Caso Clínico Integral

Clínica Integral del Adulto I – 2014

Gonzalo Báez Vilches

PRESENTACIÓN FICHA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE• MA VL, 4 julio 1967, 47 años.• No integra ninguna etnia.• Hombre, chileno, afiliado a Isapre Consalud.• Domiciliado en El Rodeo 2110, Lampa, Santiago.

I. ANAMNESIS.• Motivo de consulta.

Paciente consulta por caries en diente superior derecho, el cual sujeta un puente antiguo de varios años y desea saber si es necesario reemplazarlo.Además, desea conocer el estado general del resto de sus dientes y posibilidad de colocar dientes en espacios presentes de manera fija.

• Enfermedad actual.Paciente relata dolor con inicio hace 4 semanas en diente superior derecho, el cual es pilar de un puente. Dolor de tipo agudo, 4/10 EVA, que aumenta a 6-7/10 EVA con alimentos y bebidas frías. Paciente reacio a tomar medicamentos, por lo que relata no estar con tomando algo para el dolor.

ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES.• Casado, nivel educacional universitario, puede leer y escribir, usa internet

principalmente en trabajo, todos los días.• Empresario Transportista.• Vive con 4 personas más en su vivienda: Esposa, y 3 hijos. Jefe de Hogar.

• Vivienda propia pagándose.• Casa, cuenta con cocina, living comedor, 2 baños y 3 piezas.

• No relata participación en organizaciones o redes.• Otros: perfil sicológico receptivo y colaborador.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• Sano.• 2010, diagnosticado por Hernia Discal Lumbar, recibiendo

Discectomía en Avansalud, sin presentar complicaciones posteriores.

• 2009, presenta problemas a los meniscos de ambas rodillas, recibiendo tratamiento quirúrgico, sin presentar complicaciones posteriores.

• No relata alergias de ningún tipo.• Presenta 5 horas de sueño en promedio, con frecuentes

despertares nocturnos, ronquido frecuente, SAHOS cada 2 semanas, esposa relata no escuchar rechinamiento nocturno.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• No consume Alcohol ni tabaco, realizando actividad física regular

día por medio en gimnasio. Controles médicos y dentales 1 vez al año en promedio.

• 7 ingestas diarias, en casa y trabajo, presentado en todas las ingestas H de C. Alimentación balanceada y de consistencia mixta. Valor Potencial Cariogénico: 60 = Mediano Riesgo Cariogénico.

• Padre fallecido por negligencia médica, madre viva y sana. 2 hermanos, vivos y sanos, 5 hijos sanos, abuela viva y sana.

• Cepillado siempre después de comer, tiene cepillo en el trabajo y hogar de tipo mediano. Usa pasta dental Pepsodent White y Enjuague bucal Listerine, sin otros elementos de higiene. Cambio cepillo cada 2 meses.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• No presenta interposición lingual en reposo.• Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga

ni cefaleas musculares matutinas ni en función.• Antecedentes peridontales: relata presentar sangrado ocasional

al cepillado en molares superiores e inferiores, no presenta dolor en encías, ni halitosis, ni movilidad, ni migraciones, ni antecedentes familiares de problemas periodontales.

EXAMEN FÍSICO GENERAL.• Marcha y deambulación Normal.• Posición y decúbito Indiferente.• Facies Normal.• Lúcido, ubicado temporoespacialmente, cooperador, memoria conservada.• Somatotipo de Sheldon Mesomorfo, talla 1,83 m., 90 kg., IMC 26,8,

encontrándose en Sobrepeso.• Piel de turgor normal, elasticidad normal, sin lesiones ni cicatrices ni

pigmentaciones, coloración normal.• Pelo de brillo, implantación y distribución normal. Uñas sin alteraciones.• Sin nódulos linfáticos observables.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Índice Facial. (Ofrion – Gnation / Bicigomática) x 100

• Índice Craneal. (Euryon – Euryon / Diámetro Anteroposterior

Valor 92,3% = Mesoprosopo

Valor 79,1% = Mesocéfalo

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.

Simetría Horizontal

Simetría Vertical


Armonía Altura : Ancho Rostro

Trichion

Menton

Cigoma

Cigoma


Proporción Cara : Rostro

Proporción Labio Superior : Labio Inferior

Exposición Incisiva

7 cm

7,1 cm7,4 cm

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Lateral: Perfil, Rotación Mandibular.

Perfil según Scharwz: Anterior Perfil según escuadra: Anteinclinado Leve Rotación Posterior Mandibular

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Análisis de la Sonrisa.




EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Clase Esqueletal de Angle.

Derecha: Canina clase I – Molar Ausente

Izquierda: Canina clase I – Molar Ausente

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Ojos: Función visual normal, globo ocular normal, Isocoria, motilidad

ocular conservada, párpados normales, conjuntiva palpebral o tarsal normal, conjuntiva bulbar normal y humedad normal.

• Nariz: Recta, Permeabilidad conservada, Olfación normal.• Labios: Línea Intercomisural en reposo normal, Labio Superior y Filtrum

Normal, Labio Inferior normal, de Grosor medianos, Tonicidad normal, Arco de Cupido poco acentuado, Hidratación Mucosa Labial normal, Sin Malformaciones ni Lesiones.

• Orejas: De Tamaño, Forma e Implantación normal. Función Auditiva conservada.

• Cuello: Sin alteraciones ni nódulos linfáticos palpables.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Tejidos blandos bucales. Maxilar Superior

• Encías eritematosas generalizado, lengua normal sin lesiones. Vestíbulos libres, frenillos presentes y de implantación normal. Paladar normal.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Tejidos blandos bucales. Maxilar

Inferior.

• Encías eritematosas generalizado. Vestíbulos libres, frenillo lingual funcional y de implantación normal. Piso de boca depresible.

• Saliva de cantidad normal y de tipo mixta.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Dentición Permanente, Arcada Superior Desdentado Parcial, Inferior Dentado

Completo. Presencia de PFU y PFP en mal estado. Alteraciones Dentarias de Posición: vestíbulo-versión diente 1.1; 3.1. Además 4.1 y 4.2 linguo-versión. Dientes de Forma Normal, Sin persistencia temporales.

EXAMEN FUNCIONAL.

Lateralidad Derecha: 12 mm, Guía Canina Funcional.

Lateralidad Izquierda: 11 mm, Función de grupo Posterior dientes

2.4 + 3.5

EXAMEN FUNCIONAL.

MIC: vis a vis grupo anterior. Protrusiva: 9 mm y la realiza en Izquierda con

Premolares y Molares y en Derecha con Caninos.

Sin Interferencias ni Contactos de Hiperbalance ni de Trabajo en Excéntricas.

EXAMEN FUNCIONAL.• Dinámica Mandibular.

Apertura 1 mmCierre 2 mmA las Derecha

Derecha Izquierda

53 mm no asistido

12 mm 11 mm

CARIOGRAMA.Riesgo Cariogénico:

Alto.

Paciente debe mejorar alimentación

y reducir placa bacteriana mediante

correcta higiene y mantención. Además, está

indicado uso de elementos accesorios para higiene junto a

pastas y colutorio con alto contenido de

flúor.

Se recomienda controles periódicos cada 3 a 6 meses.

EXAMEN PERIODONTAL.• Maxilar Superior.

EXAMEN PERIODONTAL.• Maxilar Inferior.

EXAMEN PERIODONTAL.• Resumen Periodontal.

Sitios Examinados = 23 dientes, 138 sitios.Índice de Placa = 67%Índice de Sangrado = 27%Cantidad y Porcentaje de sitios enfermos = 14 sitios.

Dientes Perdidos = 5Promedio NIC = 2,4 mmPromedio Profundidad al Sondaje = 2,3 mmBiotipo Periodontal = Fino (Técnica de la Sonda)

EXAMEN DENTARIO.Diente

Examen Clínico

1.7 Obt. RC OD Bravo adaptación, Charlie Pulido y Anatomía.

1.5 Incrustación Metálica Onlay como Pilar Distal de PFP, Caries Cavitada Activa Distal. Estado Pulpar: Pulpitis Irreversible Sintomática.

1.3 Prótesis Fija Metal Cerámica como Pilar Mesial de PFP con hombro vestibular.

1.2 Obt. RC Mesial clase IV con fractura mesio-incisal, Bravo en adaptación.

1.1 Obt. RC Distal clase III Charlie en Adaptación Marginal.Diente

Examen Clínico

2.1 Sana

2.2 Sana

2.3 Obt. RC Distal clase III Charlie en Adaptación Marginal y Color.

2.4 Obt. RC MOD Charlie en Adaptación.

2.7 Obt. Am OD Bravo en Adaptación y Charlie en textura superficial y Anatomía

EXAMEN DENTARIO.Diente

Examen Clínico

4.6 Incrustación Metálica Onlay MOD Alfa en Adaptación.Obt. Am Disto-Palato-Vest Charlie en pulido y Charlie en Adaptación Marginal por Vestibular y Crack Vestibular.

