3.ยาทใชในการรกษา

ความผดปกตของหวใจ

อ.ศรนช จนทรางกล

3.ยาทใชรกษาความผดปกตของหวใจ

ยาทใชรกษาความผดปกตของหวใจ

3.1 ยาทใชรกษาภาวะ angina pectoris

3.2 ยารกษาภาวะหวใจลมเหลว

3.3 ยารกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

3.1 ยาทใชรกษาภาวะ angina pectoris

ปจจบนมยา 3 กลมทนยมน ามาใช

3.1.1 Nitrates and Nitrite

3.1.2 Calcium channel blocking agents

3.1.3 -blockers

Angina pectoris เปนอาการเจบอกซงเกดจากความไมสมดลชวคราวระหวาง

myocardial oxygen demand กบ

myocardial oxygen supply

3.1.1 ยากลมไนเตรท (Nitrates)

และ ไนไตรท (Nitrite)

a.Glyceryl trinitrate (Nitroglycerin)

b.Isosorbide dinitrate: Isordil

กลไกการออกฤทธ

ขยายหลอดเลอดโดยการหลง nitric oxide (NO) เขาสกลามเนอเรยบของหลอดเลอด กระตน guanylate cyclase ใน cytoplasm ท าใหท าใหเกด

กลามเนอเรยบของหลอดเลอดหลอดเลอดด าขยายตว

เลอดไหลกลบหวใจลดลง

ลดปรมาณเลอดในหองหวใจ (preload )

แรงในการบบตวของหวใจลดลง

ชวยลดความตองการออกซเจนของรางกาย

หลอดเลอดแดงหวใจคลายตว

ความตานทานของหลอดเลอดปลายทางลดลง (after load )

ความดนโลหตลดลง

ลดการท างานของหวใจ

**ออกฤทธตอเลอดด ำมำกกวำเลอดแดง

การบรหารยา

Isosorbide dinitrate (tablet) อมใตลน (sublingual; SL) 5

mg, เรมอม 5mg ถายงไมหายใน 5 นาท ใหอมเมดท 2 ไดอก ถายงไมหาย อมเพม

เมดท 3 แลวรบไปโรงพยาบาล

ชนดอมในกระพงแกม (3-6 ชวโมง)

ยาชนดแผนแปะ (nitroderm TTS 8-10 ชวโมง)

ยาชนดขผง (ointment) ทา (3-6 ชวโมง)

รปแบบยา ขนาดยาทใช/ครง ความถในการใหยา

Nitroglycerin

แบบขผง(ointment) 0.5-2 นว 2-3 ครง/วน

แบบปดหนาอก(transdermal patch) 0.2-0.8มลลกรมตอชม. ทก 24 ชม.เอาออกตอนนอน12-14ชม.

แบบอมใตลน(sublingual) 0.3-0.6มลลกรม อมเมอมอาการเจบหนาอกหางกน 5นาท

แบบสเปรย(spray) 1-2 ครง พนเมอมอาการเจบหนาอกหางกน 5นาท

แบบรบประทานออกฤทธยาว

(oral sustained release)2.5-6.5มลลกรม 2-3 ครง/วน

Isosorbide dinitrate

แบบรบประทาน 10-40 มลลกรม วนละ 2-3 ครง

แบบอมใตลน(sublingual) 5มลลกรม อมเมอมอาการเจบหนาอกหางกน 5นาท

Isosorbide 5-mononitrate

แบบรบประทาน 20 มลลกรม วนละ 2 ครง(หางกน 7-8 ชม.)

