BETA BLOKATORI U HOBP

Dr Dejan Žujović

HOBP, obično bolest koja može da se prevenira i leči, karakteriše se perzistentnom opstrukcijom koja je najčešće progresivna i povezana sa povišenim inflamatornim odgovorom disajnih puteva na štetne čestice i gasove.

Pogoršanja i komorbideti doprinose težini bolesti kod pojedinih pacijenata.

DEFINICIJA – uloga komorbiditeta

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from: http://www.goldcopd.org/.

HOBP je treći uzročnik smrti u SAD

KVB karcinomi HOBP CVB

Miniño AM, Xu JQ, Kochanek KD. Deaths: Preliminary data for 2009. National Vital Statistics Reports; vol 59 no 4. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011.

MORTALITET U HOBP

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from: http://www.goldcopd.org/.

Prestanak pušenja Dugotrajna oksigenoterapija

SISTEMSKI EFEKTI HOBP

Wen Q. Gan, MD, MSc, S.F. Paul Man, MD, FRCPC. Systemic effects and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. BC Medical journal vol. 50 No. 3, April 2008

KOMORBIDITET U HOBP

Barr et al, AJM 2009: 348- 355

0 10 20 30 40 50

GOLD 3/4

GOLD 2

GOLD 1

GOLD 0

Restrikcija

Normalna DF

HOBP KVB Karcinom pluća Ostalo

Od čega umiru pacijenti sa HOBP?

učestalost na 1,000 pacijent-godina

Mannino et al, Resp Med, Jan 2006

Od čega umiru pacijenti sa HOBP?

Erdmann E. Safety and tolerability of beta-blockers: prejudices and reality. European Heart Journal Supplements (2009) 11 (Supplement A), A21–A25.

KVB37%

HOBP34%

ostalo29%

>50% ima KBS, HA ili srčanu insuficijenciju u grupi pacijenata sa IM incidenca HOBP veća za 50% srčana insuficijencija u >21%

poremećaji ritma u do 80%

2-4xSin DD et al. Mortality in COPD: role of comorbidities. Eur Respir J 2006; 28: 1245–1257

Reynolds, RJ, Buford, JG, George, RB. Treating asthma and COPD in patients with heart disease. J Respir Dis 1982; 3:41. Behar, S, Panosh, A, Reicher-Reiss, H, et al. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 5,839 consecutive patients with acute myocardial infarction. SPRINT Study Group. Am J Med 1992; 93:637.

Rutten, FH, Cramer, MJ, Grobbee, DE, et al. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005; 26:1887. Shih, HT, Webb, CR, Conway, WA, et al. Frequency and significance of cardiac arrhythmias in chronic obstructive lung disease. Chest 1988; 94:44.

MEĐUZAVISNOSTI

HOBP I KOMORBIDITETI

Holguin F et al. Chest 2005;128:2005-2011

Estimated prevalence of hospital discharges with selected comorbidities in patients with and without

COPD, NHDS 1979 to 2001.

Estimated in-hospital mortality of hospital discharges associated with

selected comorbidities in patients with and without COPD, NHDS 1979 to 2001.

POGORŠANJE HOBP-uloga ACE inhibitora i statina

0 15 30 45 600.70

0.80

0.90

1.00

dani

PRO

CEN

AT P

REŽI

VLJA

VAN

JA

p < 0.001

75 90 0 15 30 45 600.70

0.80

0.90

1.00

dani

PRO

CEN

AT P

REŽI

VLJA

VAN

JA

p < 0.0001

75 90

pacijenti na ACE inhibitorima

pacijenti bez ACE inhibitora

pacijenti na statinima

pacijenti bez statina

Mortensen EM et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respiratory Research 2009, 10:45

aOR 0.51aOR 0.55

Značajno bolje preživljavanje HOBP pacijenata koji su na ACE inhibitorima i statinima!

BETA BLOKATORI U HOBP?

BETA BLOKATORI U HOBP?

Sir James Whyte Black 1924-2010

1960-te → PROPRANOLOLRanije relativne ili apsolutne kontraindikacije: • Srčana insuficijencija • Dijabetes • Starije životno doba • Periferne vaskularne bolesti • Opstruktivne bolesti pluća...

Sutherland T, Taylor DR. Beta-blockers in asthma and chronic obstructive pulmonary disease – shouldn’t be used or underused? NZFP. 2007,1:35-7.

HOBP i ishemijska bolest srca

nepoznato

Srčana insuficijencija

ostalo

HOBP

0 5 10 15 20 25 30 35

razlozi neuključivanja beta blokatora

Egred M, Shaw S, Mohammad B, et al. Under-use of beta-blockers in patients with ischaemic heart disease and concomitant chronic obstructive pulmonary disease. Q J Med. 2005;98:493–7.

457 pacijenata sa troponin + ACS 94 pacijenta sa HOBP – 15 sa propisanim BB

Od 94 pacijenata sa HOBP, samo 58 (62%) pregledano pulmolološki

ili ima test DF

BETA BLOKATORI U HOBP

Kardioselektivni beta-blokatori u kardio-pulmonalnom komorbiditetu

19 RCT single-dose 10 RCT kontinuirana upotreba

Salpeter SR et al. Cardioselective -Blockers in Patients with Reactive Airway Disease: A Meta-Analysis. Ann Intern Med. 2002;137:715-725.

19 RCT single-dose 10 RCT kontinuirana upotreba

Salpeter SR et al. Cardioselective -Blockers in Patients with Reactive Airway Disease: A Meta-Analysis. Ann Intern Med. 2002;137:715-725.

Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.

