Casoclinico geriaria

PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I

CASO CLÍNICO CARDIOLOGIA: DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)

P.M. , masc, 56 anos, branco, casado, professor, natural e residente

em Porto Alegre. Na consulta ambulatorial, paciente refere dor retroesternal aos

grandes esforços, há 6 meses, com alívio em repouso, sem irradiação. História de hipertensão arterial sem tratamento e doença

de refluxo GE . Sedentário, nega tabagismo, uso de álcool ou drogas.

História familiar de diabetes melito e pai falecido de infarto agudo do miocárdio aos 47 anos.

No exame físico apresenta PA: 160X92mmHg, FV: 88bpm, IMC: 33, apirético, eupnéico, hidratado, boa perfusão periférica, pulsos

periféricos simétricos, sem sinais de congestão venosa periférica. Ausculta cardíaca com ritmo regular 2T, sopro sistólico ejeção foco

aórtico 2+/6 sem irradiação. Pulmões limpos. Abdomem sem viceromegalias.

ECG em repouso com ritmo sinusal e alterações inespecíficas de repolarização ventricular.

Com estes dados estabeleça: 1) Lista de Problemas

2) Hipóteses Diagnósticas

3) Fatores de Risco para DAC

4) Probabilidade da DAC (baixa, intermediária, alta) (*)

Ao final da aula, o aluno deverá também: A) Sugerir investigação diagnóstica

B) Definir abordagem terapêutica

C) Avaliar prognóstico

(*) Probabilidade Pré-Teste de Doença Arterial Coronariana

em Pacientes Sintomáticos de Acordo com a Idade e Sexo

(cada valor significa a porcentagem com doença arterial significativa na angiografia coronariana)

Idade

(anos)

Dor torácica não anginosa Angina atípica Angina Típica

Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres

30 – 39 4 2 34 12 76 26

40 – 49 13 3 51 22 87 55

50 – 59 20 7 65 31 93 73

60 – 69 27 14 72 51 94 86 * Modificado de Gibbons e cols. ACC/AHA Practice Guidelines

Aconselho aos alunos que para um melhor aproveitamento revisem a fisiologia cardiovascular !

CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 56 anos, masculino, branco.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor retroesternal.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Veio à emergência muito assustado, referindo que há cerca de 06 meses

passou a apresentar episódios esporádicos de dor retroesternal em aperto, de

moderada intensidade, que costumavam surgir à noite, com duração variando

desde alguns segundos até algumas horas. Há cerca de 01h havia tido um episódio

de dor retroesternal muito intensa, em aperto, sem irradiação, sendo socorrido pelo

seu avô, o qual é portador de cardiopatia isquêmica, e que lhe administrou um

comprimido de Isordil (dinitrato de isossorbida) de 5 mg sublingual. Obteve alívio

do quadro cerca de 15 minutos após ter sido medicado.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA

Refere episódios freqüentes de pirose, os quais costumavam ocorrer à noite,

principalmente quando se deitava, logo após a refeição, para assistir televisão.

Referia não praticar atividades físicas regulares, no entanto, subia até 04 andares

de escada várias vezes ao dia sem sintomas.

HISTÓRIA FAMILIAR

Negava HAS, diabetes mellitus, dislipidemia, ou tabagismo.

Seu pai era portador de diabetes mellitus e HAS, tendo morrido por infarto agudo

do miocárdio aos 70 anos. Demais familiares eram hígidos.

EXAME FÍSICO

BEG, LOC, MUC, hidratado, eupnéico

AR: Murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sem ruídos adventícios.

ACV: Bulhas normofonéticas, ritmo regular, 2 tempos, FC=102 bpm,

PA= 140/80mmHg. Ictus cordis não visível ou palpável.

Sem turgêngia jugular. Sem dor à compressão ântero-posterior ou látero-lateral do

tórax.

Abdome: RHA (+), flácido, sem dor ou visceromegalias à palpação.

Extremidades: Desinfiltradas, pulsos periféricos amplos e simétricos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Realizou eletrocardiograma de repouso, apresentava alterado, apresentando infra-

desnivelamento do segmento st na parede anterior

Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potássio: 4,5 mEq/l Colesterol total 268

mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerídeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU

normais

Troponina:1

PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS

1. Qual é o diagnóstico compatível com o quadro descrito?

2. Você acha que cardiopatia isquêmica seria uma hipótese provável para o quadro?

Justifique.

3. Qual seria a explicação para a dor desaparecer com o uso de dinitrato de

isossorbida sublingual?

4. Qual seria a sua orientação para o manejo deste paciente?

CONSENSO EM GRANDE GRUPO

- Aspectos fisiopatológicos da SCA

- Caracterização clínica da SCA

- Abordagem diagnóstica

- Rotina de investigação

- Orientação terapêutica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Selwin AP, Braunwald E. In: Harrison´s Principles of Internal Medicine – Cardiopatia

Isquêmica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15ª ed. P. 1480-1495,2002.


HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 54 anos, cor negra, procedente de

Viamão, casada, faxineira, encaminhada pelo Posto de Saúde para avaliação

cardiológica.

