Aspectos Morfológicos, IHQ y Moleculares.

Qué es lo nuevo en carcinoma renal?

M. Mónica García Falcone

CORRESPONDE A 2% DE LOS TX.3er neoplasia urológica, pero primera en

mortalidad.Más frecuente en mujeres (1M:2F).6/7ma década de la vida.Puede ser esporádica o hereditaria:

von Hippel-Lindau, Hereditary papillary, y RCC related to leiomyomatosi.

Generalidades carcinoma renal

“Performance status”,

Fuhrman,

TNM, y Subtipos histológicos.

fx pronósticos clásicos

who 2004: subtipos histológicos

• 90% carcinomas renales

• 10% otros tipos.

Am J Surg Pathol Volume 37, Number 10, October 2013/1463

puntos de discusión

Se publicaron varios artículos en la Am Surg Pathology desarrollando cada uno de los temas.

Am J Surg Pathol Volume 37, Number 10, October 2013

Modificación DE LA ISUP A LA Clasificación WHO 20041

ENTIDADES TUMORALES PROVISORIAS/PROPUESTAS

TENER EN CUENTA…

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS

Patrón de crecimiento: Sólido, alveolar, acinar. Rica vascularización.

Citoplasma rico en glucógeno (células claras).

Pueden tener células eosinofíricas.Tamaño de nucléolo variable (Furhman).5% transformación sarcomatoide.

microscopia de cr células claras

Deleción 3p (VHL, RASSF1A y NRC-1).

Mutación de VHL in 34-56% CR ce. claras esporádicos.

Deleciones 9p, 14q y 10q (PTEN) asociadas a mal Px.

biología molecular del cr células claras

BAJO GRADO DE MALIGNIDAD.

Predomina en mujeres (3F:1M).

No da metástasis a distancia.

Grado de Furhman 1.

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS MULTILOCULAR

10% de CR de células claras.Puede ser multifocal y bilateral 5% de los casos ocurre en varones.

MicroscopíaBien circunscripto con necrosis o áreas hemorrágicas.Transformación sarcomatoide en 5%.

Molecular Trisomía de cromosoma 7 y 17, pérdida de cromosoma Y.Pérdida del 3p, trisomía de los cromosoma 12, 16 y 20.

CARCINOMA RENAL PAPILAR

tipos de CARCINOMA RENAL PAPILAR

CARCINOMA RENAL CROMóFOBO

MacroscopíaTumores sólidos con superficie de corte amarronada..Pueden tener cicatriz central.

MicroscopíaCélulas poligonales con citoplasma reticular y membrana plasmática distintiva.Citoplasma claro o eosinofílico. Halos Perinuclear.

MolecularCariotipos complejos.

micro, macro y bm del cr cromófobo

ihq en tumores con caracteres oncocíticos (cit. eosinófilo)

CK 7.Los laboratorios que poseen Ksp-caderina pueden utilizarla.S100A1 es un marcador que requiere mayor evidencia, pero

en el futuro podria ser de mucha utilidad.

Tx de los conductos colectores de Bajo grado (epitelioma Belliniano).

Infrecuente (< 70 casos reportados).

Edades de de 18 a 94 años (media 60 años).

Predomina en varones (8:1).

La mayoría están confinados al riñón al Dx (>80% pT1)Metástasis en menos 10%.Comportamiento biológico indolente.

CARCINOMA RENAL Túbulo-Quístico: nueva entidad!!

Quistes complejos. Epicentroc ortical a cortico-medular.Bien circunscripto, encapsulado. Túbulos de diferente tamaño revestidos por células atípicas

con abundante citoplasma eosinofílo. Nucléolo prominente (ISUP 3)Estroma hipocelular y fibrotica.

IHQ: + CK8, CK18, CK19, CD10 y Racemasa.

Molecular: Overlapping con CR papilar.

CARCINOMA RENAL Túbulo-Quístico

1% de los carcinomas renales. Edad media 60 años; H = M.Células claras con bajo grado nuclear.Disposición linear con los Núcleos alejados de la membrana

basal.Sin necrosis, sin células espumosas.

