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MACRO / MICRO ECONOMIEECONOMIE DE LA SANTE
Dr A. BERARD Service Santé Publique Economie de la Santé
Service de Santé publique et Economie de la Santé – Fernand Widal (A.P.-H.P.)
DEFINITIONS « ECONOMIE »
Méthode pour le Roi permettant de faire des « économies » (bricolage comptable)
Analyser les relations entre les agents économiques (statut de science)
Etablir la façon dont la société décide de ce qu’elle doit produire, comment et pour qui elle doit le faire (économie des transactions)
Déterminer les conditions de production la plus abondante possible et de la répartition la plus équitable de la richesse sociale entre les êtres humains (justice sociale).
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DEFINITIONS ECONOMIE (2)
Double objet : comprendre et conseiller, c’est-à-dire apporter aux décideurs un témoignage objectif sur les conséquences à attendre des décisions alternatives entre lesquelles ils doivent choisir Aide à la décision Economie prospective.
Science des richesses => science des échanges marchands
=>science des choix efficaces.
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SCIENCE ECONOMIQUE
Science(s) économique(s) = l’économique = économie politique Science des choix.
Science de l’administration des ressources rares dans une société humaine Analyser les biens et services réduisant la
tension entre désirs illimités et moyens limités Analyser leur production, leur répartition et
leurs modalités d’échange. Politique économique : prise de décision.
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ECONOMIE (2)
Désirs illimités Qualitativement illimités Quantitativement plus limités ( saturabilité ) Interdépendants
Complémentaires Substitutifs
Besoin : utilisé en science économique du fait du caractère obligatoire.
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ECONOMIE (3)
Notion de biens Nature des biens
Biens libres : quantité infinie Biens économiques : consommation
immédiate Biens de production : consommation
intermédiaire Matérialité des biens
Biens matériels Biens immatériels : services.
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ECONOMIE (4)
Production de biens Créer des biens ou des services (outputs) à
partir de facteurs de production (inputs) Facteurs de production
Ressources naturelles Ressources humaines Facteur capital (machines, bâtiments)
Composition hétérogène Usure (amortissement) ; obsolescence.
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ECONOMIE (5)
Boite noire OUTPUT
Ressources Production
ECONOMIE ECONOMIEGESTION
INPUT
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ECHELLE D’ANALYSE
Macroéconomie Etude des agrégats (quantités globales) et des
relations qui existent entre eux Agrégats : P.I.B, dépenses de santé… Relations : chômage, inflation…
Microéconomie Etude des comportements des agents
économiques individuels (consommateurs, producteurs).
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P.I.B.
Produit Intérieur Brut : mesure la production nationale c’est-à-dire
l’ensemble des biens et services produits au cours d’une période donnée (année).
P.I.B. : somme des valeurs ajoutées (V.A.) V.A. : différence entre la valeur des biens et
services produits et la valeur des biens et services utilisés au cours du processus de production.
Production totale – produits consommés
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P.I.B. (2)
5 000 000 boites de gélules X (4 euros / unité) Production consommées :
1 000 tonnes plante Y (120 euros / tonne) 500 tonnes poudre Z (80 euros / tonne) 600 tonnes stabilisant W (100 euros / tonne)
Production totale = 20 000 000 euros Production consommée :
120 000 + 40 000 + 60 000 = 220 000 euros Valeur Ajoutée :
20 000 000 – 220 000 = 19 780 000 euros.
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P.I.B. (3)
P.I.B. = V.A. brute des différents agents
- impôts sur les produits (ex : TVA)
+ subventions sur les produits. Variation du PIB d’une année à la suivante
Variation positive = croissance Variation nulle = stagnation Variation négative = récession.
DOMAINE DE LA SANTE
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DETERMINANTS ECONOMIQUESDE LA SANTE
Déterminants extra sanitaires Environnement
Economie de l’environnement, de la pollution Economie générale (chômage, inflation…) Economie du transport
Comportements à risques Economie assurantielle…
Déterminants sanitaires Economie de la santé (10-20 % de la santé).
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ECONOMIE DE LA SANTE
Définition Branche appliquée de l’économie s’intéressant
dans le domaine de la santé, à la production des biens et services médicaux, à leur distribution et à la formation de leurs prix.
Points de vue Médecin : obstacle à la libre prescription Economiste : rationaliser les dépenses de santé Citoyen / usager / patient : dualité entre cotisant
et utilisateur.
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ECONOMIE DE LA SANTE (2)
Discipline en interconnexion avec les autres disciplines tournées vers la problématique de soins, telles que la médecine, la sociologie, l’anthropologie…
Dès lors son étude nécessite une approche transdisciplinaire.