QUEIXA PRINCIPAL: Pressão Alta


Refere que em consultas médicas prévias apresentou níveis pressóricos elevados

em duas ocasiões (145/98 e 150/96 mmHg). Refere palpitações quando fica tensa

e cefaléia, tipo hemicrânia, que teve início quando tinha 25 anos.


Doenças da infância: sarampo e coqueluche

HISTÓRIA FAMILIAR

Pai e tio paterno hipertensos; mãe hipertensa e obesa com diabetes tipo 2.

EXAME FÍSICO

Peso: 78 Kg, Altura: 1,62 m, IMC: 29.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada,

150/95 mmHg sentada e 140/100 mmHg em pé. FC: 82bpm, FR: 20mrpm. Ictus

palpável no quinto espaço intercostal propulsivo.

Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em área aórtica,

sem sopros. Abdômen: sp. Extremidades: Pulsos palpáveis e simétricos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Glicemia: 99 mg/dL, Creatinina:1,3 mg/dL, Sódio:138 mEq/L, Potássio: 3,9 mEq/L,

Ácido Úrico: 8,1 mg/dL, Colesterol total: 198 mg/dL, HDL-colesterol: 44 mg/dL,

Triglicerídeos: 197mg/dL. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal,

FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar

(KW1).


1- Apresenta critérios de HAS definitivos?

2- Qual a classificação da HAS da paciente?

3- Existem indícios de HAS secundária?

4- Que exames complementares devemos realizar?

6- Existem evidências de dano(s) em órgão(s)-alvo?

7- Qual a melhor orientação terapêutica

CONSENSO EM GRANDE GRUPO

- Epidemiologia da HAS- Aspectos fisiopatológicos

- Principais causas: primária e secundárias

- Rotina de investigação

- Abordagem terapêutica


1. JNC 8 - Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint nt National

Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JAMA 2014;311(5):507-520

2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.

3. CECIL, R. L. Textbook of Medicine. 23. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2008.

4. VI Diretrizes Brasileiras de Hipetensão Arterial. Arq Bras Cadiol 2010;95(1 supl.1):1-51

5. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society e of cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357


ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto

Alegre, casado, aposentado, chegou à emergência do Hospital da PUCRS às

7h15min do dia 15/07/2014, trazido por sua esposa em um táxi.

QUEIXA PRINCIPAL: falta de força do lado direito e fala arrastada

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das

6h30min da manhã, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para

movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou

que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em pé

sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia também diminuição da

força do braço e mão direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a

boca estava puxada para o lado esquerdo. Após ajudá-lo a vestir-se, trouxe-o ao

Prontopuc.

Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefaléia de leve intensidade,

holocraniana, mas sem náuseas. Negou parestesias, alterações visuais ou de

deglutição. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter

apresentado, há poucos meses, episódio de dormências no braço esquerdo, ao

acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevação de

sua pressão arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que é auxiliar de

enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para

o diagnóstico de hipertensão arterial há 10 anos. Sua última consulta cardiológica

tinha sido há 6 meses.

REVISÃO DOS SISTEMAS: palpitações episódicas tendo negado dor precordial;

tosse com relativa freqüência e escarro eventual, transparente; pirose freqüente

nos últimos dois meses.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: além da história de hipertensão arterial

sistêmica, foi identificada, há mais de um ano, dislipidemia para a qual não aceitou

a orientação dietética. Ë fumante há mais de 40 anos, consumindo em torno de 1

carteira de cigarros por dia. Consome álcool de forma moderada apenas em

ocasiões festivas. Não pratica exercícios ou esportes. Há 3 anos foi submetido à

cirurgia por fratura em fêmur direito após queda, sem complicações pré ou pós

operatórias. Prostatectomia há 8 meses por provável hiperplasia benigna de

próstata.

HISTÓRIA FAMILIAR: mãe com 85 anos de idade, com história de artrose,

osteoporose, hipertensão arterial em acompanhamento médico. Pai faleceu aos 68

anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irmãs e um irmão sendo que a mais

velha, com 67 anos, também tem história de hipertensão arterial. O irmão, com 62

anos, já teve infarto do miocárdio. Tem um tio paterno e outro materno com

história de falecimento por câncer.

HISTÓRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de

dois dormitórios, na Chácara das Pedras. Tem dos filhos casados, hígidos, um

morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou até o 2º grau e trabalhou

como bancário. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de

sua esposa como costureira e do auxílio dos filhos, quando necessário. Não tem

tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relação ao

seu padrão de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou

assistindo televisão, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e,

eventualmente, irmãos e alguns amigos. É católico, mas não praticante. Tem

resistência ao uso de medicamentos e consultas aos médicos. Tem consciência que

não vinha cuidando adequadamente de sua saúde.

IMPRESSÃO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confiável,

assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo

desleixo com sua saúde. Preocupado com as conseqüências do seu problema para

consigo, esposa e família. Parece ter potencial para aceitar as orientações médicas

a partir deste momento.

EXAME FÍSICO

No setor de emergência do HSL foram observados os seguintes sinais vitais:

Pressão arterial: 200/100 mmHg FC: 104bpm, irregular

FR: 20 mrpm Ta: 36,9 oC Peso e altura: não mensurados.

Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratação adequados. Alerta e

cooperativo. Sem anormalidades significativas perceptíveis em pele, anexos,

gânglios linfáticos, cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoço.