แบบรบประทานออกฤทธยาว 30-240 มลลกรม วนละ 1 ครง

การน าไปใชทางคลนก

ใชในกรณเจบอกรนแรงเฉยบพลน (acute angina attack)

5 mg อมใตลน

ใชปองกนการเกดอาการเจบอก angina (10mg)

อาการขางเคยง

หวใจเตนเรว

**ความดนโลหตลดลงเมอเปลยนทา, เปนลม (syncope)

หนาแดง

ปวดมนศรษะ บางรายพบอาการปวดศรษะคลายปวดไมเกรน เนองจากฤทธขยายหลอด

เลอดในสมอง

การใชยาชนดแผนแปะ (transdermal) อาจพบผนคนบรเวณทแปะยาได

การใชยาเปนระยะเวลานานท าใหเกดการดอยา ควรงดใชยาเปนระยะ (nitrate-

free peroid) เพอปองกนการดอยา อยางนอย 8-12 ชวโมง/วน เชน อาจงดยา

ในชวงกลางคน

อาการขางเคยง

3.1.2 ยาตานแคลเซยม

(Calcium channel blocking agents)

ดรายละเอยดเพมเตมในหวขอยาลดความดนโลหตสง

Verapamil และ Diltiazem (ดลไทอะเซม)ออกฤทธลดการท างานของหวใจได

ด ลดอตราการเตนของหวใจ

Nifedipine ออกฤทธขยายหลอดเลอดไดด มผลตอการท างานของหวใจนอย

3.1.3 ยาทออกฤทธยบยงเบตาอะดรเนอรจกรเซพเตอร

(-blockers)

ดรายละเอยดเพมเตมในหวขอยาลดความดนโลหตสง

propranolol , metoprolol, nadolol

ยากลมนชวยลดอตราการเตนของหวใจ ลดความดนโลหต ลดความแรงในการบบตวของ

หวใจ สงผลใหกลามเนอหวใจตองการใชออกซเจนลดลง

นยมใชปองกนการเกดอาการเจบอก

การพยาบาลผทไดรบยารกษาบรรเทาอาการ angina pectoris

ยากลม Nitrates

ประเมนอาการปวดศรษะซงอาจพบอาการปวดศรษะในชวงแรกของการรบประทาน

nitrates

กรณไดรบยาชนดอมใตลน แนะน าการใชยาเมอมอาการเจบอกใหนงลงพกอยกบท **ระวง

ความดนโลหตต าเมอเปลยนทา

อมยาไวใตลน ไมควรเกน 3 เมดในการเจบอกแตละครง เพราะอาจท าใหเลอดไป

เลยงกลามเนอหวใจลดลง และท าใหความดนโลหตลดลงได

แนะน าใหหลกเลยงการดมเครองดมทมแอลกอฮอล ขณะรบการรกษาดวย nitrates

เนองจากอแอลกอฮอลจะท าใหเกดอาการขางเคยงรนแรงได (ความดนโลหตตลดลง มนงง

ออนแรง)

แนะน าใหเกบรกษายาอยางถกตอง เมอเปดขวดยาแลวจะเกบไวไดไมเกน 3 เดอน

แนะน าใหรบประทานยาอยางสม าเสมอเพอประสทธภาพในการรกษา ไมควรลด/เพมขนาด

ยา หรอหยดยาเองโดยเดดขาด

3.2 ยารกษาภาวะหวใจลมเหลว

3.2.1 Diuretics

3.2.2 ยาทออกฤทธยบยงการท างานของระบบเรนนแองจโอเทนซน :

ACE inhibitors,ARBs

3.2.3 กลมยาขยายหลอดเลอด (Vasodilators)

3.2.4 blockers

3.2.5 ยาทออกฤทธกระตนการบบตวของหวใจ

(Positive inotropics)

- Cardiac glycosides

- Dopamine agonists

- Phosphodiesterase inhibitors

3.2.1 ยาขบปสสาวะ (Diuretics)

รกษาภาวะหวใจลมเหลวเพอลดภาวะบวมน า

ปรมาตรเลอดกลบสปกต ชวยลด preload ไดโดยไมมผลตอ cardiac output

การน าไปใชทางคลนก

loop diuretics ใชรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรงระดบรนแรง ภาวะหวใจลมเหลว

ชนดเฉยบพลน และใชในผปวยทมการท างานของไตบกพรองได

กลมไธอะไซด ใชรกษาภาวะหวใจลมเหลวระดบปานกลาง ทการท างานของไตปกต

3.2.2 ยาทออกฤทธยบยงการท างาน

ของระบบเรนนแองจโอเทนซน

ACEs inhibitors: captopril, enalapril

ARBs: losartan, valsartan

การน าไปใชทางคลนกACE Inhibitors นยมใชเพอชวยลดความรนแรงของโรค เพมคณภาพชวตและ

อตราการรอดชวตของผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว

ยากลม ARBs อาจใชในกรณผปวยมอาการขางเคยงจากการใชยาในกลม

ACE inhibitors

3.2.3 กลมยาขยายหลอดเลอด (Vasodilators)

