Interno: Cristián González TapiaProf. Dr. Marcos Henríquez Torres

BroncopulmonarSantiago, 07 de Abril de 2016

CASO CLÍNICO

Presentación del casoNOMBRE: Guillermo de Jesús Jorquera Ibarra.EDAD: 85 años FICHA: 146814DOMICILIO: Calle Gabriela Mistral 89, Parque Italia. El MontePREVISION: FONASA BFECHA DE INGRESO HOSTAL: 30/03/2016

ANTECDEDENTESMédico: Asma de larga data en tto broncodilatador; DM2IRde 10 años de evolución, IR hace un año e HTA de 20 años de evoluciónQuirúrgico: Hiperplasia prostática(hace 5 años app) y Fractura de EEII en accidenteFármacos: Broncodilatadores, Losartán 50mg c/día VO; AAS 100mg c/día VO y INPH(se desconoce dosis)Hábitos: Tabaco: (-)Alcohol(-)Drogas Ilícitas (-)Alergias:(-)

Historia Clínica Paciente de 85 años con deterioro progresivo del estado general,

asociado a cierto grado de dificultad respiratoria, de 4 semanas de evolución.

El 27/03/16 comenzó con cuadro febril agudo, cuantificado en 40°C, asociado a calofríos, cefalea y sudoración.

Consulta en extra sistema, dado que se agrega al cuadro tos seca y polipnea, según refieren familiares; por lo que se le habría indicado Ampicilina en consulta (2 días de tratamiento).

El 29/03/16, Dado al mal estado general y deterioro progresivo es revaluado y derivado al SU HosTal donde ingresa el mismo día. Se observa deshidratado y con apremio respiratorio.

Historia ClínicaEn SUHT, se realizan exámenes de laboratorio:

-Perfil hematológico: Hto 28.7; Hb 9.7; VCM 89; HCM 30.2; Leucocitos 17.100; Neutrófilos 97.3-PCR 255-Crea 4.89 (previa , (del 23/03/15) 2.28); VFGe 12.1-ELP: P 2.3; Na 137; K 5.5; Cl 123-BUN 65.5; UREA 140 -GSA: pH 7.29;pCO2 22; pO2 94; HCO3 10.3; FiO2 21 -Perfil hepático: Dentro de parámetros-OC+UC (-)

Se rescata radiografía de tórax:

Se rescata placa de torax:

Examen físico Examen físico:

- CSV: PA 149/88; PAM 110; FC 108; Tº 36.4; FR 20; SatO2 99%- Piel y Fanéreos: mucosas rosadas, hidratadas y bien pèrfundidas. llene capilar normal.- Cabeza y cuello: Yugulares visibles, no se palpan adenopatías, no se auscultan soplos- Respiratorio: MP (+), con crépitos en base derecha y disminución de MP ipsilateral. Sibilancias espiratorias difusas- Cardíaco: RR2T, no ausculto soplos.- ABD: BDI, RHA +, no se palpan masas ni visceromegalias. Sonda Foley in situ- EE: pulsos presentes, simétricos, sin edema ni signos de TVP.

Orina completa no inflamatoria y Uro cultivo negativo. Por lo que se solicita traslado a UTI para manejo.

DiagnósticosIngresa a UTI, con los siguientes diagnósticos:

1) Shock séptico de foco urinario.2) Insuficiencia Respiratoria en VMI2) ITU complicada 3) HUN derecha observación litiasis ureteral derecha4) AKI sobre crónica5) DM2IR6) HTA.7) AC x FA paroxística (contexto sepsis)8) Deshidratación en tto.9) Asma

PLANES Y PROBLEMAS

INFECCIOSO: Paciente con antecedente de asma en tratamiento (se desconoce fármacos de base), derivado de SAPU por cuadro de fiebre objetivada hasta 40 grados, asociado a CEG. RxTx muestra condensación perihiliar derecha, hoy (31/03/16) afebril pero mantiene parámetros inflamatorios elevados hoy PCR 302 y láctico 29.1. Se mantiene volemización y terapia antibiótica. Control de parámetros inflamatorios mañana.

RESPIRATORIO: Paciente asmático descompensado asociado a NAC. ingreso con uso de musculatura accesoria, con requerimientos de oxigeno adicional. Actualmente en buena evolución general, sin requerimiento de aporte de O2. Se mantiene terapia broncodilatadora y corticoides ev.

PLANES Y PROBLEMASRENAL/MEDIO INTERNO: Paciente con antecedentes de cirugía por Hiperplasia prostática hace cinco años con Crea previa de 2.28, se pesquisa deterioro de su función renal hoy en 4.89. Usuario de sonda Foley con diuresis adecuada 1000cc en 12/hrs. Se mantiene volemización y BH estricto. Ingresa con K 6.8, con favorable respuesta a terapia hipokalemiante, hoy presenta potasio en 5.6, se mantiene terapia correctiva. Control de función renal y electrolitos para mañana.

