“O contexto dos sistemas públicos de saúde da Europa após a crise financeira

mundial de 2008.”

Luis Andres Lopez Fernandez

Escuela Andaluza de Salud Publica

Universidade Estadual de Campinas

Departamento de Saúde Colectiva

Campinas, Sao Paulo, Brasil, 13-6-2013

¿qué es Europa?

• Geográficamente un pequeño apéndice de Asia, desde los Urales hasta el Atlántico y la península ibérica en el sur.

• En este sentido está formado por muchos países muy diferentes entre sí. La Región Europea de la OMS, vuestra OPAS tiene 51 países.

• La Unión Europea la conforman 27 países con una alta unidad política y económica, pero con diferentes sistemas sanitarios. 17 países forman la Eurozona, con el Euro como moneda.

• No tiene sentido hablar del sistema de salud de la UE, lo que haremos es hablar de los diferentes sistemas de salud de los países de la UE.

Los sistemas de salud son únicos…

• No valen la recetas de “importación”…

• Pero el seguimiento cuidadoso y atento de las expeciencias de otros países son como “experimentos naturales gratuitos” para aprender cosas de unos y otros…

• Necesariamente contextualizadas a cada país…

La crisis europea

• No es la misma crisis que en otras regiones del mundo. La primera fase sí fue parecida, después se ha prolongado la recesión…

• Es una crisis de diferente intensidad en cada país, pero con una respuesta política común, impuesta por Alemania: la austeridad !!!. Se han llegado a modificar las constituciones: limitar el déficit y ¡priorizar el pago de los intereses sobre otros gastos!.

• Llevamos ya 5 años. Las propias predicciones de la UE la prolongan hasta el 2016-2017. El informe de la CIA hasta 2023. Algunos piensan que es un cambio de época, no solo una época de cambios: El fin de la postmodernidad.

La crisis europea

• La percepción de la crisis y sus respuestas políticas (o excusas políticas) son temas inseparables entre sí.

• Dentro de Europa es muy diferente la situación entre el centro, el norte y el sur de Europa.

• En Portugal, Grecia, Italia, Irlanda y España hay una situación de “depresión colectiva”.

Los sistemas de salud en Europa: semejanzas, lo que algunos llaman “modelo europeo”

• Tienen una orientación hacia la cobertura universal (desde la II Guerra Mundial).

• Supone una alta proporción del gasto social total, entre el 7,5 y el 12% del PIB. Mas de 1300 dólares pr persona año de gasto en salud total

• Gran parte de la financiación es pública, mas del 70% del gasto total.

• Una calidad reconocida.• Alta valoración social.

Gasto total en salud como parte del PIB

Gasto sanitario total/ persona/ año

Los sistemas de salud en Europa: diferencias

• Cada país es distinto, hay diferencias regionales dentro de cada país, y hay pocas responsabilidades de “Bruselas”.

• La financiación pública puede ser por impuestos (Sistemas Nacionales de Salud, tipo Beveridge) o por cuotas obligatorias del empleo (Sistemas tipo Bismark).

• Organizados por el Estado (sistemas integrados, regulados por normas) o por aseguradoras (regulados por contratos).

• Con una Atención Primaria mas fuerte o más débil.

Tendencias generales con la crisis1. No se pueden diferenciar los efectos de la crisis con los de las

respuestas políticas, supuestamente, ante la crisis.2. Los protagonistas han sido los ministerios de Hacienda y no los de

Salud. Ningún país ha evaluado el impacto en Salud.3. Reducción de los presupuestos públicos en salud y del gasto social

en salud, ruptura de la tendencia creciente.4. Reducción de salarios (o congelación) de los salarios médicos.5. Disminución de los puestos de trabajo: emigración de médicos y

enfermeras.6. Disminición de gastos corrientes del sistema y de las inversiones:

farmacia, cierres de servicios7. Aumentos de los seguros voluntarios (privados) y copagos de los

pacientes (en medicamentos, acceso a servicios…). Aumento del gasto privado.

8. Aumentos de los procesos de privatización de la prestación y colaboraciones “público-privadas”. En especial en los hospitales, pero también en APS.

• http://www.easp.es/es/content/recursos/impacto-de-la-crisis-en-la-salud

El caso de España: una buena “caricatura”

• España puede ser un buen “caso de estudio”…tambien lo conozco mejor…

• La crisis está siendo extremadamente grave (paro general y juvenil, exclusión social, “nuevos pobres”, deshaucios, aumento de las desigualdades sociales…

• Los “recortes” también están siendo muy expresivos…

• Las “reformas en salud” muy claras.• Junto con Grecia, está siendo el caso de estudio

nacional en Europa.