ชวยลด preload, afterload สงผลชวยลดการท างานของกลามเนอหวใจ

การน าไปใชทางคลนกHydralazine และ Isosorbine dinitrate นยมใชในกรณไมสามารถใชยาในกลม ACE

Inhibitors ได

พบวาชวยลดอตราการตายของผปวยหวใจลมเหลวได

Glyceryl trinitrate นยมใชในกรณเกดอาการหวใจลมเหลวชนดเฉยบพลน และมอาการ

ปอดบวมน ารวมดวย เพอชวยลดความดนในชองปอด

3.2.4 -blockers

Carvidilol, Metropolol, Bisoprolol

ยาท าใหหวใจเตนชาลง

นยมใชรวมกบยาในกลม ACE inhibitors หรอ ARBs และ diuretics

จากการศกษาพบวาการเรมใชยากลมนในขนาดต า ๆ และคอยๆเพมขนาด ในระยะยาว

มผลท าใหการท าหนาทของหวใจหอง ventricle ดขน

ลดความรนแรงของโรค

ลดอตราการตายของผปวยหวใจลมเหลวได

3.2.5 ยาทออกฤทธกระตนการบบตวของหวใจ (Positive

inotropics)

ยากลม Cardiac glycosides

สารสกดจากใบของ foxglove หรอ Digitalis purpurea

Digitalis (Digoxin) เปนยาตวเดยวในกลม cardiac glycosides ใช

ในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว

กลไกการออกฤทธ

ออกฤทธยบยง Na+,K+-ATPase

มผลให sodium ions ในเซลลมากขน สงผลลดการท างาน Na+/Ca2+

exchanger ลดการขบcalcium ions ออก ท าให calcium ionsอยใน

เซลลกลามเนอหวใจ มากขน

และ calcium ions ทเขามาในเซลลมผลกระตนการหลงของ calcium

ions จาก sarcoplasmic reticulum ในเซลลออกมา มผลเพมความแรง

ในการหดตวของกลามเนอหวใจ

กลไกการออกฤทธ

การน าไปใชทางคลนก

รกษาภาวะหวใจลมเหลว มผลเพมการบบตวของหวใจ

รกษาและปองกนการเกดภาวะน าทวมปอด ชวยใหการท างานของหวใจดขน

Digitalis ม half-life ยาวนาน 36-48 ชวโมง ท าใหตองใชระยะเวลานานยาจงจะ

ถงระดบในการรกษา

การรกษา โดยปกตจะใหยาแบบ loading dose กอน เมอผปวย

ตอบสนองตอยาจงลดระดบยาลง

ระดบรกษา 0.5-1.5 ng/ml

ระดบทกอใหเกดพษ > 2 ng/ml

การน าไปใชทางคลนก

อาการขางเคยง

ยา digitalis มความเปนพษคอนขางสง การใชยาเกนขนาด

รกษาเพยงเลกนอย อาจกอใหเกดความเปนพษได

การเตนของหวใจผดจงหวะ, หวใจเตนเรว, ใจสน

คลนไสอาเจยน จาก cardiac glycosides กระตน

chemoreceptor trigger zone (CTZ) ในสมอง

ระบบทางเดนอาหาร พบการระคายเคองทางเดนอาหาร เบออาหาร ทองเสย

ระบบประสาทสวนกลาง:

พบความจ าเสอม

เหนภาพหลอน (hallucination),

การมองเหนผดปกต (visual disturbance)

อาจพบ อาการกระสบกระสาย (agitation)

ชก (convulsion)

Gynecomastia [พบนอย]

อาการขางเคยง

ยาออกฤทธกระตนอะดรเนอจกรเซพเตอร (Adrenergic agonists)

