trị, bối cảnh văn hóa và hiểu biết. Chi tiết các điều chỉnh điều trị cụ thể được đề nghị trong các bản kế hoạch hành động hen được mô tả trong chương kế tiếp (Bảng 4-2, trang 61).

Xem lại đều đặn bởi nhân viên y tế

Thành phần thứ ba của giáo dục tự xử trí hen hiệu quả là xem lại đều đặn bởi một nhân viên y tế. Tư vấn trong theo dõi nên được tiến hành định kỳ. Việc xem lại đều đặn nên bao gồm các phần sau:

• Hỏi bệnh nhân có thắc mắc và quan ngại nào không o Thảo luận các vấn đề, và cung cấp lời khuyên giáo dục bổ sung nếu cần; nếu được, chuyển bệnh nhân

tới người đã được đào tạo trong việc giáo dục hen. • Đánh giá kiểm soát hen

o Xem lại mức độ kiểm soát hen và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (Bảng 2-2, trang 17). o Hỏi về các đợt kịch phát để xác định yếu tố góp phần và phản ứng của bệnh nhân có phù hợp không

(vd: kế hoạch hành động có được sử dụng không?) o Xem lại các triệu chứng hoặc nhật ký PEF của bệnh nhân nếu có. o Đánh giá các bệnh lý đi kèm.

• Đánh giá các vấn đề điều trị o Xem bệnh nhân sử dụng ống hít, và chỉnh sửa và tái kiểm tra kỹ thuật nếu cần thiết (Bảng 3-11 trang

42). o Đánh giá việc tuân thủ thuốc và hỏi về các rào cản đối với việc tuân thủ (Bảng 3-12, trang 44) o Hỏi về sự tuân thủ các can thiệp khác, (vd: ngưng hút thuốc lá) o Xem lại kế hoạch hành động hen và cập nhật nếu mức kiểm soát hen hoặc điều trị đã thay đổi223

Nhắc nhở thầy thuốc trên một tờ giấy đơn đã cho thấy cải thiện việc cung cấp chăm sóc phòng ngừa đối với trẻ em hen trong các lần thăm khám.224 Theo dõi bằng chăm sóc sức khỏe từ xa có lẽ không có lợi trong hen nhẹ nhưng có lợi ở người bệnh hen nặng có nguy cơ nhập viện.218

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


PHẦN D. XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN VỚI BỆNH LÝ ĐI KÈM VÀ TRONG NHỮNG NHÓM DÂN SỐ ĐẶC BIỆT

CÁC ĐIỂM CHÍNH

XỬ TRÍ BỆNH LÝ ĐI KÈM

Một vài bệnh lý đi kèm thường gặp ở bệnh nhân hen, nhất là bệnh nhân hen khó điều trị hoặc hen nặng. Điều trị tích cực bệnh lý đi kèm được khuyến cáo vì chúng có thể góp phần vào gánh nặng triệu chứng, làm giảm chất lượng cuộc sống và dẫn đến tương tác thuốc. Một số bệnh lý đi kèm cũng góp phần vào kiểm soát hen kém.225

Béo phì

Đặc điểm lâm sàng

Hen khó điều trị hơn ở bệnh nhân béo phì.226-229 Điều này có thể do một loại viêm đường thở khác, các bệnh lý đi kèm góp phần khác như ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn và trào ngược dạ dày – thực quản (GERD), các yếu tố cơ học, các yếu tố chưa được xác định khác. Ngoài ra, thể lực kém và giảm thể tích phổi do mỡ bụng cũng có thể góp phần vào khó thở.

Chẩn đoán

Ghi nhận chỉ số khối cơ thể (BMI) cho tất cả các bệnh nhân hen. Bởi vì các yếu tố khác có thể góp phần vào khó thở và khò khè ở bệnh nhân béo phì, điều quan trọng là xác định chẩn đoán hen với cách đo khách quan của giới hạn luồng khí dao động (Bảng 1-2, trang 5). Hen thường gặp hơn ở bệnh nhân béo phì so với không béo phì,43

nhưng cả chẩn đoán hen quá mức lẫn chẩn đoán hen sót đều xảy ra ở béo phì.39,44

Xử trí

Cũng như đối với các bệnh nhân hen khác, ICS là điều trị chính ở bệnh nhân hen béo phì (Chứng cứ B), nhưng đáp ứng của họ có thể kém.229 Giảm cân nên được đưa vào kế hoạch điều trị đối với bệnh nhân hen béo phì (Chứng cứ B). Tăng vận động đơn thuần có vẻ không đủ (Chứng cứ B).230 Giảm cân cải thiện kiểm soát hen, chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và làm giảm nhu cầu thuốc ở bệnh nhân hen,231,232 nhưng chất lượng một số nghiên cứu còn nghèo nàn. Các kết quả ấn tượng nhất đã quan sát được sau phẫu thuật giảm béo,233,234 nhưng ngay cả giảm cân 5-10% cũng dẫn đến kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống được cải thiện.230

• Xác định và xử trí các bệnh lý đi kèm như viêm mũi xoang, béo phì và trào ngược dạ dày – thực quản. Bệnh lý đi kèm có thể góp phần vào các triệu chứng hô hấp và giảm chất lượng sống, và góp phần vào kiểm soát hen kém. Đối với bệnh nhân khó thở hoặc khò khè khi gắng sức: •

Phân biệt giữa co thắt phế quản do vận động (EIB) và các triệu chứng do béo phì hoặc thể lực kém, hoặc là kết quả của các bệnh lý khác như rối loạn chức năng đường hô hấp trên Cho lời khuyên về phòng ngừa và xử trí co thắt phế quản do vận động Kê toa thuốc kiểm soát đều đặn cho bệnh nhân có triệu chứng hen ngoài lúc vận động, và cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát.

o

o o

• Chuyển bệnh nhân có hen khó điều trị hoặc hen nặng đến chuyên gia hoặc nơi chữa hen nặng, sau khi đề cập các vấn đề thường gặp như chẩn đoán không đúng, kỹ thuật hít thuốc không đúng, phơi nhiễm môi trường tiếp diễn, và tuân thủ kém.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)


Trào ngược dạ dày – thực quản có thể gây ra các triệu chứng như nóng rát ngực, đau thượng vị hoặc đau ngực, và cũng là nguyên nhân của ho khan. Triệu chứng và/hoặc chẩn đoán GERD thường gặp hơn ở người bệnh hen so với dân số chung,225 nhưng điều này một phần do ho đã được gán cho hen; ngoài ra còn do một số thuốc hen như đồng vận beta2 và theophylline gây dãn cơ thắt thực quản dưới. Trào ngược dạ dày – thực quản không triệu chứng ít khả năng là nguyên nhân của hen kiểm soát kém.225

Chẩn đoán

Ở bệnh nhân hen đã xác định, GERD nên được xem xét như một nguyên nhân có thể có của ho khan; tuy nhiên, không có giá trị trong việc tầm soát GERD ở bệnh nhân hen không kiểm soát (Chứng cứ A). Đối với bệnh nhân hen có các triệu chứng nghi ngờ trào ngược, một thử nghiệm thực tế như thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc về nhu động có thể được xem xét như ở dân số chung. Nếu triệu chứng không biến mất, xem xét việc thăm khám đặc hiệu như theo dõi pH 24 giờ hoặc nội soi.

Xử trí

Tổng quan về thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân đã xác định hen, mà hầu hết có chẩn đoán GERD, cho thấy lợi ích có ý nghĩa nhưng nhỏ đối với PEF buổi sáng, nhưng không có ý nghĩa gì đối với các kết quả hen khác.235

Trong một nghiên cứu các bệnh nhân người lớn có triệu chứng hen nhưng không có triệu chứng GERD, điều trị với thuốc ức chế bơm proton liều cao không làm giảm triệu chứng hoặc đợt kịch phát hen.236 Nói chung, lợi ích của thuốc ức chế bơm proton trong hen có vẻ chỉ giới hạn ở bệnh nhân có cả triệu chứng trào ngược lẫn triệu chứng hô hấp vào ban đêm.237 Các chọn lựa điều trị khác bao gồm thuốc về nhu động và thay đổi lối sống. Nói tóm lại, trào ngược có triệu chứng nên được điều trị, nhưng bệnh nhân hen kiểm soát kém không nên được điều trị với liệu pháp chống trào ngược trừ khi họ có triệu chứng.238,239

Lo âu và trầm cảm


Rối loạn tâm lý, nhất là rối loạn trầm cảm và lo âu, thường gặp hơn ở bệnh nhân hen.240 Bệnh tâm lý kèm theo cũng đi cùng với kiểm soát triệu chứng hen, tuân thủ thuốc và chất lượng cuộc sống liên quan tới hen xấu hơn.241

Các triệu chứng lo âu và trầm cảm đi cùng với việc tăng đợt kịch phát và khám cấp cứu do hen.242 Cơn hoảng loạn có thể bị lầm với hen.

Chẩn đoán

Mặc dù có vài công cụ tầm soát triệu chứng lo âu và trầm cảm ở cơ sở chăm sóc ban đầu, nhưng phần lớn không được kiểm định ở nhóm dân số hen. Khó khăn trong việc phân biệt lo âu hoặc trầm cảm với triệu chứng hen dẫn đến chẩn đoán nhầm. Điều quan trọng là phải cảnh giác về khả năng có bệnh trầm cảm và/hoặc lo âu ở người bệnh hen, nhất là khi đã có bệnh sử về tình trạng này. Ở nơi phù hợp, người bệnh nên được chuyển đến chuyên gia tâm thần hoặc được đánh giá bằng công cụ tâm lý đặc thù của bệnh để xác định các trường hợp trầm cảm và/hoặc lo âu có thể có.

Xử trí

Có ít nghiên cứu tốt về điều trị thử dùng thuốc và không dùng thuốc đối với lo âu hoặc trầm cảm ở bệnh nhân hen, và kết quả thì không nhất quán. Một tổng quan Cochrane 15 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên của các can thiệp tâm lý đối với bệnh nhân hen bao gồm liệu pháp hành vi nhận biết, giáo dục tâm lý, thư giãn, và phản hồi sinh học.243 Các kết quả đối với lo âu mâu thuẫn nhau, và không có nghiên cứu nào tìm thấy sự khác biệt điều trị đáng kể đối với trầm cảm. Điều trị thuốc và liệu pháp hành vi nhận biết244 đã được mô tả là có một số tiềm năng đối với bệnh nhân hen; tuy nhiên chứng cứ hiện có còn hạn chế, với số lượng nghiên cứu còn nhỏ và thiếu sót về phương pháp.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Dị ứng thức ăn và sốc phản vệ


Dị ứng thức ăn hiếm khi là một kích phát các triệu chứng hen (<2% người bệnh hen). Ở bệnh nhân bị sốc phản vệ do thức ăn đã được xác định, có hen kèm theo sẽ là một nguy cơ lớn với việc xảy ra các phản ứng nặng hơn và thậm chí tử vong. Sốc phản vệ do thức ăn thường biểu hiện như hen đe dọa tử vong.77 Phân tích 62 ca tử vong có liên quan đến sốc phản vệ ở Hoa Kỳ ghi nhận rằng hầu hết có bệnh sử hen; đậu phộng và các loại hạt là loại thức ăn gây tử vong thường gặp nhất.245 Một nghiên cứu ở Anh về 48 ca tử vong liên quan đến sốc phản vệ cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân này được điều trị hen đều đặn và hầu hết là hen kiểm soát kém.246

Chẩn đoán

Ở bệnh nhân dị ứng với loại thức ăn đã được xác định, điều quan trọng là đánh giá hen. Trẻ em dị ứng thức ăn có khả năng bị hen tăng cao gấp bốn lần so với trẻ em không dị ứng thức ăn.247 Hãy chuyển bệnh nhân nghi ngờ bị dị ứng hoặc không dung nạp thức ăn đến chuyên gia dị ứng để đánh giá. Đánh giá có thể gồm test dị ứng phù hợp như test lẩy da và/hoặc test tìm IgE đặc hiệu trong máu. Đôi lúc, cần phải test kích thích thức ăn với sự theo dõi cẩn thận.

Xử trí

Bệnh nhân bị dị ứng với loại thức ăn đã được xác định có nguy cơ sốc phản vệ phải được huấn luyện và có sẵn epinephrine tự tiêm bất cứ lúc nào. Họ và gia đình phải được giáo dục về phương pháp tránh thức ăn phù hợp, và trong các hồ sơ y tế, họ phải được đánh dấu nguy cơ cao. Điều đặc biệt quan trọng là bảo đảm rằng hen của họ được kiểm soát tốt, họ có bản kế hoạch hành động, hiểu được sự khác nhau giữa hen và sốc phản vệ, và được khám lại đều đặn.

Viêm mũi, viêm xoang và polyp mũi


Có chứng cứ rõ ràng về sự liên kết giữa bệnh đường hô hấp trên và dưới.248 Hầu hết bệnh nhân hen, dị ứng hoặc không dị ứng, đồng thời có viêm mũi, và 10-40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng bị hen. Tùy thuộc vào sự nhạy cảm và phơi nhiễm, viêm mũi dị ứng có thể theo mùa (vd: phấn hoa cỏ), dai dẳng (vd: dị nguyên mạt nhà), hoặc từng lúc (vd: thú cưng có lông).248

Viêm mũi được định nghĩa là tình trạng kích thích và viêm niêm mạc của mũi. Viêm mũi dị ứng có thể đi cùng với các triệu chứng ở nhãn cầu (viêm kết mạc). Viêm mũi xoang được định nghĩa là viêm mũi và các xoang cạnh mũi đặc trưng bởi hơn hai triệu chứng gồm nghẹt/tắc và/hoặc chảy mũi (chảy mũi trước/sau).250 Các triệu chứng khác có thể gồm đau/nặng mặt và/hoặc giảm hoặc mất khứu giác. Viêm xoang hiếm khi xuất hiện mà không có viêm mũi.

Viêm mũi xoang được định nghĩa là cấp tính khi các triệu chứng kéo dài <12 tuần sau đó biến mất hoàn toàn, là mạn tính khi các triệu chứng xuất hiện hầu như mọi ngày trong ít nhất 12 tuần mà không biến mất hoàn toàn. Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm của các xoang cạnh mũi, gồm hai loại lâm sàng khác biệt: viêm mũi xoang mạn tính không polyp và viêm mũi xoang mạn tính có polyp.251 Tính đa dạng của viêm mũi xoang mạn tính giải thích sự dao động lớn về tỉ lệ mắc bệnh trong dân số chung từ 1-10% loại không có polyp và 4% có polyp. Viêm mũi xoang mạn tính đi cùng với hen nặng hơn, nhất là ở bệnh nhân có polyp mũi.252

Chẩn đoán

Viêm mũi có thể được phân loại là dị ứng hoặc không dị ứng tùy theo việc nhạy cảm dị ứng được chứng minh hay không. Biến động triệu chứng theo mùa hoặc với phơi nhiễm môi trường (vd: thú nuôi có lông) gợi ý viêm mũi dị ứng. Nên sắp xếp cho bệnh nhân hen nặng khám đường hô hấp.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Xử trí

Hướng dẫn dựa trên chứng cứ (Viêm Mũi Dị ứng trong Hen – ARIA)253 đề nghị sử dụng corticosteroid trong mũi để điều trị cả viêm mũi dị ứng lẫn viêm mũi xoang mạn tính. Trong các nghiên cứu dựa trên dân số, điều trị viêm mũi với corticosteroid giúp giảm nhu cầu nhập viện và khám cấp cứu do hen.254 Tuy nhiên, không có nghiên cứu đối chứng bằng giả dược nào đánh giá một cách hệ thống về hiệu quả của việc điều trị và xử trí phù hợp viêm mũi xoang mạn tính trên kiểm soát hen.253

XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN TRONG NHỮNG NHÓM DÂN SỐ HOẶC Ở CÁC CƠ SỞ ĐẶC BIỆT

Phần này bao gồm lời khuyên vắn tắt về xử trí hen trong những nhóm dân số hoặc cơ sở đặc biệt, trong đó phương pháp điều trị thông thường có thể cần phải điều chỉnh. Tham khảo thêm chương Chẩn đoán các triệu chứng hô hấp trong những nhóm dân số đặc biệt của Chương 1 (trang 9).

Thiếu niên


Chăm sóc trẻ vị thành niên bị hen nên tính đến sự thay đổi nhanh chóng về thể chất, cảm xúc, nhận thức và xã hội xảy ra vào lúc thiếu niên. Kiểm soát hen có thể cải thiện hoặc trở nặng, mặc dù tái phát hen thường gặp hơn ở nam so với nữ.255 Các hành vi thích khám phá hoặc có nguy cơ như hút thuốc lá xảy ra với mức độ cao ở thiếu niên bị bệnh mạn tính hơn là ở thiếu niên lành mạnh.

Xử trí

Nguyên tắc tổng quát xử trí bệnh mạn tính ở thiếu niên đã được WHO công bố .256 Thiếu niên và cha mẹ/người chăm sóc nên được khuyến khích chuyển qua cách tự xử trí hen bởi chính thiếu niên. Điều này liên quan đến sự chuyển cơ sở chăm sóc y tế từ trẻ em sang người lớn. Trong lúc tư vấn, thiếu niên nên được tách rời khỏi cha mẹ/người chăm sóc để các vấn đề nhạy cảm như hút thuốc lá, tuân thủ và sức khỏe tâm thần có thể được thảo luận một cách riêng tư, bảo mật. Thông tin và phương pháp tự xử trí nên được định hướng vào thời kỳ phát triển tâm lý – xã hội và mong muốn tự chủ của bệnh nhân; thiếu niên thường tập trung vào thành quả ngắn hạn hơn là dài hạn. Phương pháp đồng cảm nên được sử dụng để nhận diện được niềm tin, và hành vi nào có thể là rào cản đối với việc điều trị tối ưu; ví dụ thiếu niên quan tâm về tác động của điều trị lên năng lực thể chất hoặc tình dục của họ. Phương pháp dùng thuốc nên được định hướng đến nhu cầu và cách sống của thiếu niên, và việc khám lại phải được sắp xếp đều đặn để phương pháp dùng thuốc có thể được điều chỉnh theo các nhu cầu đang thay đổi. Thông tin về các nguồn lực và dịch vụ hỗ trợ thân thiện ở địa phương nên được cung cấp, nếu có.

Co thắt phế quản do vận động (EIB)


Hoạt động thể chất là một kích thích quan trọng đối với các triệu chứng hen ở nhiều bệnh nhân, với các triệu chứng và co thắt phế quản trở nặng một cách điển hình sau khi ngưng vận động. Tuy nhiên, khó thở hoặc khò khè trong lúc vận động cũng có thể liên quan đến béo phì hoặc thể lực kém, hoặc đến bệnh lý đi kèm hoặc các tình trạng khác như rối loạn chức năng dây thanh.16

Xử trí

Hướng dẫn về co thắt phế quản do vận động (EIB) đã được công bố.16 Điều trị bằng thuốc có thể làm giảm EIB đáng kể. Nếu các triệu chứng của bệnh nhân chỉ có trong hoặc sau lúc vận động, và không có yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát nào, phương pháp sử dụng SABA hít khi cần trước khi vận động hoặc để làm giảm triệu chứng phát sinh sau vận động là đủ16 (Chứng cứ A). Tuy nhiên, với việc sử dụng đều đặn (hơn một lần mỗi ngày), sự lờn thuốc đối với tác dụng bảo vệ của đồng vận beta2 hít chống EIB sẽ phát sinh. LTRA hoặc chromone là các cách điều trị trước khi vận động khác16 (Chứng cứ A). Luyện tập và khởi động đầy đủ cũng làm giảm tần số xuất hiện và độ nặng của EIB16 (Chứng cứ A). Đối với bệnh nhân có triệu chứng hen không liên quan đến vận động, hoặc

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


không liên quan với bất kỳ yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát nào, điều trị kiểm soát đều đặn với ICS hoặc LTRA được khuyến cáo và thường làm giảm EIB16 (Chứng cứ A). EIB bùng phát thường do hen kém kiểm soát, và nâng bậc điều trị với thuốc kiểm soát (sau khi kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ) thường làm giảm các triệu chứng có liên quan đến vận động. Đối với bệnh nhân vẫn bị EIB dù rằng hen kiểm soát tốt, SABA hoặc LTRA có thể được sử dụng trước khi vận động hoặc để làm giảm các triệu chứng phát sinh sau khi tập (Chứng cứ A).

Vận động viên


Vận động viên, đặc biệt là người tranh tài ở trình độ cao, có tỉ lệ mắc các tình trạng hô hấp khác nhau cao hơn so với người không phải vận động viên. Họ có tỉ lệ mắc bệnh hen, co thắt phế quản do vận động, viêm mũi dị ứng hoặc không dị ứng, ho mạn tính, rối loạn chức năng dây thanh và nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại cao hơn. Phản ứng quá mức đường thở thường gặp ở vận động viên đỉnh cao, thường không có các triệu chứng được báo cáo. Hen ở vận động viên đỉnh cao thường có đặc điểm là tương quan kém giữa triệu chứng và chức năng hô hấp; thể tích phổi và lưu lượng thở ra cao hơn; viêm đường thở ít tế bào ái toan hơn; khó khăn hơn trong việc kiểm soát triệu chứng; và có một số cải thiện trong rối loạn chức năng đường thở sau khi ngưng tập luyện.

Xử trí

Các biện pháp phòng ngừa để tránh phơi nhiễm cao với chất ô nhiễm không khí, dị nguyên (nếu nhạy cảm) và nồng độ chlor trong hồ bơi, nhất là trong đợt tập luyện, nên được bàn bạc với vận động viên. Họ nên tránh tập luyện trong thời tiết cực lạnh hoặc ô nhiễm (Chứng cứ C) và các tác dụng của bất kỳ điều trị thử của thuốc hen nào cũng nên được ghi nhận. Liệu pháp kháng viêm đầy đủ, nhất là ICS, được khuyên dùng; giảm tối thiểu việc sử dụng đồng vận beta2 sẽ giúp tránh việc lờn thuốc phát sinh.16 Thông tin về điều trị hen do vận động ở vận động viên có thể tìm thấy trong Báo cáo Liên kết Đặc nhiệm (Joint Task Force Report) soạn thảo bởi Hội Hô hấp Châu Âu, Viện Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng Châu Âu và GA(2)LEN257 và trang web Cơ quan Chống Doping Thế giới (World Anti-Doping Agency) (www.wada-ama.org).

Mang thai


Kiểm soát hen thường thay đổi trong thai kỳ; khoảng một phần ba triệu chứng hen trở nặng, một phần ba cải thiện và một phần ba còn lại không thay đổi.258 Đợt kịch phát thường gặp ở thai kỳ, nhất là trong ba tháng thứ hai.80 Đợt kịch phát và kiểm soát hen kém trong thai kỳ có thể do thay đổi thể chất hoặc hormone, hoặc do ngưng hoặc giảm thuốc hen vì bà mẹ và/hoặc nhân viên y tế quan ngại. Thai phụ đặc biệt dễ bị tác dụng của nhiễm vi rút hô hấp, bao gồm cúm. Đợt kịch phát và kiểm soát triệu chứng kém sẽ đưa đến kết cục xấu hơn đối với bé (sinh sớm, thiếu cân khi sinh, tăng tỉ lệ tử vong chu sinh) và mẹ (tiền sản giật).80 Nếu hen được kiểm soát tốt trong suốt thai kỳ, các biến chứng xấu cho mẹ hoặc cho con sẽ ít đi hoặc không tăng nguy cơ.32

Xử trí

Dù có một quan ngại chung về việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ, lợi ích của việc tích cực điều trị hen trong thai kỳ rõ ràng vượt qua bất kỳ nguy cơ nào có thể có của thuốc kiểm soát và thuốc cắt cơn thường dùng32 (Chứng cứ A). Vì lý do này, sử dụng thuốc để đạt kiểm soát triệu chứng tốt và phòng ngừa đợt kịch phát là đúng, ngay cả khi sự an toàn của chúng chưa được chứng minh một cách chắc chắn. Sử dụng ICS, đồng vận beta2, montelukast hoặc theophylline không làm tăng tần số xuất hiện các bất thường của thai nhi.259 ICS phòng ngừa các đợt kịch phát hen trong suốt thai kỳ32,260,261 (Chứng cứ A), và ngưng ICS trong thai kỳ là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với đợt kịch phát80 (Chứng cứ A). Một nghiên cứu báo cáo rằng điều trị theo FENO hàng tháng trong thai kỳ giúp giảm đợt kịch phát và kết quả của thai nhi tốt hơn so với qui trình dựa vào ACQ;262 tuy nhiên, xét về thiết kế của qui trình kiểm soát, các kết quả không thể so sánh được với các hướng dẫn điều trị hiện có. Xét về bằng chứng kết quả xấu từ đợt kịch phát trong thai kỳ32 (Chứng cứ A) và cân nhắc với sự an toàn của liều ICS và LABA thông dùng259 (Chứng cứ A), thì việc hạ bậc nên dè dặt (dù theo bất kỳ hướng dẫn nào) cho đến khi sanh xong (Chứng cứ D).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Dù thiếu chứng cứ đối với tác dụng xấu của điều trị hen trong thai kỳ, nhiều phụ nữ và bác sĩ vẫn quan ngại.263

Bệnh nhân hen mang thai nên được khuyên rằng hen kiểm soát kém và đợt kịch phát mang đến nguy cơ cho trẻ lớn hơn nhiều so với nguy cơ do các điều trị hen hiện tại. Các tài liệu giáo dục về điều trị hen trong thai kỳ (vd: 264) có thể cung cấp thêm sự an tâm hơn cho thai phụ.

Trong đợt kịch phát hen cấp tính, phụ nữ mang thai ít có khả năng được điều trị phù hợp so với bệnh nhân không mang thai.80 Để tránh thiếu oxy cho thai nhi, điều quan trọng là điều trị mạnh các đợt kịch phát cấp trong thai kỳ với SABA, oxy và sớm cho corticosteroid toàn thân.

Hen nghề nghiệp


Trong phương diện nghề nghiệp, viêm mũi thường đi trước sự phát sinh bệnh hen (xem trang 9 về chẩn đoán hen nghề nghiệp). Khi bệnh nhân đã nhạy cảm với một dị nguyên nghề nghiệp, mức độ phơi nhiễm cần thiết để kích hoạt các triệu chứng có thể cực kỳ thấp; các đợt kịch phát ngày càng nặng, và nếu phơi nhiễm tiếp tục, có thể đưa đến triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí không hồi phục được.28

Xử trí

Thông tin chi tiết có trong các hướng dẫn dựa trên chứng cứ về điều trị hen nghề nghiệp.28 Tất cả các bệnh nhân hen khởi phát lúc trưởng thành nên được hỏi về tiền sử làm việc và các phơi nhiễm khác (Chứng cứ A). Xác định sớm và loại bỏ các chất nhạy cảm nghề nghiệp và đưa bệnh nhân nhạy cảm ra khỏi bất kỳ phơi nhiễm thêm nào là các khía cạnh quan trọng của xử trí hen nghề nghiệp (Chứng cứ A). Các nỗ lực làm giảm phơi nhiễm nghề nghiệp đã thành công, nhất là trong các cơ sở công nghiệp.28 Việc giảm thiểu sự nhạy cảm latex một cách tiết kiệm có thể đạt được bằng cách sử dụng bao tay không bột, ít dị nguyên thay vì các bao tay latex có tẩm bột.28

Bệnh nhân hen còn nghi ngờ hoặc đã xác định nên được chuyển đến chuyên gia đánh giá và tư vấn, nếu có, bởi vì các tác động kinh tế và pháp lý của chẩn đoán này (Chứng cứ A).

Người lớn tuổi


Chức năng phổi nói chung giảm khi hen kéo dài hơn và tuổi tăng lên, do thành ngực cứng, chức năng cơ hô hấp giảm, mất tính đàn hồi và sự tái tạo thành đường thở. Bệnh nhân lớn tuổi có thể không báo cáo các triệu chứng hen và có thể cho rằng khó thở là do tuổi già là bình thường, hoặc không báo cáo bệnh lý đi kèm như bệnh tim mạch và béo phì.265-267 Viêm khớp kèm theo có thể góp phần làm giảm khả năng vận động và thể lực kém, và khiến việc sử dụng ống hít khó khăn. Chi phí điều trị hen cao hơn ở người lớn tuổi bởi vì tỉ lệ nhập viện và giá thuốc cao hơn.266

Xử trí

Quyết định xử trí hen ở người lớn tuổi cần tính đến cả các mục đích thông thường của kiểm soát triệu chứng, giảm nguy cơ tới mức tối thiểu và tác động của bệnh lý đi kèm, việc điều trị nhiều bệnh đồng thời và thiếu kỹ năng tự xử trí.265,266 Số liệu về hiệu quả của thuốc hen ở người lớn tuổi còn hạn chế vì những bệnh nhân này thường bị loại ra khỏi các thử nghiệm lâm sàng chính. Tác dụng phụ của đồng vận beta2 như độc cho tim, và tác dụng phụ của corticosteroid như bầm da, loãng xương và đục thủy tinh thể thường gặp hơn ở người lớn tuổi so với người trẻ.265

Độ thải theophylline cũng giảm.265 Bệnh nhân lớn tuổi nên được hỏi về tất cả các loại thuốc đang sử dụng, bao gồm thuốc nhỏ mắt, và các tương tác thuốc có thể có nên được xem xét. Các yếu tố như viêm khớp, yếu cơ, thị lực giảm và lưu lượng khí hít vào giảm nên được xem xét khi chọn ống hít cho người bệnh lớn tuổi,266,268 và kỹ thuật hít thuốc nên được kiểm tra mỗi lần thăm khám. Bệnh nhân lớn tuổi có thể gặp khó khăn với toa thuốc phức tạp, và nên tránh kê nhiều loại ống hít khác nhau nếu được. Có thể cần đến bản in khổ lớn đối với thông tin như

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


1

các bản kế hoạch hành động. Bệnh nhân có suy giảm về nhận thức cần đến người chăm sóc để giúp họ sử dụng các thuốc hen. Xem Chương 5, trang 73 về chẩn đoán và xử trí ban đầu của bệnh nhân bị hen-COPD chồng lắp.

Phẫu thuật và hen


Không có chứng cứ của nguy cơ quanh phẫu thuật tăng lên đối với nhóm dân số hen nói chung.269 Tuy nhiên, có nguy cơ tăng lên đối với COPD,269 và điều này cũng áp dụng với bệnh nhân hen có FEV1 giảm. Tỉ lệ xuất hiện co thắt phế quản nặng quanh phẫu thuật ở người bệnh hen thấp nhưng có thể đe dọa tính mạng.270

Xử trí Đối với phẫu thuật theo chương trình, nên quan tâm hết sức cẩn thận để đạt được kiểm soát hen tốt, như đã trình bày trong chương này, nhất là đối với bệnh nhân hen nặng, triệu chứng không kiểm soát, bệnh sử đợt kịch phát hoặc giới hạn luồng khí cố định270 (Chứng cứ B). Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu, nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân không đạt được kiểm soát hen tốt trước đó nên được cân nhắc với nhu cầu phẫu thuật khẩn. Bệnh nhân sử dụng ICS liều cao dài hạn hoặc người đã sử dụng OCS hơn 2 tuần trong 6 tháng vừa qua nên được cho hydrocortisone chu phẫu vì họ có nguy cơ bị cơn thượng thận trong phẫu thuật271 (Chứng cứ B). Những vấn đề trong phẫu thuật khẩn liên quan đến xử trí hen được tổng quan chi tiết.270 Đối với tất cả các bệnh nhân, duy trì liệu pháp kiểm soát đều đặn trong suốt giai đoạn chu phẫu là quan trọng.

Bệnh hô hấp do aspirin kích phát


Hình ảnh và kết quả lâm sàng của bệnh hô hấp kịch phát do aspirin (AERD – aspirin-exacerbated respiratory disease, trước đây gọi là hen do aspirin) được hiểu rõ.272 Nó bắt đầu với sung huyết mũi và mất khứu giác, và tiến triển tới viêm mũi xoang mạn tính với polyp mũi, vốn mọc lại nhanh chóng sau phẫu thuật. Hen và quá nhạy cảm với aspirin sẽ phát sinh sau đó. Sau khi uống aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), cơn hen cấp phát sinh trong vòng vài phút đến 1-2 giờ. Nó thường kèm theo chảy mũi, nghẹt mũi, kích thích kết mạc, và cơn đỏ phừng mặt cổ, và đôi khi có thể tiến triển đến co thắt phế quản nặng, sốc, mất tri giác, và ngưng hô hấp.273,274

AERD nhiều khả năng đi cùng với chức năng phổi thấp và hen nặng.275

Chẩn đoán

Bệnh sử đợt kịch phát sau khi uống aspirin hoặc NSAID khác gợi ý nhiều đến AERD. Test kích thích bằng aspirin (đường uống, phế quản hoặc mũi) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán276,277 bởi vì không có các test đáng tin cậy trong phòng thí nghiệm, nhưng test kích thích bằng aspirin đường uống phải được tiến hành tại một trung tâm chuyên khoa có khả năng hồi sức hô hấp – tim mạch do nguy cơ cao có các phản ứng nặng.276,277 Test kích thích phế quản (hít) và mũi với lysine aspirin an toàn hơn so với kích thích đường uống và có thể tiến hành một cách an toàn tại các trung tâm dị ứng.277,278

Xử trí

Bệnh nhân AERD nên tránh aspirin hoặc sản phẩm chứa NSAID và các loại thuốc khác ức chế cycloxygenase-1 (COX-1), nhưng điều này không ngăn được sự tiến triển của bệnh. Khi NSAID được chỉ định cho các tình trạng bệnh khác, thuốc ức chế COX-2 (vd: celocoxib hoặc etoricoxib), hoặc paracetamol (acetaminophen) có thể được xem xét279 với sự giám sát và quan sát của nhân viên y tế trong ít nhất 2 giờ sau khi sử dụng280 (Chứng cứ B). ICS là phần quan trọng nhất trong điều trị hen ở AERD, nhưng đôi khi cần đến OCS; LTRA cũng có thể hữu ích277,281

(Chứng cứ B). Một chọn lựa bổ sung là giải mẫn cảm, được tiến hành dưới sự chăm sóc của chuyên gia tại phòng khám hoặc bệnh viện.282 Giải mẫn cảm aspirin, sau đó điều trị aspirin hàng ngày có thể cải thiện đáng kể các triệu chứng chung và chất lượng cuộc sống, giảm sự hình thành polyp mũi và nhiễm trùng xoang, giảm nhu cầu OCS và phẫu thuật xoang, và cải thiện điểm số về bệnh lý mũi và hen.277

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Hen khó trị và hen nặng

Mặc dù phần lớn bệnh nhân đạt được mục đích hen kiểm soát tốt, một số bệnh nhân sẽ không đạt được điều này thậm chí với liệu pháp tối ưu.95 Từ hen ‘khó trị’ được dùng cho những bệnh nhân có các yếu tố đang diễn tiến như bệnh lý đi kèm, tuân thủ kém, và phơi nhiễm dị nguyên vốn tác động đến việc kiểm soát hen tốt. ‘Kháng điều trị’ hoặc hen ‘khó trị’ dùng cho bệnh nhân đã có chẩn đoán hen xác định, có các triệu chứng hoặc đợt kịch phát vẫn tiếp tục kiểm soát kém dù đã sử dụng ICS liều cao cộng với một thuốc kiểm soát thứ hai như LABA (và/hoặc corticosteroid toàn thân) và đã xử trí bệnh lý đi kèm, hoặc kiểm soát hen của họ xấu đi khi điều trị này được hạ bậc. Hen nặng bao gồm những bệnh nhân có hen khó trị, và người có đáp ứng điều trị các bệnh lý đi kèm không đầy đủ.110

Chẩn đoán

Các yếu tố nên được đánh giá và đề cập ở bệnh nhân hen không kiểm soát, trước khi cho rằng họ bị hen nặng, được trình bày trong Bảng 2-4 (trang 22). Xác định chẩn đoán là quan trọng, bởi vì ở 12-50% bệnh nhân được cho rằng bị hen nặng, chẩn đoán đúng không phải là hen.283 Phương pháp xác định chẩn đoán hen ở bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát được trình bày trong Bảng 1-4 (trang 10).