Toutefois, c’est à l’économie qu’elle emprunte la problématique, la méthodologie et les outils, d’où son appartenance à la science économique.
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DOMAINE DE LA SANTE
MARCHE
CONSOMMATEUR PRODUCTEUR
FINANCEUR« Payeur aveugle »
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ECONOMIE DE LA SANTE (2)
Caractéristiques Economie de services en grande partie
Gain de productivité limité Temps incompressibles
Dépenses marginales croissantes Concentration des dépenses de santé
1 % de la population consomme 40 % des dépenses
10 % consomment 70 % des dépenses de santé. Asymétrie d’information (absence de transparence).
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ECONOMIE DE LA SANTE (3)
Caractéristiques Choix du consommateur
Reconnaissance du besoin non aisée Reconnaissance du professionnel non aisée
Pas de concurrence pure et parfaite Planification, coopération inter hospitalière…
Type du marché Position monopsonique de l’assurance
maladie, obligatoire. Difficulté de la mesure du résultat.
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DETERMINATION DE LA SANTE
Le niveau de santé Santé d’une population = agrégation des états
de santé des individus ? La mesure de la santé = indicateurs
Aspect négatif : mortalité, morbidité Aspect positif :
qualité de vie, sans handicap Quantité de vie : espérance de vie à la naissance :
le temps en moyenne à vivre dès la naissance.
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DETERMINATION DE LA SANTE (2)
L’espace Interaction avec l’environnement au sens large
Culture : excision (« normalité » de santé), surcharge pondérale…
Social esthétisme : Amazonie (éléphantiasis)… Le temps
Enfant / adulte jeune / personne âgée Collectif : appréciation de la santé, des besoins de
santé dans le temps.
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DETERMINATION DE LA SANTE (3)
La mesure Quoi mesurer ? Comment mesurer ?
Simplicité, reproductibilité, fiabilité, sensibilité, spécificité
Qui mesurer ? Personnes à risques / grand public
A quoi se référer pour l’interprétation ? Quelles normes ?
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DETERMINANTS DE LA SANTE
Qu’est-ce qui concourt à la santé ? Dans quelle proportion ? Quelle est la place du système de santé ?
Perçu comme « tout puissant »…
ANALYSE DES DEPENSES DE SANTE
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LE CHAMP DES DEPENSES
Actes de soins Actes de prévention Prestations en espèces Dépenses servant au système de soins/santé Subventions (directes et indirectes) Dépenses d’organisation, de recherche, de
formation
Prestations en nature
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LE SCHEMA CONCEPTUEL
Consommation ou dépenses ? Variabilité du schéma selon le type de
financeur. Variabilité selon les priorités des pays.
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LES ANALYSES
Analyse en valeur absolue : Volume Prix Valeur
Analyse en croissance (taux) : comparatif Analyse en % du P.I.B ou autres agrégats
nationaux propres aux dépenses de santé (comparatif).
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CROISSANCE ECONOMIQUECROISSANCE DES DEPENSES
La croissance économique : Provoque une modification quantitative et
qualitative de la consommation générale. Favorise la santé. Engendre une augmentation des dépenses de
santé avec un décalage de 2 à 3 ans : Croissance économique en 2001 et 2002
Augmentation des dépenses de santé en 2003 et 2004 (en volume).
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AGREGATS NATIONAUX
Dépense Nationale de Santé (10,38 % P.I.B 2002)
Ensemble des dépenses consenties par la nation pour couvrir tous les besoins en santé
D.C.S + dépenses en capital Dépense Courante de Santé
Ensemble des financements courants des activités de la santé
C.M.T. + dépenses collectives (enseignement, gestion, recherche…)
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AGREGATS NATIONAUX (2)
Consommation Médicale Totale (C.M.T.) Valeur des biens et services médicaux consommés
par les ménages (sous forme marchande ou non) C.S.B.M. + C.S.M.P. (médecine préventive,
P.M.I., médecine scolaire…) Consommation des Soins et des Biens Médicaux
(C.S.B.M.) Valeur des biens et services médicaux consommés
par les ménages sous forme marchande.
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C.S.B.M.
Soins hospitaliers et en sections médicalisées Soins ambulatoires Transports sanitaires Biens médicaux
Pharmacie Prothèses, optique Petit matériel et pansements…
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RECAPITULATIF
Dépense Nationale de Santé
Dépenses en capitalDépenses Courantes de Santé
Dépenses en capital
Dépenses en capital
Dépenses collectives
C.M.T.
Dépenses collectivesC.S.B.M. C.S.M.P.