Políticas en la crisis:

• La privatización de la prestación de servicios

Algunos mecanismos de privatización de la prestación de servicios

• a) Conciertos• b) Concesiones administrativas, Iniciativas de

Financiación Privada: – -de un hospital, nuevo o por construir,

– -del hospital y Centros de Atención Primaria

– -de los servicios generales externalizables, de un hospital solo o de varios (concesión sin gestión clínica)

• c) Fomento de cooperativas o empresas privadas en Atención Primaria

http://www.infolibre.es/noticias/politica/2013/03/05/los_duenos_del_gigante_sanidad_privatizada_ocultan_las_caiman_781_1012.html

Políticas en la crisis:

• La privatización del aseguramiento y la financiación

de la salud

Tendencias generales con la crisis1. No se pueden diferenciar los efectos de la crisis con los de las

respuestas políticas, supuestamente, ante la crisis.2. Los protagonistas han sido los ministerios de Hacienda y no los de

Salud. Ningún país ha evaluado el impacto en Salud.3. Reducción de los presupuestos públicos en salud y del gasto social

en salud, ruptura de la tendencia creciente.4. Reducción de salarios (o congelación) de los salarios médicos.5. Disminución de los puestos de trabajo: emigración de médicos y

enfermeras.6. Disminición de gastos corrientes del sistema y de las inversiones:

farmacia, cierres de servicios7. Aumentos de los seguros voluntarios (privados) y copagos de los

pacientes (en medicamentos, acceso a servicios…). Aumento del gasto privado.

8. Aumentos de los procesos de privatización de la prestación y colaboraciones “público-privadas”. En especial en los hospitales, pero también en APS.

• http://www.easp.es/es/content/recursos/impacto-de-la-crisis-en-la-salud

• ¡…pero se ha hecho algo todavía mas grave…!

Ley de Cohesión….2003

• Artículo 3. Titulares de los derechos.• 1. Son titulares de los derechos a la protección

de la salud y a la atención sanitaria los siguientes:• a) Todos los españoles y los extranjeros en el

territorio nacional en los términos previstos en el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000.

• b) Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.

Decreto-Ley 16/2012…el 24 de abril de 2012

• «Artículo 3. De la condición de asegurado.• 1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos

públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.

• 2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

• a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

• b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

• c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

• d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

http://sociedad.elpais.com/sociedad/2012/04/30/actualidad/1335787538_138258.html

El primer colectivo excluído….

• Emigrantes sin permiso de residencia, un colectivo de entre 350.000 y 900.000 personas…que han perdido el derecho este verano.

• España tenía una legislación favorable en este punto, comparativamente con el resto de Europa, y con acuerdo social….

http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/esta-peligro-cobertura-universal-nuestro-sistema-nacional-90143318-editorial-2012?bd=1

• La CLAVE para los partidarios de la salud como mercancía es incorporar a su clientela el máximo número de segmentos de “clases medias”. Las clases populares sean atendidas por el mínimo estado asistencial posible.

• Para los defensores de la salud como derecho la CLAVE es que utilicen los mismos servicios públicos los pobres y el mayor número posible de segmentos medios, para que juntos poder mejorar su calidad y defenderlos

Un servicio para los pobres se convierte inevitablemente en un pobre servicio cuando la clase media, políticamente activa, los abandona

Richard Titmuss

“Las medidas adoptadas a partir de la crisis no siempre están dirigidas a mejorar las cosas, sino a permitir que poderosos intereses se aprovechen de ellas”

(Martin Mc Kee, 2013

• ¿cree que el gobierno ha aprovechado la crisis para hacer recortes que no eran estrictamente necesarios desde el punto de vista económico en sectores como educación y sanidad?:

• SI 58%• NO 39%

Metroscopia,

preguntado el 30 de enero 2013

• “al capitalismo se le están acabando los mercados, y esa es una de las razones por las que quieren acabar con el Estado del Bienestar, para poder recuperar el mercado de la salud, el mercado de la educación, el mercado de las pensiones”

• Miren Etxezarreta, economista vasca (adpt.)

¿qué sabemos en Europa de cómo es un buen servicio público de salud? desde el punto de vista europeo…

1. Tiene una cobertura universal real (o lo mas amplia posible).

2. Una financiación suficiente.3. Una proporción alta de financiación pública, mejor

por impuestos…o por lo menos por seguros obligatorios.

4. Los seguros voluntarios privados suelen disminuir los fondos públicos en base a deducciones fiscales.

5. Bajos gastos de bolsillo de los ciudadanos en el momento del uso.

6. Con mecanismos de búsqueda de la efectividad y la eficiencia (p.e. centrales de compras, oficinas de evaluación de tecnologías…y otros)

7. Con una Atención Primaria fuerte.

• MUITO OBRIGADO