Nhiều người bệnh hen nặng hoặc khó điều trị có triệu chứng hen thường xuyên hoặc dai dẳng, đợt kịch phát thường xuyên, giảm chức năng phổi dai dẳng, suy giảm nặng chất lượng cuộc sống, bệnh lý đi kèm rắc rối như lo âu và trầm cảm.110,284 Có sự đa dạng đáng kể trong tính chất lâm sàng và viêm của hen nặng, với một vài nghiên cứu xác định các nhóm bệnh nhân có đặc điểm như hen dị ứng nặng khởi phát sớm; hen lệ thuộc steroid không dị ứng, khởi phát muộn, có nghẽn tắc đường thở cố định; phụ nữ béo phì lớn tuổi với hen khởi phát muộn.5,6,126,283

Cho đến nay, chỉ một đường sinh học có mục tiêu đặc hiệu được xác định,7,133,134 nhưng đây là một lĩnh vực nghiên cứu hiện hành.

Xử trí

Chuyển bệnh nhân hen nặng đến nhân viên y tế thông thạo về xử trí hen có thể hữu ích trong việc thăm khám và điều trị. Thăm khám bổ sung nên được xem xét đối với bệnh nhân nghi ngờ có hen nặng, điều trị hoặc sử dụng phương pháp bổ sung vốn có thể hỗ trợ xử trí, được trình bày trong Bảng 3-14.

Khi các nguyên nhân có thể gây thiếu đáp ứng điều trị đã được xem xét và đề cập, mức độ thỏa hiệp của kiểm soát hen cần được chấp nhận và bàn bạc với bệnh nhân để tránh điều trị quá mức vô ích (cùng với chi phí đi kèm và tác dụng phụ có thể có) (Chứng cứ D). Mục tiêu lúc đó là giảm thiểu các đợt kịch phát và nhu cầu can thiệp y tế do cấp cứu trong khi đạt được mức kiểm soát triệu chứng càng cao càng tốt.110 Điều này nên được đạt đến với càng ít bị gián đoạn hoạt động và càng ít triệu chứng hàng ngày và tác dụng phụ càng tốt.110

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 3-14. Thăm khám và xử trí hen phế quản nặng

Thăm khám hen nặng

• Xác định chẩn đoán hen: Rối loạn chức năng đường hô hấp trên, COPD kèm theo, và nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại phải được xem xét như các chẩn đoán thay thế hoặc là các yếu tố góp phần vào các triệu chứng dai dẳng (Bảng 1-3, trang 8).110

• Thăm khám các bệnh lý đi kèm, gồm có viêm xoang mạn tính, béo phì, GERD, ngưng thở lúc ngủ và các rối loạn tâm lý hoặc tâm thần, vốn có thể làm triệu chứng hen trở nặng hoặc góp phần vào các triệu chứng. Khả năng cải thiện hen nặng bằng cách điều trị các bệnh lý đi kèm vẫn chưa được xác định được (xem ‘Xử trí các bệnh lý đi kèm’, trang 47).110

• Kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ thuốc: Sử dụng ống hít không đúng71 và tuân thủ kém285 là các nguyên nhân thường gặp nhất của việc không đạt kiểm soát hen tốt (xem Bảng 3-11 trang 42, Bảng 2-12 trang 44), và chúng cũng thường được tìm thấy trong hen nặng. Trong hen khó điều trị, tuân thủ và các kết quả về sức khỏe có thể được cải thiện với một can thiệp toàn diện để khuyến khích sự tuân thủ.286

• Nghiên cứu về việc phơi nhiễm môi trường dai dẳng hoặc chất độc: Các chất kích thích này, nếu có tại nhà hoặc nơi làm việc nên được đề cập và loại bỏ khi có thể (xem Bảng 3-8 và Phụ lục Chương 6).

Xử trí hen nặng

Rất ít bệnh nhân hoàn toàn kháng corticosteroid, do đó ICS vẫn là thành phần điều trị quan trọng nhất đối với hen khó điều trị. Các chọn lựa điều trị bổ sung gồm: • Tối ưu hóa liều dùng ICS/LABA: Một số bệnh nhân phản ứng với liều ICS cao hơn so với mức thường được

khuyến cáo để sử dụng chung287 (Chứng cứ B). Tuy nhiên, điều này mang đến nguy cơ tác dụng phụ toàn thân;283 sau vài tháng, việc tối ưu hóa liều dùng nên được hạ bậc dần dần mỗi 3-6 tháng; xem Bảng 3-7 (trang 37) (Chứng cứ D).

• Corticosteroid uống: Một số bệnh nhân hen nặng hưởng lợi từ điều trị OCS duy trì liều thấp283 (Chứng cứ D), nhưng tác dụng phụ dài hạn có thể có nên được tính đến. Bệnh nhân nên được theo dõi nguy cơ loãng xương do corticosteroid, và người dự định điều trị trong ≥3 tháng nên được tư vấn về cách sống phù hợp và được kê toa phòng ngừa loãng xương (nơi thích hợp).176

• Điều trị thêm vào mà không cần phân biệt kiểu hình: Các thuốc kiểm soát thêm vào khác như theophylline và LTRA, mặc dù được gợi ý dùng cho hen nặng, lại có ít ích lợi theo một vài nghiên cứu. Ở bệnh nhân được chọn lọc và không kiểm soát được triệu chứng và giới hạn luồng khí dai dẳng dù đã dùng ICS liều trung bình – cao và LABA, khi cho thêm thuốc giãn phế quản kháng cholinergic, tiotropium*, cho thấy có cải thiện chức năng phổi và giảm dùng thuốc cắt cơn.288

• Điều trị theo đàm: Trong những trung tâm chuyên biệt về hút và phân tích đàm, điều chỉnh điều trị hen nặng trên cơ sở bạch cầu ái toan trong đàm có thể cho phép giảm liều corticosteroid và/hoặc số đợt kịch phát130 (Chứng cứ A).

• Điều trị cộng thêm dựa trên kiểu hình: Bệnh nhân hen nặng có thể hưởng lợi từ việc phân loại kiểu hình như hen dị ứng nặng, hen kịch phát do aspirin hoặc hen bạch cầu ái toan.5,6,126,283 Bệnh nhân hen dị ứng nặng với nồng độ IgE tăng lên có thể hưởng lợi từ liệu pháp kháng IgE289 (Chứng cứ A), và LTRA có thể hữu ích đối với bệnh nhân nhạy cảm với aspirin280 (Chứng cứ B).

• Can thiệp không dùng thuốc: Tái tạo phế quản bằng nhiệt có thể hữu ích ở những bệnh nhân chọn lọc có hen nặng (Chứng cứ B),90 nhưng cần thêm nhiều nghiên cứu hơn để xác định hiệu quả và mức an toàn dài hạn trong nhóm dân số hen nặng lớn hơn110 (xem Phụ lục Chương 6). Thử nghiệm đối chứng cẩn thận là quan trọng bởi vì tác dụng giả dược quan trọng đã thấy được trong các nghiên cứu hiện nay.90 Điều trị ở nơi có độ cao lớn283 (Chứng cứ C) hoặc can thiệp tâm lý290 (Chứng cứ C) có thể hữu ích ở bệnh nhân hen nặng. Vai trò của các liệu pháp và phương pháp này trong hen nặng chưa được xác định.110

* Điều trị này không xuất hiện trong các đề nghị ở Bảng 3-5 bởi vì nó chưa được chấp thuận đối với hen bởi một nhà làm luật chính.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Chương 4.

Xử trí khi hen trở nặng và đợt kịch phát

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

58 4. Xử trí khi hen trở nặng và đợt kịch phát

CÁC ĐIỂM CHÍNH

• Đợt kịch phát biểu hiện một đợt trở nặng các triệu chứng và chức năng phổi cấp hoặc bán cấp so với tình trạng thường ngày của bệnh nhân, hoặc trong một số trường hợp, là biểu hiện ban đầu của hen. Các từ ‘cơn’, ‘cơn kịch phát’ và ‘hen nặng cấp tính’ cũng thường được dùng, nhưng có nghĩa khác nhau. Từ ‘cơn bùng phát’ được ưa chuộng hơn khi sử dụng trong bàn bạc với bệnh nhân.

• Bệnh nhân có nguy cơ tử vong có liên quan đến hen nên được nhận diện, được đánh dấu để khám lại thường xuyên hơn.

• Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát là một phần của một quá trình liên tục, từ tự xử trí bởi bệnh nhân với bản kế hoạch hành động hen, đến xử trí các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở chăm sóc ban đầu, ở khoa cấp cứu và ở bệnh viện.

• Tất cả các bệnh nhân nên được cung cấp một bản kế hoạch hành động hen phù hợp với mức kiểm soát và hiểu biết y tế, để họ biết cách nhận biết và đối phó khi hen trở nặng. o Kế hoạch hành động nên bao gồm lúc nào và cách nào thay đổi thuốc cắt cơn và thuốc

kiểm soát, sử dụng corticosteroid uống và tìm đến chăm sóc y tế, nếu triệu chứng không đáp ứng với điều trị.

o Bệnh nhân xấu đi nhanh chóng nên được khuyên đến cơ sở chăm sóc cấp cứu hoặc bác sĩ ngay lập tức.

o Kế hoạch hành động dựa vào những thay đổi triệu chứng hoặc (chỉ ở người lớn) lưu lượng thở ra đỉnh. • Đối với bệnh nhân biểu hiện đợt kịch phát tại cơ sở chăm sóc ban đầu hoặc cơ sở cấp cứu:

o Đánh giá độ nặng của đợt kịch phát dựa vào mức độ khó thở, nhịp thở, nhịp tim, độ bão hòa oxy và chức năng phổi, trong khi bắt đầu sử dụng thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) và oxy liệu pháp.

o Nên chuyển ngay đến cơ sở cấp cứu nếu có dấu hiệu đợt kịch phát nặng, hoặc đến chăm sóc đặc biệt nếu bệnh nhân lơ mơ, lú lẫn hoặc nghe ngực thấy im lặng. Trong khi chuyển, nên cho SABA, oxy có kiểm soát và corticosteroid toàn thân.

o Điều trị nên được bắt đầu bằng cách cho SABA lặp đi lặp lại (bằng ống hít định liều và buồng đệm, trong hầu hết bệnh nhân), cho corticosteroid uống sớm, và oxy có kiểm soát, nếu có. Đáp ứng của triệu chứng, độ bão hòa oxy và chức năng phổi nên được xem lại sau 1 giờ.

o Điều trị ipratropium bromide chỉ được khuyến cáo đối với đợt kịch phát nặng. o Magnesium sulfate nên được xem xét đối với bệnh nhân có đợt kịch phát nặng không đáp ứng

với điều trị ban đầu. o X quang ngực không được khuyến cáo dùng một cách thường qui. o Quyết định nhập viện nên dựa trên tình trạng lâm sàng, chức năng phổi, đáp ứng với điều

trị, bệnh sử gần đây và trong quá khứ về các đợt kịch phát và khả năng xử trí tại nhà. o Trước khi bệnh nhân về nhà, điều trị sắp tới nên được thu xếp. Điều này bao gồm bắt đầu điều

trị với thuốc kiểm soát hoặc nâng bậc liều dùng của thuốc kiểm soát hiện tại trong 2-4 tuần, và giảm thuốc cắt cơn xuống mức chỉ dùng khi cần.

• Kháng sinh không nên được kê toa một cách thường qui đối với đợt kịch phát hen. • Hẹn tái khám sớm sau bất kỳ đợt kịch phát nào, bất kể nơi nào đã xử trí.

o Xem lại việc kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát tiếp theo. o Đối với hầu hết bệnh nhân, kê toa thuốc kiểm soát đều đặn để làm giảm nguy cơ bị đợt kịch

phát tiếp theo. Tiếp tục dùng thuốc kiểm soát với liều đã tăng lên trong 2-4 tuần. o Kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và sự tuân thủ.

Đối với xử trí đợt kịch phát ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, xem Chương 6, trang 98.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

4. Xử trí khi hen trở nặng và đợt kịch phát 59

TỔNG QUÁT Định nghĩa đợt kịch phát

Đợt kịch phát hen là đợt tăng dần các triệu chứng khó thở, ho, khò khè hoặc nặng ngực và giảm dần chức năng phổi, chúng biểu hiện một sự thay đổi từ trạng thái thường ngày của bệnh nhân đến mức cần phải thay đổi điều trị.14 Đợt kịch phát có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi, như biểu hiện đầu tiên của hen. Đợt kịch phát thường xảy ra khi phản ứng với phơi nhiễm các yếu tố bên ngoài (vd: nhiễm vi rút đường hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) và/hoặc tuân thủ thuốc kiểm soát kém; tuy nhiên, một số bệnh nhân biểu hiện cấp tính hơn và không hề phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ đã biết.291 Đợt kịch phát nặng có thể xảy ra ở bệnh nhân hen đã kiểm soát trung bình hoặc tốt.9,141

Từ dùng về đợt kịch phát

Từ hàn lâm ‘đợt kịch phát’ thường được dùng trong y văn và trên lâm sàng, dù các nghiên cứu dựa vào bệnh viện thường đề cập đến ‘hen nặng cấp tính’ hơn. Tuy nhiên, từ ‘đợt kịch phát’ không phù hợp với việc sử dụng trên lâm sàng bởi vì đối với nhiều bệnh nhân, nó khó phát âm và khó nhớ.292,293 Từ ‘cơn bùng phát’ đơn giản hơn và có nghĩa đang có hen, thậm chí khi không có các triệu chứng. Từ ‘cơn hen’ được nhiều bệnh nhân và nhân viên y tế sử dụng nhưng với các nghĩa khác nhau nhiều, và nó có thể không được hiểu là bao gồm trở nặng dần dần.292,293

Trong y văn nhi khoa, từ ‘đợt’ thường được sử dụng, nhưng việc cha mẹ/người chăm sóc hiểu từ này thế nào lại không rõ.

Xác định bệnh nhân có nguy cơ tử vong có liên quan đến hen

Ngoài các yếu tố đã biết làm tăng nguy cơ bị đợt kịch phát hen (Bảng 2-2, trang 17), một số đặc điểm đi cùng với tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen (Bảng 4-1). Sự hiện diện của một hoặc hơn các yếu tố nguy cơ này nên được xác định trong bệnh án, và những bệnh nhân này nên được khuyến khích sớm tìm đến chăm sóc y tế khẩn cấp trong đợt kịch phát.

Bảng 4-1. Yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến hen phế quản

CHẨN ĐOÁN ĐỢT KỊCH PHÁT

Đợt kịch phát biểu hiện một sự thay đổi triệu chứng và chức năng phổi từ trạng thái thường ngày của bệnh nhân.14 Giảm lưu lượng thở ra có thể được định lượng bằng số đo chức năng phổi như lưu lượng thở ra đỉnh (PEF) hoặc thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu (FEV1),297 so sánh với chức năng phổi trước đó của bệnh nhân hoặc với trị số dự đoán. Trong cơ sở cấp cứu, các số đo này là dấu hiệu đáng tin cậy về độ nặng của đợt kịch phát hơn là triệu chứng. Tuy nhiên tần số các triệu chứng có thể là một số đo nhạy cảm hơn của việc khởi phát đợt kịch phát so với PEF. 298

Một số ít bệnh nhân có thể cảm nhận các triệu chứng kém và có chức năng phổi giảm đáng kể mà không có thay đổi cảm nhận được về triệu chứng.99,100,108 Tình trạng này đặc biệt ảnh hưởng đến bệnh nhân có bệnh sử hen dọa tử vong và cũng có vẻ xuất hiện thường hơn ở nam giới.

• Bệnh sử hen dọa tử vong, cần đặt nội khí quản và thở máy294

• Nhập viện294 hoặc thăm khám cấp cứu do hen trong năm vừa qua • Đang sử dụng hoặc vừa mới ngưng sử dụng corticosteroid uống (một dấu hiệu của biến cố nặng)294

• Hiện tại không sử dụng corticosteroid dạng hít70,294

• Sử dụng SABA quá mức, nhất là sử dụng hơn một ống salbutamol (hoặc tương đương) mỗi tháng81,295

• Tiền sử bệnh tâm thần hoặc có vấn đề tâm lý – xã hội74

• Tuân thủ việc dùng thuốc hen kém và/hoặc tuân thủ kém (hoặc thiếu) với bản kế hoạch hành động hen74

• Dị ứng thức ăn ở bệnh nhân hen 246,296

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Đợt kịch phát nặng có khả năng đe dọa tính mạng và việc điều trị đòi hỏi đánh giá cẩn thận và theo dõi chặt chẽ. Bệnh nhân có đợt kịch phát nặng nên được khuyên đến gặp nhân viện y tế lập tức hoặc, tùy theo cách tổ chức dịch vụ y tế ở địa phương, đến cơ sở cấp cứu bệnh nhân hen cấp tính gần nhất.

TỰ XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT VỚI BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG HEN PHẾ QUẢN

Tất cả các bệnh nhân hen nên được giáo dục tự xử trí theo hướng dẫn như mô tả trong Chương 3 (trang 42), bao gồm theo dõi các triệu chứng và/hoặc chức năng phổi, bản kế hoạch hành động, và xem lại đều đặn bởi nhân viên y tế.113 (Đối với trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn, xem Chương 6, trang 98.)

Chọn lựa điều trị đối với bản kế hoạch hành động hen

Bản kế hoạch hành động hen giúp bệnh nhân nhận biết và đối phó phù hợp khi hen trở nặng. Nó nên bao gồm các chỉ dẫn cụ thể dành cho bệnh nhân về cách thay đổi thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát, cách sử dụng corticosteroid uống (OCS) nếu cần (Bảng 4-2) và khi nào cách nào đến cơ sở chăm sóc y tế.

Tiêu chuẩn để bắt đầu thuốc kiểm soát thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Đối với bệnh nhân điều trị thuốc có chứa ICS duy trì thông thường, thuốc nói chung nên được tăng liều khi có sự thay đổi có ý nghĩa về mặt lâm sàng so với mức kiểm soát hen thường ngày của bệnh nhân, ví dụ như nếu triệu chứng hen tác động đến hoạt động bình thường hoặc PEF giảm >20% trong hơn 2 ngày.220

Đồng vận beta2 hít tác dụng ngắn

Lặp đi lặp lại thuốc giãn phế quản đồng vận beta2 hít tác dụng ngắn (SABA) giúp làm giảm triệu chứng tạm thời cho đến khi nguyên nhân của các triệu chứng trở nặng mất đi hoặc khi thuốc kiểm soát đã tăng liều lên có thời gian để phát huy tác dụng. Nhu cầu liều lặp đi lặp lại trong hơn 1-2 ngày báo cho biết cần xem lại và có thể tăng thuốc kiểm soát, nếu điều này chưa được thực hiện. Điều này đặc biệt quan trọng nếu không đáp ứng với việc tăng liều đồng vận beta2. Dù formoterol đồng vận beta2 tác dụng nhanh và dài đã được nghiên cứu trong việc xử trí hen cấp trong khoa cấp cứu. 299 việc sử dụng formoterol trong một ống hít riêng lẻ không còn được khuyến cáo trong hen, nhằm tránh khả năng nó được sử dụng không cùng với corticosteroid dạng hít (ICS).

Corticosteroid dạng hít

Trong một bài tổng quan hệ thống các nghiên cứu về tự xử trí hen, kế hoạch hành động trong đó liều ICS ít nhất đã được nhân đôi (trong đợt kịch phát), giúp cải thiện kết quả hen và giảm việc sử dụng hệ thống y tế.220 Trong các thử nghiệm giả dược có đối chứng, nhân đôi liều ICS tạm thời không có hiệu quả300 (Chứng cứ A); tuy nhiên, sự trì hoãn trước khi tăng liều ICS (trung bình 5-7 ngày301,302) có thể góp phần. Chỉ có một nghiên cứu nhân đôi ICS được tiến hành ở trẻ em.303 Ngày càng có nhiều chứng cứ xuất hiện ở người lớn304 và trẻ nhỏ305 cho thấy liều ICS cao hơn có thể giúp ngăn ngừa hen trở nặng tiến triển thành đợt kịch phát nặng. Bệnh nhân đã tăng liều ICS gấp bốn lần (đến khoảng tương đương 2000 mcg BDP/ngày) sau khi PEF của họ giảm đáng kể sẽ ít có khả năng cần đến OCS.308 Ở bệnh nhân người lớn có cơn xấu đi cấp tính, ICS liều cao trong 7-14 ngày (500-1600 mcg tương đương BDP-HFA) có tác động tương đương như OCS trong một thời gian ngắn304 (Chứng cứ A).

Kết hợp ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) với LABA khởi động nhanh (formoterol)

Kết hợp LABA khởi động nhanh (formoterol) và ICS liều thấp (budesonide hoặc beclometasone) trong một ống hít tức là có cả thuốc kiểm soát lẫn thuốc cắt cơn thì có hiệu quả trong việc cải thiện kiểm soát hen,129 và ở bệnh nhân nguy cơ cao, loại ống hít này làm giảm đợt kịch phát cần đến OCS và nhập viện156-158 (Chứng cứ A). Sự kết hợp ống hít ICS/formoterol có thể sử dụng đến liều formoterol tối đa 72 mcg một ngày (Chứng cứ A). Lợi ích của cách điều trị này trong việc ngăn ngừa đợt kịch phát có vẻ do sự can thiệp ở giai đoạn rất sớm của hen trở nặng.158 Cách điều trị này cũng hiệu quả trong việc giảm các đợt kịch phát ở trẻ em tuổi 4-11,307 (Chứng cứ B), nhưng nó không được chấp thuận cho nhóm tuổi này tại nhiều quốc gia. Phương pháp này không nên thử áp dụng với thuốc kiểm soát kết hợp với LABA khởi động chậm hơn, hoặc nếu chứng cứ hiệu quả và an toàn của chế độ điều trị này chưa đủ.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 4-2. Tự xử trí hen trở nặng ở người lớn và thiếu niên với bản kế hoạch hành động hen phế quản

BDP: beclometasone dipropionate; FEV1: thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu; ICS: corticosteroid dạng hít; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh; SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn. Chọn lựa được liệt kê theo thứ tự chứng cứ. * Chế độ dùng ICS/formoterol cả duy trì lẫn cắt cơn: budesonide liều thấp hoặc beclometasone với formoterol. Chương trình điều trị này không được cho phép đối với trẻ <12 tuổi ở nhiều quốc gia

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Các kết hợp thuốc kiểm soát ICS/LABA khác

Đối với người lớn sử dụng kết hợp ICS/LABA như một thuốc kiểm soát duy trì với liều cố định, liều ICS có thể tăng lên bằng cách cho thêm một ống ICS hít riêng lẻ304 (Chứng cứ D). Cần thêm nghiên cứu để tiêu chuẩn hóa phương pháp này.

Kháng thụ thể leukotriene

Đối với bệnh nhân sử dụng kháng thụ thể leukotriene (LTRA) là thuốc kiểm soát, không có nghiên cứu đặc hiệu về cách xử trí hen trở nặng. Nên sử dụng sự phán đoán trên lâm sàng (Chứng cứ D).

Corticosteroid uống

Đối với hầu hết bệnh nhân, bản kế hoạch hành động hen nên hướng dẫn khi nào và cách nào bắt đầu sử dụng OCS. Một đợt ngắn OCS được sử dụng một cách điển hình (vd: 40-50 mg/ngày thường trong 5-7 ngày,304 Chứng cứ B) đối với những bệnh nhân:

• Không đáp ứng với việc tăng thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát sau 2-3 ngày • Diễn tiến xấu nhanh hoặc có PEF hoặc FEV1 <60% trị số tốt nhất của cá nhân hoặc trị số dự đoán • Bệnh sử có đợt kịch phát nặng, đột ngột.

Đối với trẻ 6-11 tuổi, liều đề nghị OCS là 1-2 mg/kg/ngày đến tối đa 40 mg/ngày (Chứng cứ B), thường trong 3-5 ngày. Bệnh nhân nên gặp bác sĩ nếu bắt đầu sử dụng OCS (Chứng cứ D).

Xem lại đáp ứng

Bệnh nhân nên gặp bác sĩ lập tức hoặc đến cơ sở cấp cứu nếu hen tiếp tục diễn tiến xấu dù đã theo bản kế hoạch hành động hen, hoặc nếu hen trở nặng đột ngột.

Theo dõi sau đợt kịch phát đã tự xử trí

Sau đợt kịch phát đã tự xử trí, bệnh nhân nên gặp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu để khám như một tình trạng bán cấp (vd: trong vòng 1-2 tuần), để đánh giá kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ mới đối với đợt kịch phát (Bảng 2-2, trang 17), và để xác định nguyên nhân có thể có của đợt kịch phát. Bản kế hoạch hành động hen nên được xem lại để xem nó có đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân không. Điều trị với thuốc kiểm soát duy trì thường được đưa về lại ở mức trước đây sau đợt kịch phát 2-4 tuần (Chứng cứ D), trừ khi bệnh sử gợi ý rằng đợt kịch phát đã xảy ra trên nền tảng một hen kiểm soát kém dài hạn. Trong trường hợp này, khi kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ đã được kiểm tra, có chỉ định nâng bậc điều trị (Bảng 3-5, trang 31).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC BAN ĐẦU Đánh giá độ nặng đợt kịch phát

Việc lập bệnh sử tập trung, vắn tắt và khám thực thể nên được tiến hành cùng lúc với bắt đầu điều trị ngay, và các phát hiện cần được ghi nhận lại trong hồ sơ. Nếu bệnh nhân có các dấu hiệu đợt kịch phát nặng hoặc đe dọa sinh mạng, hãy bắt đầu điều trị với SABA, oxy có kiểm soát và corticosteroid toàn thân trong khi thu xếp cho bệnh nhân chuyển gấp đến cơ sở cấp cứu, nơi sự theo dõi và trình độ chuyên môn có sẵn hơn. Đợt kịch phát nhẹ hơn thường được điều trị tại cơ sở chăm sóc ban đầu, tùy thuộc vào nguồn lực và trình độ chuyên môn.

Bệnh sử

Bệnh sử nên gồm có: • Thời điểm bắt đầu và nguyên nhân (nếu có) của đợt kịch phát hiện tại • Độ nặng của triệu chứng hen, bao gồm bất kỳ hạn chế vận động nào hoặc rối loạn giấc ngủ nào • Bất kỳ triệu chứng nào của sốc phản vệ • Bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với tử vong liên quan đến hen (Bảng 4-1, trang 59) • Tất cả các thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát hiện tại, bao gồm liều dùng và ống hít đã kê toa, cách tuân thủ,

bất kỳ sự thay đổi nào mới đây về liều dùng, và đáp ứng với liệu pháp hiện tại.

Khám thực thể

Khám thực thể nên đánh giá: • Dấu hiệu của độ nặng đợt kịch phát (Bảng 4-3, trang 64) và dấu hiệu sinh tồn (vd: mức độ tỉnh táo, thân

nhiệt, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, năng lực nói được nguyên câu, việc sử dụng các cơ phụ, khò khè). • Yếu tố làm phức tạp thêm (vd: sốc phản vệ, viêm phổi, tràn khí màng phổi) • Dấu hiệu của bệnh lý khác có thể giải thích sự khó thở cấp (vd: suy tim, rối loạn chức năng đường hô hấp

trên, dị vật hít phải hoặc thuyên tắc phổi).

Số đo khách quan • Đo oxy xung ký. Mức bão hòa <90% ở trẻ em hoặc người lớn báo hiệu nhu cầu điều trị tích cực • PEF ở bệnh nhân lớn hơn 5 tuổi (Bảng 4-3, trang 64)

Điều trị đợt kịch phát tại cơ sở chăm sóc ban đầu

Liệu pháp ban đầu chủ yếu gồm có thuốc giãn phế quản hít tác dụng ngắn lặp đi lặp lại, sớm cho corticosteroid toàn thân, và cung cấp oxy có kiểm soát lưu lượng.297 Mục đích là nhanh chóng làm giảm tắc nghẽn luồng khí và hạ oxy trong máu, xử trí sinh lý bệnh viêm nền và ngăn ngừa tái phát.


Đối với đợt kịch phát nhẹ đến trung bình, cho SABA hít lặp đi lặp lại (đến 4-10 nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên) thường là cách hiệu quả nhất để đạt được sự hồi phục nhanh giới hạn luồng khí308 (Chứng cứ A). Sau giờ đầu tiên, liều SABA cần thiết có thể thay đổi từ 4-10 nhát mỗi 3-4 giờ đến 6-10 nhát mỗi 1-2 giờ, hoặc nhiều lần hơn. SABA bổ sung không cần thiết nếu có đáp ứng tốt với điều trị ban đầu (vd: PEF >60-80% trị số dự đoán hoặc trị số cá nhân tốt nhất trong 3-4 giờ) Cung cấp SABA qua ống hít định liều (pMDI) và buồng đệm dẫn đến một cải thiện tương tự về chức năng phổi như cung cấp qua máy phun sương308 (Chứng cứ A); tuy nhiên, bệnh nhân hen nặng cấp không có trong các nghiên cứu này. Cách cung cấp thuốc hiệu quả tiết kiệm nhất là qua ống hít định liều và buồng đệm,309 miễn là bệnh nhân có thể sử dụng thiết bị này. Do có tĩnh điện trên buồng đệm nhựa, chúng nên được rửa trước với chất tẩy rửa và làm khô trong không khí để sẵn sàng sử dụng tức thì; nếu buồng đệm đã xử lý trước không có sẵn, buồng đệm mới nên được phủ lót với ít nhất 20 nhát salbutamol trước khi sử dụng.310

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 4-3. Xử trí đợt kịch phát hen phế quản tại cơ sở chăm sóc ban đầu

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Liệu pháp oxy có kiểm soát (nếu có)

Liệu pháp oxy nên được định lượng bằng oxy xung ký (nếu có) để duy trì độ bão hòa oxy ở 93-95% (94-98% đối với trẻ em 6-11 tuổi). Liệu pháp oxy có kiểm soát hoặc định lượng cho kết quả lâm sàng tốt hơn so với liệu pháp oxy lưu lượng cao 100%311-313 (Chứng cứ B). Không nên ngừng oxy nếu máy đo độ bão hòa oxy không có sẵn, nhưng bệnh nhân phải được theo dõi về diễn tiến xấu, lơ mơ hoặc mệt mỏi.

Corticosteroid toàn thân

OCS nên được cho ngay, nhất là khi bệnh nhân diễn tiến xấu, hoặc đã nâng liều thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát trước khi đến khám (Chứng cứ B). Liều đề nghị đối với người lớn là 1 mg prednisolone/kg/ngày hoặc tương đương đến tối đa 50 mg/ngày, và 1-2 mg/kg/ngày đối với trẻ em 6-11 tuổi đến tối đa 40 mg/ngày. OCS thường nên được dùng trong 5-7 ngày314,315 (Chứng cứ B).

Thuốc kiểm soát

Bệnh nhân đã được kê toa thuốc kiểm soát nên được khuyên về việc tăng liều trong 2-4 tuần sắp đến, như tóm tắt trong Bảng 4-2 (trang 61). Bệnh nhân hiện không sử dụng thuốc kiểm soát thường nên bắt đầu theo liệu pháp có ICS đều đặn, bởi vì một đợt kịch phát cần phải chăm sóc y tế chỉ ra rằng bệnh nhân có tăng nguy cơ bị đợt kịch phát trong tương lai tăng lên (Bảng 2-2, trang 17).

Kháng sinh (không khuyến cáo)

Chứng cứ không ủng hộ vai trò kháng sinh trong đợt kịch phát hen trừ khi có chứng cứ vững chắc về nhiễm trùng phổi (vd: sốt và đàm mủ hoặc chứng cứ X quang của viêm phổi). Điều trị tấn công với corticosteroid nên được tiến hành trước khi xem xét đến kháng sinh.

Xem lại phản ứng

Trong lúc điều trị, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ và việc điều trị được định lượng theo đáp ứng của họ. Bệnh nhân đến với dấu hiệu đợt kịch phát nặng hoặc đe dọa sinh mạng (Bảng 4-3, trang 64), không đáp ứng với điều trị, hoặc tiếp tục diễn tiến xấu nên được chuyển ngay đến cơ sở chăm sóc cấp cứu. Bệnh nhân đáp ứng ít hoặc chậm với điều trị SABA nên được theo dõi chặt chẽ.

Đối với nhiều bệnh nhân, chức năng phổi có thể được theo dõi sau khi bắt đầu điều trị SABA. Điều trị bổ sung nên tiếp tục cho đến khi PEF hoặc FEV1 đạt đến bình nguyên hoặc trở về mức tốt nhất của bệnh nhân trước đó (lý tưởng). Kế đó có thể quyết định cho bệnh nhân về nhà hoặc chuyển họ đến cơ sở chăm sóc cấp cứu.

Theo dõi

Các thuốc khi ra về nên gồm có thuốc cắt cơn khi cần, OCS và, đối với hầu hết bệnh nhân, điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn. Kỹ thuật hít thuốc và việc tuân thủ nên được xem lại trước khi ra về. Lần hẹn tái khám nên được sắp xếp trong vòng 2-7 ngày sau, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và bối cảnh xã hội.

Lúc thăm khám xem lại, nhân viên y tế nên đánh giá mức kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân; tìm nguyên nhân có thể có của đợt kịch phát; và xem lại bản kế hoạch hành động hen (hoặc cung cấp một bản nếu bệnh nhân chưa có). Sau đợt kịch phát 2-4 tuần, điều trị với thuốc kiểm soát duy trì thường được tái lập ở mức trước đó, trừ khi trước đợt kịch phát đã có các triệu chứng gợi ý đến hen kiểm soát kém kéo dài. Trong tình huống này, sau khi đã kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, có chỉ định nâng bậc điều trị (Bảng 3-5, trang 31).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN TẠI KHOA CẤP CỨU

Đợt kịch phát hen nặng là cấp cứu y khoa đe dọa mạng sống, được xử trí an toàn nhất tại cơ sở chăm sóc cấp cứu, vd: khoa cấp cứu (Bảng 4-4). Xử trí hen tại khoa săn sóc đặc biệt ngoài phạm vi của báo cáo này và người đọc nên tham khảo một tổng quan toàn diện gần đây.316

Đánh giá

Bệnh sử

Bệnh sử vắn tắt và khám thực thể nên được tiến hành cùng lúc với bắt đầu điều trị ngay. • Thời điểm khởi phát và nguyên nhân (nếu biết được) của đợt kịch phát hiện tại • Độ nặng các triệu chứng, bao gồm bất kỳ hạn chế vận động nào hoặc rối loạn giấc ngủ nào • Bất kỳ triệu chứng nào của sốc phản vệ • Yếu tố nguy cơ đối với tử vong liên quan đến hen (Bảng 4-1, trang 59) • Tất cả các thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát hiện dùng, bao gồm liều dùng và ống hít đã kê toa, cách tuân

thủ, bất kỳ thay đổi mới đây nào về liều dùng, và đáp ứng với điều trị hiện tại.