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AGREGATS ET COMPTABILITE NATIONALE
Une analyse macro économique limitée au traitement ou à la prévention secteur médico-social exclu.
Année n : compte provisoire pour l’année n-1
(informations comptables disponibles), compte semi-définitif de l’année n-2 (révision
du compte provisoire intégrant des données plus complètes),
compte définitif de l’année n-3.
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ANALYSE GLOBALE (2002)
Données macroéconomiques D.C.S. : 157,9 milliards € (10,38 % du P.I.B) C.M.T. : 138,8 milliards € (+ 6,3 % valeur 2001)
C.S.B.M. : 135,8 milliards € C.S.M.P. : 3,0 milliards €
Consommation/habitant/an C.M.T. : 2 266 € /hab. (+ 5,8 % valeur de 2001).
DETERMINANTS DES DEPENSES DE SANTE
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FACTEURS AGISSANT SUR LA DEMANDE DE SOINS
Les facteurs psycho-sociologiques Le niveau d’étude La Catégorie Socio Professionnelle (CSP) Le revenu (soins peu ou mal remboursés +++) L’implantation géographique La taille des familles.
La protection sociale (couverture) 1946 : un peu plus de 50 % des Français 2002 : les résidents sur le sol français
Evolution dans le monde vers l’universalité.
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C.S.P
C.S.P. SOINS HOSPITALIERS
SOINS AMBULATOIRES
Cadres supérieurs
Fréquentation moindre des services spécialisésAlternative hospitalisation traditionnelle
Soins de spécialistes
ManœuvresOuvriers agricoles
Fréquentation importante, surtout pour les services peu spécialisés
Soins médecins généralistesPeu de soins dentaires
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FACTEURS AGISSANT SUR LA DEMANDE DE SOINS (2)
La démographie Consommation maximale aux deux extrémités de
la vie (courbe en « U »), Plus grande consommation du sexe féminin en lien
avec les problèmes gynéco-obstétricaux, Accroissement démographique (action faible), Vieillissement de la population.
Le besoin ressenti Prise de conscience des symptômes (acceptabilité) Effet « génération » Crédit porté au système de santé.
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FACTEURS AGISSANT SUR LA DEMANDE DE SOINS (3)
L’épidémiologie Transition épidémiologique Causes de mortalité :
infections 75 % décès (1900) => 2000 : appareil circulatoire (38 %), tumeurs (23 %)…
IRC : 22 000 personnes = 2 % dépenses de l’assurance maladie
Les pathologies émergentes : SIDA, hépatites virales Les pathologies « sociétales » :
tabac, alcool, drogues… La médicalisation des problèmes sociaux (IVG,
contraception…).
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FACTEURS AGISSANT SUR L’OFFRE DE SOINS
Le progrès technique médical Scanner : 0,8 à 1,2 millions d’euros IRM : 1,3 millions d’euros
La diffusion des innovations CHU vers les hôpitaux locaux (sur)Spécialisation du corps médical
La multiplication des centres de soins : provoque une demande induite.
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Progrès technologique
Le progrès technologique médical augmente les coûts des soins de santé Si un nouveau produit a la même efficacité qu’un
autre plus ancien mais moins coûteux : le rejeter. Problème du lien entre nouveau produit et résultats
obtenus Difficulté pour décrire l’ensemble des gains
obtenus (critères extrêmement variables) Lobby de l’industrie et sa force de communication.
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FACTEURS AGISSANT SUR L’OFFRE DE SOINS (2)
Facteurs structurels Dépenses hospitalières :
60 à 65 % pour le personnel (en MCO) 70 à 75 % pour le personnel de psychiatrie
Facteurs organisationnels Financement du prix de journée
supprimé depuis 1985 pour le secteur public rétabli sous forme de Tarification à l’activité (T2A)
Rémunération par paiement à l’acte en ambulatoire.
MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE
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DEPENSES DE SANTE
Augmentation des dépenses socialisées de santé => une augmentation des recettes
Cotisations sociales, Charges sociales « Impôts », Taxes…
Pas possible : L’Etat souhaite le plein emploi Les individus ne veulent pas d’une
augmentation des prélèvements.
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MAITRISE DES DEPENSES DE SANTE
Plus une régulation qu’une maîtrise des dépenses de santé
Dépense (en valeur)Dv = Prix unitaire acte x Volume d’actes = Pu x V
Régulation Dv : maîtrise comptable Pu: maîtrise économique V : maîtrise par la planification Pu et V : maîtrise médicalisée (rationalisation).