O exame do aparelho respiratório mostra aumento do diâmetro anteroposterior da

caixa torácica, amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frêmito, com diminuição

do murmúrio vesicular e roncos bilaterais.

Ao exame do aparelho cardiovascular não foi palpado ictus, as bulhas eram

hipofonéticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgência jugular. Pulsos periféricos

femorais e carotídeos palpáveis e simétricos. Presença de sopro à ausculta

carotídea direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades

identificáveis no exame do abdômen e músculo-esquelético.

Ao exame neurológico:

Fundoscopia: KWII. Isocórico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial

central à direita. Sem alterações significativas nos demais pares cranianos.

Disartria.

Tônus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com força

muscular grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente

extensora, e grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente

flexora. Reflexos profundos simétricos, observando-se cutâneo-plantar extensor à

direita.

Equilíbrio: Romberg com queda para direita. Coordenação: prejudicada pela

redução de força à direita. Marcha hemiparética à direita. Sem alterações de

sensibilidade. Sem sinais meningo-radiculares.

Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espaço e

pessoa. Sem deficits de memória imediata ou recente. Mini-exame do estado

mental: 28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin

Modificada: 4 pontos.

OBJETIVOS

A partir da história e exames clínico e neurológico discutir:

a) Hipóteses diagnósticas.

b) Diagnóstico diferencial, topográfico e Fisiopatogênico.

c) Plano de investigação complementar.

d) Manejo terapêutico geral inicial.

e) Terapêutica específica.


L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenças

cerebrovasculares.

A Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenças

cerebrovasculares.


OBESIDADE, HIPERTENSÃO ARTERIAL E ALTERAÇÃO GLICÊMICA.

IDENTIFICAÇÃO – feminina, 42 anos, preta, natural e residente em Porto Alegre,

casada, empregada doméstica, encaminhada por seu clínico.

QUEIXA PRINCIPAL – glicemia alterada

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - Paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica

(HAS) diagnosticada aos 38 anos de idade, durante sua 4ª gestação, na qual

também apresentou “diabetes de gravidez”. Realiza tratamento irregular para HAS

com Hidroclorotiazida 50 mg/dia e Propranolol 80mg 8/8h, desde sua última

gravidez, mantendo níveis de PA geralmente acima de 150/100 mm Hg.

Há 60 dias, realizou glicemia de jejum: 186 mg/dl, a qual foi repetida há 30 dias,

obtendo o resultado de 194 mg/dl. Não sabia ser diabética até então, porém, há 3

anos, o médico dissera-lhe que “tinha uma glicose no sangue um pouco alterada”

(150 mg/dl) e que o mesmo lhe orientara para “perder um pouco de peso para

evitar de ficar diabética”. Refere não ter seguido a orientação fornecida por esse

profissional por não ter condições econômicas para comprar “alimentos especiais”.

REVISÃO DE SISTEMAS

Geral – sempre teve excesso de peso. Peso estável entre 85 e 90 kg nos últimos 2

anos, pelo menos.

Pele – “rachaduras” entre os dedos das mãos, recorrente.

Cabeça – cefaleia frequente, de localização occipital, que atribui à “pressão alta”.

Olhos – Refere visão turva há pelo menos 6 meses.

Boca e garganta – afrouxamento de peças dentárias nos últimos 3 meses.

Cardiovascular – “cansaço” aos grandes esforços, como caminhar em lombadas e

subir escadas. Nega dor torácica.

Respiratório – tosse crônica, produtiva, geralmente com secreção hialina.

Gastrointestinal – hábito intestinal regular, 1x/dia, fezes de aspecto normal.

Urinário – há seis meses, passou a ter nocturia. Não notou aumento da frequência

ou volume urinários durante o dia. Refere “urina de cheiro forte e espumosa” nos

últimos 3 meses.

Genital – menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares, 30/05 dias, fluxo

normal. Gesta 4, partos normais. Nesta última gestação, há quatro anos, refere ter

sido diagnosticado ”pressão alta” e “diabetes de gravidez”, tendo recebido

orientação dietética (nega uso de insulina durante a gestação) e sido prescrito

Metil-Dopa 500mg 8/8 h. Peso dos fetos ao nascimento: 2,500 kg, 2,600 kg, 4,200

kg e 5,200 kg.

Tem prurido vulvar recorrente nos últimos 3 meses que melhora com a aplicação

tópica de creme de Nistatina.

Músculo – esquelético – cãibras em panturrilhas, principalmente à noite.

Neurológico – sensação de formigamento nos artelhos, fugazes.

Endócrino – nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto noctúria nos

últimos 6 meses.


Imunizações – não lembra.

Hepatite viral aguda aos 30 anos de idade.

Apendicectomia aos 12 anos de idade.

Medicações em uso – Hidroclorotiazida 50 mg/dia; Propanolol 80 mg 8/8 h;

anticoncepcional oral (Diane 35). Refere uso irregular dos medicamentos para HAS,

usando se tem tonturas ou cefaleia.

Hábitos – sedentária, nunca se preocupou com o peso (“é gorda de família e come

de tudo”). Usa cerveja pelo menos 3 vezes por semana e fuma cigarros há mais de

20 anos,média de 30 cigarros/ dia.