Khám thực thể

Khám thực thể nên đánh giá: • Dấu hiệu về mức độ nặng của đợt kịch phát (Bảng 4-4), bao gồm các dấu hiệu sinh tồn (vd: mức độ tỉnh táo,

thân nhiệt, nhịp mạch, nhịp thở, huyết áp, khả năng nói nguyên câu, sử dụng các cơ phụ) • Yếu tố gây phức tạp (vd: sốc phản vệ, viêm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi hoặc tràn khí trung thất) • Dấu hiệu của các tình trạng khác có thể giải thích việc khó thở cấp tính (vd: suy tim, rối loạn chức năng

đường hô hấp trên, hít phải dị vật hoặc thuyên tắc phổi).

Đánh giá khách quan

Đánh giá khách quan cũng cần thiết bởi vì chỉ một mình khám thực thể thì không chỉ ra được độ nặng của đợt kịch phát.317,318 Tuy nhiên, chính bệnh nhân, chứ không phải các trị số phòng thí nghiệm, mới là trọng tâm của điều trị.

• Đo chức năng phổi: được khuyến cáo mạnh mẽ. Nếu được và không làm trì hoãn điều trị không cần thiết, PEF hoặc FEV1 nên được ghi nhận trước khi bắt đầu điều trị, mặc dù hô hấp ký có thể không thực hiện được ở trẻ em có hen cấp tính. Chức năng phổi nên được theo dõi sau một giờ và cách khoảng cho đến khi đáp ứng rõ ràng với điều trị đã xảy ra hoặc đã đạt được bình nguyên.

• Độ bão hòa oxy: nên được theo dõi chặt chẽ, nên bằng cách đo oxy xung ký. Điều này đặc biệt hữu ích ở trẻ em nếu chúng không thể tiến hành đo PEF. Ở trẻ em, độ bão hòa oxy bình thường >95% và độ bão hòa <92% là một dự báo nhu cầu nhập viện319 (Chứng cứ C). Mức bão hòa <90% ở trẻ em hoặc người lớn báo hiệu nhu cầu điều trị thật tích cực. Do yêu cầu cấp cứu lâm sàng, độ bão hòa nên được đánh giá trước khi cho oxy, hoặc 5 phút sau khi ngưng oxy hoặc khi độ bão hòa oxy đã ổn định.

• Đo khí máu động mạch không được yêu cầu một cách thường qui:320 chúng nên được xem xét đối với bệnh nhân có PEF hoặc FEV1 <50% dự đoán, hoặc đối với người không đáp ứng với điều trị ban đầu hoặc đang diễn tiến xấu. Oxy có kiểm soát bổ sung nên được tiếp tục trong khi chờ kết quả các khí máu. PaO2 <60 mmHg (8 kPa) và PaCO2 bình thường hoặc tăng (nhất là >45 mmHg, 6 kPa) báo hiệu suy hô hấp. Mệt mỏi và lơ mơ gợi ý rằng pCO2 đang tăng và can thiệp qua đường thở có thể cần đến

• X quang ngực (CXR) không được khuyến cáo một cách thường qui: ở người lớn, X quang ngực nên được xem xét nếu có nghi ngờ một yếu tố gây phức tạp hoặc một bệnh lý tim-hô hấp (nhất là ở người lớn tuổi), hoặc đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị khi tràn khí màng phổi khó được chẩn đoán trên lâm sàng.321 Tương tự, ở trẻ em, X quang ngực thường qui không được khuyến cáo trừ khi có các dấu hiệu thực thể gợi ý đến tràn khí màng phổi, bệnh nhu mô phổi hoặc hít phải dị vật. Các đặc điểm đi cùng với các phát hiện X quang phổi dương tính ở trẻ em bao gồm sốt, không tiền sử gia đình về hen, hoặc các dấu hiệu khu trú khi khám phổi.322

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 4-4. Xử trí đợt kịch phát hen phế quản ở cơ sở chăm sóc cấp cứu, vd: khoa cấp cứu

ICS: corticosteroid dạng hít; ICU: khoa săn sóc đặc biệt; IV: tiêm tĩnh mạch; O2: oxy; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh; FEV1: thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Điều trị tại cơ sở chăm sóc cấp cứu như khoa cấp cứu

Các điều trị sau đây thường được tiến hành đồng thời để đạt được cải thiện nhanh chóng.323

Oxy

Để đạt được độ bão hòa oxy động mạch 95-95% (94-98% đối với trẻ em 6-11 tuổi), oxy nên được cho qua ống thông mũi hoặc mặt nạ. Trong đợt kịch phát nặng, liệu pháp oxy lưu lượng thấp có kiểm soát sử dụng đo oxy xung ký để duy trì độ bão hòa 93-95% cho kết quả sinh lý tốt hơn so với liệu pháp oxy 100% lưu lượng cao311-313 (Chứng cứ B). Tuy nhiên, không nên ngưng oxy nếu oxy xung ký không có sẵn (Chứng cứ D). Khi bệnh nhân đã ổn định, xem xét ngưng oxy, sử dụng oxy xung ký để hướng dẫn nhu cầu đối với liệu pháp oxy đang sử dụng.


Liệu pháp SABA hít nên được cho thường xuyên đối với bệnh nhân hen cấp tính. Cách cho SABA tiết kiệm hiệu quả nhất là bằng ống hít định liều với buồng đệm308,309 (Chứng cứ A). Chứng cứ này yếu hơn trong hen nặng và dọa tử vong. Các tổng quan hệ thống về SABA ngắt quãng so với phun sương liên tục ở hen cấp tính cho kết quả mâu thuẫn. Một nghiên cứu cho thấy rằng không khác biệt đáng kể về chức năng phổi hoặc nhập viện324 nhưng một tổng quan sau đó với các nghiên cứu bổ sung lại thấy giảm nhập viện và chức năng phổi tốt hơn với phun sương liên tục so với phun sương ngắt quãng, nhất là ở bệnh nhân có chức năng phổi xấu hơn.325 Một nghiên cứu sớm hơn ở bệnh nhân nhập viện thấy rằng liệu pháp ngắt quãng khi cần rút ngắn thời gian nằm viện đáng kể, ít phun sương hơn và tim ít đập mạnh hơn so với liệu pháp ngắt quãng mỗi 4 giờ.326 Do đó, một phương pháp hợp lý đối với SABA hít trong đợt kịch phát là sử dụng liệu pháp liên tục lúc ban đầu, theo sau bởi liệu pháp ngắt quãng khi cần đối với bệnh nhân nhập viện.

Không có chứng cứ ủng hộ việc sử dụng thường qui đồng vận beta2 tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân với đợt kịch phát hen nặng327 (Chứng cứ A).

Epinephrine (cho sốc phản vệ)

Epinephrine (adrenaline) tiêm bắp được chỉ định thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn đối với hen cấp tính đi cùng với sốc phản vệ và phù mạch. Nó không được chỉ định thường qui đối với các đợt kịch phát hen khác.


Corticosteroid toàn thân đẩy nhanh việc giải quyết đợt kịch phát và ngăn ngừa tái phát, và nên được sử dụng trong tất cả các đợt kịch phát trừ cơn nhẹ nhất ở người lớn, thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi.328-330 (Chứng cứ A). Khi có thể, corticosteroid toàn thân nên được cho bệnh nhân trong vòng 1 giờ sau khi đến.329,330 Việc sử dụng corticosteroid toàn thân là đặc biệt quan trọng trong khoa cấp cứu nếu:

• Điều trị SABA ban đầu không cải thiện bền vững các triệu chứng • Đợt kịch phát phát sinh khi bệnh nhân đang sử dụng OCS • Bệnh nhân có bệnh sử đợt kịch phát cần đến OCS

Đường cung cấp: Uống cũng hiệu quả như tiêm tĩnh mạch. Đường uống được ưa thích hơn bởi vì nhanh hơn, ít xâm hại hơn và rẻ tiền hơn.331,332 Đối với trẻ em, dạng nước được ưa thích hơn dạng viên. OCS cần ít nhất 4 giờ để cải thiện lâm sàng. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch có thể được cho khi bệnh nhân quá khó thở không thể nuốt; nếu bệnh nhân đang ói; hoặc khi bệnh nhân cần thông khí không xâm hại hoặc đặt nội khí quản. Ở bệnh nhân xuất viện khỏi khoa cấp cứu, corticosteroid tiêm bắp có thể hữu ích,333 nhất là nếu có quan ngại về việc tuân thủ đối với liệu pháp uống.334

Liều dùng: Liều hàng ngày của OCS tương đương với 50 mg prednisolone liều duy nhất buổi sáng, hoặc 200 mg hydrocortisone chia nhiều lần, là đủ đối với hầu hết các bệnh nhân (Chứng cứ B). Đối với trẻ em, liều OCS 1-2 mg/kg đến tối đa 40 mg/ngày là đủ.335

Thời hạn: Các đợt 5 ngày và 7 ngày ở người lớn đã được thấy là hữu hiệu cũng như các đợt 10 ngày và 14 ngày,314,315 và một đợt 3-5 ngày ở trẻ em thường được xem là đủ (Chứng cứ B). Dexamethasone uống trong 2

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


ngày cũng có thể được sử dụng nếu quan ngại về tác dụng chuyển hóa phụ nếu nó kéo dài quá 2 ngày.336 Chứng cứ từ các nghiên cứu trong đó tất cả các bệnh nhân sử dụng ICS duy trì khi ra viện gợi ý rằng không có lợi ích gì trong việc giảm liều dần OCS, cả trong khi dùng ngắn hạn337 lẫn vài tuần338 (Chứng cứ B).


Trong khoa cấp cứu: ICS liều cao cho trong vòng một giờ đầu sau khi đến, làm giảm nhu cầu nhập viện đối với bệnh nhân không dùng corticosteroid toàn thân330 (Chứng cứ A). Khi cho cộng thêm vào corticosteroid toàn thân, chứng cứ đang mâu thuẫn nhau330 (Chứng cứ B). Nói chung, ICS được dung nạp tốt; tuy nhiên, chi phí là một yếu tố đáng kể, và tác nhân, liều dùng và thời hạn điều trị với ICS trong xử trí hen ở khoa cấp cứu vẫn không rõ.

Khi xuất viện về nhà: Đa số bệnh nhân nên được kê toa điều trị ICS hiện dùng đều đặn bởi vì việc xảy ra đợt kịch phát nặng là một yếu tố nguy cơ đối với các đợt kịch phát trong tương lai (Chứng cứ B) (Bảng 2-2, trang 17), và các thuốc có ICS làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong hoặc nhập viện liên quan đến hen144 (Chứng cứ A). Đối với kết quả ngắn hạn như tái phát phải nhập viện, triệu chứng và chất lượng cuộc sống, một tổng quan hệ thống thấy rằng không có khác nhau đáng kể khi ICS được cho thêm vào corticosteroid toàn thân sau khi xuất viện.339 Tuy nhiên có một vài chứng cứ cho thấy ICS sau khi xuất viện cũng hữu hiệu như corticosteroid toàn thân đối với đợt kịch phát nhẹ hơn, nhưng các giới hạn tin cậy là rộng.339 (Chứng cứ B). Chi phí có thể là một yếu tố đáng kể đối với bệnh nhân trong việc sử dụng ICS liều cao, và cần các nghiên cứu sâu hơn để xác định vai trò của chúng.339

Điều trị khác

Ipratropium bromide

Đối với người lớn và trẻ em bị đợt kịch phát trung bình-nặng, điều trị trong khoa cấp cứu với cả SABA và ipratropium, một thuốc kháng choline, giúp ít nhập viện hơn và cải thiện PEF và FEV1 nhiều hơn khi so với SABA đơn thuần.340 Tuy nhiên, một nghiên cứu thấy rằng ở trẻ em hen nhập viện sau khi điều trị tại khoa cấp cứu, cho thêm ipratropium bromide phun sương vào SABA phun sương và corticosteroid toàn thân không mang lại thêm lợi ích nào.341

Aminophylline và theophylline

Aminophylline và theophylline tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong xử trí đợt kịch phát hen, do lịch sử về hiệu quả và an toàn kém của chúng, và mức hiệu quả cao hơn và tương đối an toàn hơn của SABA.342 Việc sử dụng aminophylline tiêm tĩnh mạch đi cùng với tác dụng phụ nghiêm trọng và có thể gây chết người, nhất là ở bệnh nhân đã được điều trị với theophylline phóng thích chậm. Ở người lớn có đợt kịch phát hen nặng, điều trị cộng thêm với aminophylline không cải thiện kết quả so với SABA đơn thuần.342

Magnesium

Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch không được khuyến cáo sử dụng thường qui trong đợt kịch phát hen; tuy nhiên, khi cho truyền dịch một liều 2 g trong 20 phút, nó làm giảm tần số nhập viện ở một số bệnh nhân, bao gồm người lớn với FEV1 <25-30% dự đoán lúc đến; người lớn và trẻ em không đáp ứng với điều trị ban đầu và đã hạ oxy máu dai dẳng; và trẻ em FEV1 không đạt đến 60% dự đoán sau 1 giờ chăm sóc343-345 (Chứng cứ A). Một thử nghiệm đối chiếu ngẫu nhiên lớn cho thấy không có lợi ích trong việc cho thêm magnesium tiêm tĩnh mạch hoặc phun sương so với giả dược trong chăm sóc thường qui đợt kịch phát hen, nhưng những người với đợt kịch phát nặng hơn đã bị loại trừ trong thử nghiệm này.346 Salbutamol phun sương hầu hết thường được cho hòa với nước muối sinh lý; tuy nhiên, nó cũng có thể được cho với magnesium sulfate đẳng trương. Trong khi hiệu quả chung của việc này không rõ ràng, dữ liệu tích lũy từ ba thử nghiệm gợi ý đến chức năng hô hấp có thể cải thiện ở những người có đợt kịch phát hen nặng (FEV1 <50% dự đoán)347 (Chứng cứ B).

Liệu pháp helium-oxy

Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu so sánh helium-oxy với không khí-oxy gợi ý rằng không có vai trò của can thiệp này trong chăm sóc thường qui (Chứng cứ B) nhưng nó có thể được xem xét đối với bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp tiêu chuẩn.348

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE



Có ít chứng cứ hỗ trợ vai trò của LTRA uống hoặc tiêm tĩnh mạch trong hen cấp tính. Các nghiên cứu nhỏ cho thấy cải thiện trong chức năng phổi,349,350 nhưng vai trò lâm sàng của các chất này cần được nghiên cứu thêm.

Kết hợp ICS/LABA

Vai trò của các thuốc này trong khoa cấp cứu hoặc trong bệnh viện không rõ. Một nghiên cứu cho thấy budesonide/formoterol liều cao ở các bệnh nhân trong khoa cấp cứu mà tất cả đều đã dùng prednisolone, có hiệu quả và an toàn tương tự như SABA.351 Một nghiên cứu khác khảo sát việc cho thêm salmeterol vào OCS đối với các bệnh nhân nhập viện, nhưng chứng cứ không đủ mạnh để thành một khuyến cáo.352

Kháng sinh (không khuyến cáo)

Chứng cứ không ủng hộ vai trò của các kháng sinh trong đợt kịch phát trừ khi có chứng cứ mạnh mẽ của nhiễm trùng phổi (vd: sốt hoặc đàm mủ hoặc chứng cứ X quang của viêm phổi). Điều trị tấn công với corticosteroid nên được tiến hành trước khi xem xét đến kháng sinh.

An thần

Cần tránh thuốc an thần một cách nghiêm ngặt trong đợt kịch phát vì tác dụng ức chế hô hấp của các thuốc trị lo âu và gây ngủ. Việc sử dụng các thuốc này và các tử vong do hen lẽ ra có thể tránh được đã được báo cáo.353,354

Thông khí không xâm lấn

Chứng cứ về vai trò của thông khí không xâm lấn (NIV) trong hen là yếu. Một tổng quan hệ thống chọn ra năm nghiên cứu liên quan đến 206 người tham gia bị hen nặng cấp tính điều trị với NIV và giả dược.355 Hai nghiên cứu cho thấy không có sự khác nhau trong nhu cầu đặt nội khí quản nhưng một nghiên cứu xác định số nhập viện ít hơn trong nhóm NIV. Không tử vong nào được báo cáo trong các nghiên cứu. Do cỡ mẫu nhỏ của các nghiên cứu, không khuyến cáo nào được đưa ra. Nếu NIV được tiến hành, bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ (Chứng cứ D). Không nên cố gắng thực hiện ở các bệnh nhân bị kích động, và bệnh nhân không nên được an thần để dùng NIV (Chứng cứ D).

Xem lại đáp ứng

Tình trạng lâm sàng và độ bão hòa oxy nên được đánh giá lại thường xuyên, với điều trị tiếp theo tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân (Bảng 4-4, trang 67). Chức năng phổi nên được đo sau một giờ, nghĩa là sau ba lần điều trị thuốc giãn phế quản đầu tiên, và bệnh nhân diễn tiến xấu dù điều trị thuốc giãn phế quản và corticosteroid tích cực, nên được đánh giá lại để chuyển đến khoa săn sóc đặc biệt.

Tiêu chuẩn nhập viện và xuất viện từ khoa cấp cứu

Từ các phân tích hồi cứu, tình trạng lâm sàng (bao gồm khả năng nằm trên một mặt phẳng của bệnh nhân) và chức năng phổi 1 giờ sau khi bắt đầu điều trị là những dự báo đáng tin cậy hơn cho nhu cầu nhập viện so với tình trạng lúc đến.356,357

Khuyến cáo đồng thuận trong một nghiên cứu khác là:358

• Nếu FEV1 hoặc PEF trước khi điều trị <25% dự đoán hoặc tốt nhất của cá nhân, hoặc FEV1 hoặc PEF sau điều trị <40% dự đoán hoặc trị số tốt nhất của bệnh nhân, nhập viện được khuyến cáo.

• Nếu chức năng phổi sau điều trị bằng 40-60% dự đoán, có thể xuất viện sau khi xem xét các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân (Bảng 4-1, trang 59) và khả năng chăm sóc tiếp theo.

• Nếu chức năng phổi sau điều trị >60% dự đoán hoặc trị số tốt nhất của cá nhân, đề nghị xuất viện sau khi xem xét các yếu tố nguy cơ và khả năng chăm sóc tiếp theo.

Các yếu tố liên quan đến việc gia tăng khả năng nhu cầu nhập viện gồm:359-361

• Nữ giới, lớn tuổi và không phải người da trắng • Sử dụng hơn 8 nhát đồng vận beta2 trong 24 giờ vừa qua

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


• Độ nặng của đợt kịch phát (vd: cần hồi sức hoặc can thiệp y tế nhanh lúc đến, nhịp thở >22 lần/phút, độ bão hòa oxy <95%, PEF gần nhất <50% dự đoán).

• Bệnh sử đợt kịch phát nặng (vd: đặt nội khí quản, nhập viện do hen) • Cần sử dụng OCS lúc khám đột xuất và nhập khoa cấp cứu trước đó.

Nói chung, các yếu tố nguy cơ này nên được thầy thuốc xem xét khi ra quyết định nhập viện/xuất viện đối với bệnh nhân hen xử trí ở cơ sở chăm sóc cấp cứu.

Kế hoạch xuất viện

Trước khi xuất viện khỏi khoa cấp cứu hoặc bệnh viện về nhà, nên sắp xếp hẹn tái khám trong vòng một tuần, và phương pháp cải thiện xử trí hen bao gồm các loại thuốc, kỹ năng hít thuốc và bản kế hoạch hành động hen nên được đề cập (Bảng 4-5).180

Theo dõi sau khi đến khoa cấp cứu hoặc nhập viện do hen

Sau khi xuất viện, bệnh nhân nên được nhân viên y tế xem lại đều đặn trong những tuần lễ sau, cho đến khi đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và đạt được hoặc vượt qua mức chức năng phổi cá nhân tốt nhất. Các hỗ trợ như vận chuyển miễn phí và nhắc nhở điện thoại cải thiện sự theo dõi chăm sóc ban đầu nhưng cho thấy không tác dụng trên thành quả dài hạn.180

Bệnh nhân xuất viện sau khi đến khoa cấp cứu hoặc nhập viện do hen nên được nhắm đưa vào một chương trình giáo dục hen, nếu có. Bệnh nhân đã nhập viện có thể đặc biệt dễ tiếp nhận thông tin và lời khuyên về bệnh của họ. Nhân viên y tế nên nhân cơ hội xem lại:

• Hiểu biết của bệnh nhân về nguyên nhân của đợt kịch phát hen của họ • Yếu tố nguy cơ thay đổi được của đợt kịch phát (bao gồm hút thuốc lá, nếu có liên quan) (Bảng 3-8, trang

38) • Hiểu biết của bệnh nhân về mục đích và việc sử dụng đúng cách các loại thuốc • Hành động bệnh nhân cần làm để đối phó khi triệu chứng trở nặng hoặc lưu lượng thở ra đỉnh xấu đi.

Sau khi đến khoa cấp cứu, chương trình can thiệp toàn diện bao gồm xử trí thuốc kiểm soát tối ưu, kỹ thuật hít thuốc, và các thành phần của giáo dục tự xử trí (tự theo dõi, bản kế hoạch hành động và tái khám đều đặn113) là có hiệu quả so với chi phí và đã cho thấy cải thiện đáng kể các kết cục khác của hen180 (Chứng cứ B).

Chuyển đến chuyên gia để tư vấn nên được xem xét đối với bệnh nhân đã từng nhập viện do hen, hoặc người đến cơ sở chăm sóc cấp cứu lặp đi lặp lại dù đã có người chăm sóc ban đầu. Không có các nghiên cứu gần đây, nhưng các nghiên cứu trước đây gợi ý rằng việc theo dõi bởi chuyên gia làm giảm việc nhập khoa cấp cứu hoặc nhập viện sau đó và kiểm soát hen tốt hơn.180

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 4-5. Xử trí lúc xuất viện sau khi nhập viện hoặc nhập khoa cấp cứu do hen phế quản

Thuốc

Corticosteroid uống (OCS) Kê toa ít nhất 5-7 ngày OCS đối với người lớn (prednisolone hoặc tương đương 1 mg/kg/ngày tới tối đa 50 mg/ngày) và 3-5 ngày đối với trẻ em (1-2 mg/kg/ngày tới tối đa 40 mg). Đối với bệnh nhân được xem có nguy cơ tuân thủ kém, có thể xem xét corticosteroid tiêm bắp333 (Chứng cứ B).

Thuốc cắt cơn Chuyển bệnh nhân về lại cách sử dụng thuốc cắt cơn khi cần hơn là dùng đều đặn, dựa trên sự cải thiện triệu chứng và các thử nghiệm khách quan. Nếu ipratropium bromide được sử dụng trong khoa cấp cứu hoặc bệnh viện, có thể nhanh chóng cắt, bởi vì nó có lẽ không tiếp tục mang lại lợi ích.

Corticosteroid dạng hít (ICS)) Bắt đầu ICS trước khi xuất viện, nếu trước đó không kê toa (Bảng 3-4, trang 30). Bệnh nhân hiện được kê toa thuốc có chứa ICS thường nên được nâng bậc điều trị trong 2-4 tuần (Bảng 4-2, trang 61) và nên được nhắc nhở về tầm quan trọng của việc tuân thủ sử dụng hàng ngày.

Yếu tố nguy cơ góp phần vào đợt kịch phát

Xác định các yếu tố có thể đã góp phần vào đợt kịch phát và áp dụng các phương pháp làm giảm các yếu tố nguy cơ thay đổi được (Bảng 3-8, trang 38). Một đợt kịch phát nặng đủ để phải nhập viện có thể theo sau phơi nhiễm chất kích thích hoặc dị nguyên, điều trị dài hạn không đúng mức, có vấn đề về tuân thủ, và/hoặc thiếu bản kế hoạch hành động, cũng như các yếu tố không tránh được như nhiễm vi rút hô hấp.

Kỹ năng tự xử trí và bản kế hoạch hành động • Xem lại kỹ thuật hít thuốc (Bảng 3-11, trang 42). • Xem lại kỹ thuật sử dụng lưu lượng đỉnh kế nếu có sử dụng. • Cung cấp bản kế hoạch hành động (Bảng 4-2, trang 61) hoặc xem lại bản kế hoạch hiện có của bệnh nhân, lúc

xuất viện hoặc sau đó càng sớm càng tốt. Bệnh nhân xuất viện khỏi khoa cấp cứu với bản kế hoạch hành động và lưu lượng đỉnh kế có kết quả tốt hơn so với bệnh nhân xuất viện không có các phương tiện này.362

• Đánh giá sự đối phó của bệnh nhân đối với đợt kịch phát. Nếu nó không đúng mức, xem lại kế hoạch hành động và cung cấp bản hướng dẫn để hỗ trợ khi hen trở nặng lại.362,363

• Xem lại việc điều trị ngừa cơn của bệnh nhân trước và trong lúc đợt kịch phát. Bệnh nhân có được tăng thuốc lên ngay không và tăng bao nhiêu? Có cho thêm OCS không và nếu không, tại sao không? Xem xét cho thuốc OCS một đợt ngắn để dành sẵn cho các đợt kịch phát tiếp theo.

Hẹn tái khám theo dõi Nên hẹn tái khám để theo dõi trong vòng 2-7 ngày sau xuất viện với người chăm sóc sức khỏe thường ngày của bệnh nhân, để bảo đảm việc điều trị được tiếp tục, các triệu chứng hen được kiểm soát tốt, và chức năng phổi của bệnh nhân đạt đến trị số cá nhân tốt nhất (nếu đã biết).

ICS: corticosteroid dạng hít; OCS: corticosteroid uống; PEF: lưu lượng thở ra đỉnh

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

đoán hen, COPD và hội chứng chồng lắp hen-COPD (ACOS)

TẬP 1. NGƯỜI LỚN, THIẾU NIÊN VÀ

TRẺ EM 6 TUỔI VÀ LỚN HƠN

Chương 5.

Chẩn đoán hen, COPD và hội chứng chồng lắp hen-COPD (ACOS)

Chương trình kết hợp GINA và GOLD

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

5. Chẩn đoán hen, COPD và hội chứng chồng lắp hen-COPD (ACOS) 74

CÁC ĐIỂM CHÍNH

MỤC TIÊU

Tài liệu dựa trên đồng thuận này nhằm mục đích giúp thầy thuốc: • Xác định bệnh nhân có một bệnh giới hạn luồng khí mạn tính • Phân biệt hen với COPD và với Hội chứng Chồng lắp Hen-COPD (ACOS) • Quyết định điều trị ban đầu và/hoặc cần chuyển.

CƠ SỞ ĐỂ CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN, COPD VÀ ACOS

Ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi, chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp khác với ở người lớn tuổi. Khi bệnh nhiễm trùng và các tình trạng không-hô hấp khác (vd: bệnh tim bẩm sinh, rối loạn chức năng dây thanh) đã được loại trừ, bệnh đường thở mạn tính có nhiều khả năng gặp nhất là hen. Hen thường đi cùng với viêm mũi dị ứng. Ở người lớn (thường sau tuổi 40) COPD trở nên thường gặp hơn, và phân biệt hen với giới hạn luồng khí mạn tính do COPD trở nên khó khăn.364-367

Một bộ phận lớn những bệnh nhân có triệu chứng bệnh đường thở mạn tính có tính chất của cả hen lẫn COPD.368-

372 Một vài từ chẩn đoán, hầu hết có từ ‘chồng lắp’ đã được áp dụng cho những bệnh nhân này, và chủ đề này đã được tổng quan rộng rãi.367,369,373,374 Tuy nhiên, không có một từ hoặc các đặc điểm nhằm định nghĩa loại giới hạn luồng khí mạn tính này được đồng ý một cách tổng quát, mặc dù định nghĩa dựa trên đồng thuận đã được công bố đối với tình trạng chồng lắp ở những bệnh nhân hiện mắc COPD.375

Dù còn những điểm chưa chắc chắn, vẫn có một đồng thuận rằng những bệnh nhân có đặc điểm của cả hen lẫn COPD chịu các đợt kịch phát thường xuyên,369 có chất lượng cuộc sống kém, chức năng phổi suy giảm nhanh hơn, tỉ lệ tử vong cao,369,376 và tiêu tốn các nguồn lực chăm sóc sức khỏe không tương xứng377 so với hen hoặc COPD đơn thuần. Trong các báo cáo này, tỉ lệ những bệnh nhân có các đặc điểm của cả hen lẫn COPD không rõ và sẽ bị ảnh hưởng bởi tiêu chuẩn đưa vào được sử dụng. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh giữa 15 và 55% đã được báo cáo, có dao động theo giới tính và tuổi.371,376,378 Bác sĩ chẩn đoán hen cùng lúc với COPD được báo cáo vào khoảng 15 và 20% số bệnh nhân.370,373,379,380

Tài liệu này được soạn thảo bởi Ủy ban Khoa học của cả GINA lẫn GOLD, dựa trên tổng quan chi tiết của các y văn có sẵn và sự đồng thuận. Tài liệu này cung cấp phương pháp phân biệt giữa hen, COPD và sự chồng lắp của hen và COPD, từ Hội chứng Chồng lắp Hen COPD được đề nghị cho tình trạng này.373 Thay vì cố gắng định nghĩa chính thức ACOS, tài liệu này đưa ra các tính chất xác định và đặc trưng của ACOS, được xem trọng ngang bằng

•

•

•

Phân biệt hen với COPD có thể khó khăn, nhất là ở người hút thuốc lá và người lớn tuổi. ACOS được xác định bởi các đặc điểm của cả hen lẫn COPD. Nên dùng phương pháp chẩn đoán từng bước, bao gồm nhận biết sự hiện diện của bệnh đường thở mạn tính, phân loại hội chứng hen, COPD hoặc chồng lắp giữa hen và COPD (Hội chứng chồng lắp hen COPD – ACOS), xác định bằng hô hấp ký và, nếu cần, chuyển lên để khảo sát chuyên khoa hơn. Mặc dù việc nhận biết và điều trị ban đầu của ACOS có thể được tiến hành ở cơ sở chăm sóc ban đầu, chuyển lên để khảo sát xác định ACOS được khuyến khích, bởi vì kết quả của ACOS thường xấu hơn so với hen hoặc COPD đơn thuần. Điều trị ban đầu nên được chọn lựa để bảo đảm rằng:

•

• Bệnh nhân có các đặc điểm hen nhận được thuốc kiểm soát đầy đủ, gồm corticosteroid dạng hít, nhưng không cho thuốc giãn phế quản tác dụng dài hạn đơn thuần (liệu pháp đơn), và Bệnh nhân với COPD nhận được điều trị triệu chứng phù hợp với thuốc giãn phế quản hoặc liệu pháp kết hợp, không chỉ corticosteroid dạng hít đơn thuần (liệu pháp đơn).

o

o

• Việc mô tả Hội chứng Chồng lắp Hen COPD dựa trên đồng thuận nhằm ý định kích thích nghiên cứu thêm về đặc điểm và điều trị của vấn đề lâm sàng thường gặp này.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


với các tính chất của hen và của COPD. Một phương pháp đơn giản để bắt đầu điều trị ACOS cũng được đưa vào. Người ta công nhận rằng cách mô tả ACOS này sẽ bao gồm một số kiểu hình vốn sẽ được xác định vào lúc thích hợp khi đã có được các yếu tố nhận dạng về lâm sàng, sinh lý bệnh và di truyền chi tiết hơn.38,381,382 Mục tiêu chủ yếu của phương pháp này là thông tin về thực hành lâm sàng, dựa trên các chứng cứ hiện có.

ĐỊNH NGHĨA

Bảng 5-1. Định nghĩa hiện tại của hen phế quản, COPD, và mô tả lâm sàng ACOS

Hen

Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc điểm là viêm đường thở mạn tính. Bệnh này được xác định bởi bệnh sử các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho thay đổi theo từng lúc và về cường độ, cùng với giới hạn luồng khí thở ra dao động. [GINA 2014]

COPD

COPD là một bệnh thường gặp có thể phòng ngừa được và điều trị được, có đặc điểm giới hạn luồng khí dai dẳng, vốn thường tiến triển và đi cùng với tăng các phản ứng viêm mạn tính đối với các phần tử hoặc khí độc trong đường thở và phổi. Đợt kịch phát và bệnh lý đi kèm góp phần vào độ nặng chung ở từng bệnh nhân. [GOLD 2014] 36

Hội chứng chồng lắp hen – COPD (ACOS) – Mô tả để sử dụng trong thực hành lâm sàng

Hội chứng chồng lắp hen – COPD (ACOS) có đặc điểm là giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với COPD. ACOS do đó được xác định bởi các tính chất mà cả hen lẫn COPD đều có.

Tóm tắt các đặc điểm điển hình của hen, COPD và ACOS được trình bày trong Bảng 5-2a, cho thấy các điểm giống nhau và các điểm khác nhau trong bệnh sử và thăm khám.

PHƯƠNG PHÁP TỪNG BƯỚC ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP

BƯỚC 1: Bệnh nhân có bệnh đường thở mạn tính không?

Bước đầu tiên trong chẩn đoán các tình trạng này là xác định bệnh nhân có nguy cơ hoặc khả năng đáng kể có bệnh đường thở mạn tính, và để loại trừ các nguyên nhân có thể có khác của triệu chứng hô hấp. Điều này dựa vào bệnh sử chi tiết, khám thực thể và các khảo sát khác.45,366,383,384

Bệnh sử lâm sàng

Các đặc điểm gợi ý xem xét bệnh đường thở mạn tính gồm: • Bệnh sử ho mạn tính hoặc tái diễn, khạc đàm, khó thở, hoặc khò khè; hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới

lặp đi lặp lại • Được bác sĩ trước đây chẩn đoán hen hoặc COPD • Bệnh sử có điều trị với các thuốc hít • Bệnh sử hút thuốc lá và/hoặc các chất khác • Phơi nhiễm các chất nguy hiểm trong môi trường, vd: phơi nhiễm chất ô nhiễm nơi làm việc hoặc trong

không khí ở nhà.

Khám thực thể • Có thể bình thường

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


• Có ứ khí hoặc các dấu hiệu khác của bệnh phổi mạn tính hoặc suy hô hấp • Âm phổi bất thường (ran rít và/hoặc ran nổ).

