CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN GIẬT

Nhóm lâm sàng Y6GH

1. ĐẠI CƯƠNG

• Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%.

• Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai.

• Triệu chứng thường gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu.

• Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

2. YẾU TỐ NGUY CƠ

1.Con so2.Thai phụ lớn tuổi3.Đa thai đa ối4.Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật

thường xảy ra sớm5.Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh

thận mãn tính, cao huyết áp mãn tính6.Tiền sử tiền sản giật

3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠII. Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo obstetrics & gynecology, vol. 122,

no. 5, november 2013)

Khuyến cáo mới cho thấy Protein niệu hiện không còn cần thiết trong chẩn đoán TSG. Khi Protein niệu âm tính, TSG có thể được chẩn đoán dựa vào Huyết áp và một trong những triệu chứng mới xuất hiện dưới đây:

Tiểu cầu giảm < 100000/mm3

Suy thận :Creatinin máu >1,1 mg/dl hoặc gấp đôi trị số bình thường mà không kèm theo bệnh lý thận nào khác

Suy giảm chức năng gan : men gan cao gấp đôi trị số bình thường

Phù phổiCác rối loạn não bộ hay thị giác mới xuất hiện

Như vậy, sau khi triệu chứng Phù bị loại ra khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán, thì nay đến lượt vai trò của Protein niệu đối với TSG cũng được thay đổi. Trong thực hành lâm sàng, khi đứng trước một sản phụ có triệu chứng tăng huyết áp nhưng Protein niệu âm tính, phải đặc biệt cảnh giác với các triệu chứng như đã nêu ở trên.

3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI

II. Phân loại

Tiền sản giật nhẹ

• Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.

• Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử nhanh (+)

3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI

Tiền sản giật nặng

• Huyết áp ≥ 160/110 mm Hg.

• Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ :2 mẫu thử ngẫu nhiên

• Thiểu niệu, nước tiểu < 500 ml/ 24 giờ.• Creatinine / huyết tương >

1.3 mg/dL.• Tiểu cầu < 100,000/mm3 .

• Tăng men gan ALT hay AST: gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường• Axít uric tăng cao

• Thai chậm phát triển.

• Nhức đầu hay nhìn mờ.

• Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

4. ĐIỀU TRỊ

Cho đến nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu, điều trị nguyên nhân là ngừng thai nghen, các điều trị khác chỉ là điều trị triệu chứng để phòng các biến chứng. Vì vậy phải lấy thai ra sớm, quan trọng nhất vẫn là dự phòng tiền sản giật.

4. ĐIỀU TRỊA.Tiền sản giật nhẹ chủ yếu điều trị ngoại trú

Cần nhập viện điều trị khi: Nếu HA > 149/90mmHg và Protein / niệu ++

Theo dõi khi nhập viện:

1

• Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nước tiểu.

2• Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ khoảng thời

gian từ nửa đêm đến sáng.

3• Thuờng xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai,

monitoring thai.

Lâm sàng

4. ĐIỀU TRỊXét nghiệm

Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày

Chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng

Định lượng

creatinine máu

hematocrit

đếm tiểu cầu

LDH

acid uric

men gan

4. ĐIỀU TRỊ

Độ nặng của tiền sản giật

Tuổi thai

Tình trạng cổ tử cung

TUỲ THUỘC

Xử trí

B. Tiền sản giật nặng 1. Nguyên tắc điều trị

• Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.

• Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương ≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).

• Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.

• Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều

4. ĐIỀU TRỊ

2. Cụ thể:

MAGNESIUM SULFATE

Dự phòng và chống co giật, dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 phút.

Duy trì 1- 2g /giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.

Bước 1

4. ĐIỀU TRỊ

4. ĐIỀU TRỊBước 2:Thuốc hạ huyết áp

Chỉ định

Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trƣơng ≥ 100mmHg.

HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ.

HA tâm thu ở mức 130 – 150mmHg. HA tâm trƣơng ở mức 80 – 100mmHg

Chống chỉ định

Nitroprusside

Thuốc ức chế men chuyển

Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ4. ĐIỀU TRỊ

Labetalol (Beta

Bloquant)

Hydralazine Nicardipine. Lasix(Furosemide)

4. ĐIỀU TRỊBước 3: Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

• Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần. • Tiền sản giật nặng: • Huyết áp tâm trương t 110mmHg. • Tăng HA không đáp ứng với điều trị. • Protein niệu t 5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ. • Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ) • Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải. • Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, • giảm tiểu cầu.+.

• Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

• Phù phổi cấp.• Thai suy trƣờng diễn hoặc suy cấp. NST không đáp

ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.

• Rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

4. ĐIỀU TRỊ

5. DỰ PHÒNG VÀ TẦM SOÁT TSG

I. Tầm soát TSG

Những yếu tố tầm soát TSG: • Những thai phụ ở trong nhóm tuổi dưới 20, và trên

34 tuổi, đây làm là nhóm tuổi được xếp vào nhóm nguy cơ.

• Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ cao khác như: thai phụ có tiền căn mang thai trước đó có tiền sản giật, bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, tuyến thượng thận, bệnh lý thận và các bệnh lý rối loạn chuyển hóa, bệnh lý miễn dịch. Mẹ suy dinh dưỡng, kinh tế khó khăn…

II. Các phương pháp tầm soát: • Phương pháp truyền thống: hỏi tiền sử mẹ.

Nguy cơ gây nên tiền sản giật ở sản phụ da đen cao hơn da trắng, sản phụ chưa con cao hơn những sản phụ đã có con, người có chỉ số cơ thể cao (BMI), đặc biệt những người có gia đình tiền sử tiền sản giật.

• Tuy nhiên tầm soát dựa trên tiền sử xác định 30% trường hợp gây nên tiền sản giật và cho tỉ lệ dương tính giả 5%.

5. DỰ PHÒNG VÀ TẦM SOÁT TSG

• Những sản phụ nguy cơ gây nên chứng rối loạn cao huyết áp trong quá trình mang thai thì chỉ số áp lực động mạch trung bình (MAP) và động mạch tử cung (PI) tăng lên và nồng độ plasma protein A có liên quan đến thai kỳ trong huyết tương (PAPP-A) và yếu tố tăng trưởng nhau thai (PlGF) giảm ở tuần thai 11-13.

• Hơn nữa bệnh nhân có nguy cơ điển hình có thể sẽ gây biến chứng trong lúc sanh bởi sự kết hợp các yếu tố chủng tộc, tăng cân quá mức(BMI), tiền sử bản thân và gia đình có huyết áp cao ảnh hưởng đến MAP, uterine artery PI, PAPP-A and PlGF…

5. DỰ PHÒNG VÀ TẦM SOÁT TSG

6. DỰ PHÒNG TSG1. Bổ sung calcium: calci hấp thu thấp

hơn 900mg/ngày (trong thai kỳ mức calci hấp thu là 1.000-1.200mg/ngày.

2. Bổ sung vitamin E và C: vitamin E=400IU, vitamin C=1.000mg

3. Aspirin:  Đa số nghiên cứu cho biết dùng liều thấp hơn 75mg/ngày cho hiệu quả nhưng một số nghiên cứu cho biết dùng liều trên 75 mg/ngày cho hiệu quả rõ  hơn.

CÁM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

ĐÃ LẮNG NGHE