HISTÓRIA FAMILIAR – Pai falecido aos 52 anos, por IAM. Mãe viva, 65 anos, com

diabetes e “pressão alta”, com sequela de AVC. Três irmãs, mais velhas, todas com

diabetes e “pressão alta”. Vários casos de diabetes na família materna. Vários casos

de HAS na família paterna e materna.

HISTÓRIA PSICO-SOCIAL – Marido com 48 anos, desempregado, “vive de

biscates”, filhos com boa saúde, seu grau de instrução é 1º grau incompleto,

sempre trabalhou como empregada doméstica, desde os 18 anos, e recreação não

têm.

IMPRESSÃO DA PACIENTE – Desconhece a importância de seus problemas de

saúde (HAS, DM, obesidade) e a relação entre eles. Acha que “não são problemas

sérios, porque muita gente tem os mesmos problemas e a maioria não trata

regularmente“.

EXAME FÍSICO – Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC – 32,89Kg/m²,

Circunferência abdominal: 102 cm, FC – 76 bpm, FR – 20 mpm, PA – 170/110 mm

Hg, sentada, 175/115 mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em pé (5 min).

Aspecto geral – obesa, com distribuição centrípeta da gordura, especialmente

ventral. Pele – Intertrigo blastomicético nos 2ºs e 3ºs espaços interdigitais, em

ambas as mãos.

Olhos – diminuição da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento

arteriolar generalizado; entrecruzamentos patológicos de 1º e 2º graus;

microaneurismas longe da mácula.

Boca e orofaringe – ausência de várias peças dentárias.

Pescoço – tireóide impalpável. Sem sopro carotídeo, bilateralmente.

Tórax – mamas sem alterações.

Aparelho respiratório sem alterações.

Aparelho cardiovascular – ictus invisível, palpável, propulsivo, para fora da linha

hemiclavicular esquerda. Ritmo regular, dois tempos, 72 bpm, com sopro sistólico

1+/4 em foco mitral, sem irradiação.

Abdômen – globoso; sem alterações detectáveis ao exame.

Membros inferiores – edema 1+/4, bilateral. Varizes em ambos os MsIs. Pulsos

arteriais palpáveis, simétricos, 2+/4. Exame do monofilamento de 10g: normal.

Demais sistemas sem alterações.

EXAMES LABORATORIAIS:

Hemograma: Ht – 46%, Hb – 15,0 g%, Eritrócitos – 5 milhões/mm3, Leucócitos –

5.500mm3, com diferencial normal.

EQU: d= 1.014, pH 6,0, glicosúria ++, algumas hifas.

Colesterol Total - 264 mg/dl, Colesterol HDL – 28 mg/dl, Triglicerídeos – 320

mg/dl.

Creatinina sérica – 1,0 mg/dl. Potássio sérico – 3,0 mEq/l.

PROCESSO DE DISCUSSÃO

1. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da alteração glicêmica

apresentada pelo paciente, considerando os dados de história clínica, exame físico e

exames laboratoriais?

2. O agrupamento das patologias apresentadas por esta paciente leva a pensar na

possibilidade de alguma síndrome? Por quê?

3. Qual a importância de usar o monofilamento de 10g no exame físico?

4. Qual a importância da medida da circunferência abdominal?

5. Com os exames disponíveis como você classificaria a alteração glicêmica apresentada pela paciente?

6. Definir as metas de tratamento para esta paciente em relação aos seguintes

parâmentros: IMC, pressão arterial, glicemia de jejum e 2hs pós-prandial,

Hemoglobina glicosilada e lipídios séricos.

7. Entre os grupos de fármacos disponíveis para tratamento desta alteração

glicêmica, qual você indicaria? Por quê?

8. Quais drogas você utilizaria para tratamento das comorbidades associadas neste

caso? Justifique cada uma das indicações.

REFERÊNCIAS

1. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. McGraw-Hill, New York, 2013.

2. Endocrinologia Clínica. Lúcio Vilar. 5ª ed.. Medsi, Guanabara Koogan, 2013.

3. Cecil. Textbooks of Medicine. 27th.WB Saunders, Elsevier, 2014.


EPIGASTRALGIA

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de táxi,

natural de Canguçu, procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: dor no estômago.


Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de “gastrite” há

muitos anos. O quadro iniciara há cerca de 20 anos. Apresentava dor epigástrica em ardência sem irradiação que costumava ocorrer algum tempo antes das refeições aliviando quase sempre após; algumas vezes

acordava de madrugada pela dor que era bastante intensa, sentia-se nauseado e com bastante produção de saliva. Nestas ocasiões um copo de

leite morno aliviava-lhe os sintomas. Os períodos de dor duravam de 8 a 15 dias passando após vários meses com poucos ou sem sintomas. Algum tempo atrás teve episódio de fezes pretas moles, com cheiro intenso após

ter tomado por alguns dias remédio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os sintomas estão com características diferentes das outras

vezes. A dor tem aspecto de cólica na área do estômago, a ingesta de alimentos aumentava os sintomas e em conseqüência começou a comer menos o que lhe dava sensação de fraqueza e dificuldade em manter o

mesmo número de horas de trabalho. Algumas vezes acordou de manhã com náuseas e vomitou restos de alimentos junto a grande quantidade de

líquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede Pública e quase sempre recebia o diagnóstico de “gastrite nervosa”; era medicado com antiácido ou cimetidina com alívio temporário dos sintomas. Em uma

ocasião realizou um Rx que “não deu nada”.

