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Hospital Dr. Israel Ranuarez BalzaPostgrado de Pediatría
BRONQUIOLITIS
Dr. Emmanuel FleitasCl: 18146535
San Juan de los Morros. Febrero 2014
Wohl y Chernick (1901): “Es una enfermedad frecuente que afecta a niños menores de 2 años , caracterizada por inflamación de las vías respiratoria bajas dando lugar a un cuadro clínico de dificultad respiratoria que va precedido de síntomas de afectación de vías respiratorias atas con coriza y tos”.
Propio del lactante
Infección aguda
Causa viral
Vías aéreas inferiores
Obstrucción e inflamación
Bronquiolos terminales inferiores
Etiología
El virus sincitial respiratorio
50 – 70%
Virus ARN
Familia Paramyxoviridae
Genero pneumovirus
Otro agentes infecciosos:
Parainfluenza 1,2 y 3
Influenza
Adenovirus
Rinovirus
Coronavirus
Metapnemovirus
Vocavirus Humano
Epidemiologia
Bronquiolitis Epidémica Bronquiolitis esporádica
Frecuente en niños 3 a 6 meses
Predomino sexo masculino
Los últimos 10 años
Aumento en la virulencia
Factores de riesgo
Padres fumadores
Condiciones de hacinamiento
Asistencia a guarderías
Ausencia de lactancia materna
Prematuridad
Manos contaminadas
Varones
Patogenia
Agresión vírica Inmunorespuesta desencadenada
Condiciones del cuadro clínico:
1.- Características anatomofisiologicas del niño (inmadurez inmunitaria)
2.- La acción citopatica del virus sobre el epitelio (Cambios bioquímicos y moleculares causados en la morfología durante el ciclo de replicación viral)
3.- Reacción inflamatoria que produce obstrucción de vía aérea y distres respiratorio por edema de la pared bronquial e hiperproduccion de moco en la luz bronquial.
Pequeño diámetro bronquial
Disminución de la velocidad del flujo
Inmadurez pulmonar del lactante
Obstrucción
( reduce capacidad de síntesis de anticuerpos IgG)
Fisiopatología
Infección vírica de los bronquiolos
Necrosis del epitelio bronquialInfiltrado celular peribronquial
Tapón intraluminar (moco, fibrina, restos celularesEdema
Obstrucción Respiratoria(e inspiratoria)
Síndrome infeccioso vírico
Atrapamiento aéreoCapacidad Funcional residualVolúmenes pulmonaresDiámetro torácico
Hiperinsuflacion Descenso diafragmático
Pseudohepatomegalia
Trastorno Ventilación/perfusión
Hipoxemia
Hipercapniaacidosis
Trabajo respiratorio
Crisis de apneaInsf. Cardiaca
TaquipneaTiraje
Fracaso respiratorioChoqueParada cardiaca
Clínica
• Niño de edad inferior o igual a 24 meses
• Suele iniciar con sintomatología de las vías altas rinorrea estornudos y tos
• Progresa hacia un cuadro de dificultad respiratoria de vías bajas (2 a 3 días)
• Cianosis irritabilidad e hiporexia
• Puede persistir tos o alargamiento respiratorio durante dos semanas
• La dificultad respiratoria se manifiesta por retracciones intercostales , subcostales y xifoideas
• La percusión torácica muestra aumento de la resonancia por el Atrapamiento aéreo
• En la palpación puede objetivisarse pseudohepatomegalia por la presión del diafragma aplanado
• Suele presentarse alargamiento de la espiración
• Puede existir febrícula
• Las sibilancias son un hallazgo clave
•No es frecuente la progresión desfavorable Frecuentemente hay mejoría en 72 horas
Complicaciones
• Fallo respiratorio
• Apnea: Forma de evolución grave. Puede ser el primer signo de la enfermedad
•Neumotorax
Niños propensos a desarrollar complicaciones: Menor a 6 semanas
Grandes prematuros
Cardiopatías congénitas
Neumopatias crónicas
Polimalformados
Enfermedad grave previa
La sobreinfección bacteriana es posible, pero poco frecuente
Gravedad del cuadro:
Seis datos que se asocian con cuadros mas graves:
1.- Mal estado general ( Aspecto toxico)
2.- Saturación de oxigeno menos al 95%
3.- Antecedentes de edad gestacional menos de 34 semanas
4.- Frecuencia respiratoria mayor a 70
5.- Atelactasias en la radiografía de tórax
6.- Edad inferior a 3 meses
Bronquiolitis. Estados de gravedad
Parámetro Leve Moderado Grave
Frecuencia respiratoria<60 60-70 >70
Escala de Wood – Downes modificado por Ferrés <4 4-8 >8
SatO2>95% 91-94% <91%
Escala de Wood – Downes modificado por Ferrés
Puntuación Sibilancias Tiraje FR FC
Ventilación Cianosis
0 NO NO <30 <120 Simétrica NO
1 Final espiración
SubcostalIntercostal
31-45 >120 Simétrica regular
SI
2 Toda espiración
SupraclavicularAleteo nasal
46-60 Muy disminuida
3 Inspiración e espiración
SupraesternalIntercostal
>60 Tórax silente
Bronquiolitis. Estados de gravedad
Parámetro Leve Moderado Grave
Frecuencia respiratoria<60 60-70 >70
Escala de Wood – Downes modificado por Ferrés <4 4-8 >8
SatO2>95% 91-94% <91%
Mortalidad: Inferior al 1% En países no desarrollados 9%
Exámenes complementarios
Laboratorio: - El Hemograma muestra linfocitosis con frecuencia
- Presencia de leucocitosis
- La gasometría revela existencia de hipoxemia
- El equilibrio acido-básico presenta acidosis metabólica
- El nivel de electrolitos identifica el poco frecuente síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuretica
Radiografía de tórax: -Se evidencia el atrapamiento aéreo - Horizontalizacion de los arcos costales - Ensanchamiento de los espacios intercostales
Diagnostico Diferencial
-Asma bronquial
- Cuerpo extraño en vías respiratorias
- Tos ferina
- Neumonía bacteriana
- Insuficiencia Cardiaca
- Miocarditis Vírica
Evolución
-Inmediata: Mortalidad 1%. Entidad de elevada morbilidad. Peor en los pacientes con riesgo.
- A largo plazo: Puede ser causa de enfermedad crónica pulmonar en adultos.
Tratamiento
Medidas Generales
-Posición de cubito supino
- Evitar tabaquismo
- Desobstrucción nasal
- Aspiración suave
- Control de temperatura
Medidas Básicas
-Mantener Hidratación
- Oxigenoterapia
- Nutrición adecuada
Fluidoterapia
Necesaria cuando hay
insuficiente ingesta,
taquipnea y fiebre
Terapia broncodilatadora
Adrenalina: Favorece disminución de el edema en la vía aérea y secreciones de moco.
Dosis 1 Ml/Kg/Dosis Diluido en 3 ml SFF c/4 o 6 hrs
Broncodilatadores Beta 2 Agonistas: No han mostrado evidencia clínica de su eficacia. El
Salbutamol se usa en dosis de 0,05 A 0.15MG/KG con 2-3 m de SFF
Glucocorticoides: Vía oral ( Dexametasona) Por inhalación ( Budesonida). Poco o nada
eficaces . En los casos de riesgo :
Dexametasona VO o IV 0,15 mg/kg c/8hrs por 2 o 3 dias
Metilpredenisolona VO o IV 2mg/kg en bolo y 2mg/kg en 24 hrs en 3 ó 4 dosis en 2 ò 3 días
Budesonida Aerosol 0.25 mg en 2 ò 3 ml de suero fisiológico cada 8 horas
Antileucotrienos: Montelukast en periodo inmediato post Bronquiolitis reduce los síntomasDosis 4 mg VO OD
Ribavirina: En lactantes con riesgo muy elevado. Altas dosis de corta duración en forma nebulizada durante 3 días
Fisioterapia: Atenúa las consecuencias de la abundante secreción
Mucoliticos: Suero salino Hipertónico ( económico, sencillo, seguro).
Teofilina: Tratar pausas de apnea (Bolo de 4-5 mg/kg y 2-3 mg en 24 horas de mantenimiento en 2 dosis.
Ventilación Mecánica: Casos graves por fracaso respiratorio o apnea
PREVENCIÓN
El avance mas importante en la prevención de la
Bronquiolitis ha sido la administración del
Palivizumab un anticuerpo monoclonal humanizado
que disminuye la hospitalización en niños de alto
riesgo el medicamento debe ser administrado
mensualmente por cinco meses en dosis de 15/mg/kg
Gracias por su atención