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MAITRISE COMPTABLE
Système des enveloppes (budgétaires) Définition d’une enveloppe santé au niveau
national (Dv) Sans possibilité de dépassement : R-U., Canada Avec possibilité de dépassement : France…
Clause de sauvegarde, clause de responsabilité Canada : effective / France : annulée
Définition d’une enveloppe : G.P. fundholders Externalisation
Paniers de soins (panier de biens et services).
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MAITRISE ECONOMIQUE=> PRIX
Prix du médicament fixé (Etat, assurance maladie)
Honoraires des professionnels et le prix des actes réalisés sont fixés (par convention ou par la loi)
Instauration de médicaments génériques Marge dégressive lissée pour le pharmacien
d’officine Ticket modérateur : instauration et augmentation
de sa valeur (externalisation) Forfait hospitalier…
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MAITRISE PAR LA PLANIFICATION=> VOLUME
Planification hospitalière : (Quantitative : carte sanitaire, autorisations) Qualitative : S.R.O.S. et COM, autorisations Matériels lourds : autorisations, indices régionaux
Numerus clausus pour l’entrée en formation initiale, pour la spécialisation, pour l’installation
Quota d’actes Recommandations de bonne pratique
R.M.O. et AcBUs Procédures d’accréditation (V2).
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MAITRISE MEDICALISEE=> LIER PRIX ET VOLUME
Diminution du taux de responsabilité de certains médicaments (remboursement) Notion de Service Médical Rendu (S.M.R.)
Modification de la valorisation monétaire de la nomenclature des actes : lettre clé flottante France : en 1998 pour les radiologues et les
cardiologues : annulée par la LFSS 2003. Canada, USA : en vigueur.
Gel de la revalorisation monétaire des honoraires.
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AUTRES REGULATIONS
Jouer sur la qualité des prestations (aspect qualitatif => aspect quantitatif) : évaluation des pratiques professionnelles
Développer des alternatives à l’hospitalisation traditionnelle Médecine et chirurgie ambulatoire Dispensaires (Primary care groups, CLSC)
Mise en place de filières de soins (gate keeper) Réseaux de santé (lits d’aval, T.O. lits et D.M.S.).
EVALUATIONS MEDICO-ECONOMIQUES
Dr A. BERARD
Service de Santé publique
Economie de la santé
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NOTIONS DE COUTS
Le coût d’un bien n’existe pas ! Le coût n’est pas une caractéristique
intrinsèque d’un objet ou d’un produit comme pourrait l’être la température pour l’air ou l’eau.
Il s’agit d’un calcul reposant sur une théorie et sur des conventions.
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NOTIONS DE COUTS (2)
Un coût se caractérise par : son objet (une journée d’hospitalisation, un
GHM, une phase de traitement, un suivi thérapeutique),
son contenu (coûts directement rattachables au patient, coûts directs du service, coûts d’administration générale…),
le point de vue retenu (celui du patient, de l’hôpital, de l’assurance maladie, de l’Etat, ou de la société)
le moment où il est calculé.
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NOTIONS DE COUTS (3)
Coûts directs : les dépenses qui sont effectuées pour le
traitement et la prise en charge d’une pathologie.
Coûts indirects : les potentialités perdues, c’est-à-dire l’activité
économique qui n’a pas été réalisée parce que les individus sont malades ou décédés.
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COUTS DIRECTS
Toutes les dépenses liées à la mise en oeuvre d’une prise en charge : Coûts médicaux, Coûts familiaux, Coûts sociaux, Coûts institutionnels.
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COUTS MEDICAUX
Les dépenses remboursées par la Sécurité Sociale. Les dépenses qui sont laissées à la charge des
familles, soit parce qu’elles ne sont pas remboursées (ticket modérateur de droit), soit parce qu’elles ne sont pas reconnues (dépassement d’honoraires ou automédication).
Il s’agit de frais relatifs à l’hospitalisation, aux soins prodigués en milieu ambulatoire et aux transports sanitaires.
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COUTS FAMILIAUX
Les dépenses d’hébergement des longs séjours. Tous les frais d’équipement auxquels les familles
sont contraintes de procéder lorsqu’elles veulent garder leurs malades à domicile.
Tous les frais de transport non sanitaires qu’elles doivent supporter pour se rendre aux chevets de leurs proches qu’il a fallu hospitaliser.
Les absences sur le lieu de travail (pour la garde du patient).
