Cáncer Genital

CANCER GENITALCANCER GENITAL

DR. GUILLERMO ALBERTO AYALA ROSAS

CIRUJANO UROLOGO

UAG IMSS

Tumores Testiculares

13/03/2007 Cancer genital gaar 3

Tumores Testiculares

• Tumor maligno mas frecuente en hombres 15-35 años.

• 90 – 95 % se originan de células germinales

• En USA se reportan 5,500 casos nuevos por año

• Incidencia 3.7 por 100,000 habitantes

• 2 – 3% bilaterales, de forma sincrónica y asincrónica •Ligeramente mas frecuentes en el

testículo derecho (igual que la criptorquidia).

Tumor Teste Bilateral


Células GerminalesCélulas germinales 90/95% (seminoma y no seminoma)T. no c. germinales (c. leydig, sertoli, gonadoblastoma)

Supervivencia 5 años al 91 %Tm 50 % Criptorquidia(anormalidades morfológicas de las células, de la temperatura interferencias de la irrigación

Disfunción endocrinaDisgenecia gonadal

• Seminoma el + de los primarios.

• Linfoma maligno + en bilaterales.

• Del 7 al 14 % se desarrollan de cliptorquidea

• En teste descendido del 5/10%

• + en el teste intraabdominal 1/20(la cirugía no cambia)

• Inguinal 1/80


Células Germinales

• Otras teorías:

• Estrógenos exógenos (durante la gestación)

• Traumatismos• Atrofia por infección

( parotiditis )• micro

calcificaciones


Vía DesarrolloEspermatocito Normal

Célula germinal totípotencial

seminomaCarcinomaembrionario(célula tumoral totípotencial

coriocarcinoma Tumor del saco vitelino

teratoma

Diferenciación

extraembrionariaVías del saco

vitelinoDiferenciación intraembrionaria

?


• Clasificación• Según el tipo

histológico, para el tratamiento.

• Seminomas• No seminomatosos.

• Tejido embrionario.• Teratoma.• Coriocarcinoma.• Mixtos.


Patología

• Seminoma 35%• Clásico 85%• 4@ década• Macro núcleos

• Anaplasico 5-10%• avanzado

• Espermatocitico 5-10%

• ½ 5 @ década Seminoma clásico


Patología

• Carcinoma embrionario 20%• Adulto

• Hemorragia extensa y necrosis

• Infantil (saco vitelino)• + común lactantes y

niños


Patología

• Teratoma 35%• Maduro (células

diferenciadas)• Inmaduro ( células

indiferenciadas)

• Niños y adultos• + de una capa de

células germinales• Lobulado y quistico


Patología

• Coriocarcinoma < 1%• Raro, Lesiones

pequeñas, con hemorragia central

• Agresivos, diseminación hematógena temprana

• Se asocian a metástasis diseminada


Patología

• Celular mixto 40%• 25% teratocarcinomas

Teratoma + carcinoma embrionario.

• 6% + seminoma

• Carcinoma in situ 5.2% en los testículos contra laterales (con atrofia o micro litiasis biopsia)


Diagnostico Diferencial

• Torsión testicular• Epiridimitis• Orquiepiridimitis• Hidrocele • Hernia inguinal• Hematoma• Espermatócele


Metástasis

• Se diseminan de forma linfática gradual y sistémica. 1 a iliacos, desde T1 a L4. Surco Inter. aorto-cava

• Se alteran por biopsia escrotal, invasión a epidídimo, túnica albugínea

• Met. a pulmón, hígado, cerebro, hueso, riñón, suprarrenal, tracto gastro-intestinal y bazo

• Los seminomas 20 – 30% Met. al momento del diagnostico

• No seminomas 50 70% de Met. al momento del diagnostico


Etapificaciónseminomas

Limitado al teste, sin ganglios

Estadio IICualquier tumor testicular con:

IIA) Ganglios retroperitoneales < 2 cm.IIB) Ganglios retroperitoneales >2 cm.

