Cáncer de Riñón

Rafael Enrique Carrillo BaylónUABC Medicina - Oncología

Epidemiología Cáncer Renal

Tumor urogenital más letalEU 36,160 nuevos casos y 12,660 muertes en 2005🇺🇸

3% tumores en adultoPico incidencia 6a década vida♂x2-3 fc: s/predisposición racial

≈ 20-30% px acuden al Dx con enfermedad metastásicaRegistro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽

Afectó 1577 px, T.I. 1.6/100,000

Epidemiología Cáncer Renal

Tumor urogenital más letalEU 36,160 nuevos casos y 12,660 muertes en 2005🇺🇸

3% tumores en adultoPico incidencia 6a década vida♂x2-3 fc: s/predisposición racial

≈ 20-30% px acuden al Dx con enfermedad metastásicaRegistro Histopatológico de Neoplasias de México 2001 🇲🇽

Afectó 1577 px, T.I. 1.6/100,000

RECURRENCIAS 20-40%:Px c/nefrectomía por enf. localizada en base a la

clínica25% a distancia

10% ganglios locales5% local

Presentación: Esporádico y/o Hereditario 4%Sx de Von Hippel-Lindau:

Relacionado con histología de células claras, AD y ∆ genéticos en Cr 3p25-26Vinculado con quistes renales 75%, de epidídimo y pancreáticos+ Hemangioblastomas cerebelosos, angiomas retinianos y feocromocitoma (14%)

Carcinoma no papilar de células renales hereditario: AD, translocación Cr 3p con otros Cr 8, 11 y 6

Carcinoma papilar de células renales hereditario: Translocaciones del Cr 1 y trisomía de los Cr 7, 16 y 17

PatologíaCélulas epiteliales de la parte proximal del túbulo

Carcinoma de células claras 60-75%Carcinoma papilar 15%

Túbulos colectoresCarcinoma cromófobo 5%Carcinoma de conductos colectores <1%

Carcinomas no clasificables- Histologías anaplásicas pura y sarcomatoide

CLASIFICACIÓN de la UNIÓN Internacional Contra El CÁNCER (UICC 1997)5 Subtipos

Factores de RiesgoEliminar TABAQUISMO!

y

Evitar la OBESIDAD!

1.ESTRÓGENOS:

2.DIETA:

3.IR con hemodiálisis: US Renal

4.AGENTES TÓXICOS:x 4-5 fumadores, exposición de metales pesados (Pb, Cd)

DiagnósticoCasi siempre se presentan con una

masa sospechosa que afecta al riñón y se observa en estudios

radiográficos indicados por otros motivos (USG o TAC).

Su frecuencia alcanza 25-40% por lo regular son tumores pequeños y en

etapas iniciales.

Sin embargo, no refleja < mortalidad CA renal

Los síntomas principales son:“triada típica” se presenta

entre 6-10%

Hematuria 40-60%Dolor en flanco 35-40% y,

Masa palpable 25-50%

Otras características son:- Fiebre- Pérdida de peso- Anemia- Varicocele de inicio súbito derecho

Diagnóstico

Invasión de VCI:Red venosa colateral en abdomenEdema MIEmbolismo pulmonarVaricocele derecho fijoProteinuriaExclusión renal

Sx PARANEOPLÁSOCOS (10-40%)

Sx de Stauffer:Disfunción hepática que cursa s/METSSe revierte una vez que se extirpa el tumor.Otros: HTA 38%, anemia 36%, fiebre 17%, hipercalcemia 5%, policitemia 3%.

Son más esporádicos: la neuromiopatía, amiloidosis, VSG.

Por último, el 20-30% se Dx por síntomas debidos a enf. metastásica

Evaluación y Estudios de ExtensiónEstudios de laboratorio recomendados para el Dx son:

BHC, QS, PFH, Ca+ sérico, perfil de coagulación y EGO.

La TAC abdominopélvica confirma el Dx, valora la morfología y función del riñón contralateral, la extensión extrarrenal, afección venosa, suprarrenal y ganglionar.

15% de los tumores renales son hipovasculares.

La Tele de tórax es un estudio esencial para descartar enfermedad metastásica.

La TAC de tórax se solicita cuando se sospecha metástasis en la previa.

Adenopatías supraclavicularesMasa abdominal, edema de MI y varicocele.

Evaluación y Estudios de ExtensiónLa IRM valora afección a la VCI o en px con IR o alergia al medio de

contraste.El gammagrama óseo - NO se usa de rutina; a menos que exista dolor óseo o >FALa TC o IRM de cerebro - sospecha de metástasis cerebrales.La PET podría ayudar a determinar actividad tumoral.Se indica una biopsia si hay antecedentes de:

Linfoma y masa renalTumor primario y masa renal para descartar enfermedad metastásicaTumores renales bilaterales y pacientes monorrenos.