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COUTS SOCIAUX ET INSTITUTIONNELS
Coûts sociaux Prestation en espèces : arrêts de travail,
invalidité, décès ; Produits de l’assistance publique : allocation
adulte handicapé, revenu minimum d'insertion…
Coûts institutionnels Enseignement, recherche ; Equipement : dotation amortissement, valeurs
mobilières…
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COUTS INDIRECTS
Le manque à gagner dans le secteur productif lié aux absences sur le lieu de travail dues au traitement. Heures de travail perdues du fait de la maladie
+/- : Contre valeur des pertes de production, associée aux interruptions prématurées des activités professionnelles…
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COUTS INDIRECTS : CALCULS
Estimer la perte de productivité liée à la maladie Capital humain : PNB / habitant en activité
par sexe, par âge, par C.S.P. Problèmes :
les maladies ne se répartissent pas toutes de la même façon dans la population générale
l’activité n’est pas la même pour tous les malades. Dresser une liste exhaustive des frais annexes et les
valoriser à partir des salaires horaires moyens.
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COUTS INDIRECTS : CALCULS
Coûts ou effets intangibles Evaluer les effets de la maladie sur la qualité de
vie (pretium doloris) : moral du patient et de son entourage, angoisse,
perte affective, impossibilité de pratiquer ses loisirs…
Valorisation monétaire par Willingness to pay.
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LE POINT DE VUE
Le plus souvent celui du commanditaire/payeur de l’étude.
Les points de vue : Patient Producteur de soins (hôpital, médecin…) Assurance maladie, assurance privée… Société (population)…
Peu d’études s’intéressent au point de vue des ménages, et encore moins à celui de la société toute entière.
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Exemple : Coûts de l’absentéismeEntreprise
Coûts directs : Absentéisme, arrêts de
travail, renouvellement des effectifs…
Diminution de la production, survenue d’accidents…
Compensations (financières…)
Coûts indirects : Baisse de la
motivation Perte de la qualité des
relations sur le lieu du travail…
Coûts d’opportunité. Pretium doloris :
indemnisation judiciaire
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Exemple : coûts de l’absentéismeSécurité sociale
Coûts directs : Soins, consultations,
hospitalisations, médicaments…
Frais dus aux transports sanitaires
Manque à gagner pour le malade : prestations en espèces.
Coûts indirects : Pretium doloris :
dépression, …
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VALORISATION DES COUTS
Variable selon le point de vue Sécurité sociale : Tarif des prestations
journalières (TPJ) Directeur d’hôpital : Groupes homogènes de
malades (GHM) et points ISA Pharmacien chef : Coût d’utilisation des
médicaments et dispositifs médicaux (CPS) Autorité de tutelle : Coût sociétal (ISA + CPS)…
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PERIODE DE LA MESURE DES COUTS
L’approche par prévalence (étude rétrospective) Evaluer les coûts directs et/ou indirects associés à
un traitement à un moment donné du temps, généralement l’année.
Tenir compte uniquement des ressources consommées durant cette période (nouveaux ou malades déjà connus).
Raisonner en terme de stock : calculer le coût annuel moyen de la prise en charge de l’ensemble des patients.
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PERIODE DE LA MESURE DES COUTS (2)
L’approche par incidence (étude prospective) Cumuler les coûts directs et/ou indirects depuis le
début du traitement jusqu’à la guérison, ou stabilisation ou décès.
Raisonner en terme de flux (techniques de l’actualisation pour convertir les dépenses futures en valeur courante).
Déterminer le coût à long terme des nouveaux traitements.
Cette approche est plus exigeante en termes de données (connaître l’évolution naturelle de la maladie sous traitement).
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ETAPES DE L’EVALUATION
Le point de vue Par rapport à qui est faite l’évaluation ?
Les éléments à évaluer Stratégies thérapeutiques…
Les critères d’évaluation Quels critères ? quelles modalités ?
La mesure Quelles méthodes de mesure (validées) ? Quelle précision ? Quel risque d’erreur ?
L’agrégation Quelle règle d’agrégation ? Quelles préférences ?
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EVOLUTION DE L’EVALUATION MEDICO ECONOMIQUE
Dans les années 50, les économistes ont appliqué au secteur de la santé les instruments d’analyse coût-bénéfice, alors très en vogue. Démontrer le bénéfice supérieur d’un nouveau
médicament Les études coût-bénéfice furent progressivement
abandonnées au profit d’analyses coût-efficacité : Plutôt que démontrer que le nouveau médicament
apporte un gain net à la collectivité, il s’agit, dans un contexte de ressources limitées, de déterminer comment maximiser le nombre de patients traités.
Service de Santé publique et Economie de la Santé – Fernand Widal (A.P.-H.P.)
EVOLUTION DE L’EVALUATION (2)
L’analyse coût-efficacité est particulièrement appropriée pour l’évaluation des innovations thérapeutiques diminuant la mortalité. => sauver des vies !
