Universidad Autónoma de Baja California.Escuela de Medicina.

Cáncer de Páncreas.

Gastroenterología.

Roberto Núñez Barreiro.

Definición.Aparición de características de malignidad en las

células ductales que pueden, como en el resto de los cánceres provocar metástasis.

EPIDEMIOLOGIA.

El CP representa 2.13% de todos los canceres en el mundo, ocupando el lugar #13 en incidencia.

4ta causa en importancia de muerte por cáncer en EE.UU, superado por Ca de pulmón, colon y mama.

El CP ocupa el 5to lugar como causa de muerte por cáncer en el hombre y el 6to en la mujer. (Edad promedio de 60 a 80 años.)

En México se presenta < 6 casos por cada 100.000 habitantes por año.

Presentación.

10 %

5 %

15 %

Factores de riesgo.Se han reconocido factores de riesgo endógenos y

exógenos.

Factores endógenos hereditarios.

Entre 5 y 10% de los CP tienen un factor hereditario, existen 3 entidades clínicas con predisposición hereditaria para su desarrollo.

CP familiar. Pancreatitis hereditaria.

Síndromes hereditarios de Ca extrapancreático.

Factores endógenos no hereditarios:DM2, PANCREATITIS CRONICA Y OBESIDAD.

Factores hereditarios.

Factores exógenos.

Principal factor, 25% de Ca de páncreas.

Exposición a plaguicidas.

5 a 12% de los pacientes con CP.Otros factores de riesgo sin estudios

que lo avalen: Dieta rica en grasas, carbohidratos, carne, alcohol, café, esteroides sexuales, consumo de AAS.

Tabaquismo.

Carcinogenia molecular. K-ras: (cromosoma 12p), oncogén alterado mas a menudo en el

Ca pancreático. Su activación se produce por mutación puntual en 80-90% de los casos.

CDKN24 (P16): (cromosoma 9p), inactivado en 95% de los casos, lo que lo convierte en el gen oncosupresor que se encuentra con mayor frecuencia en Ca pancreático.

SMAD4: (cromosoma 18q), esta inactivado en 55% de los casos de Ca de páncreas, rara vez se encuentra inactivo en otros canceres.

P53: ( Cromosoma 17p), la inactivación se observa en el 50-70% de casos de Ca de páncreas,

Cuadro clínico.Si el cáncer ataca la cabeza del páncreas:

Ictericia obstructiva

Molestias abdominales. Prurito.

Letargo. Perdida de peso.

Signos iniciales menos

frecuentes.

Dolor epigástrico.

Dorsalgia.

Diabetes mellitus de inicio reciente.

Pancreatitis aguda.

Nauseas.

Vómito.

Signos.Cuando se acude por primera vez al médico, se

puede apreciar ictericia, marcas de rascado, caquexia.

En sujetos operables, 25% se puede palpar la vesícula (Signo de Courvoisier).

Signos vinculados con metástasis a distancia: hepatomegalia, ascitis, linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de virchow) 1, linfadenopatía periumbilical ( nódulo de la hermana María José).2

1.-

2.-

Diagnóstico por imagen. Personas con signos clínicos sugestivos de Ca pancreático deben ser sometidas a

estudios para confirmar neoplasia y definir si ella sea inflamatoria o cancerosa.

La modalidad imagenológica más indicada es la tomografía computarizada espiral, con medio de contraste y fase doble. Con esta se puede valorar la posibilidad de extirpación del tumor.

La colangiopancreatografía retrógrada por endoscopia, es útil para identificar pequeñas lesiones pancreáticas, estenosis en el conducto de Wirsung.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética, es util para identificar el grado de dilatación de los conductos biliares y pancreáticos. Es sensible para detectar lesiones < 3 centímetros.

Diagnostico histopatológico y por

citología.En personas con imágenes radiológicas

compatibles con cáncer pancreático operable, no siempre se necesita confirmar su carácter neoplásico.

La técnica mas apropiada es aspiración con aguja fina y orientación por EUS. La precisión es > 90% y menor riesgo de diseminación intraperitoneal, comparado con vía percutánea.