Vem à consulta tendo ingerido apenas líquido, cerca de 4 horas antes, pois

achava que poderia fazer um exame mais aprofundado do estômago na consulta.

REVISÃO DOS SISTEMAS Dores nas costas que era atribuída a atividade profissional, para isso usava

remédios sob orientação do balconista da farmácia ou de colegas de profissão. Dor de cabeça que era atribuída a pressão alta. Foi aconselhado a diminuir de peso e manter atividade física regular. Nervosismo:

considerava-se muito tenso, preocupado com a baixa remuneração e riscos da profissão. Trabalha 12 horas por dia. Receia não mais poder trabalhar

pela doença e manter suas responsabilidades familiares.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: doenças próprias da infância,

herniorrafia inguinal há 20 anos.

HÁBITOS: tabagismo – 20 cigarros por dia; álcool – nos finais de semana,

por vezes em grande quantidade; chimarrão e café com frequência.

HISTÓRIA FAMILIAR: mãe obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema de estômago; irmão hipertenso, obeso, sofre de pirose;

esposa e 3 filhos sem problemas clínicos ou psicológicos significativos.

EXAME FÍSICO

Bom estado geral, 86kg, 174cm, lúcido, mucosas coradas. Fc 84bpm, PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6ºC Gânglios: palpáveis na região inguinal, pequenos elásticos e móveis.

Não apresenta gânglios cervicais ou supra claviculares. Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações.

Abdômen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigástrio e hip.D. Fígado palpável a nível do rebordo costal, bordo fino, liso. Baço não palpável. Ruídos hidro-aéreos normais. À asculta do

epigástrio ruído de vasculejo quando o paciente se movimenta ou ao se comprimir rapidamente o epigástrio.

CONTEÚDO PROPOSTO

1. Quais as hipóteses diagnósticas que podem ser formuladas somente pela anamnese?

2. Existem dados na história clínica que podem indicar diferenças entre

lesão orgânica e distúrbio funcional? Quais? 3. É justificável o diagnóstico de gastrite como entidade clínica para os

sintomas apresentados? 4. Como entender a modificação no padrão de dor na patologia

apresentada pelo paciente?

5. Existe relação do quadro clínico com os medicamentos utilizados, hábitos e “preocupações”? Quais?

6. Todos os sintomas e sinais estão relacionados com a mesma patologia? Por quê?

7. Os dados obtidos pela história e pelo exame físico permitem

orientação terapêutica como foi feito? Qual seria a melhor orientação?

8. Como estabelecer a investigação? Como valorizar os métodos? Por que usá-los?

9. Qual a terapia (medicamentosa, dietética, comportamental, cirúrgica)

mais adequada ao paciente do caso apresentado?

BIBLIOGRAFIA

GOLDMAN, et al. Cecil Medicine. 23th. Ed. Philadelphia : W. B. Saunders, 2008.

Cap. 141 p. 1009-1013; Cap. 142 p. 1013-1018.


DOENÇAS VASCULARES PERIFÉRICAS

DADOS IDENTIFICAÇÃO: JBC – 58 – branco, natural de São Sepé, procedente de Porto Alegre, casado, aposentado.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao deambular. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere que há 1 ano começou a apresentar dor na panturrilha esquerda ao caminhar longas distâncias (± 10 quadras).

Dor obrigava a parar de caminhar e cessava após 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a mesma distância. Quando a caminhada era morro

acima a dor aparecia a distâncias mais curtas (± 600 mts). Vinha assim até uma semana quando de forma súbita a dor começou a aparecer à distância de ± 100 metros, cessando também em ± 3 a 5 mim. Nega dor de repouso,

alteração de cor na extremidade ou diminuição da temperatura. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Colicistectomia, revascularização

miocárdica há 4 anos. Fumante em tratamento; controle irregular. HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era também hipertenso e tinha seqüelas de AVC com 56 anos, mãe viva hipertensa,

FILHO ÚNICO. EXAME FÍSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18

mrpm. Cicatriz de esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardíaca sem alterações, ausculta cervical com sopro sistólico em ambas as carótidas, abdome globoso de difícil palpação, sopro sistólico

++/4 ao nível da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpáveis, com sopro sistólico na direita. Pulsos distais a esquerda impalpáveis. A direita palpável

mas fracos (++/4 poplíteo, Tibial anterior e Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os pés com diminuição de pelos no esquerdo. Final de

Doppler presente em ambos os pés com ITB 0,7 à esquerda e 0,9 à direita. Processo de discussão: 1. Qual sua hipótese diagnóstica / diagnóstico diferencial.