METABOLICO: Paciente con antecedentes de DMIR sin conocer dosis habituales de NPH. Durante el día de ayer presenta HGT hasta 455 el cual se relaciona al suero glucosado al 10%. Hoy sin aporte de solución glucosada. Se mantiene IC según esquema.

CARDIO/HEMODINAMIA: paciente hipertenso se ha mantenido con cifras dentro de rango, con FC dentro de rango normales alto. Vigilar signos de hipoperfusión

Ingresó a UTI (30/03/16) en regulares condiciones generales, somnoliento con uso de musculatura accesoria, se coloca CVC sin complicación, se apoya con VMNI, se aporta bicarbonato, hidratación y ATB (Ceftriaxona/Levofloxacino)

Solicitan exámenes de control, destacando: PCR 305Láctico 30.7BUN 66.2; Urea 142Crea 5.08; VFGe 11.5ELP, dentro de rangosEnzimas cardiacas, normales

También, se controla con radiografía de tórax, destacando.

Llevando 48hrs de tratamiento con Ceftriaxona y Levofloxacino sin respuesta clínica y con acidosis metabólica persistente, además de aumento progresivo, de los azoados.

Se solicita ecografía abdominal que muestra HUN derecha en que se ve todo el uréter dilatado y probablemente obstruido , se plantea como una ITU complicada.

En contexto renal, con falla renal progresiva (Crea 5.02 y BUN 111.7) Se solicitan marcadores virales (VIH, VHB y VHC) NEGATIVOS.

Nuevo control de exámenes, destacando: PCR 302;Lactico 29.1; Crea 4.89; VFGe 12.1; ELP, normales; BUN 75; Urea 161

Paciente se apoya con BIPAP Se mantiene volemizacion , alcalinización , ex control  Se conversa con residente de UCI ante posibilidad de VMI

Nuevo control de exámenes, destacando: PCR 216; Láctico 31,1; Leucocitos 40000; plaquetas 27.000; BUN 111.7; Urea 239; Crea 5.02; VFGe 11.7

El (31/03/16) es evaluado por Broncopulmonar: “Neumonía basal derecha sin patrón de condensación en la Rx, pero con clínica respaldada por parámetros inflamatorios = PCR 302 y Leucocitos 17.100 con neutrofilia de 97%. Se encuentra con esquema ATB Ceftriaxona y Levofloxacino, que en principio son probablemente útiles. Se sugiere control de parámetros inflamatorios para 02/04/16. Ante evolución tórpida considerar cubrimiento de Estafilococos por DM2 y anaerobios por ancianidad”

Considerando la mala evolución se decide traslado a UCI para estabilizar y trasladar a un centro con resolución urológica.

Ingresa a UCI (01/04/16) con apremio respiratorio, afebril y con tendencia a hipertensión. Se procede a intubar.

Posterior a pancultivar se cambia tratamiento ATB a Imipenem/Vancomicina.

Se solicita traslado a un centro con atención urológica de urgencia considerando que es de vital importancia drenaje de la uroteronefrosis derecha, a nuestro parecer el foco.

Falla renal aguda en contexto de crónico probablemente, paciente con factores de riesgo para IRC. Bun 111, Creatinina 5 mg/dl. Marcadores virales negativos. Se coloca Catéter de diálisis vía femoral derecha. Pendiente inicio de tto dialítico

Se controlan con exámenes de laboratorio e imágenes, destacando:

OC: Leucocitos(+++),proteinuria(++), eritrocitos-Hb(+++), eritrocitos>100xcamp,leucocitos 80-100 xcamp, bacterias en regular cantidad, placas de pus abundantes y piocitos en regular cantidad.

Perfil hematológico: Hto 29.9; Hb 10.4; leucocitos 42800 Láctico 35.2 ELP: Na 146; K 5.3; Cl 115 BUN 115.9; UREA 248 PCR 188 PCT 44.2

Posterior, se controla con examen de imagen, destacando

Es altamente sospechoso que HUN derecha, hace pensar que sea el foco infeccioso. Se indica traslado por no contar en este centro con capacidad de resolución urológica.

Se decide traslado el 01/04/16 hacia HFB, dado que considerando las condiciones del Hospital de Talagante y siendo esta una urgencia médico-urológico se solicita traslado a centro de mayor complejidad que cuente con UCI y Urología para resolver obstrucción de uréter derecho y drenar foco infeccioso.

Interno: Cristián González TapiaProf. Dr. Marcos Henríquez Torres

BroncopulmonarSantiago, 07 de Abril de 2016

CASO CLÍNICO