IHQ: + CK7/CAIX/CK8 - Racemase/CD10

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS (Túbulo) PAPILAR

Familia Mit (TFE3, TFEB,TFEC y MiTF).

No solamente Xp11.2: También t(6;11, etc.)

Pueden expresar marcadores melanocitico y catepsina K.

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS CON Translocación FAMILIAR MIT

Adolescentes y adultos jóvenes.

Se suele presentar con estadios avanzados (mmts a ganglios linfáticos regionales).

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS CON Translocación FAMILIAR MIT

Infrecuente.

Comportamiento agresivo.

Mutación germinal en el gen de la fumarato hidratasa.

Clínica: Leiomiomas múltiples en piel y útero. >50% de las mujeres requieren histerectomía temprana.

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS ASOCIADO CON LEIOMIOMATOSIS

HEREDITARIA

Se asemeja al CR papilar esporádico tipo 2; o a Tx de los conductos colectores.

Nódulo Único.

Alto grado histológico.

Patrón de crecimiento: Papilar, cribriforme, sólido.

Nucléolo eosinofilo distintivo prominente con un halo claro (parecidas a las inclusiones del CMV).

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS ASOCIADO CON LEIOMIOMATOSIS

HEREDITARIA

Neoplasia mas comun en IRC end-stage (36-46%).

Multifocal y bilateral en 50-20%.

Células con citoplasma eosinofílico, con patrón de crecimiento cribiforme/sieve-like y cristales de oxalato intratumorales.

Los nódulos crecen en las paredes de los quistes.

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS ASOCIADO A ENFERMEDAD QUíSTICA

ADQUIRIDA

Patrones: Acinar, tubular, sólido-alveolar, micro y macroquístico y patrón solido.

Citoplasma abundante eosinofílico.

Nucléolo prominente.

A veces Citoplasma claro a vacuolado.

Presencia de agujeros intracelular o intercelulares.

Cristales de oxalato intratumores.

CARCINOMA RENAL DE Células CLARAS ASOCIADO A ENFERMEDAD QUíSTICA

ADQUIRIDA

Carcinoma renal de células claras asociado a translocación alk

• Se reportaron dos casos.

• t(2;10)(p23;q22), resultando en la fusion del gen cytoskeletal protein vinculin (VCL) con el gen del anaplastic lymphoma kinase (ALK).

• Dos pacientes jóvenes con sickle cell trait.

• Morfología distintiva.

Am J Surg Pathol. 2013 Oct;37(10):1505-17.

Informar transformación sarcomatoide y rabdoide. No es necesario cuantificarla.

Negar información en el informe. “No se observa transformacion sarcomatoide.”

La necrosis debe estar presente en el informe, incluyendo el %. Porque es un factor pronóstico!!!

La infiltración vascular microscópica NO SE considera un factor Px. No debe estar, aunque si se recomienda mencionarla.

GRADUACIóN Y Fx PRONóSTICOS2

Necrosis tumoral

La incidencia de necrosis parece ser morfología-dependiente. 7-32% CR ce. claras, 32-40% CR papilar, y 3-14% cromófobo.

Por qué? Remodelamiento vascular asociado al crecimiento tumoral.

En la variante papilar NO tiene una correlación con el pronóstico.

Definición de necrosis tumoral

Definición: necrosis coagulativa microscópica, excluyendo especificacion de la definicion de NT los focos de fibrosis, hialinizacion y hemorragia.

• “En la mayoría de los reportes la evaluación de la necrosis tumoral está confinada a la identificación microscópica de necrosis coagulativa.

• Surge la posibilidad de que la necrosis extensiva resulte de una patogénesis diferente, probablemente de infarto secundario a la obstrucción de los grandes vasos.

• En vista de esto, se recomienda la aplicación de una definición rigurosa de necrosis tumoral.”

necrosis

vsvs

tumoral no tumoral

Sigue teniendo vigencia?

CR de celular claras y papilar: Usar el grado nucleolar del ISUP (ISUP grading system).

No graduar el carcinoma cromófobo ni otros subtipos histológicos.

y el furhman?