2. Discutir a etiologia

3. Relacionar quadro clínico / achado exame físico.

4. Qual a seqüência de avaliação complementar.

5. Como trata o paciente. Clínico? Cirúrgico? 6. Qual a história natural desta patologia.


DOENÇA VALVULAR

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: LB, 75 anos, branca, natural de Torres, procedente

de Porto Alegre, casada, encaminhada pelo ambulatório de valvulopatias do

Hospital São Lucas.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor torácica e falta de ar.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidêmica e diabética

de longa data em tratamento irregular com IECA, diurético, estatina e

hipoglicemiante oral. Há 2 anos começou a apresentar dor pré-cordial constritiva

aos grandes esforços. Examinada por médico clínico do posto de saúde perto da sua

casa, o mesmo detectou a presença de sopro sistólico de ejeção na região anterior

do tórax sendo, então, encaminhada para o ambulatório do Hospital São Lucas para

investigação. Na 1° consulta neste hospital, relatou que há 3 meses vinha

apresentando dispnéia aos médios esforços.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Colecistectomia.

HISTÓRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu após AVC aos 70 anos, mãe

faleceu devido a neoplasia intestinal aos 60 anos.

EXAME FÍSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, pa: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR:

24mrpm, pulsos radial e carotídeo com amplitude reduzida(“parvus et tardus”),

ictus palpável, impulsivo e sustentado, presença de frêmito sistólico na base do

coração e fúrcula. Ausculta cardíaca: sopro sistólico de ejeção com intensidade

aumentada perto de B2 que é hipofonética. O ritmo cardíaco é regular.Ausculta

pulmonar SP. Abdômen SP. Extremidades: pulsos palpáveis e simétricos. Sem

edema de MsIs.

EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum – 130mg/dl, creatinina – 1.2

mg/dl, sódio 140mEq/L, potássio 3.9 mEq/L

Eletrocardiograma – ritmo sinusal, sinais de HVE

Rx de tórax – Coração de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua

porção ascendente. calcificação na região da válvula aórtica, na projeção lateral.

PROCESSO DE DISCUSSÃO:

1 – Qual a doença valvar desta paciente?

2 – Discutir a etiologia

3 – Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clínico

4 - Qual a importância do ecocardiograma e do cateterismo cardíaco?

5 – Em que consiste o tratamento clínico?

6 – Qual a história natural desta valvulopatia?

7 – Indicação cirúrgica e tipo de prótese

REFERÊNCIAS

Harrison’s Cardiovascular Medicine. Joseph Loscalzo .Mc Graw Hill 2010 chapter 20


PNEUMONIA

IDENTIFICAÇÃO: masculino, 18 anos, branco, solteiro, comerciário, natural e

procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: tosse, expectoração, dor torácica e febre.

HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: paciente relata que subitamente apresentou

febre de 38,5ºC com calafrios seguida de dor ventilatório–dependente em

hemitórax esquerdo e tosse com expectoração purulenta.

REVISÃO DE SISTEMAS: nada digno de nota.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: asma dos 3 aos 12 anos de idade.

HISTÓRIA FAMILIAR: pai faleceu de infarto agudo do miocárdio há 2 anos.

EXAME FÍSICO: Bom estado geral, lúcido e orientado. Temp. axilar: 38ºC. Boca,

nariz, ouvidos e garganta: sem alterações.

Aparelho Respiratório: FR: 16 mprm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes

na metade inferior do hemitórax esquerdo com presença de sopro tubário.

Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 100 bpm. P.A: 120x 80

mmHg.

Abdômen: Ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, depressível e indolor à palpação.

Extremidades: boa perfusão, sem edema.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Radiografia de tórax (PA + perfil): consolidação alvéolo-ductal em lobo inferior

esquerdo com broncograma aéreo. Hemograma: 15.000 leucócitos com 1800

bastões. Exame bacteriológico de escarro: Gram: mais de 25 leucócitos por campo

e menos de 5 células epiteliais por campo. Presença de cocos Gram positivos aos

pares. Cultura de escarro: S. pneumoniae.

DISCUSSÃO:

1. Quadros sindrômicos típicos e atípicos de pneumonia.

2. Pneumonia adquirida na comunidade / pneumonia relacionada a cuidados de

saúde / pneumonia hospitalar.

3. Agentes etiológicos mais freqüentes.

4. Métodos diagnósticos.

5. Critérios de gravidade – PSI (Fine) , CURB-65 e CRB-65.

6. Tratamento ambulatorial e hospitalar.

7. Antibioticoterapia.

CASO CLÍNICO CARDIOLOGIA: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

D.T. , masc, 61 anos, preto, casado, contador, natural e residente em Bagé.

Paciente refere dispneia e fadiga progressivos aos esforços, há 6 meses, com piora há 1 semana, quando começou com dispneia aos pequenos

esforços, tosse com expectoração hialina, hemoptise, edema MsIs e dor no hipocôndrio direito. Nega hipertermia. História de infarto agudo do miocárdio há 3 anos e DBPOC por tabagismo crônico, 20 cigarros/dia por 40

anos. Sedentário, nega uso de álcool ou drogas. História familiar de DAC precoce (pai falecido de morte súbita aos 40 anos). Em tratamento irregular

com aspirina 100mg/dia e enalapril 10mg/bid. No exame físico apresenta PA: 136X82mmHg, FV: 118bpm, IMC: 23,

apirético, taquipnéico, perfusão periférica regular, pulsos periféricos simétricos, TVJ +/45 graus. Ausculta cardíaca com ritmo irregular 3T, com

B3 audível em área de VE, sopro sistólico de regurgitação 3+/6 em área de VE com irradiação para axila. Pulmões com MV uniformemente diminuído e ausente nas bases, estertores crepitantes nas metades inferiores, bilateral.