Factores Pronósticos

Los más importantes Post-Nefrectomía

1. Grado del tumor2. Estadio patológico3. Estado funcional

20%

95%88%

59%

Supervivencia a 5 años

Factores Pronósticos

Más importantes Supervivencia a 5 años

1.Extensión local del tumor2.Metástasis ganglionares regionales3.Evidencia enf. metastásica al momento del Dx

ESTADIFICACI

ÓN

Factores Pronóstic

os

Tratamiento

Nefrectomía radical es el único Tx efectivo para el Ca localizado

Estadios I y II, III?Mínima enf. regional ganglionar

Tumor localizado = nefrectomía radical- Tx estándar con fines curativos

Localmente avanzado, tumores irresecables y METS = biopsia con aguja guiada por TAC Renal- Se sugiere resección de ambos tumores

- Irresecables y METS

Tratamiento

Nefrectomía radical con trombectomía

Cuando la extensión alcanza VCI 4-15%Mortalidad 10%Supervivencia a 5 años 68%

3 niveles de trombosis en VC

La linfadenectomía, no es terapéutica

Es estadificadora y establece prx10 a 25% recurrirá con METs.

Suprarrenal está afectada en < 5%, por tal es innecesaria su resección si en la TAC se observa normal.

Cirugía conservadora de nefronasIndicaciones absolutas para nefrectomía parcial

Riñón único anatómico o funcional o tumores renales bilateralesIndicaciones relativas:

Riñón contralateral funcionante pero cuya actividad corre riesgo de deterioro por alguna otra afección (DM)Px con formas hereditarias de cáncer renal que tienen riesgo de desarrollar otro tumor en el riñón contralateral.

Indicaciones electivas: Tumor localizado unilateral con un riñón contralateral normal. Se indica en tumores < 4 cm situados en los polos o corticales.

La recurrencia local es < 5% y la sobrevida es de 90-100%.

Técnicas poco invasivasLa nefrectomía radical laparoscópica ofrece ventajas sobre la cirugía abierta en términos de

dolor atenuado, mayor cosmética y menor hospitalización.

Desventajas dependen del dominio de la técnica por el cirujano, la difícil resección de los tumores

grandes y la dificultad para valorar los márgenes libres.

Se aconseja como el tratamiento estándar de los pacientes T1-T2 con tasas de sobrevida libres

de enfermedad similares a las de la técnica abierta.

Técnicas poco invasivas

La nefrectomía parcial laparoscópica se recomienda en pacientes bien seleccionados con

tumores pequeños, periféricos y en manos o centros expertos.

Desventajas > tiempo de isquemia y de complicaciones intra y posoperatorias.

La crioablación ofrece los mejores resultados y un control local de entre 85 y 95%.

Se debe emplear en pacientes que NO son candidatos a TxQx, con tumores pequeños,

periféricos y exofíticos.

Tratamiento coadyuvanteSon inciertos los resultados de la terapia con citocinas en cuanto a la mejoría en la

sobrevida después de la nefrectomía.

Los pacientes en estadio IV se pueden considerar para la resección de metástasis.

Candidatos para nefrectomía paliativa:Individuos que cursan con cáncer renal y un sitio solitario de metástasisAquellos en recurrencia solitaria después de nefrectomíaQuienes presentan hematuria o dolor resistente al tratamientoAquellos con síndromes paraneoplásicos

Tratamiento del cáncer Renal Avanzado

Tratamiento SistémicoComo es quimiorresistente, se recomienda la inmunoterapia con base en IFN-α en px con buen estado funcional

Los enfermos que se benefician con la nefrectomía previa a la terapia sistémica son aquellos que sólo tienen metástasis pulmonares, buen estado funcional y volumen tumoral bajo.

Las dosis altas de IL-2 dan respuestas completas durables en un número limitado de pacientes, aunque es más tóxica que el IFN.

Tratamiento anti-angiógenoBases Moleculares del Tx Anti-ANGIÓGENO

Tratamiento anti-angiógenoBases Moleculares del Tx Anti-ANGIÓGENO

El VEGF es el más importante mediador

directo de la angiogénesis a través de la promoción,

proliferación, migración y sobrevida de las células

endoteliales.

Tratamiento anti-angiógenoBases moleculares del tratamiento antiangiógeno

øTK ↑sobrevida libre de progresión, en la 1a y 2a líneas de Tx para el cáncer renal metastásico:

Sorafenibo: ø multicinasa VO que muestra eficacia como 2a línea después de falla a inmunoterapia.

Sunitinibo: monoterapia de 2a línea en cáncer renal metastásico

Tensirolimo: ø específico de la vía de la rapamicinaEn estudios de fase III demostró > sobrevida de los px con riesgo alto, en comparación con IFN-α.

Seguimiento

20-30% de los pacientes con CA localizado recurren

Metástasis pulmonares 50-60%, ≈ < 2 añosMientras > tiempo libre de enfermedad > sobrevida

El seguimiento es sobre la base del grupo de riesgo:

Riesgo BAJO (pT1a N0 M0 G1-2):- EF, tele de tórax anual s/TAC rutina.

Riesgo INTERMEDIO (pT1b-2 N0 M0, y pT1a N0 M0 G3-4):- TAC de tórax o tele de tórax c/6 meses por 2

años y luego anual por 5 años.

Riesgo ALTO (pT3-4 N1-2 M0):- TAC de abdomen y tórax cada 3m por 1 año- Luego c/6m x 2 años y luego anual por 5

años.