- <5 cm.IIC) Ganglios retroperitoneales >5 cm.

Estadio IIIGanglios a ambos

lados del diafragmao elevación

persistente de marcadores

tumorales (sin elevación previa a orquidectomía).

Estadio IV metástasis a distancia


Etapificación

No Seminomatosos


Síntomas

• Crecimiento el común, gradual, aprox. 3 a 6 meses

• Dolor agudo en 10%• Enf. Met. 10%• Tos, disnea, anorexia,

nauseas, vomito, dolor óseo o edema m. pélvicos inferiores

• 10 % asintomático


Síntomas

• Es lo mas importante, la conciencia del paciente y del auto examen testicular mensual.

• Edad de presentación 20/35 años

• Se descubre de manera casual o después de un trauma


Cómo me hago un auto examen testicular?

La mejor manera de hacerse el examen es durante o enseguida de haber tomado un baño o una ducha. El agua tibia relaja la piel del escroto y facilita el examen.

• Revise sus testículos uno a la vez. Use una o ambas manos.

• Con una mano sostenga el escroto para ver si hay algún cambio en la manera como se siente normalmente (Figura #1).

• Coloque sus dedos índice y medio por debajo de un testículo y el dedo pulgar por encima.

• Cuidadosamente mueva el testículo entre su dedo pulgar y sus otros dos dedos.

• Trate de sentir si hay abultamientos en el testículo o a los lados del mismo (Figura #2). Haga lo mismo con el otro testículo.

• Palpe a lo largo del epidídimo — una estructura en forma de coma, suave y como un tubo, que está detrás del testículo y recolecta y transporta el esperma— para ver si hay hinchazón (Figura #3).

Es normal que un testículo sea un poquito más grande que el otro. Los testículos deben ser suaves y firmes. Si usted siente cualquier masa o abultamiento visite a su médico enseguida.


Signos

• Primero se descubre tumor o crecimiento difuso del teste

• Tm firme e indoloro• El epidídimo se

delimita con facilidad se puede acompañar de hidrocele.

• Con transiluminacion.


Signos


Signos

• La palpación abdominal puede revelar las masas retroperitoneales

• Explorar ganglios supraclaviculares, escálenos e inguinales

• Ginecomastia 5%


Laboratorio

• Anemia• Pruebas hepáticas • Función renal ↓• Depuración

creatinina para quimioterapia

• Alfa feto proteína (saco vitelino, el hígado y el tracto genito urinario fetal; vida media 5-7 días; ca embrionarios puros, teratocarcinomas, saco vitelino y mixtos )

• Gonadotropina corionica fracción β(glicoproteina, los tejidos trofoblastos, vida media 24/36 horas, coriocarcinoma y ca embrionario)

• Deshidrogenasa láctica ( enzima celular, el músculo liso, cardiaco y esquelético)


Marcadores Tumorales

SeminomaGC β + 7%AFP 0

Carcinoma embrionarioGC β + 60%AFP + 75%

TeratomaGC β + 25%AFP + 38%

TeratocarcinomaGc β + 57%AFP + 64%

CoriocarcinomaGC β + 100%

AFP 0


Imagenología

Ultrasonido normal teste


Imaginología

Se valora rápidamente con Ecosonografia escrotal


Imaginología

• Para estadificarlo:

– Tórax (a.p. y lat)– Tac de abdomen y

pelvis– Linfangiografia

pedía– Gamagrafía linfática



• Se hace hasta 25% diagnostico incorrecto.

• Lo tratan como epiridimitis u orquitis.

• Hidrocele asociado 5 a 10%; Espermatócele ; Hematocele; orquitis granulomatosa Tb.; Varicocele, quiste epidermoide, lesión benigna.


Tratamiento

• CIRUGIA con: Exploración inguinal alta con ligadura precoz de vasos espermáticos, y desbridacion de testículo.

• NO hacer abordajes escrotales o biopsias testiculares

• Va a depender de las características y del estadio clínico del tumor.