Abdomem com sinais clínicos de ascite e hepatimetria de 15 cm. Edema MsIs 3+/4.

ECG em repouso com ritmo de fibrilação atrial, zona inativa anteroseptal,

sobrecarga ventricular esquerda e alterações secundárias de repolarização ventricular.

Com estes dados estabeleça:

1. Lista de Problemas

2. Diagnóstico Sindrômico

3. Hipóteses Diagnósticas

4. Diagnóstico Etiológico

5. Classificação Clínica ( New York Heart Association / Canadian

Cardiovascular Society)

6. Estágios da Doença (A,B,C,D)

7. Classificação conforme função sistólica

Ao final da aula, o aluno deverá também:

A) Entender a fisiopatologia da doença

B) Sugerir investigação diagnóstica

C) Definir abordagem terapêutica clínica

D) Reconhecer critérios para terapêutica intervencionista

E) Avaliar prognóstico

Aconselho aos alunos que para um melhor aproveitamento revisem a fisiologia cardiovascular !

AIDS e Bioética

I) INTRODUÇÃO

A Bioética é uma disciplina relativamente nova no campo da filosofia e surgiu em

função da necessidade de se discutir moralmente os efeitos resultantes do avanço

tecnológico das ciências da área da saúde, bem como aspectos tradicionais da

relação de profissionais desta área e pacientes.

A Bioética é um ramo da filosofia, mais especificamente da ética aplicada, e pode

ser definida como ”o estudo sistemático das dimensões morais - incluindo uma

visão moral, decisões, condutas e políticas - das ciências da vida e cuidados da

saúde, empregando uma variedade de metodologias éticas em um ambiente

multidisciplinar”.

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA ou AIDS, utilizando a sigla em

inglês) é uma doença que trouxe consigo uma série de fatos morais novos por suas

características epidemiológicas, clínicas e sociais que serão discutidas no presente

trabalho.

II) QUESTÕES RELACIONADAS À EQUIPE DE SAÚDE-PACIENTE

Existem várias maneiras, em Bioética, de abordar os problemas morais que surgem

na condução de problemas com os nossos pacientes. Dos pontos de vista prático e

didático parece-me mais adequado utilizar a estratégia de partir dos conceitos dos

princípios, conforme definições inicialmente propostas por Beauchamp e Childress,

e utilizá-los para discutir os problemas que surgem no nosso cotidiano no manejo

dos enfermos tanto portadores do vírus HIV como doentes com AIDS. Como

premissa deve ficar claro que nenhum deles é absoluto no sentido de ter

precedência sistemática sobre os demais. Eles deverão ser vistos como

instrumentos que facilitem uma discussão quando dilemas de ordem moral

surgirem no manejo de nossos pacientes. Para fins desta discussão dilemas morais

são definidos como aquela situação em que pelo menos dois caminhos moralmente

aceitáveis, mas excludentes entre si, podem ser seguidos em um determinado

momento.

A) Autonomia

Este princípio contempla a idéia que os pacientes devem ter suas vontades

respeitadas, desde que estejam bem informados para a sua tomada de decisão e

plenamente capazes do ponto de vista psicológico.

1- Pesquisa do anti-HIV.

Em princípio, a pesquisa do exame sorológico que detecta tanto o anticorpo como o

antígeno do HIV só pode ser solicitado com o consentimento do paciente. Somente

na situação em que exista uma limitação temporária ou definitiva da consciência do

paciente e que a informação do resultado seja importante para as medidas clínicas

que devem ser postas em prática visando o seu bem biomédico, poderemos cogitar

de solicitar estes exames sem vontade manifesta pelo paciente. É questionável

nesta situação específica se devemos pedir autorização para um membro da

família, mesmo que seja cônjuge, haja vista o risco potencial de quebra de

confidencialidade de informações médicas. Fatores como prognósticos da situação

clínica do enfermo e circunstâncias familiares deverão ser cuidadosamente

avaliados pela equipe de saúde antes de se tomar decisões desta ordem.

O Conselho Federal de Medicina ao determinar deontologicamente que prevaleça

este princípio usa os seguintes argumentos:

a) é a AIDS uma doença peculiar com relação as potenciais repercussões sociais

que a liberação do conhecimento do seu diagnóstico pode provocar; é inerente a

este fato o risco de discriminação social e profissional que o paciente pode sofrer;

b) o significado prognóstico que a presença do HIV representa até este momento,

em que não se conhece tratamento curativo para a doença, dá ao paciente o direito

de saber se ele está condenado ou não a morte num espaço de tempo maior ou

menor;

c) devem ser desconsiderados os argumentos que os profissionais da saúde que

entram em contato direto com o paciente “tem o direito” ao acesso da informação

do status do seu paciente quanto a ser portador ou não do HIV visando a sua

proteção.