X quang • Có thể bình thường, nhất là trong các giai đoạn sớm • Bất thường trên X quang hoặc CT phổi (thực hiện vì lý do khác như tầm soát ung thư), bao gồm ứ khí, dày

thành đường thở, bẫy khí, quá sáng, túi khí hoặc các tính chất khác của khí phế thũng. • Có thể xác định một chẩn đoán khác, bao gồm giãn phế quản, chứng cứ của nhiễm trùng phổi như lao,

bệnh phổi mô kẽ hoặc suy tim.

Bản câu hỏi tầm soát

Nhiều bản câu hỏi tầm soát đã được đề nghị để giúp thầy thuốc xác định những đối tượng có nguy cơ bệnh đường thở mạn tính, dựa trên các yếu tố nguy cơ và tính chất lâm sàng kể trên.385-387 Các bản câu hỏi này thường mang tính đặc thù, do đó chúng không nhất thiết phù hợp với tất cả các quốc gia (nơi yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm khác nhau), với tất cả các cơ sở và nơi sử dụng (tầm soát chăm sóc ban đầu hoặc ở tuyến trên), hoặc với tất cả các nhóm bệnh nhân (phát hiện ca bệnh tự đến với các triệu chứng hô hấp - được chuyển đến để tư vấn). Ví dụ của các bản câu hỏi được cung cấp tại trang web GINA và GOLD.

BƯỚC 2. Chẩn đoán theo hội chứng của hen phế quản, COPD và ACOS ở bệnh nhân người lớn

Do sự chồng lắp giữa các tính chất của hen và COPD (Bảng 5-2a), phương pháp này đề nghị tập trung vào các tính chất hữu ích nhất trong việc phân biệt hen và COPD (Bảng 5-2b).

a. Tập hợp các tính chất ủng hộ chẩn đoán hen hoặc COPD

Từ bệnh sử được ghi nhận cẩn thận, có xem xét độ tuổi, triệu chứng (đặc biệt là cách khởi phát và tiến triển, sự dao động theo mùa hoặc theo từng đợt và tính dai dẳng), bệnh sử quá khứ, các yếu tố nguy cơ xã hội và nghề nghiệp bao gồm bệnh sử hút thuốc lá, các chẩn đoán, điều trị và đáp ứng điều trị trước đây, các đặc điểm ủng hộ chẩn đoán hen hoặc COPD sẽ được tập hợp. Lưu ý rằng không phải tất cả các đặc điểm của hen và COPD đều được liệt kê, mà chỉ những phân biệt giữa hen và COPD dễ dàng nhất.

b. So sánh số lượng các đặc điểm giúp ủng hộ chẩn đoán hen hoặc chẩn đoán COPD

Từ Bảng 5-2b, hãy đếm số lượng các bảng kiểm trên mỗi cột. Có vài (ba hoặc nhiều hơn) đặc điểm được liệt kê cho hen hoặc cho COPD, trong khi không có đối với chẩn đoán kia, cho khả năng chẩn đoán đúng cao.387 Tuy nhiên, việc không có bất kỳ đặc điểm nào chỉ có giá trị dự báo thấp, và không thể loại trừ chẩn đoán của cả hai bệnh. Ví dụ, bệnh sử dị ứng tăng khả năng các triệu chứng hô hấp là do hen, nhưng không nhất thiết phải chẩn đoán hen bởi vì hen không dị ứng là một kiểu hình hen được công nhận rộng rãi; và cơ địa dị ứng thường gặp trong dân số chung, bao gồm trong những bệnh nhân phát sinh COPD trong những năm sau này. Khi một bệnh nhân có số lượng đặc điểm tương đương của cả hen lẫn COPD, chẩn đoán ACOS nên được xem xét đến.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bản

g 5-

2a.

Tính

chấ

t thô

ng th

ườ

ng của

hen

phế

quả

n, C

OPD

và

AC

OS

Bản

g 5-

2b. T

ính

chất

ủng

hộ

hen

phế

quản

hoặ

c C

OPD

*

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

78 5. Chẩn đoán hen, COPD và hội chứng chồng lắp hen-COPD (ACOS)

c. Xem xét mức độ vững chắc của chẩn đoán hen hoặc COPD, hoặc có các tính chất của cả hai, gợi ý đến hội chứng chồng lắp Hen-COPD

Khi không có các đặc điểm bệnh lý đặc thù, thầy thuốc nhận biết rằng chẩn đoán được lập dựa trên sức nặng của chứng cứ, miễn là không có tính chất nào khiến chẩn đoán rõ ràng là không thể bảo vệ được. Thầy thuốc có thể đưa ra một ước tính mức độ vững chắc và đưa nó vào quyết định điều trị. Thực hiện điều này một cách có ý thức giúp chọn lựa được điều trị và, khi có nghi ngờ đáng kể, điều này có thể hướng liệu pháp đến chọn lựa an toàn nhất – cụ thể là điều trị cho tình trạng vốn không được bị bỏ sót và không điều trị.

BƯỚC 3. Hô hấp ký

Hô hấp ký là hết sức cần thiết đối với việc đánh giá bệnh nhân có nghi ngờ bị bệnh mạn tính đường thở. Hô hấp ký phải được tiến hành hoặc ngay lần đầu hoặc lúc thăm khám kế tiếp, nếu được trước và sau điều trị thử. Xác định sớm hoặc loại trừ chẩn đoán có thể tránh được các điều trị thử không cần thiết, hoặc chậm trễ trong việc bắt đầu các khám xét khác. Hô hấp ký xác định được giới hạn luồng khí mạn tính nhưng có giá trị hạn chế hơn trong việc phân biệt giữa hen với nghẽn tắc luồng khí cố định, COPD và ACOS (Bảng 5-3).

Đo lưu lượng thở ra đỉnh (PEF), dù không thay thế được hô hấp ký, nếu tiến hành lặp đi lặp lại trên cùng một máy đo trong thời gian 1-2 tuần có thể giúp xác định chẩn đoán hen nếu chỉ ra được sự dao động quá mức (Bảng 1-2, trang 5), nhưng một PEF bình thường không loại trừ cả hen lẫn COPD. Dao động mức độ cao trong chức năng phổi cũng có thể tìm thấy trong ACOS.

Bảng 5-3. Hô hấp ký trong hen phế quản, COPD và ACOS

FEV1/FVC bình thường trước hoặc sau test giãn phế quản

Phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp với chẩn đoán Không phù hợp trừ khi có bằng chứng khác của giới hạn luồng khí mạn tính

FEV1/FVC <0,7 sau test giãn phế quản

Có dấu hiệu giới hạn luồng khí nhưng có thể cải thiện tự nhiên hoặc do điều trị

Cần thiết để chẩn đoán (GOLD)

Thường có

FEV1 ≥80% dự đoán Phù hợp với chẩn đoán hen (kiểm soát hen tốt hoặc giữa những lúc có triệu chứng)

Phù hợp với phân loại COPD của giới hạn luồng khí nhẹ (loại A hoặc B) nếu sau test giãn phế quản FEV1/FVC <0,7

Phù hợp với chẩn đoán ACOS nhẹ

FEV1 <80% dự đoán Phù hợp với chẩn đoán hen. Là yếu tố nguy cơ bị đợt kịch phát hen

Dấu hiệu của độ nặng giới hạn luồng khí và nguy cơ các biến cố trong tương lai (vd: tử vong và đợt kịch phát COPD)

Dấu hiệu của độ nặng giới hạn luồng khí và nguy cơ các biến cố trong tương lai (vd: tử vong và đợt kịch phát)

Sau test giãn phế quản, tăng FEV1 ≥12% và 200 ml từ trị số cơ bản (giới hạn luồng khí hồi phục được).

Thường thấy ở một thời điểm nào đó trong quá trình hen, nhưng có thể không có khi hen được kiểm soát tốt hoặc đang sử dụng thuốc kiểm soát

Thường gặp và đặc biệt là khi FEV1 thấp, nhưng cũng nên xem xét ACOS

Thường gặp và đặc biệt là khi FEV1 thấp, nhưng cũng nên xem xét ACOS

Sau test giãn phế quản, tăng FEV1 >12% và 400 ml từ trị số cơ bản (hồi phục đáng kể)

Khả năng bị hen cao Không thường gặp trong COPD. Hãy xem xét ACOS

Phù hợp với chẩn đoán ACOS

ACOS: hội chứng chồng lắp hen-COPD; BD: thuốc giãn phế quản; FEV1: thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu; FVC: dung tích sống gắng sức; GOLD: Chiến lược Toàn cầu Bệnh phổi Tắc nghẽn.

Dao động của hô hấp ký Hen COPD ACOS

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Sau khi có kết quả hô hấp ký và các khảo sát khác, chẩn đoán ban đầu từ đánh giá dựa trên hội chứng phải được xem xét lại và nếu cần, chỉnh sửa. Như trình bày trong Bảng 5-3, hô hấp ký tại một lần thăm khám không phải lúc nào cũng xác định được chẩn đoán, và các kết quả phải được xem xét trong bệnh cảnh lâm sàng, và việc điều trị đã bắt đầu chưa. Corticosteroid dạng hít và thuốc giãn phế quản tác dụng dài hạn ảnh hưởng đến kết quả, nhất là nếu không ngưng thuốc một thời gian dài trước khi đo hô hấp ký. Do đó cần các xét nghiệm khác để xác định chẩn đoán hoặc để đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu và tiếp theo.

BƯỚC 4: Bắt đầu điều trị

Đối mặt với một chẩn đoán phân biệt cân bằng giữa hen và COPD (có nghĩa là ACOS), mặc định nên là bắt đầu điều trị như hen một cách phù hợp (Bảng 5-4). Điều này công nhận vai trò nòng cốt của ICS trong việc ngăn ngừa tổn thất và thậm chí tử vong ở bệnh nhân có triệu chứng hen không kiểm soát, ngay cả khi các triệu chứng có vẻ ‘nhẹ’ đối với họ (so với các triệu chứng COPD vừa hoặc nặng) có thể là nguy cơ đáng kể của một đợt kịch phát đe dọa tử vong373.

• Nếu đánh giá theo hội chứng gợi ý hen hoặc ACOS, hoặc nếu không chắc chắn về chẩn đoán COPD, nên cẩn thận bắt đầu điều trị như hen cho đến khi đã xét nghiệm thêm để xác định hoặc từ bỏ quyết định ban đầu này. o Điều trị sẽ bao gồm ICS (liều thấp hoặc trung bình, tùy theo mức độ các triệu chứng). o Đồng vận beta2 tác dụng dài hạn cũng nên tiếp tục (nếu đã được kê toa), hoặc cho thêm. Tuy nhiên,

điều quan trọng là bệnh nhân không nên được điều trị với một LABA mà không có ICS (thường được gọi là đơn trị liệu với LABA) nếu có các tính chất của hen.

• Nếu đánh giá theo hội chứng gợi ý COPD, nên điều trị triệu chứng một cách phù hợp với thuốc giãn phế quản hoặc liệu pháp kết hợp, nhưng không điều trị với ICS đơn thuần (đơn trị liệu với ICS).36

• Điều trị ACOS nên cũng bao gồm lời khuyên về các phương pháp điều trị khác379 như: o Ngưng hút thuốc lá o Phục hồi chức năng hô hấp o Tiêm ngừa o Điều trị bệnh lý đi kèm, như đã được khuyến cáo trong các hướng dẫn GINA và GOLD tương ứng.

Trong đa số bệnh nhân, xử trí ban đầu hen và COPD có thể được tiến hành đầy đủ tại cơ sở chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, cả các hướng dẫn GINA lẫn GOLD đều có dự phòng việc chuyển lên tuyến trên để tiếp tục chẩn đoán ở những thời điểm thích hợp trong quá trình xử trí bệnh nhân (xem Bước 5). Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân nghi ngờ ACOS, do ACOS đi cùng với kết quả xấu hơn và sử dụng chăm sóc y tế nhiều hơn.

BƯỚC 5: Chuyển để khám xét chuyên khoa (nếu cần)

Chuyển để chuyên gia tư vấn và đánh giá chẩn đoán thêm là cần thiết trong các bệnh cảnh sau: • Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và/hoặc đợt kịch phát dù đã điều trị. • Chẩn đoán không chắc chắn, nhất là nếu cần loại trừ một chẩn đoán khác (vd: giãn phế quản, sẹo sau lao,

viêm tiểu phế quản, xơ phổi, tăng áp phổi, bệnh tim mạch và các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng hô hấp).

• Bệnh nhân nghi ngờ hen hoặc COPD có các triệu chứng hoặc dấu hiệu không điển hình hoặc bổ sung gợi ý một chẩn đoán hô hấp bổ sung (vd: ho ra máu, sụt cân nhiều, đổ mồ hôi đêm, sốt, dấu hiệu xẹp phổi hoặc các bệnh phổi cấu trúc khác). Cần được chuyển tuyến trên sớm, không nhất thiết phải đợi điều trị thử hen hoặc COPD.

• Khi nghi ngờ bệnh đường thở mạn tính nhưng các đặc điểm hội chứng của cả hen lẫn COPD đều ít. • Bệnh nhân có bệnh lý đi kèm, vốn có thể tác động vào việc đánh giá và xử trí bệnh đường thở của họ. • Theo hướng dẫn GINA và GOLD, chuyển lên tuyến trên cũng có thể phù hợp khi có các vấn đề phát sinh

trong lúc đang xử trí hen, COPD hoặc ACOS.

Bảng 5-5 Tóm tắt khám xét chuyên sâu đôi khi được sử dụng trong phân biệt hen phế quản và COPD.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 5-4. Tóm tắt các khám xét chuyên khoa có thể được sử dụng để phân biệt hen phế quản và COPD

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 5-5. Khám xét chuyên sâu đôi khi được sử dụng trong phân biệt hen phế quản và COPD

Hen COPD

Thử nghiệm chức năng phổi

Khả năng khuếch tán CO (DLCO) Bình thường (hoặc tăng ít). Thường giảm.

Khí máu động mạch Bình thường giữa các đợt kịch phát Có thể có bất thường mạn tính giữa các đợt kịch phát trong các dạng COPD nặng

Phản ứng quá mức của đường Bản thân test này không hữu ích trong phân biệt hen với COPD, nhưng mức AHR cao thở (AHR) ủng hộ chẩn đoán hen

Hình ảnh học

CT độ phân giải cao Thường là bình thường nhưng Các vùng giảm cản quang thể hiện bẫy khí hoặc có thể thấy bẫy khí và tăng độ dày khí phế thũng có thể định lượng được; dày thành thành phế quản. khí quản và các đặc điểm tăng áp phổi có thể thấy.

Dấu ấn sinh học của viêm

Test cơ địa dị ứng (IgE đặc Tăng khả năng chẩn đoán hen Tùy theo tỉ lệ mắc bệnh cơ bản; không loại trừ hiệu và/hoặc test lẩy da) một cách khiêm tốn; không thiết COPD yếu để chẩn đoán

FENO Nồng độ cao (>50 phần tỷ) ở Thường là bình thường. người không hút thuốc ủng hộ Thấp ở người đang hút thuốc. chẩn đoán viêm đường thở ái toan

Bạch cầu ái toan trong máu Ủng hộ chẩn đoán hen Có thể có trong lúc đợt kịch phát

Phân tích tế bào viêm trong đàm Vai trò trong chẩn đoán phân biệt không được xác định trong những nhóm dân số lớn

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

TẬP 2. TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN

Chương 6.

Chẩn đoán và xử trí hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và

nhỏ hơn

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

84 6. Chẩn đoán và xử trí hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

PHẦN A. CHẨN ĐOÁN CÁC ĐIỂM CHÍNH

HEN PHẾ QUẢN VÀ KHÒ KHÈ Ở TRẺ NHỎ

Hen là bệnh mạn tính thường gặp nhất ở thời thơ ấu và là nguyên nhân hàng đầu của tổn thất ở trẻ em do bệnh mạn tính được đo lường bởi số lần nghỉ học, khám cấp cứu và nhập viện.388 Hen thường bắt đầu trong thời trẻ nhỏ; có đến phân nửa người bị hen có các triệu chứng khởi phát trong thời thơ ấu.389 Khởi phát hen ở nam sớm hơn ở nữ.390-392 Cơ địa dị ứng có ở phần lớn trẻ em hen lớn hơn 3 tuổi, và nhạy cảm với dị nguyên đặc hiệu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự phát triển hen.393 Tuy nhiên, không can thiệp nào có thể ngăn ngừa sự phát triển hen, hoặc thay đổi quá trình diễn tiến tự nhiên dài hạn.

Khò khè do vi rút kích phát

Khò khè tái đi tái lại xảy ra với một tỉ lệ lớn ở trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn. Khò khè đi cùng một cách điển hình với nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTI), vốn xảy ra trong lứa tuổi này khoảng 6-8 lần mỗi năm.394 Một số nhiễm vi rút (vi rút hợp bào hô hấp và rhinovirus) đi cùng với khò khè tái đi tái lại suốt thời thơ ấu. Tuy nhiên, khò khè trong nhóm tuổi này là một tình trạng có tính đa dạng cao, và không phải tất cả khò khè trong nhóm tuổi này là dấu hiệu của hen. Nhiều trẻ nhỏ có thể khò khè do nhiễm vi rút. Do đó, khó mà quyết định khi nào khò khè với nhiễm trùng hô hấp thật sự là một biểu hiện lâm sàng ban đầu hoặc tái đi tái lại của hen trẻ em.392,395

Kiểu hình khò khè

Trong quá khứ, hai kiểu phân loại khò khè chính (gọi là ‘kiểu hình khò khè’) được đề nghị. • Phân loại theo triệu chứng:396 dựa trên tình trạng hoặc trẻ chỉ có khò khè từng đợt (khò khè trong những đợt

cụ thể, thường đi cùng với nhiễm trùng đường hô hấp trên, không có các triệu chứng giữa các đợt) hoặc khò khè do nhiều yếu tố kích phát (khò khè từng đợt với các triệu chứng cũng xuất hiện giữa các đợt, vd: trong lúc ngủ hoặc với các yếu tố kích phát như hoạt động, cười, hoặc khóc).

• Phân loại theo xu hướng thời gian: dựa trên phân tích dữ liệu từ một nghiên cứu đoàn hệ.392 Gồm khò khè thoáng qua (các triệu chứng bắt đầu và chấm dứt trước 3 tuổi); khò khè dai dẳng (các triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau 6 tuổi), và khò khè khởi phát muộn (các triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi).

Tuy nhiên, xếp từng trẻ vào các dạng này từ sớm là không đáng tin cậy trong các tình huống lâm sàng ‘đời thật’, và sự hữu ích trên lâm sàng của các hệ thống này vẫn là một chủ đề đang được nghiên cứu tích cực hiện nay.397,398 399,400

• Khò khè tái đi tái lại xảy ra với một tỉ lệ lớn ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, điển hình là do nhiễm vi rút đường hô hấp trên. Khó quyết định khi nào đó là biểu hiện ban đầu của hen. Các phân loại trước đó của dạng khò khè (khò khè từng đợt và khò khè do nhiều yếu tố kích phát; hoặc khò khè thoáng qua, khò khè dai dẳng và khò khè khởi phát muộn) có vẻ không xác định được các kiểu hình bền vững, và lợi ích của chúng trên lâm sàng không rõ ràng. Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ có bệnh sử khò khè là có thể nếu:

o Khò khè hoặc ho xảy ra khi vận động, cười hoặc khóc mà không có nhiễm trùng hô hấp rõ ràng o Tiền sử một bệnh dị ứng khác (chàm hoặc viêm mũi dị ứng) hoặc hen ở bà con trực hệ.

Cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng điều trị với thuốc kiểm soát, và trở nặng sau khi ngưng thuốc.

•

•

•

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG HEN PHẾ QUẢN

Có thể khó chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, bởi vì các triệu chứng hô hấp từng đợt như khò khè và ho cũng thường gặp ở trẻ không hen, nhất là trẻ 0-2 tuổi.401,402 Hơn nữa, không thể đánh giá một cách thường qui giới hạn luồng khí trong nhóm tuổi này. Một phương pháp dựa theo xác suất, dựa trên kiểu các triệu chứng trong và giữa các lần nhiễm trùng vi rút hô hấp, có thể hữu ích để bàn luận với cha mẹ/người chăm sóc (Bảng 6-1). Phương pháp này cho phép quyết định cho từng cá thể về việc có cho điều trị thử thuốc kiểm soát hay không. Điều quan trọng là quyết định cho từng trẻ để tránh điều trị quá mức hoặc dưới mức.

Bảng 6-1. Xác suất chẩn đoán hen phế quản hoặc đáp ứng điều trị hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Sơ đồ này trình bày xác suất một chẩn đoán hen403,404 hoặc đáp ứng với điều trị hen405,406 ở trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn, có ho, khò khè hoặc thở nặng do vi rút kích phát, dựa trên kiểu các triệu chứng. Nhiều trẻ nhỏ khò khè với nhiễm trùng vi rút, và quyết định khi nào một trẻ nên được điều trị với thuốc kiểm soát là khó khăn. Tần số và độ nặng của các đợt khò khè và kiểu theo thời gian các triệu chứng (chỉ với cúm vi rút hoặc cũng trong phản ứng với

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

6. Chẩn đoán và xử trí hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn 86

các yếu tố kích phát khác) nên được tính đến. Bất kỳ điều trị với thuốc kiểm soát nào cũng nên được xem như một điều trị thử, được lên lịch theo dõi sau 2-3 tháng để xem lại đáp ứng. Khám lại cũng quan trọng bởi vì kiểu các triệu chứng có khuynh hướng thay đổi theo thời gian ở phần lớn trẻ em.

Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ do đó chủ yếu dựa trên kiểu triệu chứng kết hợp với đánh giá lâm sàng cẩn thận về bệnh sử gia đình và các phát hiện thực thể. Bệnh sử gia đình có các bệnh lý dị ứng hoặc có cơ địa dị ứng hoặc nhạy cảm kiểu dị ứng từ nhỏ ủng hộ tiên đoán, bởi vì nhạy cảm kiểu dị ứng làm tăng khả năng phát sinh hen dai dẳng ở một trẻ khò khè.393

Triệu chứng gợi ý hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Như trình bày ở Bảng 6-2, chẩn đoán hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn thường có thể dựa trên: • Kiểu triệu chứng (khò khè, ho, khó thở (biểu hiện điển hình bằng hạn chế hoạt động), và các triệu chứng về

đêm hoặc thức giấc) • Có các yếu tố để phát sinh hen • Đáp ứng điều trị đối với điều trị với thuốc kiểm soát hen.

Bảng 6-2. Tính chất gợi ý chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Tính chất Đặc điểm gợi ý hen

Ho Ho khan tái đi tái lại hoặc dai dẳng, có thể trở nặng về đêm hoặc đi cùng với một ít khò khè và khó thở Ho xảy ra với vận động, cười, khóc hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá mà không có nhiễm trùng hô hấp rõ ràng

Khò khè Khò khè tái đi tái lại, bao gồm lúc ngủ hoặc với các yếu tố kích phát như hoạt động, cười, khóc hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí

Thở khó hoặc thở nặng hoặc thở hụt hơi

Xảy ra với vận động, cười hoặc khóc

Giảm hoạt động Không thể chạy, chơi hoặc cười ở cùng mức độ với trẻ em khác; mệt sớm hơn trong lúc đi bộ (muốn được bồng)

Bệnh sử hoặc tiền sử gia đình Có bệnh dị ứng khác (viêm da dị ứng hoặc viêm mũi dị ứng) Hen ở bà con trực hệ

Điều trị thử với corticosteroid dạng hít liều thấp (Bảng 6-5, trang 95) và SABA khi cần

Cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng điều trị với thuốc kiểm soát và trở nặng khi ngưng điều trị

SABA: đồng vận beta2 tác dụng ngắn Khò khè

Khò khè là triệu chứng thường gặp nhất của hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn. Khò khè xảy ra theo một vài kiểu khác nhau, nhưng khò khè xảy ra tái đi tái lại, trong lúc ngủ, hoặc với các yếu tố kích phát như hoạt động, cười hoặc khóc, là phù hợp với chẩn đoán hen. Xác định của thầy thuốc là quan trọng, bởi vì cha mẹ có thể mô tả bất kỳ cách thở ồn ào nào cũng là ‘khò khè’.407 Một số nền văn hóa không có từ cho khò khè.

Khò khè có thể được giải thích khác nhau dựa trên: • Ai quan sát nó (vd: cha mẹ/người chăm sóc hay nhân viên y tế) • Khi nó được báo cáo (vd: trước đây hay hiện tại)

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


• Hoàn cảnh môi trường (vd: quốc gia phát triển – vùng với tỉ lệ ký sinh trùng có liên quan đến phổi cao) • Hoàn cảnh văn hóa (vd: tầm quan trọng tương đối của một số triệu chứng nào đó có thể khác nhau giữa các

nền văn hóa, cũng như chẩn đoán và điều trị bệnh đường thở nói chung).

Ho

Ho do hen là ho khan, tái đi tái lại và/hoặc dai dẳng, và thường đi cùng với một số đợt khò khè và khó thở. Viêm mũi dị ứng có thể đi cùng với ho mà không có hen. Ho về đêm (khi trẻ đang ngủ) hoặc ho xảy ra với vận động, cười hoặc khóc mà không có một nhiễm trùng hô hấp rõ ràng, ủng hộ chẩn đoán hen. Cúm và các bệnh hô hấp khác thường gặp cũng có thể đi cùng với ho.

Khó thở

Cha mẹ cũng có thể sử dụng các từ như ‘khó thở’, ‘thở nặng’, hoặc ‘thở hụt hơi’. Khó thở xảy ra trong lúc vận động và tái đi tái lại làm tăng khả năng chẩn đoán hen. Ở trẻ nhỏ và trẻ mới biết đi, khóc và cười tương đương với vận động ở trẻ lớn hơn.

Hoạt động và hành vi xã hội

Hoạt động thể chất là một nguyên nhân quan trọng gây ra các triệu chứng hen ở trẻ nhỏ. Trẻ nhỏ với hen kiểm soát kém thường tránh trò chơi gắng sức hoặc vận động để tránh các triệu chứng, nhưng nhiều cha mẹ không biết các thay đổi như vậy trong cách sống của con mình. Tham gia trò chơi là quan trọng đối với sự phát triển xã hội và thể chất bình thường. Vì lý do này, việc xem xét cẩn thận hoạt động hàng ngày của trẻ, bao gồm mong muốn đi bộ và chơi đùa của chúng, là quan trọng khi đánh giá một chẩn đoán hen có thể có ở trẻ nhỏ. Cha mẹ có thể báo cáo sự cáu kỉnh, mệt mỏi và thay đổi tính khí ở con họ là các vấn đề chính khi hen không được kiểm soát tốt.

CÁC TEST HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN

Trong lúc không có test nào chẩn đoán hen chắc chắn ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, sau đây là các test bổ sung hữu ích.

Điều trị thử

Điều trị thử trong ít nhất 2-3 tháng với đồng vận beta2 tác dụng ngắn khi cần (SABA) và corticosteroid dạng hít (ICS) liều thấp đều đặn có thể cho vào hướng dẫn trong chẩn đoán hen (Chứng cứ D). Sự đáp ứng nên được đánh giá bởi kiểm soát triệu chứng (ban ngày và ban đêm), và tần số các đợt khò khè và đợt kịch phát. Cải thiện lâm sàng đáng kể trong lúc điều trị, và kết quả xấu khi ngưng điều trị, ủng hộ chẩn đoán hen. Do tính chất dao động của hen ở trẻ nhỏ, điều trị thử có thể cần được lặp lại để chẩn đoán chắc chắn.

Test cơ địa dị ứng

Nhạy cảm với dị nguyên có thể được đánh giá bằng test lẩy da hoặc immuglobulin E đặc hiệu với dị nguyên. Test lẩy da ít đáng tin cậy hơn đối với xác định cơ địa dị ứng ở trẻ nhỏ. Cơ địa dị ứng có ở đa số trẻ em hen khi chúng lớn hơn 3 tuổi; tuy nhiên việc không có cơ địa dị ứng không loại trừ chẩn đoán hen.

X quang phổi

Nếu có nghi ngờ về chẩn đoán hen ở một trẻ khò khè hoặc ho, X quang phổi thường có thể giúp loại trừ các bất thường cấu trúc (vd: khí phế thũng thùy bẩm sinh, vòng mạch máu), nhiễm trùng mạn tính như lao, dị vật hít phải, hoặc chẩn đoán khác. Các phương pháp khác của hình ảnh học có thể phù hợp, tùy thuộc vào tình trạng được xem xét.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Đo chức năng phổi

Do hầu hết trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn không có khả năng thực hiện các cách thở ra lặp lại được, đo chức năng phổi, test kích thích phế quản, và các test sinh lý khác không có vai trò chính trong chẩn đoán hen ở tuổi này. Tuy nhiên, vào lúc 4-5 tuổi, trẻ em thường có khả năng thực hiện hô hấp ký lặp lại được nếu được huấn luyện bởi kỹ thuật viên kinh nghiệm và với các hình ảnh khuyến khích.

Oxid nitric thở ra

Nồng độ phần của oxid nitric thở ra (FENO) có thể đo được ở trẻ nhỏ với hô hấp ở mức thể tích lưu thông, và các trị số tham khảo bình thường đã được công bố đối với trẻ em 1-5 tuổi.408 FENO tăng lên, ghi nhận >4 tuần từ bất kỳ nhiễm trùng đường hô hấp trên nào ở trẻ trước tuổi đến trường với ho tái đi tái lại và khò khè, có thể báo trước hen do bác sĩ chẩn đoán vào tuổi đi học.409 Test FENO không có sẵn ở nhiều nơi.

Phác họa nguy cơ

Một số công cụ phác họa nguy cơ để xác định trẻ em khò khè 5 tuổi và nhỏ hơn có nguy cơ cao phát sinh các triệu chứng hen dai dẳng, đã được đánh giá để sử dụng trong lâm sàng.400 Chỉ số Dự đoán Hen (Asthma Predictive Index – API), dựa trên Nghiên cứu Hô hấp Trẻ em Tucson, được thiết kế để sử dụng ở trẻ em có bốn hoặc nhiều hơn các đợt khò khè trong một năm.410 Một nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em với API dương tính có nguy cơ phát sinh hen giữa độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần so với trẻ API âm tính, và 95% trẻ với API âm tính vẫn không bị hen.410 Khả năng áp dụng và giá trị của API trong các hoàn cảnh khác cần được nghiên cứu thêm.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán xác định hen trong nhóm tuổi trẻ em này là một thách thức, nhưng có các kết quả lâm sàng quan trọng. Điều đặc biệt quan trọng ở nhóm tuổi này là xem xét và loại trừ các nguyên nhân khác, vốn có thể dẫn đến các triệu chứng khò khè, ho, và khó thở trước khi xác định chẩn đoán hen (Bảng 6-3).401

Chỉ định chính để chuyển một trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn lên tuyến trên để khảo sát thêm về chẩn đoán

Bất kỳ đặc điểm nào sau đây gợi ý một chẩn đoán khác và có chỉ định khảo sát thêm: • Không phát triển • Khởi phát triệu chứng lúc mới sinh hoặc rất sớm (nhất là nếu đi cùng với không phát triển) • Ói đi cùng với các triệu chứng hô hấp • Khò khè liên tục • Không đáp ứng với thuốc kiểm soát hen • Triệu chứng không đi cùng với các yếu tố kích phát, như nhiễm vi rút đường hô hấp trên • Triệu chứng phổi khu trú hoặc tim mạch, hoặc ngón tay dùi trống • Hạ oxy trong máu ngoài bệnh cảnh nhiễm vi rút.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 6-3. Chẩn đoán phân biệt thường gặp của hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Tình trạng Tính chất điển hình

Nhiễm vi rút đường hô hấp Chủ yếu là ho, chảy mũi nghẹt mũi trong <10 ngày; khò khè thường nhẹ; không có triệu tái đi tái lại chứng giữa các đợt nhiễm trùng

Trào ngược dạ dày – Ho khi ăn; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; dễ ói nhất là sau khi ăn no; đáp ứng kém với các thực quản thuốc hen Hít dị vật Đợt ho đột ngột, nặng và/hoặc co kéo cơ hô hấp trong lúc ăn hoặc chơi; nhiễm trùng phổi

tái đi tái lại và ho; dấu hiệu phổi khu trú Thở ồn ào khi khóc hoặc ăn; hoặc trong lúc nhiễm trùng đường hô hấp trên (hít vào ồn àoMềm sụn khí quản nếu ngoài ngực hoặc thở ra ồn ào nếu trong ngực); ho dữ dội; co kéo lúc hít vào hoặc

lúc thở ra; triệu chứng thường có từ lúc sinh; đáp ứng kém với thuốc hen Hô hấp ồn ào và ho dai dẳng; sốt không đáp ứng với kháng sinh bình thường; hạch Lao bạch huyết to; đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản hoặc corticosteroid dạng hít;

có tiếp xúc với người mắc bệnh lao

Bệnh tim bẩm sinh Tiếng thổi tim; tím tái khi ăn; không phát triển; nhịp tim nhanh; nhịp thở nhanh hoặc gan to; đáp ứng kém với thuốc hen

Xơ nang Ho khởi phát sớm sau khi sinh; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; không phát triển (suy dinh dưỡng); phân nhiều lỏng có mỡ Loạn động lông chuyển Ho và nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; nhiễm trùng tai mạn tính và chảy mũi mủ; đáp ứng nguyên phát kém với thuốc hen; đảo ngược nội tạng xảy ra trong khoảng 50% trẻ em mắc bệnh này Vòng mạch máu Hô hấp thường ồn ào dai dẳng; đáp ứng kém với thuốc hen

Dị sản phế quản phổi Trẻ sinh non; cân nặng khi sinh rất thấp; cần phải thở máy hoặc thở oxy lâu dài; khó thở từ lúc sinh

Suy giảm miễn dịch Sốt và nhiễm trùng tái đi tái lại (bao gồm nhiễm trùng không phải hô hấp); không phát triển

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


PHẦN B. ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ CÁC ĐIỂM CHÍNH

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Như với các nhóm tuổi khác, mục đích của điều trị hen ở trẻ nhỏ là: • Đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường • Hạn chế nguy cơ tương lai; nghĩa là giảm nguy cơ bị đợt kịch phát, duy trì chức năng phổi và sự phát triển

phổi càng gần bình thường càng tốt, và hạn chế đến mức tối thiểu các tác dụng phụ của thuốc.

Duy trì mức độ hoạt động bình thường là đặc biệt quan trọng ở trẻ nhỏ bởi vì tham gia chơi đùa là quan trọng đối với sự phát triển xã hội và thể chất của chúng. Điều quan trọng là làm rõ các mục đích của cha mẹ/người chăm sóc, bởi chúng có thể khác các mục đích y tế thông thường.

Các mục đích của xử trí hen đạt được thông qua sự cộng tác giữa cha mẹ/người chăm sóc và tổ nhân viên y tế, theo một chu trình:

• Đánh giá (chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ, kỹ thuật hít thuốc, tuân thủ, ưa thích của cha mẹ)

• Điều chỉnh điều trị (thuốc, phương pháp không dùng thuốc, và điều trị các yếu tố nguy cơ thay đổi được) • Xem lại đáp ứng bao gồm hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc. Điều này được tiến hành với sự kết hợp với: • Giáo dục cha mẹ/người chăm sóc, và trẻ (tùy theo tuổi của trẻ) • Huấn luyện kỹ năng sử dụng ống hít hiệu quả và khuyến khích tuân thủ tốt • Theo dõi các triệu chứng bởi cha mẹ/người chăm sóc • Bản kế hoạch hành động hen.

