Bivalirudina a todos

Raúl MorenoHospital La Paz,

Madrid

• Trombosis de stent• Complicaciones

intraprocedimiento

• Hemorragias zona punción.

• Compl. vasculares

Eventosisquémicos

Hemorragias

Tto. antitrombótico para el cardiólogo intervencionista

Eventos hemorrágicos relacionados con ICP

J Am Coll Cardiol 2008;51:690-7

5.384 pacientes (estudios ISAR)

Trombina

Curr Opin Hematol 2007;14:55-61. Nature 2000;407:258-64.Chest 2003;124:4S-10S. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-89.

TROMBINA: punto central y clave en los procesos de trombosis intra-coronaria.

Más específico(menos hemorragias)

Más seguro(efecto reversible)

Más eficaz(menos trombosis)

Reducción de hemorragias como objetivo primario

HNF+IIb/IIIacomo comparador

Biochemistry 1990;30:7095-101.

Biva HNF+IIb/IIIa

2.4

4.1

Biva HNF+IIb/IIIa

3

5.7

Biva HNF+IIb/IIIa

2.6

4.6

REPLACE-2 ACUITY ISAR-REACT-4

Bivalirudina en SCASEST:reducción de hemorragias mayores

n 6.002 13.819 1.721

ptes ICP urgente o electiva SCASEST electivo precoz NSTEMI

ST NA* NA* 0.6% vs 0.7%

JAMA 2003;289:853-863. N Engl J Med 2006;355:2203-16. N Engl J Med 2011:365:1980-9.

*No diferencia en mortalidad, o infarto de miocardio

Biva HNF

3.1

4.6

ISAR-REACT-3

4.570

PCI for angina

NA*

N Engl J Med 2008:359:688-96.

p<0.001

N Engl J Med 2006;355:2203-16.

No a costa de incremento de riesgo isquémico

Estudio ACUITY

Estudio ISAR-REACT 4

Muerte, infarto o revascularización

N Engl J Med 2011:365:1980-9.

Net adverse events

Major bleeding or a composite of MACE (death, reinfarction, TVR for ischemia, stroke)

Major bleeding

p=0.006 p<0.001

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Bivalirudina en SCACEST: HORIZONS-AMI

3.602 STEMI < 12 hBivalirudin (0.75 mg/kg bolus+ 1.75 mg/kg/h infusion)

vs UFH+IIb/IIIa

HORIZONS-AMI: Death

p=0.03

Lancet 2011;377:2193-204.

Cardiac mortality (%)

1.1% 1.7% 2.3%Reducción muerte cardiaca

1 mes 1 año 3 años

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

Primary end-point: death or major

bleeding at 30 days

Secondary end-point: death, re-MI or major

bleeding at 30 days

N Engl J Med 2013;369:2207-17.

EUROMAX

2,218 STEMI patients randomized before PCI hospital (mainly ambulance).

Randomized to UFH/LMWH (GPI optional) or Bivalirudin (GPI provisional).1/2 clopidogrel; 1/2 prasugrel o ticagrelor.IIb/IIIa 11% con bivalirudina vs 69% con HNF (p<0.05).

PEP IEP Cardiac death Definitive ST Bleeding

15.6 4.8 2.2 1.1 14.114.5 5.5 1.8 1.5 12

Biva UFH

PEP (primary end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke, non-CABG major bleeding.IEP (ischemic end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke.All p = NS

BRAVE-4548 STEMI patients (initially planned 1,240) scheduled for primary PCI

Outcomes at 30 days

Prasugrel+

bivalirudin

Clopidogrel+

UFH

Eur Heart J. En prensa.

BRIGHT2,194 STEMI patients, multicenter study in China

Primary end-point: NACE at 30 days (death, reMI, stroke, TVR, major bleeding)

Bivalirudin UFHUFH +

tirofiban

Death 1,8% 1,7% 2,1%

reMI 1,0% 1,2% 0,8%

TVR 1,6% 1,8% 1,2%

ACC 2014

HEAT-PPCI1,829 STEMI patients in a single center (“delayed” inform consent)

PCI performed in 82%; radial 81%, GPI 14%

Outcomes at 28 days

ACC 2014

MACE Death re-AMI TLR ST Major bleed

8.7 5.1 2.7 2.7 3.4 3.55.7 4.3 0.9 0.7 0.9 3.1

Biva UFH

P=0.01

P=0.01

MACE

p=0.98

N Engl J Med 2008;358:2218-30.