4.5 Incrustación Metálica Onlay MOD Bravo en Adaptación. Abfracción Cervical Incipiente.

4.4 Abfracción Cervical, Atrición Incisal, Obt. RC OD Charlie en Anatomía.

4.3-4.2-4.1

Sanas.Diente

Examen Clínico

3.4 Obt. Am O, fosa Distal y Mesial, Bravo en Pulido.

3.5 Incrustación Metálica Onlay Bravo Anatomía y Adaptación.

3.6 PFU Metálica Charlie en Adaptación en Oclusal.

3.7 Obt. RC OD Charlie en Adaptación, Anatomía, Color y Textura Superficial.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Superior.

o Número de Piezas: 10 dientes.

o Migraciones: 1.1 Vestibularizado. 1.7 Mesializada.

o Alineaciones: Noo Forma de arco: Ovoidal.o Facetas de Desgaste: 1.7, 1.2,

1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7. De tipo Atriciones. Grado 1 y 2

o Desdentado Parcial Clase III mod. 1

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.

o Número de Piezas: 13 dientes.

o Migraciones: 3.1 Vestibularizado. 4.1 y 4.2 Linguo-Versión.

o Alineaciones: Noo Forma de arco: Ovoidal.o Facetas de Desgaste: 4.5, 4.4,

4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, De tipo Atriciones. Grado 1 y 2

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.

Derecha: Canina clase I – Molar Ausente

Izquierda: Canina clase I – Molar Ausente

o Estabilidad Oclusal en MICo Curva de Spee Derecha Alterada

por diente 1.7.o Plano Oclusal Alterado en Derecha.o Overjet y Overbite = 0 mm.o Línea Media Mandibular No

Coincidente.o Mordida Sentido Transversal

Normal.o Facetas de Desgaste Coincidentes.o Discrepancia MIC – RC menor a 1

mm.

Sin Interferencias ni Contactos de Hiperbalance ni de Trabajo en Excéntricas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS.

EVALUACIÓN DIENTE PILAR.• Maxilar Superior.

Diente 1.7 1.5 1.3

Dx Clínico Obt. RC OD Bravo adaptación, Charlie Pulido y Anatomía.

Incrustación Metálica Onlay como Pilar Distal de PFP, Caries Cavitada Activa Distal.Radiográfico:Caries Dentinaria Profunda

Prótesis Fija Metal Cerámica como Pilar Mesial de PFP con hombro vestibular.Radiográfico: SPM corto

Estado Pulpar Vital Pulpitis Irreversible Sintomática Ausente

Estado endodóntico Ausente Ausente Suficiente

Estado periodontal NIC 4 mm NIC 3 mm NIC 4 mm

Morfología radicular Cónico Recta Cónica

N° Raíces Fusionadas 1 1

RCR 1:1,5 1:1.5 1:2

Biotipo Periodontal Fino Fino Fino

Movilidad dentaria Ausente Ausente Ausente

Ápice y LP Normal LPA engrosado. Normal

Pronóstico del pilar Favorable Favorable Favorable

Plan de TTo Pilar PFP, Endodoncia. Pilar PFP, Endodoncia. Retratamiento SPM, Pilar Mesial PFP

EVALUACIÓN DIENTE PILAR.Diente 2.3 2.4 2.7

Dx Clínico Obt. RC Distal clase III Charlie en Adaptación Marginal y Color.

Obt. RC MOD Charlie en Adaptación. Obt. Am OD Bravo en Adaptación y Charlie en textura superficial y Anatomía

Estado Pulpar Vital Vital Vital

Estado endodóntico Ausente Ausente Ausente


Morfología radicular Cónico Recta Cónica

N° Raíces 1 2 3

RCR 1:2 1:1.2 1:2



Ápice y LP Normal Normal Normal


Plan de TTo Pilar PFP, Endodoncia. Pilar PFP, Endodoncia. Pilar PFP, Endodoncia

EVALUACIÓN DIENTE PILAR.Diente 4.4 3.6 3.7

Dx Clínico Abfracción Cervical, Atrición Incisal, Obt. RC OD Charlie en Anatomía.

PFU Metálica Charlie en Adaptación en Oclusal.Radiográfico: Brecha Distal

Obt. RC OD Charlie en Adaptación, Anatomía, Color y Textura Superficial.