ĐÁNH GIÁ HEN PHẾ QUẢN

Kiểm soát hen có nghĩa là gì?

Kiểm soát hen có nghĩa là mức độ mà các biểu hiện hen được kiểm soát, có hoặc không điều trị.14,48 Nó gồm hai thành phần (Bảng 6-4): tình trạng hen của trẻ bốn tuần lễ vừa qua (kiểm soát triệu chứng), và hen có thể ảnh hưởng đến trẻ trong tương lai như thế nào (nguy cơ tương lai). Ở trẻ nhỏ, cũng như ở bệnh nhân lớn tuổi hơn, kiểm soát triệu chứng lẫn nguy cơ tương lai nên được theo dõi (Chứng cứ D). Ở trẻ nhỏ, đo chức năng phổi

• Mục đích của xử trí hen ở trẻ nhỏ tương tự như ở bệnh nhân lớn tuổi hơn:o Đạt được kiểm soát triệu chứng tốt và duy trì mức độ hoạt động bình thường o Hạn chế đến mức tối thiểu các đợt kịch phát, ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi và tác dụng phụ của thuốc.

Các đợt khò khè ở trẻ nhỏ nên được điều trị ban đầu với đồng vận beta2 hít tác dụng ngắn, bất kể chẩn đoán hen đã có hay chưa. Nên điều trị thử với thuốc kiểm soát nếu kiểu triệu chứng gợi ý hen và các triệu chứng hô hấp không kiểm soát được và/hoặc các đợt khò khè thường xuyên hoặc nặng. Đáp ứng điều trị nên được xem lại trước khi quyết định có tiếp tục hay không. Nếu không thấy đáp ứng, hãy xem xét các chẩn đoán khác. Việc lựa chọn ống hít nên dựa vào tuổi và năng lực của trẻ. Ống hít được ưa thích là ống hít định liều và buồng đệm, với mặt nạ đối với trẻ <4 tuổi và ống ngậm đối với hầu hết trẻ 4-5 tuổi. Xem lại nhu cầu điều trị hen thường xuyên, bởi vì các triệu chứng giống hen tái phát ở nhiều trẻ nhỏ.

•

•

•

•

•

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


không khả thi đối với việc theo dõi kiểm soát hen. Lý lẽ đối với việc theo dõi cả hai lĩnh vực trong kiểm soát hen được mô tả tại trang 19 (‘Đánh giá nguy cơ tương lai của kết quả xấu’).

Đánh giá kiểm soát triệu chứng hen phế quản

Định nghĩa kiểm soát triệu chứng sao cho đạt yêu cầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn là khó. Nhân viên y tế gần như tùy thuộc hoàn toàn vào báo cáo của thành viên gia đình và người chăm sóc, họ có thể không biết trẻ có các triệu chứng hen thường xuyên đến mức nào, hoặc các triệu chứng hô hấp biểu hiện hen không kiểm soát. Không một biện pháp khách quan nào đánh giá kiểm soát triệu chứng được công nhận đối với trẻ em <4 tuổi, mặc dù Test Kiểm soát Hen Trẻ em (Childhood Asthma Control Test) đã được soạn thảo cho trẻ em 4-11 tuổi.62

Bảng 6-4 trình bày một sơ đồ làm việc để đánh giá kiểm soát hen ở trẻ em ≤5 tuổi, dựa trên ý kiến chuyên gia hiện nay. Nó phối hợp việc đánh giá các triệu chứng; mức độ hoạt động của trẻ và nhu cầu của chúng đối với thuốc cắt cơn/điều trị cấp cứu; và đánh giá các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu (Chứng cứ D).

Bảng 6-4. Đánh giá kiểm soát hen phế quản của GINA ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

A. Kiểm soát triệu chứng Mức kiểm soát triệu chứng hen Kiểm soát Kiểm soát Không

Trong 4 tuần vừa qua, trẻ đã: tốt một phần kiểm soát • Có các triệu chứng hen ban ngày trong hơn vài phút, Có�Không�

hơn một lần một tuần?

• Có bất kỳ hạn chế hoạt động do hen nào không? (Chạy/ Có�Không� Không 1–2 3–4 chơi ít hơn trẻ em khác, dễ mệt trong lúc đi bộ/chơi?) điều nào điều điều • Cần thuốc cắt cơn* hơn một lần một tuần? Có�Không� • Có lần nào thức giấc ban đêm hoặc ho ban đêm do Có� Không�

hen không? B. Nguy cơ tương lai đối với kết cục hen xấu

Các yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát hen trong vòng vài tháng sắp tới • Các triệu chứng hen không kiểm soát • Một hoặc nhiều hơn đợt kịch phát nặng trong năm vừa qua • Bắt đầu mùa ‘kịch phát’ thông thường của trẻ (nhất là nếu mùa hạ/thu) • Phơi nhiễm: khói thuốc lá; ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời; dị nguyên trong nhà (vd: mạt bụi

nhà, con gián, thú nuôi, nấm mốc), nhất là khi kết hợp với nhiễm vi rút 411 • Các vấn đề tâm lý hoặc xã hội – kinh tế quan trọng đối với trẻ hoặc gia đình • Tuân thủ kém với thuốc kiểm soát, hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng

Yếu tố nguy cơ đối với giới hạn luồng khí cố định • Hen nặng với vài lần nhập viện • Bệnh sử viêm tiểu phế quản

Yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc • Toàn thân: Các đợt OCS thường xuyên; ICS liều cao và/hoặc mạnh • Tại chỗ: ICS liều trung bình/cao hoặc mạnh; kỹ thuật hít thuốc không đúng; không bảo vệ da hoặc mắt khi sử

dụng ICS phun sương hoặc buồng đệm có mặt nạ

ICS = corticosteroid dạng hít; OCS = corticosteroid uống * Loại trừ thuốc cắt cơn trước khi vận động

Phân loại kiểm soát triệu chứng hen này của GINA tương ứng với ‘kiểm soát hiện nay’ trong báo cáo nhi GINA 2009.3 Trước khi nâng bậc điều trị, hãy bảo đảm rằng triệu chứng của trẻ là do hen, và rằng trẻ có kỹ thuật hít thuốc tốt và tuân thủ tốt với điều trị hiện tại.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Đánh giá nguy cơ tương lai của kết cục xấu

Mối liên quan giữa kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai của kết cục xấu như đợt kịch phát (Bảng 6-4, trang 91) không được nghiên cứu đầy đủ ở trẻ nhỏ. Dù đợt kịch phát có thể xảy ra ở trẻ sau hàng tháng có vẻ có kiểm soát triệu chứng tốt, nguy cơ sẽ lớn hơn nếu kiểm soát triệu chứng hiện nay kém.

Nguy cơ tương lai của tổn hại do liều dùng quá cao của corticosteroid dạng hít hoặc toàn thân cũng cần phải tránh. Điều này có thể được hạn chế tới mức tối thiểu bằng cách bảo đảm điều trị được kê toa là phù hợp và giảm đến liều thấp nhất mà vẫn duy trì được kiểm soát triệu chứng và hạn chế đến mức thấp nhất các đợt kịch phát. Chiều cao của trẻ nên được đo và ghi nhận ít nhất hàng năm. Nếu ICS được cung cấp qua mặt nạ hoặc phun sương, da trên mũi và quanh miệng nên được làm sạch ngay sau khi hít thuốc vào để tránh tác dụng phụ tại chỗ như phát ban steroid (đỏ và teo),

THUỐC KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ GIẢM NGUY CƠ

Chọn thuốc cho trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Kiểm soát hen tốt có thể đạt được ở đa số trẻ nhỏ với phương pháp can thiệp dùng thuốc.412 Điều này nên được triển khai với sự cộng tác giữa gia đình/người chăm sóc và nhân viên y tế. Như đối với trẻ lớn hơn và người lớn, thuốc chỉ là một phần của xử trí hen ở trẻ nhỏ; các phần then chốt khác bao gồm giáo dục, huấn luyện kỹ năng sử dụng ống hít và tuân thủ, phương pháp không dùng thuốc bao gồm kiểm soát môi trường nơi phù hợp, theo dõi đều đặn, và tái khám lâm sàng (xem các phần sau trong chương này).

Khi khuyến cáo điều trị một trẻ nhỏ, áp dụng cả các câu hỏi tổng quát và cá nhân (Bảng 3-3, trang 27). • Chọn lựa thuốc ‘được ưa thích’ tại mỗi bậc điều trị để kiểm soát triệu chứng hen và hạn chế tới mức thấp

nhất nguy cơ tương lai là gì? Các quyết định này dựa trên dữ liệu đối với hiệu lực, hiệu quả thực tế và sự an toàn từ các thử nghiệm lâm sàng, và dựa trên dữ liệu quan sát.

• Trẻ cụ thể này khác với trẻ hen ‘nói chung’ như thế nào về mặt: o Đáp ứng với điều trị trước đây o Ưa thích của cha mẹ (mục đích, niềm tin và quan ngại về thuốc) o Vấn đề thực tế (chi phí, kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ)?

Các khuyến cáo điều trị sau đây đối với trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn dựa trên chứng cứ có sẵn và ý kiến chuyên gia. Chứng cứ này là hạn chế, bởi vì hầu hết các thử nghiệm trong nhóm tuổi này không xác định đặc điểm của người tham gia theo kiểu triệu chứng, và các nghiên cứu khác nhau đã sử dụng các kết cục khác nhau và các định nghĩa khác nhau của đợt kịch phát.

Nên sử dụng phương pháp điều trị từng bậc (Bảng 6-5, trang 94), dựa trên kiểu triệu chứng, nguy cơ bị đợt kịch phát và tác dụng phụ, và đáp ứng với điều trị ban đầu. Nói chung, điều trị bao gồm việc sử dụng hàng ngày, lâu dài các thuốc kiểm soát để giữ cho hen được kiểm soát tốt, các thuốc cắt cơn để làm giảm triệu chứng khi cần. Chọn ống hít cũng là một xem xét quan trọng (Bảng 6-7, trang 97).

Trẻ em nào nên được kê toa điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn?

Khò khè ngắt quãng hoặc theo đợt ở bất kỳ độ nặng nào có thể biểu hiện một đợt khò khè do vi rút kích phát, một đợt hen theo mùa hoặc do dị nguyên kích phát, hoặc hen không kiểm soát không được nhận biết. Điều trị ban đầu của khò khè giống nhau đối với tất cả - SABA mỗi 4-6 giờ khi cần trong một ngày hoặc hơn cho đến khi các triệu chứng biến mất. Điều trị tiếp theo của chính các đợt khò khè cấp tính được mô tả bên dưới (xem Đợt kịch phát hen cấp tính ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn). Tuy nhiên, việc cho thêm các thuốc khác ở những trẻ em này chưa được khẳng định, nhất là khi bản chất của đợt bệnh còn chưa rõ. Nói chung, các nguyên tắc sau đây được áp dụng.

• Nếu kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen (Bảng 6-2, trang 86) và các triệu chứng hô hấp không kiểm soát (Bảng 6-4, trang 91) và/hoặc thường xuyên có các đợt khò khè (vd: ba hoặc nhiều hơn các đợt trong một mùa), điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn nên được bắt đầu (Bậc 2, Bảng 6-5, trang 94) và đáp ứng được đánh

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


giá (Chứng cứ D). Điều trị với thuốc kiểm soát đều đặn cũng có thể được chỉ định ở một trẻ với các đợt kịch phát ít thường xuyên hơn, nhưng khò khè nặng hơn do vi rút khởi phát (Chứng cứ D).

• Nếu chẩn đoán hen bị nghi ngờ, và liệu pháp SABA hít cần được lặp lại thường xuyên, vd: mỗi đợt hơn 6-8 tuần, điều trị thử với thuốc kiểm soát đều đặn nên được xem xét để xác định các triệu chứng có phải do hen không (Chứng cứ D).

Điều quan trọng là thảo luận với cha mẹ hoặc người chăm sóc của trẻ về quyết định kê toa điều trị với thuốc kiểm soát và lựa chọn điều trị. Họ nên biết các lợi ích tương đối và các nguy cơ điều trị, và tầm quan trọng của việc duy trì mức độ hoạt động bình thường đối với sự phát triển thể chất và xã hội bình thường của con cái của họ.

Các bước điều trị để kiểm soát triệu chứng hen và hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tương lai ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Điều trị hen ở trẻ nhỏ theo phương pháp từng bước (Bảng 6-5), với việc điều chỉnh thuốc lên hoặc xuống để đạt kiểm soát triệu chứng tốt và hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ tương lai của đợt kịch phát và tác dụng phụ của thuốc. Nhu cầu điều trị với thuốc kiểm soát nên được đánh giá lại đều đặn. Chi tiết thêm về các thuốc hen cho trẻ em 0-5 tuổi được cung cấp trong Phụ lục Chương 5, Phần C.

Trước khi nâng bậc điều trị với thuốc kiểm soát

Nếu kiểm soát triệu chứng kém và/hoặc đợt kịch phát dai dẳng dù đã điều trị 3 tháng với thuốc kiểm soát đầy đủ, hãy kiểm tra trước khi xem xét nâng bậc điều trị các điều sau.

• Xác định các triệu chứng là do hen thay vì do một bệnh lý xảy ra cùng lúc hoặc khác (Bảng 6-3, trang 89). Chuyển đến chuyên gia để đánh giá nếu nghi ngờ chẩn đoán.

• Kiểm tra và chỉnh sửa kỹ thuật hít thuốc. • Xác định tuân thủ tốt liều dùng đã kê toa. • Hỏi về các yếu tố nguy cơ như dị nguyên hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá (Bảng 6-4, trang 91).

BƯỚC 1: Đồng vận beta2 hít tác dụng ngắn (SABA) khi cần

Chọn lựa được ưa thích: đồng vận beta2 hít tác dụng ngắn (SABA) khi cần

Tất cả những trẻ có các đợt khò khè nên được cho SABA hít để làm giảm triệu chứng (Chứng cứ D), mặc dù nó không hiệu quả ở tất cả các trẻ. Xem Bảng 6-7 (trang 97) về lựa chọn ống hít.

Chọn lựa khác

Liệu pháp thuốc giãn phế quản uống không được đề nghị do khởi động chậm hơn và mức tác dụng phụ cao hơn so với SABA hít (Chứng cứ D). Đối với trẻ có khò khè từng đợt do vi rút kích phát và không có triệu chứng giữa các đợt, nếu thuốc SABA hít không đủ, ICS từng đợt có thể được xem xét305,413,414 (xem Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát, trang 99), nhưng do nguy cơ tác dụng phụ, điều này chỉ nên được xem xét nếu thầy thuốc tin rằng điều trị sẽ được sử dụng đúng.

BƯỚC 2: Điều trị với thuốc kiểm soát ban đầu, với SABA khi cần

Chọn lựa được ưa thích: ICS liều thấp đều đặn hàng ngày cộng với SABA khi cần

ICS liều thấp, hàng ngày đều đặn (Bảng 6-6, trang 96) được khuyến cáo là điều trị ban đầu được ưa thích để kiểm soát hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn (Chứng cứ A). 415-417 Điều trị ban đầu này nên được cho trong ít nhất 3 tháng để tạo được hiệu quả trong việc đạt đến kiểm soát hen tốt.

Chọn lựa khác

Ở trẻ nhỏ có hen dai dẳng, điều trị đều đặn với kháng thụ thể leukotriene (LTRA) làm giảm các triệu chứng một ít và giảm nhu cầu corticosteroid so với giả dược.418 Ở trẻ nhỏ có khò khè do vi rút kích phát tái đi tái lại, dùng LTRA

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


đều đặn cải thiện một số kết cục hen so với giả dược, nhưng không làm giảm tần số nhập viện, các đợt prednisone, hoặc số lượng ngày không triệu chứng (Chứng cứ A).419 Đối với trẻ trước tuổi đi học có khò khè do vi rút kích phát thường xuyên và có triệu chứng hen từng đợt ICS khi cần,420 hoặc từng đợt421 có thể được xem xét nhưng trước tiên nên thử dùng ICS đều đặn.

BƯỚC 3: Thêm thuốc kiểm soát bổ sung, với SABA khi cần

Nếu 3 tháng điều trị ban đầu với ICS liều thấp không kiểm soát được các triệu chứng, hoặc nếu có các đợt kịch phát dai dẳng, kiểm tra như sau trước khi xem xét bất kỳ nâng bậc điều trị nào.

• Xác định các triệu chứng là do hen thay vì một bệnh lý cùng lúc hoặc khác (Bảng 6-3, trang 89). • Kiểm tra và chỉnh sửa kỹ thuật hít thuốc. • Xác định tuân thủ tốt với liều dùng đã kê toa. • Hỏi về các yếu tố nguy cơ như dị nguyên hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá (Bảng 6-4, trang 91).

Chọn lựa được ưa thích: ICS liều trung bình (nhân đôi liều ‘thấp’ hàng ngày)

Nhân đôi liều ICS thấp ban đầu có thể là chọn lựa tốt nhất (Chứng cứ C). Đánh giá đáp ứng sau 3 tháng.

Chọn lựa khác

Cộng thêm một LTRA vào ICS liều thấp có thể được xem xét, dựa trên dữ liệu từ trẻ lớn tuổi hơn (Chứng cứ D). BƯỚC 4: Tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát và chuyển đến chuyên gia để đánh giá

Chọn lựa được ưa thích: chuyển trẻ đến chuyên gia để tư vấn và khảo sát thêm (Chứng cứ D).

Nếu nhân đôi liều ban đầu của ICS không đạt được và duy trì kiểm soát hen tốt, đánh giá cẩn thận kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ thuốc bởi vì chúng là các vấn đề thường gặp ở nhóm tuổi này. Ngoài ra, đánh giá và đề cập đến việc kiểm soát các yếu tố môi trường nơi có liên quan, và xem xét lại chẩn đoán hen. Trẻ nên được chuyển đến chuyên gia để đánh giá nếu kiểm soát triệu chứng vẫn kém và/hoặc có các đợt kịch phát dai dẳng, hoặc nếu quan sát được hoặc nghi ngờ các tác dụng phụ của điều trị.

Chọn lựa khác

Điều trị tốt nhất đối với nhóm dân số này chưa được xác lập. Nếu chẩn đoán hen đã được xác định, các chọn lựa để xem xét, nên với tư vấn của chuyên gia, là:

• Tiếp tục tăng liều ICS (có lẽ kết hợp với định liều thường xuyên hơn) trong vài tuần cho đến khi kiểm soát hen của trẻ cải thiện (Chứng cứ D).

• Cho thêm LTRA, theophylline, hoặc corticosteroid uống liều thấp (chỉ trong một vài tuần) cho đến khi kiểm soát hen cải thiện (Chứng cứ D).

• Cho thêm ICS từng đợt vào ICS hàng ngày đều đặn nếu đợt kịch phát là vấn đề chính (Chứng cứ D).

Nhu cầu điều trị với thêm thuốc kiểm soát nên được đánh giá lại mỗi lần thăm khám và được duy trì trong thời gian càng ngắn càng tốt, có tính đến các yếu tố nguy cơ và lợi ích có thể có. Mục đích điều trị và tính khả thi của chúng nên được xem xét lại và được thảo luận với gia đình/người chăm sóc của trẻ; có thể cần phải chấp nhận một mức độ các triệu chứng hen dai dẳng để tránh các liều thuốc quá cao và có hại

Không có đủ dữ liệu về tính hiệu quả và an toàn của các sản phẩm kết hợp ICS/đồng vận beta2 tác dụng dài dạng hít ở nhóm tuổi này để đề nghị sử dụng chúng.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 6-5. Chiến lược từng bước để xử trí dài hạn hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


2

Bảng 6-6. Liều hàng ngày thấp của corticosteroid dạng hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

HFA: hydrofluoralkane propellant; pMDI: ống hít định liều

Đây không phải là bảng tương đương lâm sàng. Liều dùng hàng ngày thấp được định nghĩa là liều dùng không đi cùng với các tác dụng xấu trên lâm sàng trong thử nghiệm đã bao gồm các biện pháp an toàn.

XEM LẠI ĐÁP ỨNG VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ

Đánh giá tại mỗi lần thăm khám nên bao gồm kiểm soát triệu chứng hen, các yếu tố nguy cơ (Bảng 6-4, trang 91) và các tác dụng phụ. Chiều cao của trẻ nên được đo mỗi năm, hoặc thường xuyên hơn. Các triệu chứng giống hen tái phát ở phần lớn trẻ em 5 tuổi hoặc nhỏ hơn,422-424 do đó nhu cầu tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát nên được đánh giá đều đặn (vd: mỗi 3-6 tháng) (Chứng cứ D). Nếu ngưng điều trị, nên hẹn khám theo dõi sau 3-6 tuần để kiểm tra xem các triệu chứng có tái phát không, bởi vì việc điều trị có thể cần được tái khởi động (Chứng cứ D).

Các triệu chứng và đợt kịch phát trong nhóm tuổi này dao động theo mùa đáng kể. Đối với trẻ em có triệu chứng theo mùa, mà cắt thuốc kiểm soát dài hạn hàng ngày (vd: 4 tuần sau khi mùa chấm dứt), cha mẹ/người chăm sóc nên được cung cấp một bản kế hoạch hành động hen, trình bày chi tiết các dấu hiệu đặc thù của hen trở nặng, các thuốc nên được bắt đầu để điều trị, khi nào và cách nào liên lạc với chăm sóc y tế.

CHỌN ỐNG HÍT

Liệu pháp hít là hòn đá tảng của điều trị hen ở trẻ em 5 tuổi và trẻ hơn. Ống hít định liều (pMDI) với buồng đệm có van (có hay không có mặt nạ, tùy vào tuổi của trẻ) là hệ thống cung cấp thuốc được ưa chuộng 425 (Bảng 6-7) (Chứng cứ A). Khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu với đồng vận beta2. Buồng đệm nên được ghi nhận tính hiệu quả ở trẻ nhỏ. Liều dùng được cung cấp có thể dao động đáng kể giữa các buồng đệm, do đó hãy xem xét đến điều này nếu thay đổi từ buồng đệm này sang buồng đệm khác.

Kỹ thuật hít khả thi duy nhất ở trẻ nhỏ là hô hấp ở thể tích lưu thông. Số lần hô hấp tối ưu cần để hút hết khí trong buồng đệm tùy thuộc vào thể tích lưu thông, khoảng chết và thể tích buồng đệm. Nói chung 5-10 lần hít thở sẽ đủ để hút hết thuốc của một nhát bóp. Cách sử dụng buồng đệm có thể ảnh hưởng đáng kể đến số lượng thuốc được cung cấp:

• Kích cỡ buồng đệm có thể ảnh hưởng đến số lượng thuốc có sẵn để hít vào theo một cách phức tạp tùy thuộc vào loại thuốc được kê toa và ống hít định liều được sử dụng. Trẻ nhỏ có thể sử dụng buồng đệm với tất cả các kích cỡ, nhưng theo lý thuyết một buồng đệm thể tích nhỏ hơn (<350 mL) thì tiện lợi hơn cho trẻ rất nhỏ.

• Nên cho một nhát phun ống hít định liều riêng lẻ từng lần một, với ống hít lắc đều giữa hai lần. Nhiều nhát vào buồng đệm trước khi hít vào làm giảm đáng kể số lượng thuốc được hít.

• Sự trì hoãn từ lúc phun ống hít định liều vào buồng đệm đến lúc hít vào có thể làm giảm số lượng thuốc có sẵn. Điều này thay đổi giữa các buồng đệm, nhưng để cung cấp tối đa thuốc, nên bắt đầu hít sau khi phun

Thuốc

Beclomethasone dipropionate (HFA)

Budesonide pMDI + buồng đệm

Budesonide phun sương

Fluticasone propionate (HFA)

Ciclesonide

Mometasone furoate

Triamcinolone acetonide

Liều thấp hàng ngày (mcg)

100

200

500

100

160

Không nghiên cứu dưới 4 tuổi Không nghiên cứu ở nhóm tuổi này

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


càng sớm càng tốt. Nếu nhân viên y tế hoặc người chăm sóc cho thuốc, họ chỉ nên phun ống hít định liều khi trẻ sẵn sàng và buồng đệm ở trong miệng trẻ.

• Nếu mặt nạ được sử dụng, nó phải vừa khít quanh miệng và mũi của trẻ, tránh mất thuốc. • Bảo đảm van di động khi trẻ hít qua buồng đệm. • Tĩnh điện tích tụ trên một số buồng đệm nhựa, thu giữ các phần tử thuốc và làm giảm sự phân phối đến phổi.

Tĩnh điện này có thể được làm giảm bằng cách rửa buồng đệm bằng thuốc tẩy rửa (không súc lại) và phơi khô trong không khí, nhưng nó có thể tái tích tụ theo thời gian. Buồng đệm chế tạo bằng vật liệu chống tĩnh điện hoặc kim loại ít gặp vấn đề này hơn. Nếu một bệnh nhân hoặc nhân viên y tế mang một buồng đệm nhựa mới để sử dụng cấp cứu, nó nên được rửa đều đặn với thuốc tẩy (vd: hàng tháng) để làm giảm tĩnh điện.

Máy phun sương, hệ thống cung cấp khác duy nhất có thể hoạt động ở trẻ em, được để dành cho số ít trẻ không thể được dạy cách sử dụng buồng đệm. Nếu máy phun sương được sử dụng để cung cấp ICS, nó nên được sử dụng với ống ngậm để tránh thuốc vào mắt

Bảng 6-7. Chọn ống hít đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ

GIÁO DỤC TỰ XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN ĐỐI VỚI NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ NHỎ

Nên giáo dục tự xử trí hen cho thành viên gia đình và người chăm sóc trẻ khò khè 5 tuổi và nhỏ hơn khi khò khè bị nghi ngờ do hen gây ra. Chương trình giáo dục nên có:

• Giải thích cơ bản về hen và các yếu tố ảnh hưởng đến hen • Huấn luyện về kỹ thuật hít thuốc đúng • Thông tin về tầm quan trọng của tuân thủ theo toa thuốc được kê của trẻ • Bản kế hoạch hành động hen.

Yếu tố quyết định đối với thành công của chương trình giáo dục hen là sự cộng tác giữa cha mẹ/người chăm sóc với nhân viên y tế, với sự đồng thuận cao về các mục đích điều trị đối với trẻ và theo dõi tích cực (Chứng cứ D) 15

Bản kế hoạch hành động hen

Kế hoạch hành động hen nên được cung cấp cho gia đình/người chăm sóc của tất cả trẻ em bị hen, bao gồm trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn (Chứng cứ D). Kế hoạch hành động hen, soạn thảo thông qua sự hợp tác giữa một nhà giáo dục hen, nhân viên y tế và gia đình, đã được chứng minh có giá trị ở trẻ lớn tuổi hơn,426 mặc dù chúng chưa được nghiên cứu sâu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn. Bản kế hoạch hành động hen gồm:

• Mô tả cách cha mẹ hoặc người chăm sóc nhận biết khi nào việc kiểm soát triệu chứng đang xấu đi • Các thuốc phải cho trẻ • Khi nào và cách nào nhận được chăm sóc y tế, gồm số điện thoại của dịch vụ cấp cứu có sẵn (vd: phòng

mạch bác sĩ, phòng cấp cứu và bệnh viện, dịch vụ xe cứu thương và nhà thuốc cấp cứu). Chi tiết về điều trị có thể bắt đầu tại nhà được cung cấp trong phần sau, Phần C: Xử trí hen trở nặng và đợt kịch phát ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn.

Tuổi

0–3 tuổi

Thiết bị ưa thích

Ống hít định liều cộng với buồng đệm có mặt nạ Ống hít định liều cộng với buồng đệm có ống ngậm

Thiết bị khác

Phun sương với mặt nạ

4–5 tuổi Ống hít định liều cộng với buồng đệm với mặt nạ hoặc máy phun sương với ống ngậm hoặc mặt nạ

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


PHẦN C. XỬ TRÍ KHI HEN PHẾ QUẢN TRỞ NẶNG VÀ ĐỢT KỊCH PHÁT Ở TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN

CÁC ĐIỂM CHÍNH

CHẨN ĐOÁN ĐỢT KỊCH PHÁT

Đợt kịch phát hen ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn được định nghĩa là một diễn tiến xấu cấp tính hoặc bán cấp tính trong việc kiểm soát triệu chứng đủ để gây ra nguy hiểm hoặc nguy cơ đến sức khỏe, và cần khám bệnh hoặc cần phải điều trị corticosteroid toàn thân. Chúng thỉnh thoảng được gọi là ‘cơn’.

Các triệu chứng của đợt kịch phát có thể gồm có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: • Tăng khò khè và khó thở cấp tính hoặc bán cấp • Ho tăng lên, nhất là khi trẻ đang ngủ • Lừ đừ hoặc giảm khả năng vận động • Suy giảm hoạt động hàng ngày, bao gồm ăn uống • Đáp ứng kém với thuốc cắt cơn.

Trong một nghiên cứu ở trẻ em 2-5 tuổi, sự kết hợp của tình trạng tăng ho ban ngày, khò khè về đêm, sử dụng đồng vận beta2 về đêm là một dự báo mạnh mẽ của một đợt kịch phát sắp xảy ra ở mức độ nhóm (1 ngày sau). Sự kết hợp này dự báo khoảng 70% các đợt kịch phát, với tỉ lệ dương giả, thấp là 14%. Ngược lại, không một triệu chứng riêng lẻ nào dự báo được đợt kịch phát hen sắp đến.427

Các triệu chứng hô hấp trên thường xuyên xuất hiện trước lúc khởi phát đợt kịch phát hen, chỉ ra vai trò quan trọng của nhiễm vi rút đường hô hấp trên trong việc đột ngột gây ra các đợt kịch phát ở nhiều trẻ em bị hen, dù không phải tất cả.

• Các triệu chứng sớm của đợt kịch phát ở trẻ nhỏ có thể gồm có các triệu chứng tăng lên: ho tăng lên, nhất là về đêm; lừ đừ hoặc giảm mức chịu đựng vận động; hoạt động hàng ngày bị suy giảm kể cả ăn uống; và đáp ứng kém với thuốc cắt cơn. Cho cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen một bản kế hoạch hành động hen để họ có thể nhận biết đợt kịch phát nặng, bắt đầu điều trị và nhận định được khi nào cần đến điều trị cấp cứu tại bệnh viện.

•

Điều trị ban đầu tại nhà với đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA), khám lại mỗi 1 giờ hoặc sớm hơn. Cha mẹ/người chăm sóc nên tìm đến chăm sóc y tế khẩn cấp nếu trẻ bị nguy ngập cấp tính, lừ đừ, không đáp ứng với liệu pháp thuốc giãn phế quản ban đầu, hoặc đang trở nặng, nhất là trẻ <1 tuổi. Nên tìm chăm sóc y tế ngay trong ngày nếu cần đến SABA hít thường xuyên hơn mỗi 3 giờ hoặc hơn 24 giờ. Chỉ có chứng cứ yếu để ủng hộ corticosteroid uống do cha mẹ bắt đầu sử dụng.

o o

o

• Đối với trẻ đến cơ sở chăm sóc ban đầu hoặc cơ sở cấp cứu với đợt kịch phát hen: o Đánh giá độ nặng của đợt kịch phát trong khi bắt đầu điều trị với SABA (2-6 nhát mỗi 20 phút trong giờ đầu

tiên) và oxy (để duy trì độ bão hòa 94-98%). Đề nghị chuyển viện ngay nếu không đáp ứng với SABA hít trong vòng 1-2 giờ; nếu trẻ không thể nói được hoặc uống được hoặc có co kéo liên sườn hoặc tím tái; nếu phương tiện tại nhà thiếu; hoặc nếu độ bão hòa oxy <95% với không khí trong phòng. Cho prednisone/prednisolone uống 1-2 mg/kg/ngày trong đến 5 ngày, đến tối đa 20 mg/ngày cho trẻ 0-2 tuổi, và 30 mg/ngày cho trẻ 3-5 tuổi.

• Trẻ em từng bị đợt kịch phát hen có nguy cơ bị các đợt kịch phát tiếp theo. Nên thu xếp để theo dõi tiếp trong vòng 1 tuần của đợt kịch phát để lập kế hoạch tiếp tục điều trị hen.

o

o

o

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


XỬ TRÍ BAN ĐẦU TẠI NHÀ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN

Xử trí ban đầu bao gồm một kế hoạch hành động để giúp thành viên gia đình và người chăm sóc của trẻ nhận biết hen trở nặng và bắt đầu điều trị, nhận biết khi nào là cơn hen nặng, xác định khi nào điều trị cấp cứu tại bệnh viện là cần thiết, và cung cấp khuyến cáo đối với việc theo dõi (Chứng cứ D). Kế hoạch hành động nên bao gồm thông tin cụ thể về các thuốc và liều dùng, khi nào và cách nào tiếp cận chăm sóc y tế.

Nhu cầu chăm sóc y tế khẩn cấp

Cha mẹ/người chăm sóc nên biết cần tìm đến chăm sóc y tế ngay tức khắc nếu: • Trẻ bị nguy ngập cấp • Các triệu chứng của trẻ không giảm ngay với thuốc giãn phế quản hít • Giai đoạn thuyên giảm sau các liều SABA ngày càng ngắn • Trẻ nhỏ hơn 1 tuổi cần đến SABA hít lặp đi lặp lại trong vài giờ.

Điều trị ban đầu tại nhà

SABA hít thông qua mặt nạ hoặc buồng đệm, và xem lại đáp ứng

Cha mẹ/người chăm sóc nên bắt đầu điều trị với hai nhát SABA hít (200 mcg salbutamol hoặc tương đương), cho một nhát một lần qua buồng đệm có hoặc không có mặt nạ (Chứng cứ D). Có thể lặp lại hai lần nữa mỗi 20 phút, nếu cần thiết. Trẻ nên được quan sát bởi gia đình/người chăm sóc và nếu cải thiện, hãy duy trì trong một bầu không khí yên bình và an tĩnh trong một giờ hoặc hơn. Nên khẩn cấp tìm đến chăm sóc y tế nếu có bất kỳ một trong số các tính chất liệt kê ở trên; hoặc đi khám ngay trong ngày nếu cần đến 6 nhát SABA hít để làm giảm triệu chứng trong vòng 2 giờ đầu tiên, hoặc nếu trẻ không hồi phục sau 24 giờ.