< 24 h 1-30 d < 30 d

1 1

3

0

22

Bivalirudina HNF+IIb/IIIa

p<0.001

p=0.28

p=0.30

Stent thrombosis

- Clopidogrel.- 1/3 300 mg.- Biva hasta fin de ICP.- IIb/IIIa sólo 7%.- Stents de 2005-2007.

¿Por qué no se utiliza de forma generalizada (además del precio…)?

MACE Death Cardiac death

TVR ST* Acute ST* Subacute ST

Bleeding*

6 3 3 2 2 1 1 36 3 3 2 1 0 0 6

Bivalirudina HNF+IIb/IIIa

N Engl J Med 2013;369:2207-17.

EUROMAX

* p<0.05

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240.0

0.3

0.5

0.8

1.0

Bivalirudin

Heparins ± GPI

0.94%

0.03%

0.32%

0.17%

Est

imate

d E

vent

Rate

(%

)

Log rank p-value <.0001 Log rank p-value 0.2675

Acute Stent ThrombosisLandmark analysis: 0 to 4 h – 4 h to 24 h

Pooled HORIZONS & EUROMAX

ACC 2014

BIVALIRUDIN 1.75 mg/kg/hour infusion

0.25 mg/kg/hr(n=670)‡

1.75 mg/kg/hr(n=244)§

Pre-PCI

PCI

Post-PCI†

BIVALIRUDIN Bolus 0.75 mg/kg + 1.75 mg/kg/hour infusion

Heparins ± GPI BIV-LOW BIV-PCI

AST 2 (0.2%) 11 (1.6%)* 1 (0.4%)

Major Bleeding 57 (6.0%) 16 (2.4%)* 7 (2.9%)

*p < 0.05 vs. heparins ± GPI

EUROMAX

< 24 h 1-30 d 1-12 m > 1 año Total

1 11

1

5

0

2

1

2

5

Bivalirudina HNF+IIb/IIIa

p<0.001

p=0.28

p=0.49

p=0.64

p=0.02

HORIZONS-AMI: 3 years

Lancet 2011;377:2193-204.

Trombosis a largo plazo

HORIZONS: IVUS en trombosis precoz

Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):239-47

Importancia de los factores relacionados con la técnica

USA Out of US

3.8

2.41.8 2.2

P=0.22

P=0.42

Eurointervention 2013;8:1134-42.

HORIZONS: influencia de area geográfica

Trombosis (%) a 30 d

¿Y si el incremento de la trombosis fuera sólo en USA?

2/3 de las hemorragias mayores no son de la zona de punción.Las hemorragias que no son de la zona de punción tienen mayor trascendencia.

Beneficio vía radial vs femoral

JACC Cardiovasc Inerv 2011;4:191-7.

Mortalidad a 1 añoEstudios REPLACE-2 + ACUITY + HORIZONS: n = 17.393.

P=0,34

P<0,01

EuroIntervention 2009;5:115-120

Hemorragias mayores en el estudio ACUITY

Femoral (n=11.989) Radial (n=798)

2

1.10.9

0.4

HNH+IIb/IIIa Biva

Beneficio vía radial vs femoral

55%

64%

Femoral (n=11.989) Radial (n=798)

9.7

4.1

5.6

2.9

HNH+IIb/IIIaBiva

Hemorragias mayores en el HORIZONS-AMI

EuroIntervention 2011;7:905-916.

Beneficio vía radial vs femoral

42%

29%

Femoral Radial

9.1

6.65.6

3.9

HNF Biva

38%

41%

Muerte o hemorragia mayor en EUROMAX

Beneficio vía radial vs femoral

N Engl J Med 2013;369:2207-17.

HORIZONS: Predictores independientes de hemorragia mayor.

EuroIntervention 2011;7:905-916.

Beneficio vía radial vs femoral

El beneficio de la bivalirudina para reducir las hemorragias es comparable y aditivo al de la utilización de la vía radial

Eur Heart J 2012;33:2569-2619.

¿Qué dicen los expertos?