Ce qui importe désormais, c’est d’apprécier la réduction de la souffrance obtenue dans le cas d’épisodes aigus ou l’amélioration de la qualité de vie des malades chroniques : => études coûts-utilité.
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ETUDES MEDICO ECONOMIQUES
Etudes coûts-effet(s) médical(aux) Lorsque les effets des traitements comparés sont de
même nature, mais d’intensité différente, => mesure à l’aide d’une unité commune : études
coût-efficacité. Lorsque les effets attendus sont hétérogènes, il
convient de les mettre sur un même plan d’analyse : soit en les monétarisant : analyse coût-bénéfice soit en les appréciant à travers le filtre des jugements
individuels : analyse coût-utilité.
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ETUDE COUT EFFICACITE
Mesure des coûts : monétaire : euros ou dollars Mesure des résultats :
Unités physiques à 1 dimension (cas détectés, mmHg…)
Exemple : Un traitement moins cher mais moins efficace.
Faux exemples : Un traitement plus efficace mais plus d’effets
secondaires… Patients différents ou résultats cliniques différents.
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ETUDE COUT EFFICACITE (2)
Plus chère, moins efficace
Stratégie dominée
Moins chère, plus efficace
Stratégie dominante
Coûts (+)
Résultat médicalMoins chère,
moins efficace
Plus chère, plus efficace
Jusqu’à quelle perte d’efficacité pour réduire les coûts ?
Jusqu’à quel paiement supplémentaire
pour plus d’efficacité ?
Ä
Ä
(+)(-)
(-)
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Limites des études coût-efficacité
La mesure d’efficacité peut varier d’un programme de santé à l’autre L’analyse coût-efficacité ne peut pas être utilisée pour
faire des comparaisons sur un grand nombre d’interventions
Dans n’importe quel programme de santé, plusieurs résultats peuvent être pertinents (allongement de la vie, effets secondaires, qualité de la vie…)
Certains résultats peuvent être considérés plus importants que d’autres (priorisation).
Service de Santé publique et Economie de la Santé – Fernand Widal (A.P.-H.P.)
Limites des études coût-efficacité (2)
Réponse aux limites : Passer d’un modèle unidimensionnel à un modèle
multidimensionnel (intégrant plusieurs résultats pertinents)
Solution : Construire un modèle permettant de pondérer les
différents résultats (priorisation) Construire un modèle agrégeant les résultats
pertinents en un seul résultat (et donc revenir à une étude coût-efficacité).
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Mesure des résultats par index d’état de santé
Objectif : synthétiser divers aspects de la santé par une valeur unique
Plusieurs méthodes Les échelles numériques ad hoc (Karnofsky…) Le willingness to pay (WTP) Les échelles d’utilité
Les échelles de cotation (échelle analogique) La méthode des loteries (standard gamble) La méthode du temps préféré (Time trade off)
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Echelle de Karnofsky
100 % : normal, asymptomatique 90 % : symptomatologie minime 80 % : activité normale avec quelque effort 70 % : incapable d'une activité normale, mais peut
se soigner seul 60 % : a besoin d'aide de temps en temps 50 % : a besoin de beaucoup d'aide et de soins
médicaux 40 % : n'est plus en état de se soigner seul 30 % : hospitalisation nécessaire 20 % : très malade, traitement intensif nécessaire 10 % : moribond ; progression rapide de la maladie.
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Utilité / Préférences
Willingness to pay Estimer la « désirabilité » d’un état de santé
(« utilité ») à partir de sa disposition à payer Faire estimer par les patients la fraction de
leurs revenus qu’ils seraient prêts à abandonner en échange d’une amélioration de leur état de santé.
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Echelle analogique
100
0
Echelle visuelle analogique
Très bonne santé
Décès
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La méthode des loteries (standard gamble)
Estimer la préférence d’un sujet pour un état de santé donné face à 2 états de santé de référence
Dans un contexte d’incertitude : varier vers Po
1ère option
2ème option
Guérison
Décès
P
1-P
Etat de santé à évaluer
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La méthode du temps préféré (Time trade off)
Estimer quantitativement la préférence d’un sujet pour un état de santé donné par rapport à un état de santé de référence.
1
0
Parfait état de santé
T
Etat de santé à évaluer
T0 : décès
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La méthode du temps préféré (Time trade off) (2)
Combien d’années de vie en parfaite santé êtes-vous prêts à échanger contre 10 ans dans un état de santé imparfait ?
Réponse : 6 ans => Utilité de l’état de santé = 0,6
Calcul = (10 ans x U) / 6 = 1 (parfaite santé) D’où U = 0,6.