Tratamiento


Tratamiento

• Seminoma I,II-A– Radio sensible– 95% curable con

orquiectomia y radiación retroperitoneal, 2500-3000 cGy bien tolerada.

– Supervivencia 87%– Quimioterapia de

salvamento

• Seminoma II-B,III– Quimioterapia

primaria si AFP elevada.

– Triple esquema (cis-eto-bleo). Que son de bajo riesgo. Logrando 95% de respuesta satisfactoria.


Tratamiento

• TCGNS

• Estadio A– Disección ganglionar

retroperitoneal, produce aneyaculacion.

– Solo orquiectomia + vigilancia.

– Quimioterapia para las recaídas.

• TCGNS• Estadio alto (con enf.

Retroperitoneal – Orquiectomia y

quimioterapia.– Linfadenectomia masas

residuales 40% – Teratoma maligno no

responde a la quimio.– Se curan el 70% de los

pacientes


Pronostico

• Seguir un plan de vigilancia estricto

• Seminoma I 98%• Seminoma II-A

92-94 %• Estadios + altos

35-75%• TCGNS A 90%• TCGNS altos

55-80%


Células no Germinales

• Tumores 5-6%• tres tipos

– Leydig 1-3% (5-9/25% 25-35 años)

bilateral del 5-10%• NO cliptorquidea

– Sertoli– Gonadoblastomas

• Lesión pequeña, amarillenta, circunscrita, sin hemorragia o necrosis.

• Productor de andrógenos

• Ginecomastia 20-25%• Se malignizan 10%


Células no Germinales• Tratamiento

– Orquiectomia radical

– Elevación de 17 cetosteroides (10-30 son malignos)

– Requiere linfadenectomia retroperitoneal

– Buen pronostico para las lesiones benignas

• Tumor de células de Sertoli

• Raros -1%• 1 año o menores y

20-45 años• 10% son malignos• Lesión amarilla o

gris, quistica


Células no Germinales

• Clínica– Tumor– Virilización– Ginecomastia 30%

• Tratamiento – Orquiectomia radical– linfadenectomia

• Gonadoblastoma– 0.5% de T.T.– Se acompañan de

disgenesia gonadal -30 años, 4/5 son mujeres

– Criptorquidea o hipospadias– 50% bilateral– Requieren orquiectomia


Secundarios

• Raros

• Linfoma• Infiltración leucémica• Tumores metastáticos

• Linfoma– Mas común 50 años

lesión secundaria mas frecuente 5%

– 1@ manifestación tardía de linfoma diseminado

– Presentación de enfermedad oculta

– extranodular primaria– Crecimiento indoloro– 50% bilateral,

asíncrono• Orquiectomia radical y

estatificación del tumor, quimioterapia.


Secundarios• Infiltración leucémica

– Recaída de leucemia en niños

– 50% bilateral

• Tratamiento– Biopsia – Irradiación– Quimioterapia– Pronostico reservado

• Tumores metastáticos– Raro– Hallazgos de autopsia– Primario próstata, pulmón,

gastrointestinal, melanoma y riñón

– Tumores extragonadales• Mediastino,

retroperitoneo, sacrococcigea, glándula pinealTratamiento depende de la presentación.Pronostico malo

Tm adenomatoide


Resumen

ES UNO DE LOS TUMORES SÓLIDOS MAS CURABLES• TUMORES BAJO ESTADIO: I - II ñ 95% SOBREVIDA• TUMORES AVANZADOS: III - IV ñ 80% SOBREVIDA

IMPORTANCIA• MARCADORES TUMORALES• IMAGENOLOGIA• FACTORES PREDICTIVOS• POLIQUIMIOTERAPIA• CIRUGIA MAS RACIONALIZADA Y TECNICAMENTE

MEJORADA• + PRECISION EN LOS CONTROLES Y SEGUIMIENTOS


Tumores del pene


• Epidemiología– - 0.8 a 1.1 % de los ca en

hombres en México– + 30% enf. Localmente

avanzada– Sobrevida 5 años del

10-30%– Se presentan en África y

América del sur del 10 al 20%

• Etiología– Falta de higiene y

circuncisión. Probablemente viral ?