• dopamine, dobutamine

กลไกการออกฤทธ

Dobutamine ออกฤทธ

**กระตนท 1 receptor ทกลามเนอหวใจ สงผลเพม

cardiac output

Dopamine

การใชใน low dose ออกฤทธกระตนท dopaminergic receptor บนกลามเนอ

เรยบของหลอดเลอด

ท าใหหลอดเลอดคลายตว

มผลเพมปรมาณเลอดไปเลยงไต สงผลชวยคงสภาพอตราการกรองผานทไต

ใชในขนาดปานกลาง (intermidate dose)

**ออกฤทธกระตน 1 receptor ทกลามเนอหวใจ เพมอตราการเตนของหวใจ

กลไกการออกฤทธ

การน าไปใชทางคลนก

• ใชในกรณหวใจลมเหลวชนดเฉยบพลน หรอใชยาชนดรบประทานไมไดผล โดยใชในระยะสน

อาการขางเคยง

อตราการเตนของหวใจเพมขน ความตองการO2 ของกลามเนอหวใจเพมขน

ท าใหเกดอาการเจบอก หรอการเตนของหวใจผดจงหวะ

ตอผปวยทมภาวะหวใจขาดเลอด

ยาออกฤทธยบยงการท างานของเอนไซมฟอสโฟไดเอสเทอเรส (Phosphodiesterase

inhibitors)

Milrinone

กลไกการออกฤทธ

Milrinone

ยบยงการท างานของเอนไซม phosphodiesterase

ในหลอดเลอดและกลามเนอหวใจ

มการขยายตวของหลอดเลอดแดง

» เลอดไปเลยงสวนตาง ๆ ไดดขน

» ลด vascular resistance

» เพม cardiac output

การน าไปใชทางคลนก

โรคหวใจลมเหลวระดบรนแรง ทใชยาตวอนแลวไมไดผล

ใชในกรณใช dobutamine ไมไดผล (ดอยา)

อาการขางเคยง

หวใจเตนผดจงหวะ, เจบอก

ความดนโลหตต า

ปวดศรษะ

การพยาบาลผทไดรบยารกษาภาวะหวใจลมเหลว

ประเมนสญญาณชพ ประเมนจงหวะ ความแรง การเตนของหวใจ กอนและหลงการใหยา

หากมจงหวะและความแรงไมสม าเสมอ ควรหยดยาและรายงานแพทยทนท

ประเมนและตดตามการตรวจ electrolyte ประเมนน าหนกตว การบวม เชน แขน

ขา ประเมน/บนทกความสมดลของสารน า

ประเมนอาการขางเคยงหลงการใหยาแตละชนด

ผทไดรบยากลม digitalis

ประเมนอาการขางเคยงและความเปนพษของยาเชน คลนไส อาเจยน เบออาหาร ทองเสย การมองเหน

ผดปกต ใจสนใหหยดยา รายงานแพทยทนท

ควรดแลใหรบประทานพรอมอาหาร เพอลดการระคายเคองกระเพาะอาหาร

ประเมนระดบยาในกระแสเลอด ควรอยในระดบ 0.5-2 ng/ml เนองจากยามชวงความปลอดภยในการ

รกษาแคบ กรณไดรบยาฉด

ประเมนบรเวณทใหยาวามอาการบวมแดง และมเลอนหลดของสาย IV fluid หรอไม เนองจากยามฤทธ

ระคายเคองเนอเยออาจท าใหเกดเนอตายได

***ประเมนอตราเตนชพจรกอนใหยา ถาเทากบหรอนอยกวา 60 ครง/นาท หามใหยาและรายงานแพทย

ผทไดรบยา dopamine, dobutamine

ดแลการบรหารยาแบบ IV infusion ผานหลอดเลอดด าใหญโดยใช infusion pump

ตามแผนการรกษาของแพทย

ประเมนระดบความดนโลหต, การเตนของหวใจ และชพจรอยางนอย ทก 15 นาท ในระยะ

acute phase

หากพบระดบความดนโลหต diastolic > 100 mm.Hg และ/หรออตราการเตน

ของหวใจ > 100 ครง/นาท ควรหยดใหยาและรายงานแพทยเพอพจารณาปรบลดขนาดลง

หากผรบยามอาการใจสน, เจบหนาอก, agitation, restless ใหตดตาม EKG และ

รายงานแพทย

3.3 ยารกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

(drug used for cardiac arrhythmia)