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Synthèse de la durée de vie et de la qualité de vie
QALY : Quality Adjusted Life Years Années de vie pondérées par la qualité de vie 2 dimensions.
AnnéesMort 1 Mort 2
1
0
Avec le programme
Sans leprogramme
A BQALY :
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Etudes coût-utilité
Indications La qualité de la vie liée à la santé est le résultat
important (ex. : 2 traitements de l’arthrose) ; La qualité de la vie liée à la santé est un
résultat important (en plus de l’allongement de la vie) ;
Les traitements à comparer présentent un large éventail de résultats de différents types et il est nécessaire d’avoir une unité commune de résultats ;
La comparaison avec des études coût-utilité déjà réalisées.
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Exercice : Etudes coût-bénéfice
Il s’agit d’évaluer deux stratégies de prévention de l’ostéoporose par un traitement substitutif chez la femme ménopausée S15 : traitement hormonal durant 15 ans à partir
de l’âge de 50 ans Sv : traitement hormonal à vie à partir de l’âge
de 50 ans S0 : ne rien faire.
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Exercice : Etudes coût-bénéfice (2)
Point de vue : l’assurance maladie Critères :
Frais d’hospitalisation pour le traitement d’une fracture du fémur proximal ;
Frais de soins à domicile ; Frais de soins en institution ; Frais de traitement hormonal et de
surveillance médicale
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Exercice : Etudes coût-bénéfice (3)
Modèle de simulation à partir de l’histoire de 100 000 femmes selon la stratégie utilisée
MillionsF suisse
Hôpital A domicile Institution Substitution
Ne rien faire
670 626 8946 0
15 ans 570 563 8746 515
Toute la vie
301 485 8551 1127
M. Van der Loos, thèse de doctorat
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Exercice : Etudes coût-bénéfice (4)
Calculer la meilleure stratégie (coût-bénéfice) S15 : coûts : S0-S15 = 0-515 = 515 M FS S15 bénéfice :
(670-570)+(626-563)+(8946-8746) = 363 MFS
Sv : coûts : S0-Sv = 0-1127 = 1127 M FS Sv bénéfice :
(670-301)+(626-485)+(8946-8551) = 905 MFS
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Exercice : Etudes coût-bénéfice (5)
Agrégation coût-bénéfice absolue : Préférer la stratégie qui procure le gain le plus
élevé C’est-à-dire celle ayant le différentiel (B-C) le
plus faible Gain S15 = B – C = 363 – 515 = - 152 M FS Gain Sv = B – C = 905 – 1127 = - 222 M FS. C’est S15 (traitement 15 ans) que l’on préfère.
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Exercice : Etudes coût-bénéfice (6)
Agrégation coût-bénéfice relative Préférer la stratégie pour laquelle le rapport
coût/bénéfice est le plus petit S15 : 515 / 363 = 1,42 Sv : 1127 / 905 = 1,24. C’est Sv (traitement à vie) que l’on préfère.
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Exercice : Etudes coût-efficacité
Exemple précédent Espérance de vie à 50 ans :
S15 (15 ans) : 12 163 j Sv (à vie) : 12 206 j S0 (rien) : 12 143 j
Que conclure ?
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Exercice : Etudes coût-efficacité (2)
Gains d’efficacité = espérance de vie à 50 ans S15 = 20 j et gain négatif : -152 M FS Sv = 63 j et gain négatif : -220 M FS. Sv est supérieure mais coûte plus cher.
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Exercice : Etudes coût-efficacité (3)
Agrégation coût-efficacité en moyenne Calculer le gain d’une unité efficace et choisir
la stratégie dont le gain d’une unité efficace est le plus grand.
S15 = - 152 / 20 = - 7,6 M FS / j gagné Sv = - 220 / 63 = - 3,49 M FS / j gagné Préférer Sv
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Exercice : Etudes coût-utilité
Douleur morale
Fonctionnalité 0 + ++ +++
Pas de dysfonction 1,000 0,995 0,990 0,967
Légère dysfonction sociale 0,990 0,986 0,973 0,932
Dysfonction sociale importante et baisse de capacité au travail
0,980 0,972 0,956 0,912
Grabataire 0,677 0,564 0,000 0,000
Grille de Rosser : pondérer chaque état de santé : fonctionnalité et douleur morale
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Exercice : Etudes coût-utilité (2)
Nombre de QALY : passer un an sans dysfonctionnement et aucune
douleur morale passer un an et neuf mois grabataire et légère
douleur morale 1 x 1 = 1 QALY 0,564 x 1,75 = 1 QALY ?!!!