– Esmegma, colesterol, metilcolantreno, mycobacterium smegmatis

– Ivph (sub grupos 16,18,31,33-6,10,11)

– Hidrocarburos, nitrosaminas.


Lesiones Benignas

• Quistes de inclusiónCongénitos - Adquiridos Quistes de retención

• Nevos cutáneos• Pápulas perladas del pene• Pseudo tumores; cuerpos extraños, angiomas,

fibromas, neuromas, lipomas y miomas.



Lesiones Benignas

Quistes de inclusión adulto e infantil


hemangioma

Glándulas sebáceas

Pápulas perladas del

pene o tysonitis

Lesiones Benignas


• Infección por virus del papiloma humano

• Lesiones papilares, blancas, friables, rojizas y cianóticas. Pueden ser únicas o múltiples.

• Etiología: Papovavirus.• Sitios frecuentes de presentación: • prepucio, glande y cuerpo del pene

Condilomatosis


Condilomatosis


• Lesiones dermatológicas precancerosas

• Leucoplaquia– Pacientes diabéticos

placas blancas involucrando al meato

• Balanitis xerótica obliterans– Parche blanco en meato

• Cóndilomás acuminados gigantes– Con forma de coliflor– Se confunde con ca

escamoso


Balanitis xerotica obliterans

Variante localizada del liquen escleroatrofico

Placas blancas atróficas con estenosis del meato

Muy poca relación con el ca epidermoide invasor del pene


Cóndilomas


• Irritación crónica debajo de un prepucio fimotico

• Lesión premaligna → tumor• Benigno en glande. Crecimiento →

destrucción de glande y prepucio• Invasión de cuerpos cavernosos → auto

amputación• Metástasis linfática inguinal sup. Y

profunda pelvis• Diseminación vascular → metástasis a

distancia

Historia Natural


• Carcinoma in situ

– Enfermedad de Bowen• Placa roja con

incrustaciones

– Eritoplasia de Queyrat• Lesión aterciopelada

rojiza con ulceraciones en glande


• Carcinoma invasor del pene.

• Carcinoma de células escamosas, mayor parte de los canceres.

• Se origina en glande, prepucio y cuerpo.

• Papilar o ulcerativo.• Ca verrugoso

(variante) 5 al 16%


• Vias de diseminación– Lesión ulcerativa o papilar.– La fascia de Buck es una

barrera.– Por los linfáticos

(femorales e iliacos).– Mets a distancia – 10%

(pulmón, hígado, huesos y cerebro).

Lesión ulcerativa con enf. paget


Estatificación

• El sistema Tumor Nódulo Metástasis (TNM), es el sistema de clasificación mas usado, por las implicaciones del tratamiento según el estadio clínico.

• Desde una perspectiva histórica, el sistema de Jackson, es el original y es esencial para la clasificación de los reportes antiguos.


Estatificación

• Clasificación de Jackson.• Estadio I A: tumor confinado a glande, prepucio o

ambos.• Estadio II B: tumor que se extiende en el cuerpo

del pene.• Estadio III C: tumor con metástasis inguinal

operable.• Estadio IV D: tumor que involucra estructuras

adyacentes; tumor que se asocia a metástasis inguinales inoperables o metástasis a distancia.


Estatificación

• TNM.• Tumor primario (T)

–Examen clínico–Biopsia, examen histológico del grado.– Involucro de estructuras anatómicas y

presencia de invasión vascular.


Estatificación

• Nódulos linfáticos regionales y yuxtraregionales (N).–Examen clínico–Tomografía computada–La disección ganglionar superficial ( es

indicada para alto grado, invasión vascular o invasión histológica).

–Citología por aspiración.