Estado Pulpar Vital Sana Sana

Estado endodóntico Ausente Ausente Ausente


Morfología radicular Cónico Recta Recta

N° Raíces 1 2 2

RCR 1:1,5 1:2 1:2



Ápice y LP Normal Normal Normal


Plan de TTo Incrustación Onlay Cerómero PFU, Endodoncia. Incrustación Onlay Cerómero

DIAGNÓSTICO.GeneralPaciente género masculino, 47 años, ASA I, Cooperador, Desdentado Parcial Superior clase III mod. 1 de Kennedy, Periodontitis Crónica Generalizada asociada a placa bacteriana,en actividad de caries, alto riesgo cariogénico, portador de múltiples prótesis fijas y poliobturaciones.

MorfofuncionalDentición Permanente, Mesomorfo, Mesoprosopo – Mesocéfalo, Perfil Anterior Anteinclinado, Rotación Mandibular Posterior, ATM y Neuromusculatura Masticatoria sin Alteraciones. Respiración nasal. Artrocinemática normal.

EstéticoCurva de la sonrisa: Ausencia de paralelismo y contacto entre los bordes incisales superior y borde de labio inferior. Sin coincidencia de líneas medias dentarias. Coincidencia de línea dentaria superior con plano medio facial. Línea labial baja. Triángulos negros asimétricos. Soporte labial conservado.

DIAGNÓSTICO.PeriodontalPeriodontitis Crónica Generalizada, Severa en dientes 2.7, 4.6 y 3.6, moderada a leve en el resto de las piezas, modificada por placa bacteriana.

Cariológico GeneralRiesgo Cariológico Alto, En Actividad de Caries dientes 1.5. Múltiples restauraciones en mal estado.

OclusalDesdentado parcial superior clase III mod. 1 de Kennedy, ausencia de relación molar de angle bilateral, neutrooclusión canina bilateral, Deslizamiento en céntrica de 0,5 hacia anterior. Estabilidad Oclusal.

ESTRATEGIA PARA PLAN DE TRATAMIENTO.• Objetivos del Tratamiento.

Educar al paciente y guiar hacia un mejor cuidado de su salud oral, enseñando técnicas correctas de higiene oral y dando una correcta consejería dietética.Devolver estética a través de la rehabilitación, la cual es la principal causa de consulta del paciente, esto se logrará por medio de Operatoria como prótesis fija.Del mismo modo se mejorará la eficiencia masticatorio devolviendo a través de prótesis las piezas perdidas por caries, principal causa detallada por el paciente.

PLAN DE TRATAMIENTO.Control del Medio Bucal• Motivación del paciente• Instrucción de higiene oral: Técnica de Charters e Indicación cepillo dental suave (PHB súper 7) • Indicación de uso de seda Dental • Fluoración tópica: Duraphat 22.600 ppm., terapia cada tres meses.

Tratamiento Periodontal Convencional No Quirúrgico• Destartraje Supra y SubGingival por sextante.• Pulido y Alisado Radicular.• Terapia de Mantención en 6 meses.

Tratamiento Endodóntico• Necropulpectomía diente 1.5• Biopulpectomía por indicación protésica diente 2.3 y 2.4 y 4.4

PLAN DE TRATAMIENTO.Operatoria• Retratamiento obturación RC diente 1.2 – 1.1• Incrustación Estética diente 3.7 • Recambio Amalgama por Vidrio Ionómero Vitremer diente 2.7

Prótesis Fija.• Prótesis Fija Plural 1.7 – (1.6) – 1.5 – (1.4) – 1.3• Prótesis Fija Plural 2.3 – 2.4 – (2.5) – (2.6) – 2.7• Retratamiento Prótesis Fija Unitaria Metal Cerámica diente 3.6 y 4.4

PRONÓSTICOS.Pronóstico Diagnóstico.Malo. Paciente en actividad de caries y riesgo cariogénico alto, además periodontalmente comprometido.

Pronóstico Protésico.Bueno. Paciente colaborador y receptivo, piezas pilares con buen pronóstico pese a extensa longitud de las prótesis. Las medidas terapéuticas propuestas satisfacen las necesidades y dan solución a diagnóstico.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

Corona cementada e incrustación cementada

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

Perno premolar

AVANCE TRATAMIENTO.

mic lateralidad

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

AVANCE TRATAMIENTO.

Pfp terminada en modelo

AVANCE TRATAMIENTO.

Pfp cementada

AVANCE TRATAMIENTO.

Fotos finales

Fotos antes y despues

Health & Medicine

Caso Clínico Integral