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Exemple : Etudes coût-utilité
Stent coronaire comparé angioplastie coronaire Problématique clinique
Amélioration du pronostic Réduction fréquence des resténoses et des
réinterventions Problématique économique
Coûts du matériel et complications vasculaires lors de l’implantation entraînant des séjours plus longs
Coûts de suivis sur les années ultérieures inférieurs en raison de la diminution des procédures de revascularisation
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Exemple : Etudes coût-utilité (2)
Angioplastie Stent Angio + Stent en cas de resténose
Différentiel angio
seule/stent
Coûts $ US 52100 52700 72500 600
Espérance Vie QALYs
19,24 19,27 < 19,24 0,03
Coûts/QALY 2708 2735 27
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DIMENSION TEMPORELLEACTUALISATION
Deux stratégies de prévention : A et B Investissements pour la réalisation des deux
stratégies sont fixées sur deux périodes (identiques pour A et B)
T0 : A : 100 millions € / B : 10 millions € T1 : A : 10 millions € / B : 100 millions € Hypothèse : taux d’inflation = 0 % Question : A est équivalent à B ?
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ACTUALISATION
T0 : 1 € => placement à 10 % d’intérêt T1 : 1 € + 10 % = 1,1 €
Mieux vaut préférer 1 € à T0, à 1 € à T1 !
Calcul à l’envers : T1 fixé à 1 €, T0 = ? X + 0,1X = 1 € => X = 0,91 € 10 % = taux d’actualisation.
Le choix du taux d’actualisation est difficile car il intègre nos préférences pour l’immédiat
Choix subjectif !!
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ACTUALISATION (2)
Taux actualisation = 10 % Montants des investissements calculés à T0
A : 100 + 10 / (1 + 0,1) = 109,09 millions € B : 10 + 100 / (1 + 0,1) = 100, 91 millions € Préférer B à A.
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DIX REGLES POUR UNE BONNE EVALUATION
M.F. DRUMMOND ET G.L. STODDART
Formuler le problème, choisir une approche méthodologique et définir le point de vue retenu.
Délimiter le champ des options thérapeutiques envisageables et choisir l’une d’entre elles comme solution de référence.
Vérifier que l’efficacité thérapeutique des différentes options a bien fait l’objet d’une validation scientifique.
Cerner l’ensemble des répercussions entraînées par les actions thérapeutiques.
Recenser et mesurer, par rapport au traitement de référence, les moyens additionnels utilisés dans le cadre des différentes options.
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DIX REGLES POUR UNE BONNE EVALUATION
M.F. DRUMMOND ET G.L. STODDART
Recenser et mesurer, par rapport au traitement de référence, les effets obtenus dans le cadre des différentes options.
Valoriser les moyens et trouver un critère synthétique d’appréciation des effets des traitements.
Trouver les équivalents actuels des coûts et des effets échelonnés dans le temps (actualisation).
Juger les différences introduites au niveau des coûts et des résultats par les diverses actions thérapeutiques en les comparant les unes aux autres.
Procéder à une analyse de sensibilité.
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METHODOLOGIE CONTESTABLE
Udvarhelyi S, Epstein AM. Cost-effectiveness and cost-benefit analyses in the medical literature. Ann Intern Med 1992 ; 116 : 238-244 77 études recensées dans 18 revues
18 % des études : pas de précision sur les modalités de réalisation (société, assurance, hôpital, médecin, patient…).
83 % études décrivaient le bénéfice de l’action étudiée, et 96 % les coûts.
50 % études pas d’actualisation lorsque les coûts et les bénéfices interviennent à des périodes différentes
34 études : pas d’analyse de sensibilité.
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COUT - EFFICACITE
Allocation de ressources Coût-efficacité => identifier les actions les plus
efficientes Postulat : valeur essentielle dans la société = la
vie et sa préservation Légitimité de l’O.M.S. ?
Comment tenir compte des autres valeurs ? (préserver l’identité culturelle de la tribu…)
Désavantage des personnes âgées, des pauvres et des femmes.
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COUT - UTILITE
Non éthique : apprécier la qualité de vie = juger la vie
d’autrui comme ne valant pas la peine d’être vécue (juger la valeur de la vie)
Qualité de vie : début du XXème siècle pour justifier l’euthanasie de malades mentaux et handicapés psychiatres et juristes allemands.
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COUT - BENEFICES
Problème de l’actualisation !!! La perception du bénéfice est empreinte de
subjectivité L’analyse résulte de la valorisation monétaire du
critère d’efficacité Indicateur de mortalité : => donner une valeur à la vie
(à la mort) Le calcul de la valeur de la vie se fonde sur les
productions futures de la personne agrégées à la fin de sa vie
Théorie du capital humain : travail tout puissant.