3371 pacijenata podvrgnutih velikim vaskularnim operacijama 1205 (39%) pacijenata sa HOBP 462 pacijenta sa HOBP na kardioselektivnim BB → najčešće bisoprolol (50%)

OR 0.37 HR 0.73

van Gestel YR et al. Impact of Cardioselective b-Blockers on Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178: 695–700.

2230 pacijenata sa HOBP prosečne starosti 65 godina prosečno praćenje 7.2 godine

Rutten FH et al. -Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Intern Med. 2010;170(10):880-887.

2230 pacijenata sa HOBP prosečne starosti 65 godina prosečno praćenje 7.2 godine

Rutten FH et al. -Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Intern Med. 2010;170(10):880-887.

Kaplan-Meier procena verovatnoće preživljavanja kod pacijenata sa HOBP upotrebom β blokera

Short P M et al. BMJ 2011;342:bmj.d2549

N=5977

Short P M et al. BMJ 2011;342:bmj.d2549

Korigovani koeficijenti opasnosti za sve uzroke smrtnosti pacijenata sa HOBP u odnosu na kontrolnu grupu (koji su

dobili samo inhalacionu terapiju sa SABA ili SAMA)

Korigovani koeficijenti opasnosti od hospitalizacija zbog respiratornog oboljenja kod pacijenata sa HOBP u odnosu na kontrolnu grupu (koji su dobili samo inhalacionu terapiju sa

SABA ili SAMA)

N=5977

CONCOR U HOBP

Hawkins NM et al. Bisoprolol in patients with heart failure and moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. European Journal of Heart Failure (2009) 11, 684–690

CONCOR U HOBP

Hawkins NM et al. Bisoprolol in patients with heart failure and moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. European Journal of Heart Failure (2009) 11, 684–690

BETA BLOKATORI U HOBP

Kardioselektivni beta-blokatori u kardio-pulmonalnom komorbiditetu

PREPORUKE VODIČA

PREPORUKE VODIČAISHEMIJSKA BOLEST SRCA

+HOBP

KARDIOSELEKTIVNI BB +

PREPORUKE VODIČASRČANA INSUFICIJENCIJA

+HOBP

KARDIOSELEKTIVNI BB +

PREPORUKE VODIČAATRIJALNA FIBRILACIJA

+HOBP

KARDIOSELEKTIVNI BB +

Tsvetkova OA, Veselovskaia MV. Efficacy of a cardioselective beta1-adrenoblocker bisoprolol in patients with chronic obstructive pulmonary disease in combination with ischemic heart disease. Ter Arkh. 2007;79(3):25-9.

N=75 Uticaj osmonedeljne terapije bisoprololom na PH, efikasnost i bezbednost u HOBP

Rezultati: • Pad srednjeg pritiska plućne arterije • Pad učestalosti anginoznih napada • Pad srčane frekvence • Pad broja epizoda ST depresija • Skraćenje trajanja ST depresija • Pad broja SVES i VES

6MWD 327m → 442m

Lainscak M, Podbregar M, Kovacic D, Rozman J, von Haehling S. Differences between bisoprolol and carvedilol in patients with chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Respir Med. 2011;105(1):S44-9.

N=63 Randomizovana, open-label studija titracije bisoprolola i karvediola do maksimalno tolerisane doze uz praćenje DF, EKG i NT-proBNP

Rezultati: • Značajan porast FEV1 u bisoprolol grupi (1561 ± 414 ml → 1698 ± 519 ml, p = 0.046),

ali ne i u karvediol grupi • Oba leka redukuju srčanu frekvencu i nisu promenila vrednosti NT-proBNP

“Bisoprolol induced demonstrable improvement in pulmonary function and caused less adverse events.”

Jabbour, A. et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:1780-1787

N=51 Randomizovana, open-label, triple-crossover studija pacijenata na optimalnoj terapiji SI Na svakom beta-blokeru 6 nedelja

EHO, NT-proBNP, DF, 6MWD, NYHA

FEV1 of Subjects Who Commenced the Study on Carvedilol

FEV1 vrednosti najveće u bisoprolol grupi

januar 2005 – decembar 2007 43 pacijenta preminulo u 24h hospitalizacije zbog pogoršanja HOBP 54% sa istorijom HOBP>10 godina, 44% više od jedne hospitalizacije poslednje godine

srčana insuficijencija

pneumonija

PTE

respiratorna insuficijencija

primarni uzrok smrti %27.9

20.9

14

37.2

Zvezdin B et al. A Postmortem Analysis of Major Causes of Early Death in Patients Hospitalized With COPD Exacerbation. CHEST 2009; 136:376–380.

ZAŠTO JE SVE OVO BITNO?

većina GOLD stage III i IV77% bar jednu, a 58% dve i više pridružene bolesti 6 pacijenata sa karcinomom 6 sa DVT, 4 preminulo od PTE

58% sa srčanom insuficijencijom, niko na beta-blokerima

Zvezdin B et al. A Postmortem Analysis of Major Causes of Early Death in Patients Hospitalized With COPD Exacerbation. CHEST 2009; 136:376–380.

ZAŠTO JE SVE OVO BITNO?

Beta-blokatori redukuju mortalitet pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenima

Prevalenca HOBP je visoka u ovoj grupi pacijenata Kardioselektivni beta-blokatori smanjuju mortalitet, broj

hospitalizacija i pogoršanja pacijenata sa HOBP Kontinuirano lečenje visokim dozama kardioselektivnih BB

izgleda da ne pogoršava disajnu funkciju, simptome i osetljivost na beta2-agoniste

Lečenje može da se započne niskim dozama, sa postepenom titracijom ukoliko nema značajnijih simptoma