Liệu trình corticosteroid dạng hít hoặc uống do gia đình/người chăm sóc khởi đầu việc sử dụng

Mặc dù được thực hiện ở một số nơi trên thế giới, chứng cứ ủng hộ việc gia đình/người chăm sóc bắt đầu điều trị corticosteroid uống (OCS) trong xử trí đợt kịch phát hen tại nhà ở trẻ em là yếu.428-432 Một số nghiên cứu đã sử dụng ICS liều cao (1600 mcg/ngày thường được chia làm bốn liều trong ngày) trong 10 ngày, bắt đầu từ lúc có dấu hiệu đầu tiên của nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc đợt kịch phát.305,413,414,433,434 421 Tuy nhiên, do khả năng có phản ứng phụ cao, nhất là nếu điều trị được tiếp tục một cách không phù hợp hoặc thường xuyên, OCS do gia đình cho hoặc ICS liều cao chỉ nên được xem xét khi nào nhân viên y tế tin tưởng rằng các thuốc sẽ được sử dụng phù hợp, và trẻ được theo dõi tác dụng phụ chặt chẽ.

XỬ TRÍ ĐỢT KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN CẤP TẠI CƠ SỞ CHĂM SÓC BAN ĐẦU HOẶC TẠI BỆNH VIỆN

Đánh giá độ nặng đợt kịch phát

Lấy bệnh sử vắn tắt và tiến hành khám cùng lúc với bắt đầu điều trị (Bảng 6-8). Sự có mặt của bất kỳ dấu hiệu nào trong các tính chất của đợt kịch phát nặng liệt kê trong Bảng 6-8 là dấu hiệu của việc cần điều trị khẩn cấp và chuyển viện ngay (Chứng cứ D). Độ bão hòa oxy từ đo oxy xung ký <92% lúc đến (trước khi điều trị oxy hoặc thuốc giãn phế quản) đi cùng với tổn hại cao và khả năng cần nhập viện; độ bão hòa oxy 92-95% cũng đi cùng với nguy cơ cao.319 Kích động, lơ mơ và lú lẫn là các đặc điểm của hạ oxy trong máu não. Ngực im lặng khi nghe là dấu hiệu thông khí ở mức tối thiểu, không đủ để tạo ra khò khè.

Một vài hệ thống cho điểm lâm sàng như Đo lường Đánh giá Hô hấp cho trẻ ở độ tuổi trước khi đi học (Preschool Respiratory Assessment Measure – PRAM) và Điểm độ Nặng Hen Trẻ em (Pediatric Asthma Severity Score – PASS) đã được soạn thảo để đánh giá độ nặng của đợt kịch phát hen cấp tính ở trẻ em.435

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 6-8. Đánh giá ban đầu đợt kịch phát hen phế quản cấp tính ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Triệu chứng Nhẹ Nặng *

Rối loạn tri giác Độ bão hòa oxy lúc đến (SaO2)**

Lời nói †

Nhịp tim

Tím tái trung ương

Độ nặng của khò khè

Không

>95%

Từng câu

<100 nhịp/phút

Không

Dao động

Kích động, lú lẫn hoặc lơ mơ

<92%

Từng chữ

>200 nhịp/phút (0–3 tuổi)

>180 nhịp/phút (4–5 tuổi)

Có thể có

Ngực có thể im lặng

* Có bất kỳ tính chất nào trong nhóm này là dấu hiệu đợt kịch phát hen nặng. ** Độ bão hòa oxy trước khi điều trị oxy hoặc thuốc giãn phế quản. † Khả năng phát triển bình thường của trẻ phải được tính đến.

Chỉ định chuyển viện lập tức

Trẻ em với các đặc điểm đợt kịch phát nặng không giải quyết được trong vòng 1-2 giờ dù đã sử dụng SABA hít lặp đi lặp lại, dù có hoặc không OCS, phải được chuyển viện để quan sát và điều trị tiếp (Chứng cứ D). Các chỉ định khác là ngưng hoặc dọa ngưng hô hấp; thiếu sự giám sát ở nhà hoặc ở phòng mạch bác sĩ; và các dấu hiệu đợt kịch phát nặng tái xuất hiện trong vòng 48 giờ (nhất là nếu đã điều trị với OCS). Ngoài ra, nên tìm đến chăm sóc y tế đối với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi bởi vì nguy cơ mất nước và suy hô hấp tăng lên ở nhóm trẻ này (Bảng 6-9).

Bảng 6-9. Chỉ định chuyển viện lập tức đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

* Nhịp thở bình thường: <60 nhịp/phút ở trẻ em 0-2 tháng; <50 nhịp/phút ở trẻ em 2-12 tháng; <40 nhịp/phút ở trẻ em 1-5 tuổi.

Chuyển viện ngay nếu trẻ bị hen ≤5 tuổi có BẤT KỲ điểm nào sau đây:

• Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó o Trẻ không thể nói hoặc uống được o Tím tái o Co kéo liên sườn o Độ bão hòa oxy <92% khi hít thở không khí trong phòng o Ngực im lặng khi nghe

Thiếu đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản ban đầu o Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (2 nhát một lần, lặp lại 3 lần) trong vòng 1-2 giờ o Thở nhanh dai dẳng* dù đã cho 3 lần SABA hít, dù trẻ có các dấu hiệu lâm sàng khác cải thiện

Môi trường xã hội gây khó khăn cho việc điều trị cấp, hoặc cha mẹ/người chăm sóc không thể xử trí hen cấp tại nhà

•

•

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Điều trị cấp cứu và điều trị thuốc ban đầu

Oxy

Điều trị hạ oxy trong máu khẩn cấp với oxy qua mặt nạ để đạt được và duy trì độ bão hòa đo qua da bằng 94-98% (Chứng cứ A). Để tránh hạ oxy trong máu trong lúc thay đổi điều trị, ở trẻ em đang nguy cấp nên được điều trị ngay với oxy và SABA (2,5 mg salbutamol hoặc tương đương hòa trong 3 mL nước muối sinh lý tiệt trùng) cung cấp qua máy phun sương oxy (nếu có). Điều trị này không nên trì hoãn, và có thể được cho trước khi hoàn tất việc đánh giá đầy đủ.

Liệu pháp thuốc giãn phế quản

Liều SABA ban đầu có thể được cho qua ống hít định liều với buồng đệm và mặt nạ hoặc ống ngậm hoặc máy phun sương không khí; hoặc nếu độ bão hòa oxy thấp, bằng máy phun sương oxy (như mô tả ở trên). Đối với hầu hết trẻ em, ống hít định liều với buồng đệm được ưa thích bởi vì nó hữu hiệu hơn so với máy phun sương đối với việc cho thuốc giãn phế quản425,436 (Chứng cứ A). Liều SABA ban đầu là hai nhát salbutamol (100 mcg mỗi nhát) hoặc tương đương, trừ khi hen cấp tính nặng thì nên cho sáu nhát. Khi sử dụng máy phun sương, liều salbutamol 2,5 mg được khuyến cáo. Tần số liều dùng tùy thuộc vào đáp ứng quan sát được qua 1-2 giờ (xem phía dưới).

Đối với trẻ em có đợt kịch phát vừa-nặng và đáp ứng kém với SABA ban đầu, ipratropium bromide có thể được cho thêm, 2 nhát 80 mcg (hoặc 250 mcg phun sương) mỗi 20 phút chỉ trong một giờ mà thôi.437

Magnesium sulfate

Vai trò magnesium sulfate chưa được xác định đối với trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn, bởi vì có ít nghiên cứu trong nhóm tuổi này. Magnesium sulfate đẳng trương được phun sương có thể được xem xét như một bổ sung vào điều trị tiêu chuẩn với salbutamol và ipratropium phun sương, trong giờ đầu điều trị, đối với trẻ ≥2 tuổi bị hen nặng cấp tính (vd: độ bão hòa oxy <95%, Bảng 6-8, trang 100), nhất là ở trẻ có các triệu chứng kéo dài <6 giờ.438

Magnesium sulfate tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất 40-50 mg/kg (tối đa 2 g) bằng cách truyền chậm (20-60 phút) cũng đã được sử dụng.

Đánh giá đáp ứng và điều trị thuốc giãn phế quản bổ sung

Trẻ em có đợt kịch phát hen nặng phải được quan sát trong ít nhất 1 giờ sau khi bắt đầu điều trị, tại thời điểm này điều trị tiếp theo được lên kế hoạch.

• Nếu các triệu chứng dai dẳng sau thuốc giãn phế quản ban đầu: 2-6 nhát salbutamol nữa (tùy theo độ nặng) có thể được cho 20 phút sau liều đầu tiên và lặp lại mỗi 20 phút trong vòng một giờ. Không đáp ứng sau 1 giờ, hoặc diễn tiến xấu sớm hơn, nên nhập viện khẩn cấp và nên cho một đợt ngắn corticosteroid uống (Chứng cứ D).

• Nếu các triệu chứng cải thiện sau 1 giờ nhưng tái phát trong vòng 3-4 giờ: Trẻ có thể được cho thêm nhiều liều thuốc giãn phế quản hơn (2-3 nhát mỗi giờ), và nên cho corticosteroid đường uống. Trẻ có thể cần được tiếp tục ở phòng cấp cứu, hoặc, nếu ở nhà, nên được quan sát bởi gia đình/người chăm sóc và sẵn sàng đến cơ sở chăm sóc cấp cứu. Trẻ em không đáp ứng với 10 nhát SABA hít trong vòng 3-4 giờ nên được chuyển viện (Chứng cứ D).

• Nếu các triệu chứng biến mất nhanh sau thuốc giãn phế quản ban đầu và không tái phát trong 1-2 giờ: Không cần điều trị tiếp tục. SABA tiếp theo có thể được cho mỗi 3-4 giờ (đến tổng cộng 10 nhát/24 giờ) và nếu các triệu chứng dai dẳng quá 1 ngày, các điều trị khác bao gồm corticosteroid dạng hít hoặc uống được chỉ định (Chứng cứ D), như minh họa dưới đây.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


Bảng 6-10. Xử trí đợt kịch phát hen phế quản ban đầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Liệu pháp Liều dùng và cách cho thuốc

Oxy bổ sung 24% được cung cấp qua mặt nạ (thường 1 L/phút) để duy trì độ bão hòa oxy 94-98%

Đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA)

2-4 nhát salbutamol qua buồng đệm, hoặc 2,5 mg salbutamol qua phun sương, mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên*, sau đó đánh giá lại độ nặng. Nếu các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát, cho 2-3 nhát bổ sung mỗi giờ. Nhập viện nếu cần >10 nhát trong 3-4 giờ.


Cho liều ban đầu prednisolone uống (1-2 mg/kg đến tối đa 20 mg đối với trẻ em <2 tuổi; 30 mg đối với trẻ em 2-5 tuổi)

HOẶC, methylprednisolone tiêm tĩnh mạch 1 mg/kg mỗi 6 giờ trong ngày đầu

Chọn lựa bổ sung trong giờ điều trị đầu tiên

Ipratropium bromide Đối với trẻ em có đợt kịch phát trung bình – nặng, 2 nhát iprotropium bromide 80 mcg (hoặc 250 mcg qua phun sương) mỗi 20 phút chỉ trong 1 giờ mà thôi

Magnesium sulfate Xem xét magnesium sulfate phun sương (150 mg) 3 liều trong giờ đầu tiên điều trị, đối với trẻ em ≥2 tuổi có đợt kịch phát nặng (Bảng 6-8, trang 100)

* Nếu không thể hít, terbutaline tiêm tĩnh mạch 2 mcg/kg có thể được cho trong 5 phút, theo sau bởi truyền liên tục 5 mcg/kg/giờ 439 (Chứng cứ C). Trẻ nên được theo dõi chặt chẽ, và liều dùng nên được điều chỉnh theo cải thiện lâm sàng và tác dụng phụ. Xem điều trị bổ sung và điều trị tiếp tục, bao gồm liệu pháp thuốc kiểm soát tại trang 106.

Điều trị bổ sung

Khi cần điều trị thêm ngoài SABA đối với đợt kịch phát, các chọn lựa có sẵn cho trẻ em ở nhóm tuổi này bao gồm ICS; một đợt ngắn corticosteroid; và/hoặc LTRA. Tuy nhiên, lợi ích lâm sàng của các can thiệp này - nhất là đối với các kết cục như nhập viện và kết quả dài hạn – thì không nhiều.

Duy trì điều trị với thuốc kiểm soát hiện tại (nếu đã kê toa)

Trẻ em đã được kê toa liệu pháp duy trì với ICS, LTRA hoặc cả hai nên tiếp tục sử dụng liều đã kê toa trong lúc và sau đợt kịch phát (Chứng cứ A).


Đối với trẻ em trước chưa sử dụng ICS, liều ICS đầu tiên gấp đôi liều thấp hàng ngày chỉ định trong Bảng 6-6 (trang 96) có thể được cho và tiếp tục trong một vài tuần hoặc vài tháng (Chứng cứ D). Một số nghiên cứu đã sử dụng ICS liều cao (1600 mcg/ngày, nên được chia thành bốn liều trong ngày và cho trong 5-10 ngày) bởi vì điều này có thể làm giảm nhu cầu OCS.305,413,414,433,434 Tuy nhiên, các tác dụng phụ có thể có với ICS liều cao nên được tính đến, và trẻ nên được theo dõi chặt chẽ. Đối với những trẻ đã sử dụng ICS, nhân đôi liều dùng không hữu hiệu trong một nghiên cứu ở trẻ lớn tuổi hơn,303 và không có nghiên cứu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn; phương pháp này nên được chủ yếu dành cho các trường hợp riêng lẻ, và bao giờ cũng nên theo dõi đều đặn (Chứng cứ D).


Ở trẻ em 2-5 tuổi có khò khè do vi rút từng đợt, một nghiên cứu thấy rằng một đợt ngắn LTRA uống (trong 7-20 ngày, bắt đầu vào lúc khởi sự nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc triệu chứng đầu tiên của hen) làm giảm các triệu chứng, sử dụng chăm sóc y tế và thời gian bỏ việc của người chăm sóc.440 Ngược lại, một nghiên cứu khác không thấy có ảnh hưởng đáng kể lên những ngày không lên cơn (kết quả chủ yếu), sử dụng OCS, sử dụng chăm

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


sóc y tế, chất lượng cuộc sống hoặc nhập viện ở trẻ có hoặc không có Chỉ số Dự đoán Hen (Asthma Predictive Index – API) dương tính. Tuy nhiên, hạn chế hoạt động và điểm số về triệu chứng gây khó chịu đã cải thiện đáng kể, nhất là ở trẻ em có API dương tính.441

Corticosteroid uống

Đối với trẻ có đợt kịch phát nặng, liều OCS tương đương với prednisolone 1-2 mg/kg/ngày, tối đa 20 mg/ngày đối với trẻ em dưới 2 tuổi và 30 mg/ngày đối với trẻ em 2-5 tuổi, hiện được khuyến cáo (Chứng cứ A),442 mặc dù một vài nghiên cứu không trình bày bất kỳ lợi ích nào khi cho sớm hơn (vd: bởi cha mẹ) trong các đợt khò khè trở nặng (Chứng cứ D).428-431,443,444 Một đợt 3-5 ngày là đủ ở hầu hết các trẻ và có thể ngưng đột ngột (Chứng cứ D).

Bất kể can thiệp là corticosteroid hoặc LTRA, độ nặng của các triệu chứng phải được theo dõi cẩn thận. Liệu pháp bắt đầu càng sớm so với lúc khởi phát triệu chứng, càng nhiều khả năng đợt kịch phát sắp đến có thể nhẹ hơn về mặt lâm sàng hoặc được ngăn chặn.

Xuất viện và theo dõi sau đợt kịch phát

Trước khi xuất viện, tình trạng của trẻ phải được ổn định (vd: bé nên được ra khỏi giường và có thể ăn và uống mà không có vấn đề gì).

Trẻ em gần đây có đợt kịch phát hen có nguy cơ bị các cơn tiếp theo và cần được theo dõi. Mục đích là để bảo đảm hồi phục hoàn toàn, để tìm ra nguyên nhân đợt kịch phát, và khi cần, để thiết lập điều trị duy trì phù hợp và được tuân thủ (Chứng cứ D).

Trước khi xuất viện khỏi khoa cấp cứu hoặc bệnh viện, gia đình/người chăm sóc nên nhận được lời khuyên và thông tin sau (tất cả là Chứng cứ D).

• Hướng dẫn về nhận biết các dấu hiệu tái phát và trở nặng của hen. Các yếu tố đột ngột gây nên đợt kịch phát nên được xác định, và phương pháp tránh các yếu tố này trong tương lai phải được thực hiện.

• Bản kế hoạch hành động được cá thể hóa, bao gồm các chi tiết về dịch vụ cấp cứu có thể tiếp cận được. • Xem lại cẩn thận kỹ thuật hít thuốc. • Lời khuyên điều trị tiếp theo giải thích rằng:

o SABA nên được sử dụng theo nhu cầu, nhưng nhu cầu hàng ngày phải được ghi nhận để bảo đảm SABA đang được giảm dần theo thời gian để trở về mức trước đợt kịch phát

o ICS đã được bắt đầu khi phù hợp (gấp đôi liều thấp ban đầu trong Bảng 6-6 (trang 96) trong tháng đầu tiên sau khi xuất viện, sau đó được điều chỉnh khi cần) hoặc tiếp tục, đối với trẻ trước đây đã được kê toa thuốc kiểm soát.

• Cung cấp SABA và, nếu áp dụng được, số còn lại của đợt corticosteroid uống, ICS hoặc LTRA. • Hẹn tái khám theo dõi trong vòng 2-7 ngày và một lần khác trong vòng 1-2 tháng, tùy theo hoàn cảnh lâm

sàng, xã hội và bối cảnh thực tế của đợt kịch phát.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

104 6. Chẩn đoán và xử trí hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

6. Chẩn đoán và xử trí hen phế quản ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

TẬP 2. TRẺ EM 5 TUỔI VÀ NHỎ HƠN

Chương 7.

Phòng ngừa ban đầu đối với

bệnh hen phế quản

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

106 7. Phòng ngừa ban đầu đối với bệnh hen phế quản

CÁC ĐIỂM CHÍNH

YẾU TỐ GÓP PHẦN PHÁT TRIỂN HEN PHẾ QUẢN

Một cách tổng quát hen được cho là một bệnh lý đa dạng, sự bắt đầu và kéo dài của bệnh là do các tương tác gen-môi trường. Tương tác quan trọng nhất trong số này có thể xảy ra lúc đầu đời và thậm chí trong tử cung. Có sự đồng thuận rằng ‘cửa sổ cơ hội’ hiện diện lúc mang thai và lúc mới sinh khi các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến sự phát triển hen. Nhiều yếu tố môi trường, cả sinh học lẫn xã hội học, có thể quan trọng trong phát triển hen. Dữ liệu ủng hộ vai trò của các yếu tố nguy cơ môi trường đối với sự phát triển hen tập trung vào: dinh dưỡng, dị nguyên (cả hít vào lẫn ăn uống), chất ô nhiễm (nhất là khói thuốc lá trong môi trường), vi khuẩn, và các yếu tố tâm lý – xã hội. Thông tin bổ sung về các yếu tố góp phần vào sự phát triển hen, kể cả hen nghề nghiệp, có ở Phụ lục Chương 2.

‘Phòng ngừa ban đầu’ nói về phòng ngừa sự khởi phát bệnh. Chương này tập trung vào phòng ngừa ban đầu ở trẻ em. Xem trang 64 và các bài báo tổng quan28 về các chiến lược phòng ngừa hen nghề nghiệp.

PHÒNG NGỪA HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM

Dinh dưỡng

Nuôi con bằng sữa mẹ

Dù có nhiều nghiên cứu báo cáo tác động có lợi của nuôi con bằng sữa mẹ trên phòng ngừa hen, kết quả còn mâu thuẫn, và nên cẩn thận khi khuyên các gia đình rằng nuôi con bằng sữa mẹ sẽ ngăn ngừa hen.445 Nuôi con bằng sữa mẹ làm giảm các đợt khò khè lúc mới sinh; tuy nhiên, nó không ngăn được sự phát triển của hen dai dẳng (Chứng cứ D). Bất kể ảnh hưởng của nó lên sự phát triển hen, nuôi con bằng sữa mẹ nên được khuyến khích vì tất cả các lợi ích tích cực khác của nó (Chứng cứ A).

Vitamin D

Tiếp nhận vitamin D có thể qua thức ăn, thuốc uống bổ sung hoặc ánh sáng mặt trời. Một tổng quan hệ thống của các nghiên cứu đoàn hệ, bệnh chứng và cắt ngang kết luận rằng mẹ tiếp nhận vitamin D và vitamin E đi cùng với nguy cơ các bệnh gây khò khè thấp hơn ở trẻ.446

Trì hoãn cho ăn đặc

Bắt đầu từ những năm 1990, nhiều cơ quan và hội nhi khoa quốc gia đề nghị trì hoãn cho ăn thức ăn đặc, nhất là đối với trẻ em có nguy cơ cao phát triển tình trạng dị ứng. Các hướng dẫn hiện nay không khuyến cáo nghiêm ngặt tránh các thức ăn nguy cơ cao,253 nhưng cần các nghiên cứu có nhóm chứng tiền cứu cẩn thận để giải quyết sự trái ngược này một cách thuyết phục

• Sự phát triển và kéo dài của hen là do sự tương tác gen-môi trường. Đối với trẻ em, một ‘cửa sổ cơ hội’ hiện diện trong tử cung và trong lúc mới sinh, nhưng các nghiên cứu can thiệp còn hạn chế. Đối với các phương pháp can thiệp bao gồm tránh dị nguyên: o Phương pháp hướng đến một dị nguyên riêng lẻ chưa hiệu quả o Phương pháp đa phương diện có thể hiệu quả, nhưng các thành phần chủ yếu chưa được xác định. Đề nghị hiện tại, dựa trên chứng cứ chất lượng cao hoặc đồng thuận, gồm có:

•

• Tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường lúc mang thai và năm đầu đời Khuyến khích sinh qua âm đạo Khuyên nuôi con bằng sữa mẹ vì các lợi ích sức khỏe chung (không nhất thiết vì phòng ngừa hen) Nếu có thể, tránh sử dụng paracetamol (acetaminophen) và kháng sinh phổ rộng trong năm đầu đời.

o o o o

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

7. Phòng ngừa ban đầu đối với bệnh hen phế quản 107

Chế phẩm vi sinh

Một phân tích gộp cung cấp chứng cứ không đầy đủ để khuyến cáo sử dụng chế phẩm vi sinh phòng ngừa bệnh dị ứng (hen, viêm mũi, chàm hoặc dị ứng thức ăn).447

Dị nguyên trong không khí

Nhạy cảm với dị nguyên trong không khí ở trong nhà thường quan trọng hơn nhạy cảm với dị nguyên ngoài trời đối với sự hiện diện của hen và/hoặc phát triển hen. Trong khi có vẻ có mối liên quan tuyến tính giữa phơi nhiễm và nhạy cảm với mạt bụi nhà,448,449 mối liên quan đối với dị nguyên động vật phức tạp hơn. Một số nghiên cứu thấy rằng phơi nhiễm dị nguyên thú nuôi đi cùng với tăng nguy cơ nhạy cảm với các dị nguyên này,450,451 và của hen và khò khè.452,453 Ngược lại, các nghiên cứu khác đưa ra một nguy cơ giảm xuống của phát triển dị ứng với phơi nhiễm thú nuôi.454,455 Một tổng quan của hơn 22.000 trẻ em tuổi đi học từ 11 đoàn hệ từ lúc mới sinh ở Châu Âu không tìm thấy sự liên quan giữa phơi nhiễm thú nuôi trong nhà lúc mới sinh và tỉ lệ mắc bệnh hen cao hơn hoặc thấp hơn ở trẻ em.456 Tóm lại, không đủ dữ liệu để khuyến cáo nỗ lực giảm hoặc tăng phơi nhiễm trước sinh hoặc mới sinh với các dị nguyên gây nhạy cảm thường gặp, kể cả thú nuôi, để phòng ngừa các dị ứng và hen.

Các nghiên cứu đoàn hệ từ lúc mới sinh cung cấp một số chứng cứ để xem xét. Một phân tích gộp thấy rằng các nghiên cứu can thiệp tập trung vào việc giảm phơi nhiễm một dị nguyên riêng lẻ không ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triển hen, nhưng các can thiệp đa diện như nghiên cứu Isle of Wight,457 nghiên cứu Phòng ngừa Ban đầu Hen Canada (Canadian Asthma Primary Prevention),458 và nghiên cứu Phòng ngừa Hen ở Trẻ em (Prevention of Asthma in Children)459 đi cùng với nguy cơ chẩn đoán hen thấp hơn ở trẻ em nhỏ hơn 5 tuổi.460 Hai nghiên cứu đa diện theo dõi trẻ em đến quá 5 tuổi minh họa một tác động bảo vệ đáng kể cả trước lẫn sau 5 tuổi.457,461 Nghiên cứu Isle of Wight cho thấy lợi ích tích cực liên tục của việc can thiệp sớm cho đến 18 tuổi;462 tuy nhiên, các thành phần can thiệp chính xác nào là quan trọng và thay đổi cơ chế đặc hiệu nào đã được gây ra vẫn khó biết được.

Chất ô nhiễm

Mẹ hút thuốc lá trong thai kỳ là đường trực tiếp nhất của phơi nhiễm khói thuốc lá môi trường trước sinh.463 Một phân tích gộp kết luận rằng hút thuốc lá trước sinh có tác động mạnh nhất lên trẻ nhỏ, trong khi hút thuốc lá của mẹ sau sinh có vẻ chỉ liên quan đến sự phát triển hen ở trẻ lớn hơn.464

Phơi nhiễm các chất ô nhiễm ngoài trời, như sống gần đường chính, đi cùng với nguy cơ hen tăng lên,465 nhưng một nghiên cứu khuyến cáo rằng điều này có thể chỉ quan trọng đối với trẻ cũng phơi nhiễm khói thuốc lá trong tử cung và trong thời nhũ nhi .466

Tác dụng vi sinh

‘Thuyết vệ sinh’, và hai thuyết mới là ‘thuyết quần thể vi sinh’ và ‘thuyết đa dạng sinh học’,467 gợi ý rằng tương tác người với vi sinh có thể có lợi trong việc phòng ngừa hen. Ví dụ, có nguy cơ hen thấp hơn ở trẻ được nuôi ở trang trại, tiếp xúc với chuồng ngựa và uống sữa tươi so với trẻ em của không phải nông dân.468 Nguy cơ hen cũng giảm ở trẻ mà phòng ngủ của chúng có nồng độ nội độc tố lipopolysaccharide từ vi khuẩn cao hơn.469,470 Tương tự, trẻ em ở nhà với ≥2 con chó hoặc mèo ít khả năng dị ứng hơn so với trẻ ở nhà không có chó hoặc mèo.455

Phơi nhiễm của trẻ đối với vi khuẩn âm đạo của mẹ lúc sinh qua ngả âm đạo cũng có thể có lợi; tỉ lệ mắc bệnh hen cao hơn ở trẻ sinh mổ so với trẻ sinh qua ngả âm đạo.471 Điều này có thể liên quan đến sự khác nhau trong vi khuẩn đường ruột của trẻ theo kiểu sinh của chúng.472

Thuốc

Việc sử dụng kháng sinh lúc mang thai và ở trẻ nhỏ và trẻ tập đi kết hợp với sự phát triển hen sau này,473-475 mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều cho thấy sự kết hợp này.476 Sử dụng thuốc giảm đau, paracetamol (acetaminophen), có thể đi cùng với hen ở cả trẻ em lẫn người lớn477 và việc thai phụ sử dụng thuốc này thường xuyên đi cùng với hen ở con cái của họ.478

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

7. Phòng ngừa ban đầu đối với bệnh hen phế quản 108

Yếu tố tâm lý

Môi trường xã hội mà trẻ em phơi nhiễm cũng góp phần vào sự phát triển và độ nặng của hen. Sự căng thẳng của mẹ kéo dài từ lúc trẻ mới sinh đến lúc bắt đầu tuổi đến trường đi cùng với việc tăng nguy cơ phát sinh hen.473

LỜI KHUYÊN VỀ PHÒNG NGỪA HEN PHẾ QUẢN BAN ĐẦU

Dựa trên kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ và quan sát, cha mẹ thắc mắc về cách làm giảm nguy cơ con cái của họ phát sinh hen có thể được cung cấp lời khuyên tóm tắt ở Bảng 7-1.

Người ta quan tâm đến việc khảo sát các chiến lược khác để phòng ngừa hen, dựa trên sự kết hợp đã biết. Ví dụ, nhiễm vi rút hô hấp hợp bào đi cùng với khò khè tái đi tái lại sau đó, và điều trị phòng ngừa ở trẻ sinh non với kháng thể đơn dòng chích hàng tháng, palivizumab, (được kê toa để phòng ngừa vi rút hô hấp hợp bào) đi cùng với giảm khò khè tái đi tái lại trong năm đầu đời.479

Có thể yếu tố quan trọng nhất là nhu cầu cung cấp một môi trường tích cực, nâng đỡ, vốn làm giảm stress, và khuyến khích gia đình chọn lựa điều mà họ cảm thấy dễ chịu.

Bảng 7-1. Lời khuyên về phòng ngừa hen phế quản ban đầu ở trẻ em 5 tuổi và nhỏ hơn

Cha mẹ thắc mắc về cách nào làm giảm nguy cơ con cái họ phát sinh hen có thể được cung cấp các lời khuyên sau: • Trẻ không nên phơi nhiễm với khói thuốc lá trong môi trường lúc mang thai và sau khi sinh • Sinh qua ngả âm đạo nên được khuyến khích nếu có thể • Nuôi con bằng sữa mẹ được khuyến cáo, vì các lý do khác hơn là phòng ngừa dị ứng và hen • Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng trong năm đầu đời phải được ngăn cản.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

7. Phòng ngừa ban đầu đối với bệnh hen phế quản

TẬP 3. ÁP DỤNG VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Chương 8. Áp dụng các phương pháp

xử trí hen phế quản vào hệ thống y tế

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

110 8. Áp dụng các phương pháp xử trí hen phế quản vào hệ thống y tế

CÁC ĐIỂM CHÍNH

• Nhằm cải thiện việc chăm sóc hen và kết cục của bệnh nhân, các khuyến cáo dựa trên chứng cứ không chỉ phải được soạn thảo, mà còn phải được phổ biến và áp dụng ở mức quốc gia và địa phương, và tích hợp vào thực hành lâm sàng.

• Các khuyến cáo về việc áp dụng các phương pháp chăm sóc hen dựa trên nhiều chương trình thành công trên toàn thế giới.

• Việc áp dụng đòi hỏi một chiến lược dựa trên chứng cứ bao gồm những nhóm chuyên gia và những nhà tài trợ, và nên tính đến các điều kiện văn hóa và kinh tế - xã hội ở địa phương.

• Tính hiệu quả - tiết kiệm của các chương trình áp dụng nên được đánh giá để có được quyết định áp dụng theo hoặc điều chỉnh chúng.

• Điều chỉnh và áp dụng các chiến lược chăm sóc hen ở địa phương được hỗ trợ bởi việc sử dụng các công cụ được phát triển cho mục đích này.

GIỚI THIỆU

Do sự gia tăng ngày càng nhanh của các ấn phẩm nghiên cứu y học, cần phải có các tổng hợp thực hành để hướng dẫn những người lập chính sách và nhân viên y tế trong việc chăm sóc dựa vào chứng cứ. Khi chăm sóc hen thống nhất với các khuyến cáo dựa vào chứng cứ, thành quả được cải thiện.123,480,481 Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen là một văn bản nguồn đối với nhân viên y tế để thiết lập các mục đích chính của điều trị hen và các hành động cần thiết để bảo đảm hoàn thành các mục đích này, cũng như tạo thuận lợi cho việc đạt được các tiêu chuẩn chăm sóc hen có chất lượng.

Việc chấp thuận gần đây các phương pháp chặt chẽ như GRADE2 để biên soạn các khuyến cáo thực hành lâm sàng, và ADAPTE482 và các phương pháp tương tự để hỗ trợ việc điều chỉnh các khuyến cáo đối với quốc gia địa phương và các điều kiện khu vực, đã giúp làm giảm các ý kiến sai lầm là cơ sở của các chương trình hen toàn cầu. Việc điều chỉnh các khuyến cáo thực hành lâm sàng theo điều kiện ở địa phương, sử dụng phương pháp GRADE là tốn kém và thường đòi hỏi trình độ chuyên sâu vốn không có sẵn ở địa phương; ngoài ra, cần phải cập nhật đều đặn để theo kịp với các phát triển, bao gồm thuốc hiện có và chứng cứ mới, và điều này không dễ dàng đạt được.483 Hơn nữa, nói chung chứng cứ chất lượng cao rất hạn chế, đề cập đến nhiều điểm quyết định trong hướng dẫn thực hành lâm sàng toàn diện, nhất là ở các nước đang phát triển.

ĐIỀU CHỈNH VÀ ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG HEN PHẾ QUẢN

Áp dụng các phương pháp xử trí hen có thể được tiến hành ở cấp quốc gia, khu vực hoặc địa phương.484 Một cách lý tưởng, việc áp dụng nên là một nỗ lực đa ngành liên quan đến nhiều người quan tâm, và sử dụng các phương pháp hiệu quả - tiết kiệm để diễn dịch kiến thức.484-486 Mỗi đề xuất áp dụng cần được xem xét đến tính chất hệ thống y tế ở địa phương và nguồn lực của nó (vd: nhân lực, cơ cở hạ tầng, điều trị hiện có) (Bảng 8-1). Hơn nữa, mục đích và phương pháp áp dụng cần thay đổi từ nước này sang nước khác và trong từng nước, dựa trên kinh tế, văn hóa và môi trường vật chất và xã hội. Ưu tiên nên được dành cho các can thiệp có tác động lớn.

Các bước cụ thể cần được theo trước khi các khuyến cáo thực hành lâm sàng có thể được đưa vào thực hành lâm sàng ở địa phương và trở thành tiêu chuẩn chăm sóc, nhất là ở các cơ sở có nguồn lực thấp. Các bước riêng lẻ được tóm tắt trong Bảng 8-2, và bản mô tả chi tiết các qui trình liên quan trong từng bước có thể tìm thấy trong Phụ lục Chương 7 của GINA, có trực tuyến tại www.ginasthma.org.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

8. Áp dụng các phương pháp xử trí hen phế quản vào hệ thống y tế 111

Bảng 8-1. Phương pháp áp dụng Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen phế quản

Bảng 8-2. Các yếu tố thiết yếu để áp dụng chiến lược có liên quan đến y tế

Các bước áp dụng phương pháp hen vào hệ thống y tế

1. Phát triển nhóm làm việc đa ngành

2. Đánh giá tình trạng hiện tại của việc cung cấp chăm sóc hen, các thiếu sót trong chăm sóc và những nhu cầu hiện tại

3. Chọn tài liệu để áp dụng, đồng ý với các mục đích chính, xác định các khuyến cáo then chốt để chẩn đoán, điều trị, và điều chỉnh chúng theo hoàn cảnh hoặc môi trường địa phương

4. Xác định các rào cản đối với áp dụng và các thuận lợi của việc áp dụng

5. Chọn khung áp dụng và các chiến lược thành phần của nó

6. Soạn thảo một kế hoạch áp dụng từng bước: ο Chọn các nhóm dân số mục tiêu và các kết cục đánh giá được ο Xác định nguồn lực ở địa phương để hỗ trợ việc áp dụng ο Đặt mốc thời hạn ο Giao nhiệm vụ cho các thành viên ο Đánh giá kết cục

7. Liên tục xem lại tiến triển và các kết quả để quyết định xem có cần điều chỉnh phương pháp không

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

112 8. Áp dụng các phương pháp xử trí hen phế quản vào hệ thống y tế

RÀO CẢN VÀ THUẬN LỢI

Nhiều rào cản và nhiều thuận lợi đối với các qui trình áp dụng đã được mô tả.486-489 Một số rào cản đối với việc áp dụng xử trí hen dựa vào chứng cứ liên quan đến việc phân phối chăm sóc, trong khi các rào cản khác liên quan đến thái độ của bệnh nhân (xem Bảng 8-3, và ví dụ trong Phụ lục Chương 7, Bảng 7-1). Các rào cản văn hóa và kinh tế có thể ảnh hưởng đặc biệt đến việc áp dụng các đề nghị.

