Caso clínico

Maryia Kuzniatsova

3º enfermería, Gr. 2 Valme

• Paciente: Mujer Fecha de nacimiento: 12/06/1943 Edad: 67

• Estado civil: Casada Personas con las que vive: Marido

• Talla: 1,64 Peso: 90 kg IMC: 33,5 TA: 150/85

• Diagnóstico médico: HTA, DM II, Dislipemia, Obesidad.

• Antesedentes: Neoplasia de colon y riñon, resecados completamente.

• Tratamiento: Adiro 100mg 1/24 h; Omeprazol 20 mg 1/12 h; Ramipril 5 mg

1/24 h

• Paciente A., de 67 años, casada con 4 hijos, es diabética e hipertensa y reconoce no llevar bien la dieta y control de la diabetes. Afirma que se le olvida algunas veces tomar la medicación, igual que salta la dieta a menudo. Nunca ha hecho ejercicio físico, su actividad física se limita a realizar tareas de casa.

• Desde el último ingreso hospitalario ha tardado en comenzar levantarse y como consecuencia carece de fuerza física para desplazarse por sí misma.

• Está acompañada de su marido o su hija, quienes le ayudan a la hora de desplazamiento, higiene, vestido, etc.

• No manifiesta deseos de adquirir conocimientos sobre su patología nidel tto,delega todoa su marido. Durante la entrevista se muestra muy tranquila, incluso apática, sin expresar sus sentimientos ni deseos.

• 1. CP Hipertensión arterial 2ª enfermedad HTA

• Obj: Prevenir subida de la TA

• Act: - Administración del tto prescrito

• - Control constantes

• 2. CP Hipo/Hiperglucemia 2ª Diabetes Millutus t. II

• Obj: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre

superiores a lo normal

• Act: - Control de la glicemia capilar antes de las

comidas

• 1. Movilización (sup. Parcial) Agente de autonomía asistida – Marido

• Obj:Facilitar la movilización corporal

• Intervención: Ayudar para moverse y adaptar posturas adecuadas

• Act: - Ayuda para girar en la cama

• - Ayudar a desplazarse

• - Fomentar inicio a deambulación

• 2. Higiene y cuidado de la piel (sup. Parcial)

• Obj: Mantener la piel y mucosas limpias

• Intervención: Ayudar en el aseo cada mañana

• - Hidratar la piel

• 3. Vestido y arreglo personal (sup. Parcial)

• Obj: Procurar el usoadecuado de las prendas de vestir

• Intervención: Ayuda para vestirse.

• 4. Evitar peligros (sup. Parcial)

• Obj: Mantener a la paciente segura en su ámbito

• Intervención: Ayudar a mantener a la paciente segura en su ámbito

• Activ: - Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

• - Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón) para conseguir una deambulación

estable.

• -Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

• 5. Alimentación (sup. Parcial)

• Obj: facilitar una correcta alimentación

• Intervención: Ayudar para la preparación de alimentos

• Act: - Preparación de alimentos según la dieta prescrita

• 00078 Gestión ineficaz de la propia salud r/c falta de

conocimiento y habilidades para el seguimiento regular

(Conocimiento y Voluntad) m/p propias palabras del

paciente

• Test de Pfeiffer: 9 puntos (sin deterioro cognitivo)

• Índice de Barthel: 55 puntos (dependecia de le a moderada)

• Índice de Lawton y Brody : 4 puntos (dependecia moderada)

• Escala ansiedad-depresión de Goldberg: (no posible ansiedad ni

depresión)

• Escala de depresión geriátrica de Yesavage: 5 puntos (normal)

• Final: En plazo de 5 días la paciente seguirá en su totalidad el tto prescrito

• Intermedios:

• 1. Adquirirá o aumentará las habilidades requeridas para el autocuidado

• 2. Reconocerá los factores causales de su problema

• 3. Describirá de manera realista las consecuencias de no seguir el tto

prescrito

• 4. Planificará la forma de eliminar o reducir los factores que interfieren en

la integración del régimen terapéutico

• 5. Mostrará habilidadespara el seguimiento adecuado del régimen

terapéutico

• (1813) Conocimiento: régimen terapéutico

• Indicadores:

• (181301) – desribir la justificación del régimen terapéutico

• (181310) – describir en qué consiste el proceso de la enfermedad

• (181316) – describir los beneficios de control de la enfermedad

• (181306) – describir régimen de medicación prescrita

• (5606) Enseñanza: Individual

• - seleccionar los métodos/estratégias adecuados de enseñanza para la paciente

• - seleccionar los materiales educativos adecuados

• - ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas de la paciente

• - proporcionar folletos, vídeos y recursos en línea educativos

• (5602) Enseñanza: Proceso de la enfermedad

• - describir el proceso de la enfermedad

• - identificar las estrategias posibles

• - comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad

• - describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tto

• - describir las posibles complicaciones crónicas