Estatificación

• Metástasis a distancia (M)

–Examen clínico– Investigación radiográfica–Determinaciones bioquímicas (función

hepática, calcio).–RMN, gamagrama óseo.



Síntomas

• Dolor local.• Lesión peneana.• Secreción hemorrágica.• Edema peniano.• Debilidad, perdida de peso, fatiga,

malestar general.


Signos

• Pene– Lesión papilar

exofitica.– Lesión plana y

ulcerada.– Erosiones

prepuciales.– Flujo con sangrado.– Mal olor prepucial.– auto amputación.

• Región inguinal

– Masa dura.– Ulcera.– Necrosis. – Exudado.– Hemorragia.


Laboratorio

• La valoración puede ser normal.• Puede haber anemia y leucocitosis, con larga

evolución o infección local.• Imaginología

• Tórax.• rastreo óseo.• Tomografía computada de abdomen y pelvis.• Metástasis en menos del 10%.


• 50% de los pacientes tienen sintomatología de mas de

UN AÑO !!!de duración previo al tratamiento.

• Presentación clínica variada.– Papilar y exofitica.

– Invasión local.

– Plana y ulcerosa.– Invasión linfática temprana.



• Lesiones dermatológicas.• Chancro sifilítico• Chancroide

Enf. reiter


• Biopsia de la lesión primaria.• Patología.• Localización.• Lesiones limitadas al prepucio:

» Escisión local amplia y circuncisión.

• Ca in situ:» conservador.» Crema de 5 flúoracilo.» Láser de neodimio o Yag.» Hay que llevar estricto control Medico.

Tratamiento


Tratamiento

• Lesiones que comprometen el glande o cuerpo; Penectomia parcial con 2 cm de margen libre.

• Penectomia total con uretrostomia perineal.

• Cirugía controlada con microscópio (Mohs).


Tratamiento

• Infiltración tumoral del glande.–Amputación.–Radioterapia–Externa–Braquiterapia–Cirugía microscópica ( mohs).–Terapia láser.


Tratamiento

• Ganglios linfáticos regionales.• Inguinales 50% inflamación.• 4/6 semanas de tratamiento

antibiótico

• Si el estadio es mas alto, hay que hacer una disección del ganglio centinela. (cabañas).


• Esta indicada la linfadenectomia profiláctica ?

• Opciones de tratamiento.• Amputación:

– Total– Parcial

– Radioterapia– Externa– Braquiterapia

– Láser ng Yag– Linfadenectomia.

Tratamiento


Tratamiento


Infiltración Ganglionar


Pronostico

• La supervivencia depende del estado regional de los ganglios linfáticos.


Metas del Tratamiento

Escisión completa del tumor. Dejar un pene funcional y cosmético.Llevar un estricto control de ganglios regionales.

Morbilidad mínima.


Caso Clínico

Penectomiaparcial con un margen de 2 cm ca epidermoide


Caso Clínico

Penectomia total

con uretrostomia perineal por Ca epidermoide t 3


Caso clínico

Masculino de 46 años, con tumoración que ocupa todo el pene y parte del escroto, no se localiza meato, tiene ganglios inguinales superficiales, en lado der. La biopsia fue carcinoma de pene de células escamosas. El paciente decidió no operarse.

Tumores del escroto


• Raros• Lesión benigna mas común el quiste

sebáceo.• El maligno: carcinoma de células

escamosas.–Células básales.–Sarcoma de kaposi.

• Son por exposiciones ambientales.

Tumores Escroto


Calcinosis escrotal benigna


Carcinoma escamoso del escroto

Gracias

BIBLIOGRAFIA: UROLOGIA GENERAL DE SMITH 13 A EDICON.

UROLOGY CAMBELL 8 EDITION.


Cangrena de fournier

Tumor perineal


Edema de escrotoPor ca de prostata

Angioma de pene

lasser

Melanoma



Ca escamoso del pene

Penectomia parcial

Ca escamoso del pene con masa vegetante

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