Bảng 8-3. Ví dụ các rào cản đối với việc áp dụng các đề nghị dựa vào chứng cứ

Nhân viên y tế Bệnh nhân

Không đủ kiến thức về các khuyến cáo Thiếu đồng thuận với các khuyến cáo hoặc

kỳ vọng về việc chúng sẽ có hiệu quả Chống lại thay đổi Rào cản bên ngoài (hạn chế về tổ chức,

chính sách y tế, tài chính) Thiếu thời gian và nguồn lực Vấn đề pháp lý y khoa

Hiểu biết y tế kém Không đủ hiểu biết về hen và xử trí hen Thiếu đồng thuận với các khuyến cáo Rào cản văn hóa và kinh tế Ảnh hưởng của người đồng cảnh Thái độ, niềm tin, ưa thích, sợ hãi và hiểu lầm

ĐÁNH GIÁ QUI TRÌNH ÁP DỤNG

Một phần quan trọng của qui trình áp dụng là thiết lập một phương pháp đánh giá hiệu quả của chương trình và bất kỳ cải thiện nào trong chất lượng chăm sóc (xem Phụ lục Chương 7, Bảng A7-3). Thực hành Hiệu quả và Tổ chức Nhóm Chăm sóc Cochrane (Cochrane Effective Practice and Organization of Care Group – EPOC) đưa ra các khuyến cáo về cách đánh giá hiệu quả của các can thiệp.490

Việc đánh giá liên quan đến khảo sát các chỉ số dịch tễ thông thường, như mức tổn thất và tỉ lệ tử vong, cũng như kiểm tra cả quá trình và kết cục trong các bộ phận khác nhau của hệ thống y tế. Mỗi quốc gia nên quyết định bộ dữ liệu tối thiểu của mình để kiểm tra các kết cục về y tế.

GINA CÓ THỂ HỖ TRỢ VIỆC ÁP DỤNG NHƯ THẾ NÀO?

GINA, thông qua công việc của Ủy ban Phổ biến và Áp dụng, hỗ trợ trong quá trình điều chỉnh và áp dụng các khuyến cáo trong báo cáo Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen. Báo cáo GINA cung cấp một bản tóm tắt cập nhật hàng năm của các chứng cứ liên quan đến chẩn đoán, xử trí và phòng ngừa hen, có thể được sử dụng trong việc trình bày và điều chỉnh các hướng dẫn ở địa phương; ở nơi thiếu chứng cứ, GINA cung cấp phương pháp để xem xét. ‘Bộ dụng cụ’ áp dụng dựa trên web sẽ cung cấp một khuôn mẫu và hướng dẫn việc điều chỉnh và áp dụng ở địa phương của các khuyến cáo này, cùng với các tài liệu và lời khuyên từ các điển hình trong việc phát triển và áp dụng hướng dẫn thực hành lâm sàng hen tại các cơ sở khác nhau.

Tài liệu và công cụ giáo dục dựa vào Chiến lược Toàn cầu Xử trí và Phòng ngừa Hen có dưới nhiều dạng và có thể tìm thấy tại trang web GINA (www.ginasthma.org).

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

. Áp dụng các phương pháp xử trí hen phế quản vào hệ thống y tế

TÀI LIỆU THAM KHẢO

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

114 Tài liệu tham khảo

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. National Heart Lung and Blood Institute N. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHBLI/WHO workshop. 1995:NIH Publication no. 95-3659. 2. Schunemann HJ, Jaeschke R, Cook DJ, et al. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:605-14. 3. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, Jr., et al. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol 2011;46:1-17. 4. Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med 2004;10:44-50. 5. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, et al. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:315-23. 6. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches. Nat Med 2012;18:716-25. 7. Anderson GP. Endotyping asthma: new insights into key pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease. Lancet 2008;372:1107-19. 8. Levy ML, Quanjer PH, Booker R, et al. Diagnostic spirometry in primary care: Proposed standards for general practice compliant with American Thoracic Society and European Respiratory Society recommendations: a General Practice Airways Group (GPIAG) document, in association with the Association for Respiratory Technology & Physiology (ARTP) and Education for Health. Prim Care Respir J 2009;18:130-47. 9. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor asthma control [erratum in Lancet 1999;353:758]. Lancet 1999;353:364-9. 10. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38. 11. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012;40:1324-43. 12. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948- 68. 13. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, et al. Worldwide patterns of bronchodilator responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study. Thorax 2012;67:718-26. 14. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:59-99. 15. Brouwer AF, Brand PL. Asthma education and monitoring: what has been shown to work. Paediatr Respir Rev 2008;9:193-9. 16. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:1016-27. 17. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29. 18. Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003;21:1050-68. 19. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1985;75:573-7. 20. van Haren EH, Lammers JW, Festen J, Heijerman HG, Groot CA, van Herwaarden CL. The effects of the inhaled corticosteroid budesonide on lung function and bronchial hyperresponsiveness in adult patients with cystic fibrosis. Respir Med 1995;89:209-14. 21. Joshi S, Powell T, Watkins WJ, Drayton M, Williams EM, Kotecha S. Exercise-induced bronchoconstriction in school-aged children who had chronic lung disease in infancy.[Erratum in J Pediatr. 2013 Jun;162(6):1298]. J Pediatr 2013;162:813-8.e1. 22. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to methacholine in chronic bronchitis: relationship to airflow obstruction and cold air responsiveness. Thorax 1984;39:912-8. 23. Ahlstedt S, Murray CS. In vitro diagnosis of allergy: how to interpret IgE antibody results in clinical practice. Prim Care Respir J 2006;15:228-36. 24. American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS Recommendations for Standardized Procedures for the Online and Offline Measurement of Exhaled Lower Respiratory Nitric Oxide and Nasal Nitric Oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-30. 25. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15. 26. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, et al. CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust 2010;192:265-71. 27. Desai D, Brightling C. Cough due to asthma, cough-variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am 2010;43:123-30.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Tài liệu tham khảo 115

28. Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, et al. Guidelines for the management of work-related asthma.[Erratum appears in Eur Respir J. 2012 Jun;39(6):1553]. Eur Respir J 2012;39:529-45. 29. Tarlo SM, Malo JL. An official ATS proceedings: asthma in the workplace: the Third Jack Pepys Workshop on Asthma in the Workplace: answered and unanswered questions. Proc Am Thorac Soc 2009;6:339-49. 30. Levy ML, Nicholson PJ. Occupational asthma case finding: a role for primary care. Br J Gen Pract 2004;54:731-

3. 31. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: Part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN. Allergy 2008;63:387-403. 32. Murphy VE, Gibson PG. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med 2011;32:93-110, ix. 33. Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, et al. Underdiagnosed asthma in South Australia. Thorax 2003;58:846-50. 34. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:435-52. 35. Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95:948-54. 36. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available from www.goldcopd.org. 2014. 37. Hanania NA, Celli BR, Donohue JF, Martin UJ. Bronchodilator reversibility in COPD. Chest 2011;140:1055-63. 38. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir Res 2011;12:127. 39. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, et al. Overdiagnosis of asthma in obese and nonobese adults. CMAJ 2008;179:1121-31. 40. Lucas AE, Smeenk FW, Smeele IJ, van Schayck CP. Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Fam Pract 2008;25:86-91. 41. Marklund B, Tunsater A, Bengtsson C. How often is the diagnosis bronchial asthma correct? Fam Pract 1999;16:112-6. 42. Montnemery P, Hansson L, Lanke J, et al. Accuracy of a first diagnosis of asthma in primary health care. Fam Pract 2002;19:365-8. 43. Boulet LP. Asthma and obesity. Clin Exp Allergy 2013;43:8-21. 44. van Huisstede A, Castro Cabezas M, van de Geijn GJ, et al. Underdiagnosis and overdiagnosis of asthma in the morbidly obese. Respir Med 2013;107:1356-64. 45. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T, Halbert RJ, Yawn BP. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:20-34. 46. English RG, Bachmann MO, Bateman ED, et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guideline in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross-sectional study. BMC Pulm Med 2006;6:22. 47. Ait-Khaled N, Enarson DA, Chiang C-Y, Marks G, K B. Management of asthma: a guide to the essentials of good clinical practice. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; 2008. 48. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J 2008;32:545-54. 49. Aroni R, Goeman D, Stewart K, et al. Enhancing validity: what counts as an asthma attack? J Asthma 2004;41:729-37. 50. McCoy K, Shade DM, Irvin CG, et al. Predicting episodes of poor asthma control in treated patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1226-33. 51. Meltzer EO, Busse WW, Wenzel SE, et al. Use of the Asthma Control Questionnaire to predict future risk of asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol 2011;127:167-72. 52. Schatz M, Zeiger RS, Yang SJ, et al. The relationship of asthma impairment determined by psychometric tools to future asthma exacerbations. Chest 2012;141:66-72. 53. Pinnock H, Burton C, Campbell S, et al. Clinical implications of the Royal College of Physicians three questions in routine asthma care: a real-life validation study. Prim Care Respir J 2012;21:288-94. 54. Ahmed S, Ernst P, Tamblyn R, Colman N. Validation of The 30 Second Asthma Test as a measure of asthma control. Can Respir J 2007;14:105-9. 55. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J 2010;36:269-76. 56. Thomas M, Kay S, Pike J, et al. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Prim Care Respir J 2009;18:41-9. 57. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999;14:902-7.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


58. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99:553-8. 59. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED, The GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and 'not well- controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2006;100:616-21. 60. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59-65. 61. Schatz M, Kosinski M, Yarlas AS, Hanlon J, Watson ME, Jhingran P. The minimally important difference of the Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2009;124:719-23 e1. 62. Liu AH, Zeiger R, Sorkness C, et al. Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol 2007;119:817-25. 63. Juniper EF, Gruffydd-Jones K, Ward S, Svensson K. Asthma Control Questionnaire in children: validation, measurement properties, interpretation. Eur Respir J 2010;36:1410-6. 64. Chipps B, Zeiger RS, Murphy K, et al. Longitudinal validation of the Test for Respiratory and Asthma Control in Kids in pediatric practices. Pediatrics 2011;127:e737-47. 65. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, et al. Test for respiratory and asthma control in kids (TRACK): a caregiver- completed questionnaire for preschool-aged children. J Allergy Clin Immunol 2009;123:833-9 e9. 66. Zeiger RS, Mellon M, Chipps B, et al. Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK): clinically meaningful changes in score. J Allergy Clin Immunol 2011;128:983-8. 67. Wildfire JJ, Gergen PJ, Sorkness CA, et al. Development and validation of the Composite Asthma Severity Index-- an outcome measure for use in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 2012;129:694-701. 68. Haselkorn T, Fish JE, Zeiger RS, et al. Consistently very poorly controlled asthma, as defined by the impairment domain of the Expert Panel Report 3 guidelines, increases risk for future severe asthma exacerbations in The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol 2009;124:895-902.e1-4. 69. Suissa S, Ernst P, Boivin JF, et al. A cohort analysis of excess mortality in asthma and the use of inhaled beta- agonists. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604-10. 70. Ernst P, Spitzer WO, Suissa S, et al. Risk of fatal and near-fatal asthma in relation to inhaled corticosteroid use. JAMA 1992;268:3462-4. 71. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011;105:930-8. 72. Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, et al. FEV1 is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol 2001;107:61-7. 73. Osborne ML, Pedula KL, O'Hollaren M, et al. Assessing future need for acute care in adult asthmatics: the Profile of Asthma Risk Study: a prospective health maintenance organization-based study. Chest 2007;132:1151-61. 74. Sturdy PM, Victor CR, Anderson HR, et al. Psychological, social and health behaviour risk factors for deaths certified as asthma: a national case-control study. Thorax 2002;57:1034-9. 75. Fitzpatrick S, Joks R, Silverberg JI. Obesity is associated with increased asthma severity and exacerbations, and increased serum immunoglobulin E in inner-city adults. Clin Exp Allergy 2012;42:747-59. 76. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86:8-160. 77. Burks AW, Tang M, Sicherer S, et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:906-20. 78. Belda J, Giner J, Casan P, Sanchis J. Mild exacerbations and eosinophilic inflammation in patients with stable, well-controlled asthma after 1 year of follow-up. Chest 2001;119:1011-7. 79. Ulrik CS. Peripheral eosinophil counts as a marker of disease activity in intrinsic and extrinsic asthma. Clin Exp Allergy 1995;25:820-7. 80. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76. 81. Turner MO, Noertjojo K, Vedal S, Bai T, Crump S, FitzGerald JM. Risk factors for near-fatal asthma. A case- control study in hospitalized patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1804-9. 82. Miller MK, Lee JH, Miller DP, Wenzel SE. Recent asthma exacerbations: a key predictor of future exacerbations. Respir Med 2007;101:481-9. 83. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW. Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24. 84. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200. 85. Ulrik CS. Outcome of asthma: longitudinal changes in lung function. Eur Respir J 1999;13:904-18. 86. Raissy HH, Kelly HW, Harkins M, Szefler SJ. Inhaled corticosteroids in lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:798-803.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


87. Foster JM, Aucott L, van der Werf RH, et al. Higher patient perceived side effects related to higher daily doses of inhaled corticosteroids in the community: a cross-sectional analysis. Respir Med 2006;100:1318-36. 88. Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding and review of the literature. 2004;126:213-9. 89. Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, et al. Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011;365:119-26. 90. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:116-24. 91. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2583-93. 92. Kohansal R, Martinez-Camblor P, Agusti A, Buist AS, Mannino DM, Soriano JB. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:3-10. 93. Kerstjens HA, Brand PL, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. Influence of treatment on peak expiratory flow and its relation to airway hyperresponsiveness and symptoms. The Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1994;49:1109-15. 94. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax 1999;54:103-7. 95. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-44. 96. Jenkins CR, Thien FC, Wheatley JR, Reddel HK. Traditional and patient-centred outcomes with three classes of asthma medication. Eur Respir J 2005;26:36-44. 97. Li D, German D, Lulla S, Thomas RG, Wilson SR. Prospective study of hospitalization for asthma. A preliminary risk factor model. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:647-55. 98. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in long- term follow-up. Chest 2004;126:1875-82. 99. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, O'Byrne PM. Symptom perception during acute bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:490-6. 100. Rosi E, Stendardi L, Binazzi B, Scano G. Perception of airway obstruction and airway inflammation in asthma: a review. Lung 2006;184:251-8. 101. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, et al. Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide. Eur Respir J 2000;16:226-35. 102. Santanello NC, Davies G, Galant SP, et al. Validation of an asthma symptom diary for interventional studies. Arch Dis Child 1999;80:414-20. 103. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, et al. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:410-8. 104. Reddel HK, Marks GB, Jenkins CR. When can personal best peak flow be determined for asthma action plans? Thorax 2004;59:922-4. 105. Frey U, Brodbeck T, Majumdar A, et al. Risk of severe asthma episodes predicted from fluctuation analysis of airway function. Nature 2005;438:667-70. 106. Julius SM, Davenport KL, Davenport PW. Perception of intrinsic and extrinsic respiratory loads in children with life-threatening asthma. Pediatr Pulmonol 2002;34:425-33. 107. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 1994;330:1329-34. 108. Magadle R, Berar-Yanay N, Weiner P. The risk of hospitalization and near-fatal and fatal asthma in relation to the perception of dyspnea. Chest 2002;121:329-33. 109. Jansen J, McCaffery KJ, Hayen A, Ma D, Reddel HK. Impact of graphic format on perception of change in biological data: implications for health monitoring in conditions such as asthma. Prim Care Respir J 2012;21:94-100. 110. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Respir J 2014;43:343-73. 111. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38. 112. Boulet LP, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma. Clin Chest Med 2012;33:405- 17. 113. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001117.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


114. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self management of asthma in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1308-9. 115. Wilson SR, Strub P, Buist AS, et al. Shared treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:566-77. 116. Cabana MD, Slish KK, Evans D, et al. Impact of physician asthma care education on patient outcomes. Pediatrics 2006;117:2149-57. 117. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and self-management. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group. Eur Respir J 2000;16:333-48. 118. Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire them. BMJ 2002;325:697-700. 119. Clark NM, Cabana MD, Nan B, et al. The clinician-patient partnership paradigm: outcomes associated with physician communication behavior. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:49-57. 120. Rosas-Salazar C, Apter AJ, Canino G, Celedon JC. Health literacy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2012;129:935-42. 121. Rosas-Salazar C, Ramratnam SK, Brehm JM, et al. Parental numeracy and asthma exacerbations in Puerto Rican children. Chest 2013;144:92-8. 122. Poureslami I, Nimmon L, Doyle-Waters M, et al. Effectiveness of educational interventions on asthma self- management in Punjabi and Chinese asthma patients: a randomized controlled trial. J Asthma 2012;49:542-51. 123. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006;61:663-70. 124. Ait-Khaled N, Enarson DA, Bencharif N, et al. Implementation of asthma guidelines in health centres of several developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:104-9. 125. Plaza V, Cobos A, Ignacio-Garcia JM, et al. [Cost-effectiveness of an intervention based on the Global INitiative for Asthma (GINA) recommendations using a computerized clinical decision support system: a physicians randomized trial]. Med Clin (Barc) 2005;124:201-6. 126. Haldar P, Pavord ID, Shaw DE, et al. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:218-24. 127. Gibson PG, Powell H, Ducharme FM. Differential effects of maintenance long-acting beta-agonist and inhaled corticosteroid on asthma control and asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2007;119:344-50. 128. O'Byrne PM, Naya IP, Kallen A, Postma DS, Barnes PJ. Increasing doses of inhaled corticosteroids compared to adding long-acting inhaled beta2-agonists in achieving asthma control. Chest 2008;134:1192-9. 129. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, et al. Overall asthma control: the relationship between current control and future risk. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8. 130. Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. A systematic review and meta-analysis: tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2012;67:199-208. 131. Gibson PG. Using fractional exhaled nitric oxide to guide asthma therapy: design and methodological issues for ASthma TReatment ALgorithm studies. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology 2009;39:478-90. 132. Roche N, Reddel HK, Agusti A, et al. Integrating real-life studies in the global therapeutic research framework. Lancet Respir Med 2013;1:e29-e30. 133. Chung KF. New treatments for severe treatment-resistant asthma: targeting the right patient. Lancet Respir Med 2013;1:639-52. 134. Drazen JM. Asthma: the paradox of heterogeneity. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1200-1. 135. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, et al. The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1167-74. 136. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995;108:1228-34. 137. Selroos O. Effect of disease duration on dose-response of inhaled budesonide in asthma. Respir Med 2008;102:1065-72. 138. Anonymous. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull 1997;35:1-4. 139. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(8 Pt 1):1392-7. 140. Zeiger RS, Baker JW, Kaplan MS, et al. Variability of symptoms in mild persistent asthma: baseline data from the MIAMI study. Respir Med 2004;98:898-905. 141. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


142. Welsh EJ, Cates CJ. Formoterol versus short-acting beta-agonists as relief medication for adults and children with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD008418. 143. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002738. 144. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6. 145. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002314. 146. Philip G, Nayak AS, Berger WE, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20:1549-58. 147. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001;31:616-24. 148. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database System Rev 2009:CD005307. 149. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and asthma symptoms. Respir Med 2002;96:432-8. 150. Rivington RN, Boulet LP, Cote J, et al. Efficacy of Uniphyl, salbutamol, and their combination in asthmatic patients on high-dose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:325-32. 151. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in patients with poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:235-42. 152. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Theophylline toxicity: update. Ann Allergy 1990;64:241-57. 153. Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Inhaled corticosteroids versus sodium cromoglycate in children and adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003558. 154. Sridhar AV, McKean M. Nedocromil sodium for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004108. 155. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD005535. 156. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD007313. 157. Papi A, Corradi M, Pigeon-Francisco C, et al. Beclometasone–formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:23-31. 158. Patel M, Pilcher J, Pritchard A, et al. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide/formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:32-42. 159. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res 2011;12:38. 160. Ni Chroinin M, Lasserson TJ, Greenstone I, Ducharme FM. Addition of long-acting beta-agonists to inhaled corticosteroids for chronic asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD007949. 161. Vaessen-Verberne AA, van den Berg NJ, van Nierop JC, et al. Combination therapy salmeterol/fluticasone versus doubling dose of fluticasone in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:1221-7. 162. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD005533. 163. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178:223-5. 164. Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD003137. 165. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, O'Connor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high- dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med 1997;337:1412-8. 166. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997;337:1405-11. 167. Virchow JC, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris A. Zafirlukast improves asthma control in patients receiving high-dose inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:578-85.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


168. Malo JL, Cartier A, Ghezzo H, Trudeau C, Morris J, Jennings B. Comparison of four-times-a-day and twice-a-day dosing regimens in subjects requiring 1200 micrograms or less of budesonide to control mild to moderate asthma. Respir Med 1995;89:537-43. 169. Toogood JH, Baskerville JC, Jennings B, Lefcoe NM, Johansson SA. Influence of dosing frequency and schedule on the response of chronic asthmatics to the aerosol steroid, budesonide. J Allergy Clin Immunol 1982;70:288-98. 170. Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Randomised, placebo controlled trial of effect of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients. BMJ 1999;319:87-90. 171. Price DB, Hernandez D, Magyar P, et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma. Thorax 2003;58:211-6. 172. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of mild to moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10. 173. Tamaoki J, Kondo M, Sakai N, et al. Leukotriene antagonist prevents exacerbation of asthma during reduction of high-dose inhaled corticosteroid. The Tokyo Joshi-Idai Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1235-40. 174. Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add- on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest 2011;139:28-35. 175. Walsh LJ, Wong CA, Oborne J, et al. Adverse effects of oral corticosteroids in relation to dose in patients with lung disease. Thorax 2001;56:279-84. 176. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American College of Rheumatology 2010 recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res 2010;62:1515-26. 177. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, Busse WW, Clark TJ, Pedersen SE. The correlation between asthma control and health status: the GOAL study. Eur Respir J 2007;29:56-62. 178. Sont JK. How do we monitor asthma control? Allergy 1999;54 Suppl 49:68-73. 179. Mintz M, Gilsenan AW, Bui CL, et al. Assessment of asthma control in primary care. Curr Med Res Opin 2009;25:2523-31. 180. Schatz M, Rachelefsky G, Krishnan JA. Follow-up after acute asthma episodes: what improves future outcomes? Proc Am Thorac Soc 2009;6:386-93. 181. Thomas A, Lemanske RF, Jr., Jackson DJ. Approaches to stepping up and stepping down care in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol 2011;128:915-24. 182. Boulet LP. Perception of the role and potential side effects of inhaled corticosteroids among asthmatic patients. Chest 1998;113:587-92. 183. FitzGerald JM, Boulet LP, Follows RM. The CONCEPT trial: a 1-year, multicenter, randomized,double-blind, double-dummy comparison of a stable dosing regimen of salmeterol/fluticasone propionate with an adjustable maintenance dosing regimen of formoterol/budesonide in adults with persistent asthma. Clin Ther 2005;27:393-406. 184. Rank MA, Hagan JB, Park MA, et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol 2013;131:724-9. 185. Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, et al. Predictive markers of asthma exacerbation during stepwise dose reduction of inhaled corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406-12. 186. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial. BMJ 2003;326:1115. 187. Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, et al. Long-acting beta2-agonist step-off in patients with controlled asthma. Arch Intern Med 2012;172:1365-75. 188. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide once versus twice-daily administration: meta-analysis. Respirology 2004;9:528-34. 189. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, et al. Comparative efficacy of once-daily ciclesonide and budesonide in the treatment of persistent asthma. Respir Med 2006;100:785-94. 190. Fink JB, Rubin BK. Problems with inhaler use: a call for improved clinician and patient education. Respir Care 2005;50:1360-74; discussion 74-5. 191. Basheti IA, Reddel HK, Armour CL, Bosnic-Anticevich SZ. Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1537-8. 192. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, et al. The need to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med 2006;100:1479-94. 193. Armour CL, Reddel HK, LeMay KS, et al. Feasibility and effectiveness of an evidence-based asthma service in Australian community pharmacies: a pragmatic cluster randomized trial. J Asthma 2013;50:302-9. 194. Kuethe MC, Vaessen-Verberne AA, Elbers RG, Van Aalderen WM. Nurse versus physician-led care for the management of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:Cd009296.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


195. Giraud V, Allaert FA, Roche N. Inhaler technique and asthma: feasability and acceptability of training by pharmacists. Respir Med 2011;105:1815-22. 196. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, van Herwaarden CL, Seydel ER. Evaluation of the long-term effectiveness of three instruction modes for inhaling medicines. Patient Educ Couns 1997;32:S87-95. 197. Viswanathan M, Golin CE, Jones CD, et al. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157:785-95. 198. Boulet L-P, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma. Clin Chest Med 2012;33:405- 17. 199. Cohen JL, Mann DM, Wisnivesky JP, et al. Assessing the validity of self-reported medication adherence among inner-city asthmatic adults: the Medication Adherence Report Scale for Asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;103:325-31. 200. Poureslami IM, Rootman I, Balka E, Devarakonda R, Hatch J, FitzGerald JM. A systematic review of asthma and health literacy: a cultural-ethnic perspective in Canada. MedGenMed 2007;9:40. 201. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med 2011;155:97-107. 202. Zeni MB. Systematic review of health literacy in Cochrane database studies on paediatric asthma educational interventions: searching beyond rigorous design. Int J Evid Based Healthc 2012;10:3-8. 203. Partridge MR, Dal Negro RW, Olivieri D. Understanding patients with asthma and COPD: insights from a European study. Prim Care Respir J 2011;20:315-23, 17 p following 23. 204. Charles T, Quinn D, Weatherall M, Aldington S, Beasley R, Holt S. An audiovisual reminder function improves adherence with inhaled corticosteroid therapy in asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;119:811-6. 205. Price D, Robertson A, Bullen K, Rand C, Horne R, Staudinger H. Improved adherence with once-daily versus twice-daily dosing of mometasone furoate administered via a dry powder inhaler: a randomized open-label study. BMC Pulm Med 2010;10:1. 206. Otsuki M, Eakin MN, Rand CS, et al. Adherence feedback to improve asthma outcomes among inner-city children: a randomized trial. Pediatrics 2009;124:1513-21. 207. Williams LK, Peterson EL, Wells K, et al. A cluster-randomized trial to provide clinicians inhaled corticosteroid adherence information for their patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:225-31, 31 e1-4. 208. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, et al. Identifying patient-specific beliefs and behaviours for conversations about adherence in asthma. Intern Med J 2012;42:e136-44. 209. Ulrik CS, Backer V, Soes-Petersen U, Lange P, Harving H, Plaschke PP. The patient's perspective: adherence or non-adherence to asthma controller therapy? J Asthma 2006;43:701-4. 210. Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, et al. Effect of peer led programme for asthma education in adolescents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2001;322:583-5. 211. Clark NM, Shah S, Dodge JA, Thomas LJ, Andridge RR, Little RJ. An evaluation of asthma interventions for preteen students. J Sch Health 2010;80:80-7. 212. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, et al. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD001005. 213. Houts PS, Bachrach R, Witmer JT, Tringali CA, Bucher JA, Localio RA. Using pictographs to enhance recall of spoken medical instructions. Patient Educ Couns 1998;35:83-8. 214. Meade CD, McKinney WP, Barnas GP. Educating patients with limited literacy skills: the effectiveness of printed and videotaped materials about colon cancer. Am J Public Health 1994;84:119-21. 215. Partridge MR, Caress AL, Brown C, et al. Can lay people deliver asthma self-management education as effectively as primary care based practice nurses? Thorax 2008;63:778-83. 216. Boyd M, Lasserson TJ, McKean MC, Gibson PG, Ducharme FM, Haby M. Interventions for educating children who are at risk of asthma-related emergency department attendance. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD001290. 217. Powell H, Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004107. 218. McLean S, Chandler D, Nurmatov U, et al. Telehealthcare for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007717. 219. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. The asthma self-management plan system of care: what does it mean, how is it done, does it work, what models are available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997;32:S21-33. 220. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004;59:94-9. 221. Holt S, Masoli M, Beasley R. The use of the self-management plan system of care in adult asthma. Primary care respiratory journal : journal of the General Practice Airways Group 2004;13:19-27.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


222. Roberts NJ, Evans G, Blenkhorn P, Partridge MR. Development of an electronic pictorial asthma action plan and its use in primary care. Patient Educ Couns 2010;80:141-6. 223. Ring N, Malcolm C, Wyke S, et al. Promoting the use of Personal Asthma Action Plans: a systematic review. Prim Care Respir J 2007;16:271-83. 224. Halterman JS, Fisher S, Conn KM, et al. Improved preventive care for asthma: a randomized trial of clinician prompting in pediatric offices. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1018-25. 225. Boulet LP. Influence of comorbid conditions on asthma. Eur Respir J 2009;33:897-906. 226. Boulet LP, Franssen E. Influence of obesity on response to fluticasone with or without salmeterol in moderate asthma. Respir Med 2007;101:2240-7. 227. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, Cartier A, Ditto B. Higher BMI is associated with worse asthma control and quality of life but not asthma severity. Respir Med 2006;100:648-57. 228. Saint-Pierre P, Bourdin A, Chanez P, Daures JP, Godard P. Are overweight asthmatics more difficult to control? Allergy 2006;61:79-84. 229. Sutherland ER, Goleva E, Strand M, Beuther DA, Leung DY. Body mass and glucocorticoid response in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:682-7. 230. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy 2013;43:36-49. 231. Adeniyi FB, Young T. Weight loss interventions for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD009339. 232. Moreira A, Bonini M, Garcia-Larsen V, et al. Weight loss interventions in asthma: EAACI Evidence-Based Clinical Practice Guideline (Part I). Allergy 2013;68:425-39. 233. Boulet LP, Turcotte H, Martin J, Poirier P. Effect of bariatric surgery on airway response and lung function in obese subjects with asthma. Respir Med 2012;106:651-60. 234. Dixon AE, Pratley RE, Forgione PM, et al. Effects of obesity and bariatric surgery on airway hyperresponsiveness, asthma control, and inflammation. J Allergy Clin Immunol 2011;128:508-15 e1-2. 235. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:620-9. 236. Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, et al. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J Med 2009;360:1487-99. 237. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Effects of esomeprazole 40 mg twice daily on asthma: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1091-7. 238. Sopo SM, Radzik D, Calvani M. Does treatment with proton pump inhibitors for gastroesophageal reflux disease (GERD) improve asthma symptoms in children with asthma and GERD? A systematic review. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19:1-5. 239. Holbrook JT, Wise RA, Gold BD, et al. Lansoprazole for children with poorly controlled asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307:373-81. 240. Goodwin RD, Jacobi F, Thefeld W. Mental disorders and asthma in the community. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1125-30. 241. Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M, et al. Are psychiatric disorders associated with worse asthma control and quality of life in asthma patients? Respir Med 2005;99:1249-57. 242. Ahmedani BK, Peterson EL, Wells KE, Williams LK. Examining the relationship between depression and asthma exacerbations in a prospective follow-up study. Psychosom Med 2013;75:305-10. 243. Yorke J, Fleming SL, Shuldham C. Psychological interventions for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2009. 244. Parry GD, Cooper CL, Moore JM, et al. Cognitive behavioural intervention for adults with anxiety complications of asthma: prospective randomised trial. Respir Med 2012;106:802-10. 245. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1016-8. 246. Pumphrey RSH, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1018-9. 247. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, et al. National prevalence and risk factors for food allergy and relationship to asthma: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006. J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806.e13. 248. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1049-62. 249. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, et al. Common characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma: ARIA update, in collaboration with GA(2)LEN. Allergy 2007;62 Suppl 84:1-41.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


250. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinol 2012;50:1-12. 251. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, et al. Incidence and associated premorbid diagnoses of patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1350-60. 252. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and medical management. J Allergy Clin Immunol 2011;128:693-707. 253. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76. 254. Corren J, Manning BE, Thompson SF, Hennessy S, Strom BL. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: a case-control study. J Allergy Clin Immunol 2004;113:415-9. 255. Patton GC, Viner R. Pubertal transitions in health. Lancet 2007;369:1130-9. 256. Michaud P-A, Suris JC, Viner R. The adolescent with a chronic condition : epidemiology, developmental issues and health care provision. Geneva: WHO; 2007. 257. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008;63:492-505. 258. Gluck JC, Gluck PA. The effect of pregnancy on the course of asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:63-80. 259. Lim A, Stewart K, Konig K, George J. Systematic review of the safety of regular preventive asthma medications during pregnancy. Ann Pharmacother 2011;45:931-45. 260. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 1996;175:150-4. 261. Schatz M, Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2005;95:234-8. 262. Powell H, Murphy VE, Taylor DR, et al. Management of asthma in pregnancy guided by measurement of fraction of exhaled nitric oxide: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2011;378:983-90. 263. Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, Ryan K, George J. Asthma during pregnancy: the experiences, concerns and views of pregnant women with asthma. J Asthma 2012;49:474-9. 264. National Heart Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46. 265. Reed CE. Asthma in the elderly: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 2010;126:681-7. 266. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older adults. Lancet 2010;376:803-13. 267. Slavin RG, Haselkorn T, Lee JH, et al. Asthma in older adults: observations from the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens (TENOR) study. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:406-14. 268. Vincken W, Dekhuijzen PR, Barnes P, on behalf of the ADMIT Working Group. The ADMIT series - Issues in inhalation therapy. 4) How to choose inhaler devices for the treatment of COPD. Prim Care Respir J 2010;19:10-20. 269. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006;144:581-95. 270. Woods BD, Sladen RN. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth 2009;103 Suppl 1:i57-65. 271. Wakim JH, Sledge KC. Anesthetic implications for patients receiving exogenous corticosteroids. AANA Journal 2006;74:133-9. 272. Szczeklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Natural history of aspirin-induced asthma. AIANE Investigators. European Network on Aspirin-Induced Asthma. Eur Respir J 2000;16:432-6. 273. Stevenson DD. Diagnosis, prevention, and treatment of adverse reactions to aspirin and nonsteroidal anti- inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol 1984;74:617-22. 274. Szczeklik A, Sanak M, Nizankowska-Mogilnicka E, Kielbasa B. Aspirin intolerance and the cyclooxygenase- leukotriene pathways. Curr Opin Pulm Med 2004;10:51-6. 275. Mascia K, Haselkorn T, Deniz YM, et al. Aspirin sensitivity and severity of asthma: evidence for irreversible airway obstruction in patients with severe or difficult-to-treat asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;116:970-5. 276. Nizankowska E, Bestynska-Krypel A, Cmiel A, Szczeklik A. Oral and bronchial provocation tests with aspirin for diagnosis of aspirin-induced asthma. Eur Respir J 2000;15:863-9. 277. Szczeklik A, Stevenson DD. Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;104:5-13. 278. Milewski M, Mastalerz L, Nizankowska E, Szczeklik A. Nasal provocation test with lysine-aspirin for diagnosis of aspirin- sensitive asthma. J Allergy Clin Immunol 1998;101:581-6.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