ISUP GRADO 1

ISUP GRADO 2

ISUP GRADO 3

ISUP GRADO 4

Nucléolo inconspicuo o

ausente a 400x.

Nucléolo distintivo a 400 pero

inconspicuo o invisible a

100x.

Nucléolo visible a 100x.

Transformación

sarcomatoide, o rabdoide;

presencia de células

tumorales gigantes o

pleomorfismo nuclear

extremo.

GRADUACIóN ISUP

Am J Surg Pathol. 2013 Oct;37(10):1505-17.

TNM 20103

T 1/ 2: Tx confinado al riñón, y varía

según el tamaño.

T3/4: El tumor infiltra estructuras vecinas:•Venas mayores.

•Tejidos perinéfricos.•Fascia de Gerota.•Gl. suprarrenal.•Vena cava.

Cortar a lo largo del eje mayor, y luego transversal al mismo para evaluación de la capsula.

Pintar tanto nefrectomías radicales como parciales.

1 TACO/CM. Mínimo de 3 tacos.

La medición de la distancia a la vena renal/vena cava no debe incluirse en el tamaño del mayor tumor.

En casos con Tx múltiples, el muestro debe incluirse un mínimo de 5 tacos del Tx de mayor tamaño.

macroscopía

Infiltración de la grasa perinéfrico

El tumor se encuentra contactando la grasa o el tejido conectivo del seno.

Compromiso de cualquier endotelio dentro del seno, independientemente de su tamaño.

Infiltración DEL SENO RENAL

Margen de la vena renal: Solo debe considerarse positivo cuando hay tumor macroscópicamente visible en el.

El parénquima renal sano debe taquearse en relación al tumor, y lejano al mismo.

Siempre buscar ganglios en la grasa perihiliar, aunque sabemos que sólo 10% de las piezas los poseen.

otras consideraciones

entonces…

M1: nódulo en gl. suprarrenal discontinuo.

pT4: invasión del nódulo a la gl. suprarrenal.

pT3a: invasión de la grasa perirrenal.

pT3a: invasión de la grasa del seno renal.

Am J Surg Pathol. 2013 Oct;37(10):1518-31.

CELULAS CLARAS

PAPILAR TIPO 1

PAPILAR TIPO 2

CROMOFOBO

DUCTOS COLECTOR

ES

+

Vim, CK, EMA, CD10, Pax2 RCC y

CAIX

CK7, AMACR y

RCCVariable.

e-cadherin, kidney specific

cadherin, parvalbumina, CD117, EMA, CK7

EMA, CK7, CK8, Pax2 y

Pax8

-Kidney

cadherin, parvalbumi

CD117, kidney specific

cadherin y parvalbum

in

Variable.vim, CAIX y

AMACRCD10 y CK20.

BIOMARCADORES

bioMarcados útiles para dx diferecial

Am J Surg Pathol. 2014 Aug;38(8):e35-49.

APLICACIÓN DE LA IHQ4

CAIX

Ki67

PBRM-1

No hay ninguno marcador Px que debe utilizarse, al menos por ahora.

FACTORES PX IHQ

1. Trpkov K, et al. Handling and staging of renal cell carcinoma: the International Society of Urological Pathology Consensus (ISUP) conference recommendations. Am J Surg Pathol. 2013 Oct;37(10):1505-17.

2. Victor E. Reuter, et al. Best practices recommendations in the application of immunohistochemistry in the kidney tumors: report from the International Society of Urologic Pathology consensus conference. Am J Surg Pathol. 2014 Aug;38(8):e35-49.

3. Puay Hoon Tan, et al. Renal Tumors. Diagnostic and Prognostic Biomarkers. Am J Surg Pathol Volume 37, Number 10, October 2013.

4. John R. Srigley, et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) Vancouver Classification of Renal Neoplasia. Am J Surg Pathol Volume 37, Number 10, October 2013.

5. Brett Delahunt, et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) Grading System for Renal Cell Carcinoma and Other Prognostic Parameters. Am J Surg Pathol Volume 37, Number 10, October 2013.

Bibliografía consultada