3.3.1 Class I sodium channel-blockers

1. Class I subgroup 1A : quinidine, procainamide,

disopyramide

2. Class I subgroup 1B: lidocaine, tocainide, mexiletine

3. Class I subgroup 1C: flecainide , propafenone

3.3.2 Class II blockers : Propranolol Esmolol

3.3.3 Class III Potassium channel blocker : amiodarone,

bretylium (IV), sotalol

3.3.4 Class IV ใชกลมยาตานแคลเซยม : verapamil, diltiazem

การแบงจ าแนกยารกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

Class I sodium channel-blockers

Quinidine ใชรกษาภาวะ ventricular arrhythmia

SE: ทองเสย เบออาหาร ขมในปาก วงเวยน ปวดศรษะ

Lidocaine ใชรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ รวมกบภาวะกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลน

SE:ความดนโลหตลดลง อาการสน คลนไส การไดยนผดปกต พดชาชก

Class II blockers : ชวยลดอตราการเตนของหวใจ

Esmolol ใชในการรกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะเฉยบพลน

Class III potassium channel blocker มผลท าใหระยะพกยาวนานโดยการท าใหม

ระยะ action potential ยาวนาน

Amiodarone ใชในภาวะ ventricular arrhythmia รนแรง และภาวะ

supraventricular arrhythmia เชน atrial fibrillation

SE: อาจท าใหเกดหวใจเตนชาลงเกด heart block ได การท างานของตบ ไต ผดปกต

ผวหนงอกเสบจากการสมผสแสงแดด อาจพบภาวะ hypo หรอ hyperthyroidism พบ

ความดนโลหตลดลงเมอเปลยนทา

Class IV ใชกลมยาตานแคลเซยม : verapamil

ท าใหหวใจเตนชาลง โดยยบยงท SA และ AV node

Verapamilภาวะ supraventricular tachycardia

ใชลดอตราการท างานของ ventricular ใน atrial fibrillation

รกษาภาวะ ventricular arrhythmia

SE: การเตนของหวใจชาลง หวใจหยดเตน หวใจลมเหลว ความดนโลหตลดลง ปวดศรษะ มนงง

เวยนศรษะ ทองผก อาการบวมของอวยวะสวนปลาย เชน ขา เทา

การพยาบาลผทไดรบยารกษาภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

ประเมนสญญาณชพ ประเมนจงหวะ ความแรง การเตนของหวใจ ความดนโลหต กอนและหลงการใหยา

อตราการเตนของหวใจไมควรเกน 120 ครง/นาท หรอ ไมควรต ากวา 60 ครง/นาท หากพบอาการดงกลาวควร

หยดใหยา และรายงานแพทยทราบ

การใหยาชนดฉดเขาหลอดเลอดด าควรใหผรบยานอนพกจนกวาสญญาณอยในระดบปกต และควรจดเตรยม

อปกรณและยาในการชวยชวตใหพรอมใชอยเสมอ และจดวางไวใหหยบใชไดสะดวก

•

ประเมนอาการขางเคยงหลงการใหยาแตละชนด

ประเมนและตดตามการตรวจ electrolyte เชน ระดบ potassium, magnesium,

phosphate, sodium, น าหนกตว การบวม เชน แขน ขา, ขนาดของ jugular vein,

ประเมน/บนทก intake /output

เพราะการเกดภาวะบวมน า หรอม sodium คงในรางกายท าใหหวใจท างานหนกขน

กรณรบประทานยาตอทบานแนะน าใหรบประทานยาอยางตอเนองสม าเสมอ ไมควรลด/เพมหรอหยดยาเอง

โดยเดดขาด

ไมควรซอยารบประทานเอง ควรควบคมน าหนก จ ากดหรอหลกเลยงการรบประทานอาหารรสเคม งดสบบ

หร งดดมสรา งดดมเครองดมทม caffeine อาจตองรบประทานยา potassium เสรม