279. El Miedany Y, Youssef S, Ahmed I, El Gaafary M. Safety of etoricoxib, a specific cyclooxygenase-2 inhibitor, in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2006;97:105-9. 280. Dahlen SE, Malmstrom K, Nizankowska E, et al. Improvement of aspirin-intolerant asthma by montelukast, a leukotriene antagonist: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:9-14. 281. Drazen JM. Asthma therapy with agents preventing leukotriene synthesis or action. Proc Assoc Am Physicians 1999;111:547-59. 282. Pleskow WW, Stevenson DD, Mathison DA, Simon RA, Schatz M, Zeiger RS. Aspirin desensitization in aspirin- sensitive asthmatic patients: clinical manifestations and characterization of the refractory period. J Allergy Clin Immunol 1982;69:11-9. 283. Hashimoto S, Bel EH. Current treatment of severe asthma. Clin Exp Allergy 2012;42:693-705. 284. Chipps BE, Zeiger RS, Borish L, et al. Key findings and clinical implications from The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol 2012;130:332-42 e10. 285. Foster JM, Lavoie KL, Boulet L-P. Treatment adherence and psychosocial factors in severe asthma. In: Chung KF, Bel EH, Wenzel SE, eds. Difficult-to-Treat Severe Asthma. Sheffield, UK: European Respiratory Society Journals Ltd; 2011:28-49. 286. Gamble J, Stevenson M, Heaney LG. A study of a multi-level intervention to improve non-adherence in difficult to control asthma. Respir Med 2011;105:1308-15. 287. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:149-60. 288. Kerstjens HA, Engel M, Dahl R, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med 2012;367:1198-207. 289. Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson TJ, Walters HE. Anti-IgE for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008. 290. Smith JR, Mugford M, Holland R, Noble MJ, Harrison BD. Psycho-educational interventions for adults with severe or difficult asthma: a systematic review. J Asthma 2007;44:219-41. 291. Ramnath VR, Clark S, Camargo CA, Jr. Multicenter study of clinical features of sudden-onset versus slower-onset asthma exacerbations requiring hospitalization. Respir Care 2007;52:1013-20. 292. Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, Meltzer EO, Murphy KR, Doherty DE. Patient and physician asthma deterioration terminology: results from the 2009 Asthma Insight and Management survey. Allergy Asthma Proc 2012;33:47-53. 293. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. "Exasperations" of asthma. A qualitative study of patient language about worsening asthma. Med J Aust 2006;184:451-4. 294. Alvarez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. A systematic review of risk factors associated with near-fatal and fatal asthma. Can Respir J 2005;12:265-70. 295. Suissa S, Blais L, Ernst P. Patterns of increasing beta-agonist use and the risk of fatal or near- fatal asthma. Eur Respir J 1994;7:1602-9. 296. Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Lack G. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112:168-74. 297. FitzGerald JM, Grunfeld A. Status asthmaticus. In: Lichtenstein LM, Fauci AS, eds. Current therapy in allergy, immunology, and rheumatology. 5th edition. St. Louis, MO: Mosby; 1996:p. 63-7. 298. Chan-Yeung M, Chang JH, Manfreda J, Ferguson A, Becker A. Changes in peak flow, symptom score, and the use of medications during acute exacerbations of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:889-93. 299. Rodrigo GJ, Neffen H, Colodenco FD, Castro-Rodriguez JA. Formoterol for acute asthma in the emergency department: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:247-52. 300. Quon BS, Fitzgerald JM, Lemiere C, Shahidi N, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD007524. 301. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, et al. Doubling the dose of budesonide versus maintenance treatment in asthma exacerbations. Thorax 2004;59:550-6. 302. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:271-5. 303. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steroid. Arch Dis Child 1998;79:12-7. 304. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Eur Respir J 2006;28:182-99. 305. Ducharme FM, Lemire C, Noya FJ, et al. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med 2009;360:339-53.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


306. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, Tattersfield AE, Harrison TW. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:598-602. 307. Bisgaard H, Le Roux P, Bjamer D, Dymek A, Vermeulen JH, Hultquist C. Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategy in pediatric asthma. Chest 2006;130:1733-43. 308. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013. 309. Newman KB, Milne S, Hamilton C, Hall K. A comparison of albuterol administered by metered-dose inhaler and spacer with albuterol by nebulizer in adults presenting to an urban emergency department with acute asthma. Chest 2002;121:1036-41. 310. Pierart F, Wildhaber JH, Vrancken I, Devadason SG, Le Souef PN. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999;13:673-8. 311. Chien JW, Ciufo R, Novak R, et al. Uncontrolled oxygen administration and respiratory failure in acute asthma. Chest 2000;117:728-33. 312. Rodrigo GJ, Rodriquez Verde M, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124:1312-7. 313. Perrin K, Wijesinghe M, Healy B, et al. Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011;66:937-41. 314. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Intern Med 2000;39:794-7. 315. Jones AM, Munavvar M, Vail A, et al. Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med 2002;96:950-4. 316. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: a review. Chest 2004;125:1081-102. 317. Shim CS, Williams MH, Jr. Evaluation of the severity of asthma: patients versus physicians. Am J Med 1980;68:11-3. 318. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, et al. Patient and physician evaluation of the severity of acute asthma exacerbations. Braz J Med Biol Res 2004;37:1321-30. 319. Geelhoed GC, Landau LI, Le Souef PN. Evaluation of SaO2 as a predictor of outcome in 280 children presenting with acute asthma. Ann Emerg Med 1994;23:1236-41. 320. Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Arterial blood gases and pulmonary function testing in acute bronchial asthma. Predicting patient outcomes. JAMA 1983;249:2043-6. 321. White CS, Cole RP, Lubetsky HW, Austin JH. Acute asthma. Admission chest radiography in hospitalized adult patients. Chest 1991;100:14-6. 322. Roback MG, Dreitlein DA. Chest radiograph in the evaluation of first time wheezing episodes: review of current clinical practice and efficacy. Pediatr Emerg Care 1998;14:181-4. 323. Cates C, FitzGerald JM, O'Byrne PM. Asthma. Clin Evidence 2000;3:686-700. 324. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous vs intermittent beta-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis. Chest 2002;122:160-5. 325. Camargo CA, Jr., Spooner CH, Rowe BH. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD001115. 326. Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required versus regular nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma. Eur Respir J 1999;13:290-4. 327. Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Addition of intravenous beta(2)-agonists to inhaled beta(2)-agonists for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD010179. 328. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. 329. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000195. 330. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA, Jr., Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002308. 331. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus? JAMA 1988;260:527-9. 332. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet 1986;1:181-4. 333. Gries DM, Moffitt DR, Pulos E, Carter ER. A single dose of intramuscularly administered dexamethasone acetate is as effective as oral prednisone to treat asthma exacerbations in young children. J Pediatr 2000;136:298-303.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


334. Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, et al. Corticosteroid use after hospital discharge among high-risk adults with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1281-5. 335. Kayani S, Shannon DC. Adverse behavioral effects of treatment for acute exacerbation of asthma in children: a comparison of two doses of oral steroids. Chest 2002;122:624-8. 336. Kravitz J, Dominici P, Ufberg J, Fisher J, Giraldo P. Two days of dexamethasone versus 5 days of prednisone in the treatment of acute asthma: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;58:200-4. 337. O'Driscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB, Woodcock AA. Double-blind trial of steroid tapering in acute asthma. Lancet 1993;341:324-7. 338. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, Niewoehner DE. Tapering of corticosteroid therapy following exacerbation of asthma. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 1987;147:2201-3. 339. Edmonds ML, Milan SJ, Brenner BE, Camargo CA, Jr., Rowe BH. Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002316. 340. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-6. 341. Goggin N, Macarthur C, Parkin PC. Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-34. 342. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD002742. 343. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. 344. FitzGerald JM. Magnesium sulfate is effective for severe acute asthma treated in the emergency department. West J Med 2000;172:96. 345. Gallegos-Solorzano MC, Perez-Padilla R, Hernandez-Zenteno RJ. Usefulness of inhaled magnesium sulfate in the coadjuvant management of severe asthma crisis in an emergency department. Pulm Pharmacol Ther 2010;23:432-7. 346. Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, Gray A, Benger J, Coats T. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:293-300. 347. Powell C, Dwan K, Milan SJ, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD003898. 348. Colebourn CL, Barber V, Young JD. Use of helium-oxygen mixture in adult patients presenting with exacerbations of asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Anaesthesia 2007;62:34-42. 349. Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest 2004;126:1480-9. 350. Ramsay CF, Pearson D, Mildenhall S, Wilson AM. Oral montelukast in acute asthma exacerbations: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Thorax 2011;66:7-11. 351. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the treatment of acute asthma. Pulm Pharmacol Ther 2006;19:139-47. 352. Peters JI, Shelledy DC, Jones AP, Jr., Lawson RW, Davis CP, LeGrand TS. A randomized, placebo-controlled study to evaluate the role of salmeterol in the in-hospital management of asthma. Chest 2000;118:313-20. 353. Joseph KS, Blais L, Ernst P, Suissa S. Increased morbidity and mortality related to asthma among asthmatic patients who use major tranquillisers. BMJ 1996;312:79-82. 354. FitzGerald JM, Macklem P. Fatal asthma. Annu Rev Med 1996;47:161-8. 355. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004360. 356. Kelly A-M, Kerr D, Powell C. Is severity assessment after one hour of treatment better for predicting the need for admission in acute asthma? Respir Med 2004;98:777-81. 357. Wilson MM, Irwin RS, Connolly AE, Linden C, Manno MM. A prospective evaluation of the 1-hour decision point for admission versus discharge in acute asthma. J Intensive Care Med 2003;18:275-85. 358. Grunfeld A, FitzGerald J. Discharge considerations for adult asthmatic patients treated in emergency departments. Can Respir J 1996;3:322 - 7. 359. Pollack CV, Jr., Pollack ES, Baren JM, et al. A prospective multicenter study of patient factors associated with hospital admission from the emergency department among children with acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:934-40. 360. Rowe BH, Villa-Roel C, Abu-Laban RB, et al. Admissions to Canadian hospitals for acute asthma: a prospective, multicentre study. Can Respir J 2010;17:25-30.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


361. Weber EJ, Silverman RA, Callaham ML, et al. A prospective multicenter study of factors associated with hospital admission among adults with acute asthma. Am J Med 2002;113:371-8. 362. Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, Field SK. The effect of a peak flow-based action plan in the prevention of exacerbations of asthma. Chest 1997;112:1534-8. 363. Ducharme FM, Zemek RL, Chalut D, et al. Written action plan in pediatric emergency room improves asthma prescribing, adherence, and control. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:195-203. 364. Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, et al. The course of persistent airflow limitation in subjects with and without asthma. Respir Med 2008;102:1473-82. 365. Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study. Chest 2004;126:59-65. 366. van Schayck CP, Levy ML, Chen JC, Isonaka S, Halbert RJ. Coordinated diagnostic approach for adult obstructive lung disease in primary care. Prim Care Respir J 2004;13:218-21. 367. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma-COPD overlap syndrome: a common clinical problem in the elderly. J Allergy 2011;2011:861926. 368. Abramson MJ, Schattner RL, Sulaiman ND, Del Colle EA, Aroni R, Thien F. Accuracy of asthma and COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Prim Care Respir J 2012;21:167-73. 369. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35. 370. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2000;160:1683-9. 371. Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761- 7. 372. Shirtcliffe P, Marsh S, Travers J, Weatherall M, Beasley R. Childhood asthma and GOLD-defined chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J 2012;42:83-8. 373. Louie S, Zeki AA, Schivo M, et al. The asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome: pharmacotherapeutic considerations. Expert Rev Clin Pharmacol 2013;6:197-219. 374. Miravitlles M, Soler-Cataluna JJ, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013;41:1252-6. 375. Soler-Cataluna JJ, Cosio B, Izquierdo JL, et al. Consensus document on the overlap phenotype COPD-asthma in COPD. Arch Bronconeumol 2012;48:331-7. 376. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85. 377. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, Saynajakangas O, Keistinen T. High hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Clin Respir J 2013;7:342-6. 378. Weatherall M, Travers J, Shirtcliffe PM, et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. Eur Respir J 2009;34:812-8. 379. McDonald VM, Simpson JL, Higgins I, Gibson PG. Multidimensional assessment of older people with asthma and COPD: clinical management and health status. Age Ageing 2011;40:42-9. 380. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, Visick G, Mannino D, Pride NB. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:474-81. 381. Carolan BJ, Sutherland ER. Clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease and asthma: recent advances. J Allergy Clin Immunol 2013;131:627-34. 382. Wardlaw AJ, Silverman M, Siva R, Pavord ID, Green R. Multi-dimensional phenotyping: towards a new taxonomy for airway disease. Clin Exp Allergy 2005;35:1254-62. 383. Halbert RJ, Isonaka S. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: integrating diagnostic guidelines for managing chronic respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J 2006;15:13-9. 384. Price DB, Tinkelman DG, Halbert RJ, et al. Symptom-based questionnaire for identifying COPD in smokers. Respiration 2006;73:285-95. 385. Thiadens HA, de Bock GH, Dekker FW, et al. Identifying asthma and chronic obstructive pulmonary disease in patients with persistent cough presenting to general practitioners: descriptive study. BMJ 1998;316:1286-90. 386. Tinkelman DG, Price DB, Nordyke RJ, et al. Symptom-based questionnaire for differentiating COPD and asthma. Respiration 2006;73:296-305. 387. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study. BMJ 2002;324:1370. 388. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


389. Simpson CR, Sheikh A. Trends in the epidemiology of asthma in England: a national study of 333,294 patients. J R Soc Med 2010;103:98-106. 390. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007;42:723-8. 391. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, Brooke AM, Silverman M. Wheeze and asthma prevalence and related health- service use in white and south Asian pre-schoolchildren in the United Kingdom. Clin Exp Allergy 2007;37:1738-46. 392. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332:133-8. 393. Sly PD, Boner AL, Bjorksten B, et al. Early identification of atopy in the prediction of persistent asthma in children. Lancet 2008;372:1100-6. 394. Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 2003;361:51-9. 395. Caudri D, Wijga A, CM AS, et al. Predicting the long-term prognosis of children with symptoms suggestive of asthma at preschool age. J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10 e1-7. 396. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J 2008;32:1096-110. 397. Henderson J, Granell R, Heron J, et al. Associations of wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function and airway responsiveness in mid-childhood. Thorax 2008;63:974-80. 398. Spycher BD, Silverman M, Brooke AM, Minder CE, Kuehni CE. Distinguishing phenotypes of childhood wheeze and cough using latent class analysis. Eur Respir J 2008;31:974-81. 399. Schultz A, Devadason SG, Savenije OE, Sly PD, Le Souef PN, Brand PL. The transient value of classifying preschool wheeze into episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze. Acta Paediatr 2010;99:56-60. 400. Savenije OE, Kerkhof M, Koppelman GH, Postma DS. Predicting who will have asthma at school age among preschool children. J Allergy Clin Immunol 2012;130:325-31. 401. Doherty G, Bush A. Diagnosing respiratory problems in young children. Practitioner 2007;251:20, 2-5. 402. Pedersen S. Preschool asthma--not so easy to diagnose. Prim Care Respir J 2007;16:4-6. 403. Cano Garcinuno A, Mora Gandarillas I, Group SS. Early patterns of wheezing in asthmatic and nonasthmatic children. Eur Respir J 2013;42:1020-8. 404. Just J, Saint-Pierre P, Gouvis-Echraghi R, et al. Wheeze phenotypes in young children have different courses during the preschool period. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111:256-61.e1. 405. Bacharier LB, Guilbert TW, Zeiger RS, et al. Patient characteristics associated with improved outcomes with use of an inhaled corticosteroid in preschool children at risk for asthma. J Allergy Clin Immunol 2009;123:1077-82, 82.e1-5. 406. Roorda RJ, Mezei G, Bisgaard H, Maden C. Response of preschool children with asthma symptoms to fluticasone propionate. J Allergy Clin Immunol 2001;108:540-6. 407. Mellis C. Respiratory noises: how useful are they clinically? Pediatr Clin North Am 2009;56:1-17, ix. 408. Van Der Heijden HH, Brouwer ML, Hoekstra F, Van Der Pol P, Merkus PJ. Reference values of exhaled nitric oxide in healthy children 1-5 years using off-line tidal breathing. Pediatr Pulmonol 2014;49:291-5. 409. Singer F, Luchsinger I, Inci D, et al. Exhaled nitric oxide in symptomatic children at preschool age predicts later asthma. Allergy 2013;68:531-8. 410. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6. 411. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Study of modifiable risk factors for asthma exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospital admissions in children. Thorax 2006;61:376-82. 412. Bisgaard H, Allen D, Milanowski J, Kalev I, Willits L, Davies P. Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics 2004;113:e87-94. 413. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L, Halkjaer LB, Buchvald F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005. 414. Wilson NM, Silverman M. Treatment of acute, episodic asthma in preschool children using intermittent high dose inhaled steroids at home. Arch Dis Child 1990;65:407-10. 415. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97. 416. Nielsen KG, Bisgaard H. The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, and cold air and methacholine responsiveness in 2- to 5-year-old asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1500-6. 417. Szefler SJ, Baker JW, Uryniak T, Goldman M, Silkoff PE. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukast in young children with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;120:1043-50. 418. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H, et al. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001;108:E48.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


419. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, et al. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:315-22. 420. Papi A, Nicolini G, Baraldi E, et al. Regular vs prn nebulized treatment in wheeze preschool children. Allergy 2009;64:1463-71. 421. Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, et al. Daily or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing. N Engl J Med 2011;365:1990-2001. 422. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, Korhonen K, Korppi M. Asthma and lung function 20 years after wheezing in infancy: results from a prospective follow-up study. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:1070-6. 423. Wennergren G, Hansson S, Engstrom I, et al. Characteristics and prognosis of hospital-treated obstructive bronchitis in children aged less than two years. Acta Paediatr 1992;81:40-5. 424. Goksor E, Amark M, Alm B, Gustafsson PM, Wennergren G. Asthma symptoms in early childhood--what happens then? Acta Paediatr 2006;95:471-8. 425. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7. 426. Zemek RL, Bhogal SK, Ducharme FM. Systematic review of randomized controlled trials examining written action plans in children: what is the plan? Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:157-63. 427. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, Bisgaard H. Predicting an asthma exacerbation in children 2 to 5 years of age. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:626-30. 428. Brunette MG, Lands L, Thibodeau LP. Childhood asthma: prevention of attacks with short-term corticosteroid treatment of upper respiratory tract infection. Pediatrics 1988;81:624-9. 429. Fox GF, Marsh MJ, Milner AD. Treatment of recurrent acute wheezing episodes in infancy with oral salbutamol and prednisolone. Eur J Pediatr 1996;155:512-6. 430. Grant CC, Duggan AK, DeAngelis C. Independent parental administration of prednisone in acute asthma: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Pediatrics 1995;96:224-9. 431. Oommen A, Lambert PC, Grigg J. Efficacy of a short course of parent-initiated oral prednisolone for viral wheeze in children aged 1-5 years: randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1433-8. 432. Vuillermin P, South M, Robertson C. Parent-initiated oral corticosteroid therapy for intermittent wheezing illnesses in children. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005311. 433. Connett G, Lenney W. Prevention of viral induced asthma attacks using inhaled budesonide. Arch Dis Child 1993;68:85-7. 434. Svedmyr J, Nyberg E, Thunqvist P, Asbrink-Nilsson E, Hedlin G. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Paediatr 1999;88:42-7. 435. Gouin S, Robidas I, Gravel J, Guimont C, Chalut D, Amre D. Prospective evaluation of two clinical scores for acute asthma in children 18 months to 7 years of age. Acad Emerg Med 2010;17:598-603. 436. Deerojanawong J, Manuyakorn W, Prapphal N, Harnruthakorn C, Sritippayawan S, Samransamruajkit R. Randomized controlled trial of salbutamol aerosol therapy via metered dose inhaler-spacer vs. jet nebulizer in young children with wheezing. Pediatr Pulmonol 2005;39:466-72. 437. Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD000060. 438. Powell C, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, et al. Magnesium sulphate in acute severe asthma in children (MAGNETIC): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2013;1:301-8. 439. Fuglsang G, Pedersen S, Borgstrom L. Dose-response relationships of intravenously administered terbutaline in children with asthma. J Pediatr 1989;114:315-20. 440. Robertson CF, Price D, Henry R, et al. Short-course montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:323-9. 441. Bacharier LB, Phillips BR, Zeiger RS, et al. Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1127-35 e8. 442. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002178. 443. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, et al. Oral prednisolone for preschool children with acute virus-induced wheezing. N Engl J Med 2009;360:329-38. 444. Webb MS, Henry RL, Milner AD. Oral corticosteroids for wheezing attacks under 18 months. Arch Dis Child 1986;61:15-9. 445. Chan-Yeung M, Becker A. Primary prevention of childhood asthma and allergic disorders. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:146-51.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


446. Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and allergy: systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:724-33.e1-30. 447. Azad MB, Coneys JG, Kozyrskyj AL, et al. Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f6471. 448. Celedon JC, Milton DK, Ramsey CD, et al. Exposure to dust mite allergen and endotoxin in early life and asthma and atopy in childhood. J Allergy Clin Immunol 2007;120:144-9. 449. Lodge CJ, Lowe AJ, Gurrin LC, et al. House dust mite sensitization in toddlers predicts current wheeze at age 12 years. J Allergy Clin Immunol 2011;128:782-8.e9. 450. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, Kissen P, Woodcock A, NAC Manchester Asthma Allergy Study Group. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and atopy during first year of life: a randomised trial. Lancet 2001;358:188-93. 451. Perzanowski MS, Chew GL, Divjan A, et al. Cat ownership is a risk factor for the development of anti-cat IgE but not current wheeze at age 5 years in an inner-city cohort. J Allergy Clin Immunol 2008;121:1047-52. 452. Melen E, Wickman M, Nordvall SL, van Hage-Hamsten M, Lindfors A. Influence of early and current environmental exposure factors on sensitization and outcome of asthma in pre-school children. Allergy 2001;56:646-52. 453. Takkouche B, Gonzalez-Barcala FJ, Etminan M, Fitzgerald M. Exposure to furry pets and the risk of asthma and allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy 2008;63:857-64. 454. Bufford JD, Gern JE. Early exposure to pets: good or bad? Current Allergy & Asthma Reports 2007;7:375-82. 455. Ownby DR, Johnson CC, Peterson EL. Exposure to dogs and cats in the first year of life and risk of allergic sensitization at 6 to 7 years of age. JAMA 2002;288:963-72. 456. Lodrup Carlsen KC, Roll S, Carlsen KH, et al. Does pet ownership in infancy lead to asthma or allergy at school age? Pooled analysis of individual participant data from 11 European birth cohorts. PLoS One 2012;7:e43214. 457. Arshad SH, Bateman B, Matthews SM. Primary prevention of asthma and atopy during childhood by allergen avoidance in infancy: a randomised controlled study. Thorax 2003;58:489-93. 458. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M. The Canadian asthma primary prevention study: outcomes at 2 years of age. J Allergy Clin Immunol 2004;113:650-6. 459. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, et al. The PREVASC study: the clinical effect of a multifaceted educational intervention to prevent childhood asthma. Eur Respir J 2005;25:660-70. 460. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, Knottnerus AJA, Sheikh A. Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2007;119:1323-8. 461. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, et al. The Canadian Childhood Asthma Primary Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin Immunol 2005;116:49-55. 462. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Nove A, Arshad SH. Multifaceted allergen avoidance during infancy reduces asthma during childhood with the effect persisting until age 18 years. Thorax 2012;67:1046-51. 463. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, Roman J, Spindel ER. Prenatal nicotine exposure alters lung function and airway geometry through 7 nicotinic receptors. Am J Respir Cell Mol Biol 2012;46:695-702. 464. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2012;129:735-44. 465. Gasana J, Dillikar D, Mendy A, Forno E, Ramos Vieira E. Motor vehicle air pollution and asthma in children: a meta-analysis. Environ Res 2012;117:36-45. 466. Sonnenschein-van der Voort AMM, de Kluizenaar Y, Jaddoe VWV, et al. Air pollution, fetal and infant tobacco smoke exposure, and wheezing in preschool children: a population-based prospective birth cohort. Environmental Health 2012;11:91. 467. Haahtela T, Holgate S, Pawankar R, et al. The biodiversity hypothesis and allergic disease: world allergy organization position statement. World Allergy Org J 2013;6:3. 468. Riedler J, Braun-Fahrlander C, Eder W, et al. Exposure to farming in early life and development of asthma and allergy: a cross-sectional survey. Lancet 2001;358:1129-33. 469. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, et al. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 2002;347:869-77. 470. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, et al. Exposure to microbial agents in house dust and wheezing, atopic dermatitis and atopic sensitization in early childhood: a birth cohort study in rural areas. Clin Exp Allergy 2012;42:1246-56. 471. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR. A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy 2008;38:629-33. 472. Azad MB, Konya T, Maughan H, et al. Gut microbiota of healthy Canadian infants: profiles by mode of delivery and infant diet at 4 months. CMAJ 2013;185:385-94. 473. Kozyrskyj AL, Mai XM, McGrath P, Hayglass KT, Becker AB, Macneil B. Continued exposure to maternal distress in early life is associated with an increased risk of childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:142-7.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE


474. Marra F, Marra CA, Richardson K, et al. Antibiotic use in children is associated with increased risk of asthma. Pediatrics 2009;123:1003-10. 475. Stensballe LG, Simonsen J, Jensen SM, Bonnelykke K, Bisgaard H. Use of antibiotics during pregnancy increases the risk of asthma in early childhood. J Pediatr 2013;162:832-8.e3. 476. Celedon JC, Fuhlbrigge A, Rifas-Shiman S, Weiss ST, Finkelstein JA. Antibiotic use in the first year of life and asthma in early childhood. Clin Exp Allergy 2004;34:1011-6. 477. Etminan M, Sadatsafavi M, Jafari S, Doyle-Waters M, Aminzadeh K, Fitzgerald JM. Acetaminophen use and the risk of asthma in children and adults: a systematic review and metaanalysis. Chest 2009;136:1316-23. 478. Eyers S, Weatherall M, Jefferies S, Beasley R. Paracetamol in pregnancy and the risk of wheezing in offspring: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy 2011;41:482-9. 479. Blanken MO, Rovers MM, Molenaar JM, et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med 2013;368:1791-9. 480. Burgers J, Eccles M. Clinical guidelines as a tool for implementing change in patient care. Oxford: Butterworth- Heinemann; 2005. 481. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999;318:527-30. 482. ADAPTE Framework. Available from http://www.adapte.org. 2012. 483. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42. 484. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, et al. A guide to the translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care. Eur Respir J 2012;39:1220-9. 485. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ 1997;157:408-16. 486. Harrison MB, Legare F, Graham ID, Fervers B. Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use. CMAJ 2010;182:E78-84. 487. Partridge MR. Translating research into practice: how are guidelines implemented? Eur Respir J Suppl 2003;39:23s-9s. 488. Baiardini I, Braido F, Bonini M, Compalati E, Canonica GW. Why do doctors and patients not follow guidelines? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:228-33. 489. Boulet LP, Becker A, Bowie D, et al. Implementing practice guidelines: a workshop on guidelines dissemination and implementation with a focus on asthma and COPD. Can Respir J 2006;13 Suppl A:5-47. 490. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC). Available at http://epoc.cochrane.org. 2013.

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

132 Đối chiếu Anh-Việt

ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

adrenal crisis cơn thượng thận Airflow lưu lượng đường thở airflow limitation giới hạn luồng khí đường thở airway đường thở Allergic Rhinitis in Asthma ARIA viêm mũi dị ứng trong hen alpha1-antitrypsin deficiency thiếu alpha1-antitrypsin anaphylaxis sốc phản vệ anosmia mất khứu giác angiotensin converting enzyme ACE enzyme chuyển angiotensin as needed prn khi cần aspirine-exacerbated respiratory disease AERD bệnh hô hấp kịch phát do aspirin asthma control questionaire ACQ bản câu hỏi kiểm soát hen asthma control test ACT test kiểm soát hen asthma phenotype kiểu hình hen asthma-COPD overlap syndrome ACOS hội chứng chồng lắp hen-COPD atopic dermatitis viêm da dị ứng atopy cơ địa dị ứng bariatric surgery phẫu thuật giảm béo baseline trị số cơ bản beclometasone dipropionate beclometasone dipropionate biomass fuel exposure phơi nhiễm chất đốt sinh khói body mass index BMI chỉ số khối cơ thể brain natriuretic polypeptide BNP natriuretic polypeptide não bronchial challenge test test kích thích phế quản bronchial provocation test test kích thích phế quản bronchial thermoplasty tạo hình phế quản bằng nhiệt bronchiectasis giãn phế quản bronchodilator BD thuốc giãn phế quản bronchodilator reversibility testing BDP thử thuốc giãn phế quản bronchopulmonary dysplasia dị dạng phế quản phổi cognitive behavior therapy liệu pháp hành vi nhận biết composite asthma severity index CASI chỉ số nặng tổng hợp của hen control algorithms qui trình kiểm soát controlled flow oxygen oxy có kiểm soát lưu lượng controller thuốc kiểm soát controller treatment điều trị thuốc kiểm soát cough variant asthma hen dạng ho cycloxygenase-1 COX-1 cycloxygenase-1 cystic fibrosis xơ nang phổi childhood asthma control test c-ACT test kiểm soát hen trẻ em chronic obstructive pulmonary disease COPD bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chronic upper airway cough syndrome, 'postnasal drip' hội chứng ho đường hô hấp trên mạn tính diffusing capacity of the lung for carbon monoxide DLCO khả năng khuếch tán CO dysfunctional breathing rối loạn chức năng hô hấp

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Đối chiếu Anh-Việt 133

e.g. vd. thí dụ echocardiography siêu âm tim emergency care visit khám cấp cứu emergency department ED khoa cấp cứu emphysema khí phế thũng Environmental Tobacco Smoke ETS khói thuốc lá trong môi trường eosinophilia bạch cầu ái toan huyết eosinophilic bronchitis viêm phế quản có bạch cầu ái toan eucapnic voluntary hyperventilation hít thở tự ý quá mức exercise challenge test test kích thích vận động exercise-induced bronchoconstriction EIB co thắt phế quản do vận động forced expiratory volume in 1 second FEV1 thể tích thở ra gắng sức 1 giây đầu fractional concentration of exhaled nitric oxid FENO nồng độ phần của oxic nitric thở ra gastro-esophageal reflux disease GERD trào ngược dạ dày - thực quản genotype kiểu hình health care provider nhân viên y tế health literacy hiểu biết y tế heartburn nóng rát ngực high-altitude treatment điều trị ở nơi có độ cao lớn hydrofluoralkane propellant HFA hydrofluoralkane propellant hyperventilation thông khí quá mức intensive care unit ICU khoa săn sóc đặc biệt intra-ocular beta-blocker thuốc chẹn beta nội nhãn inhaled corticosteroids ICS corticosteroid hít leukotriene receptor antagonist LTRA kháng thụ thể leukotriene literacy hiểu biết long-acting beta2-agonist LABA đồng vận beta2 tác dụng dài mechanical restriction hạn chế do chèn ép mechanical ventilation thở máy nasal congestion ứ mũi non-steroidal anti-inflammatory drugs NSAID thuốc kháng viêm không steroid numeracy hiểu biết toán số oral corticosteroids OCS corticosteroid uống oxygen suturation độ bão hòa oxy parenchymal lung disease bệnh nhu mô phổi paresthesia dị cảm da, dị cảm ngoại biên parts per billion ppb phần mỗi tỷ peak expiratory flow PEF lưu lượng thở ra đỉnh placebo-controlled đối chứng giả dược plateau bình nguyên postnasal drip chảy mũi sau pressurized metered dose inhaler pMDI ống hít định liều prevalence tỉ lệ mắc bệnh primary ciliary dyskinesia loạn động lông rung nguyên phát pulmonary embolism thuyên tắc phổi pulse oxymetry oxy xung ký pharmacotherapy liệu pháp thuốc

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

reference population dân số tham khảo refractory asthma hen trơ, hen không đáp ứng rhinorrhea chảy mũi rhonchi, expiratory wheezing tiếng rít thở ra, ran rít thở ra Royal College of Physicians (RCP) Three Questions

Ba câu hỏi của Hiệp hội Thầy thuốc Hoàng gia

scarlet flush cơn đỏ shared decision-making quyết định chung short-acting beta2-agonist SABA đồng vận beta2 tác dụng ngắn silent chest ngực im lặng skin prick testing test lẩy da spacer buồng đệm specific immunoglobulin E sIgE immunoglobulin E đặc hiệu specific targetable biological pathways đường sinh học mục tiêu đặc hiệu Subcutaneous Immunotherapy SCIT test miễn dịch dưới da Sublingual Immunotherapy SLIT test miễn dịch dưới lưỡi symptom-based approach, syndrome approach phương pháp dựa vào triệu chứng test for respiratory and asthma control in kids TRACK test hô hấp và kiểm soát hen trẻ em throat-clearing tằng hắng tracheomalacia mềm khí quản uncontrolled asthma hen không kiểm soát variable expiratory airflow limitation giới hạn luồng khí thở ra dao động vocal cord dysfunction rối loạn chức năng dây thanh wheeze khò khè, thở rít, ran rít work-aggravated asthma hen trở nặng do làm việc written asthma action plan bản kế hoạch hành động hen

Chòu traùch nhieäm xuaát baûn: Toång Giaùm ñoác CHU HUØNG CÖÔØNG Bieân taäp vieân: TRAÀN THUÙY HOÀNG

In 4.000 cuoán khoå 21x29,5cm taïi TNHH SX-TM-DV-IN THAÙI DÖÔNG, ñöôøng 29/3 ñöôøng B3, P. Taây Thaïnh, Q. Taân Phuù Thaønh phoá Hoà Chí Minh Soá ñaêng kyù keá hoaïch XB: 12-2014/CXB/125-192/YH ngaøy 02-01-2014.

Soá xuaát baûn: 405/QÑ-YH ngaøy 10/12/2014. In xong vaø noäp löu chieåu quyù IV/2014

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Tài liệu giáo dục này được tài trợ in ấn bởi

công ty

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Sách không bán

Website GINA: www.ginaasthma.org © 2014 Chiến lược toàn cầu Hen phế quản

Tài liệu giáo dục này được tài trợ in ấn

bởi công ty

COPY

RIGHT

ED M

ATER

IAL

- DO N

OT AL

TER

OR RE

PRODU

CE

Health & Medicine

Báo cáo của tổ chức toàn cầu về hen Gina - Gina report 2014_bản tiếng việt