La obtención percutánea de muestras de cáncer primario es aceptable en personas con neoplasia inoperable o metástasis.

La ERCP es útil para obtener material de cepillado de conductos.

Marcadores séricos.Antígeno 19-9 de carbohidrato oncorreactivo

aumenta a mayor nivel en 70-80% de sujetos con carcinoma pancreático.

La medición de estos marcadores como técnica diagnostica de detección inicial no se recomienda, porque su sensibilidad y especificidad no es suficiente para realizar el diagnostico

Se implementa también como un marcador de recidiva asintomática tras haber removido la lesión neoplásica

Estadificación. (TNM)

Estadio Estadio TNM Extensión del tumor

Supervivencia quinquenal.

1 T1/N0 Limitado al páncreas < 2 cm

20%

T2/N0 Circunscrito al páncreas > 2cm

20%

2 T3 o N1 Mas allá del páncreas o ataque a metastásico a ganglios.

8%

3 T4 con cualquier N

Afecta al tronco celiaco o arteria mesentérica superior.

8%

4 M1 Metástasis a distancia.

2%

Tratamiento.Neoplasia extirpable.

10% de los pacientes tiene enfermedad localizada no metastásica, se puede practicar la ablación operatoria, quimioterapia después de la cirugía, ( mejora resultados a largo plazo).

El método quirúrgico estándar para personas con tumores en la cabeza o gancho del páncreas es la pancreaticoduodenectomía con conservación del píloro ( técnica de whipple modificada).

Neoplasias de cuerpo o cola del páncreas: pancreatectomía distal, que incluye sistemáticamente la extirpación del bazo.

Tratamiento…Enfermedad local avanzada e inoperable.

30% de los pacientes acude por primera vez al medico con carcinoma pancreático sin metástasis, sin probabilidad de extirpación, por fase avanzada.

Con Gemcitabina, la mediada de supervivencia es de 9 meses, las personas que mejoran o muestran estabilidad, de 3 a 6 meses de recibirlo, pueden obtener beneficio de la radioterapia de consolidación.

Metástasis.

60% de sujetos con Ca pancreático presentan metástasis.

Gemcitabina es el fármaco estándar, se logra una supervivencia anual del 20%.

Con La combinación de erlotinib y gemcitabina se mejoro la supervivencia anual en comparación con la gemcitabina sola (23% en comparación con 17%).

La combinación con capecitabina y gemcitabina indico mejoría en el índice de respuesta, pero ningún beneficio en la supervivencia.

Un total de 861 pacientes fueron asignados al azar a nab-paclitaxel y gemcitabina (431 pacientes) o gemcitabina (430). La mediana de supervivencia global fue de 8,5 meses en el grupo nab-paclitaxel gemcitabina en comparación con 6,7 meses en el grupo de gemcitabina.

En los pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico, nab-paclitaxel y gemcitabina mejoraron significativamente la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión, y la tasa de respuesta, pero las tasas de la neuropatía periférica y la mielosupresión se incrementaron.

La mediana de supervivencia global fue de 11,1 meses en el grupo FOLFIRINOX en comparación con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina.

En comparación con gemcitabina, FOLFIRINOX se asoció con una ventaja de supervivencia y había aumento de la toxicidad. FOLFIRINOX es una opción para el tratamiento de pacientes con cáncer de páncreas metastásico y buen estado general.

Aún se carece de datos sobre la eficacia y seguridad de un régimen de quimioterapia y la combinación de oxiliplatino, irinotecan, fluorouracilo, leucovorina.

Referencias bibliográficas. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci et al. Harrison principios de medicina

interna, 2012,Mc GrawHill, Volumen 1.

Robbins y cotran, Patología estructural y funcional, 2010, Barcelona España Elsevier.

Thierry Conroy, M.D. Francoise Desseigne, M.D. Folfirinox vs Gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. May 12 2011, New England Journal of Medicine.

Manuel Hidalgo, M.D. , Pancreatic cancer, july 14 2010, New England Jorunal of Medicine.

Daniel D. Von Hoff, M.D., Thomas Ervin, M.D., et al, Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus Gemcitabine. October 16 2013, New England Journal of Medicine.