O que se preconiza hoje em dia são os cuidados universais de proteção, que devem

ser empregados em qualquer circunstância, pois na maioria das vezes,

principalmente em momentos de atendimento de urgência, o resultado do exame

solicitado só chegaria após o atendimento ser prestado. Além deste fato, é

importante ressaltar:

a) que não existe até este momento evidências científicas que demonstrem que o

conhecimento da situação de infecção pelo HIV reduza o risco para a equipe que

cuida do paciente;

b) o risco de transmissão da doença é igual tanto nos pacientes obviamente do

grupo de risco quanto nos aparentemente “seguros”, embora a equipe de saúde

tende a tomar mais medidas preventivas no primeiro do que no segundo grupo.

2- Consentimento informado

Trata-se de um documento fundamental na prática da pesquisa biomédica. É

fundamental que todo paciente aidético ao ser recrutado para uma pesquisa tenha

conhecimento de todas as variáveis médicas envolvidas bem como das alternativas

que eventualmente podem ser contempladas no seu caso específico. Sua vontade

deverá ser respeitada, inclusive se ele desejar entrar em um braço de pesquisa

terapêutica que, por algum motivo, lhe parece mais promissora.

3- Diretivas de vida e morte

Embora seja um tópico ainda não formalizado na nossa cultura, o respeito às

vontades do paciente com relação a medidas médicas extraordinárias que o

mantenham vivo tem valor moral e, por isso, devem ser levadas em consideração

quando manejamos pacientes aidéticos terminais. É uma área potencialmente de

tensão caso a família não saiba nem do diagnóstico nem das vontades do paciente

e ele não nos libere para discutir estes fatos com seus familiares ou amigos

próximos (autonomia versus confidencialidade). Em princípio deveremos respeitar a

vontade do paciente.

B) Beneficência

É o princípio mais antigo da prática médica, oriundo dos tempos hipocráticos. Ele

nos diz que devemos usar de toda nossa competência para buscar o bem do

paciente. O problema operacional que eventualmente poderá surgir será quando o

bem visto pelo paciente não coincidir com a visão de bem da equipe de saúde.

Dentro deste princípio deveremos avaliar:

a) relação risco-custo/ benefício (utilidade) nas nossas ações diagnósticas e

terapêuticas;

b) se o efeito biomédico da nossa intervenção agrega um resultado satisfatório para

o paciente.

Por exemplo: ao tratarmos um paciente em fase terminal de doença que se

apresenta com insuficiência respiratória aguda, o uso de respiradores poderá ter

um efeito imediato bom, na medida em que mantém o paciente vivo, mas poderá

ter um resultado ruim se o paciente não puder mais ser extubado, pois que esta

medida implicará em afastá-lo de sua família, aumentar seu sofrimento físico,

bloquear um leito de CTI que poderia ser utilizado para recuperar um paciente com

intercorrência clínica reversível e por vezes curável, aumento do custo econômico

do atendimento a um paciente sem perspectivas de vida etc.

Este princípio deverá igualmente ser contemplado na pesquisa em aidéticos:

a) não deveremos expor nossos pacientes a riscos desproporcionalmente grandes

em relação a possíveis benefícios;

b) não poderemos utilizar placebos quando a situação clínica em que uma nova

droga a ser testada já tem alternativa terapêutica com eficiência definida. (ver

abaixo)

C) Não maleficência

Por este princípio estamos moralmente proibidos de intencionalmente infligir o mal

a um paciente. Trata-se de um tema muito atual no atendimento de pacientes

aidéticos, pois que no mesmo discute-se a eutanásia e o suicídio assistido. Neste

contexto a morte é o mal definitivo conseqüente de uma ação médica e que, por

isso, deve ser evitada.

Do ponto de vista conceitual podemos definir a eutanásia ativa como a ação

deliberada de uma pessoa em provocar a morte de alguém por fins misericordiosos.

Ela traz consigo um elemento ativo (ação) e um fim (alívio de um sofrimento físico

intolerável definido pelo paciente). A eutanásia passiva é aquela em que a equipe

de saúde não inicia um tratamento ou o interrompe quando fica claro que do

mesmo não resultará um resultado bom para o paciente ou que até o contrário

pode ser antecipado: prolongaremos o seu sofrimento e a sua agonia com medidas

por vezes extraordinárias e invasivas. O prolongar da vida, nestas condições, é

chamado de distanásia. Do ponto de vista de participação do paciente no processo

decisório de sua morte, a eutanásia pode ser voluntária (quando existe a sua

concordância), involuntária (quando ele é contra a medida) e não voluntária

(quando não se sabe da sua vontade). O suicídio assistido, por sua vez pode ser

definido como a morte provocada pelo paciente usando de informações e/ou

métodos fornecidos por membros da equipe de saúde.

Moralmente tanto a eutanásia ativa como o suicídio assistido não são admitidos

pela maioria das sociedades médicas no mundo atual. É aceita na Holanda e é legal

nas províncias do norte da Austrália. Em algumas situações até pode-se entender

que surja o dilema se devemos abreviar o sofrimento do paciente de maneira ativa

ou não.

Mas o que predomina neste momento é a preocupação da generalização de uma

medida como esta na nossa sociedade. Em outras palavras, ao liberarmos a prática

da eutanásia estaremos correndo o risco que fins menos nobres justifiquem o meio

e que as classes sociais menos favorecidas sejam vítimas da banalização da morte

provocada por médicos e outros profissionais da saúde.

A eutanásia passiva é aceita pela maioria das sociedades, com cautela e prudência,

dentro do pensamento aceito pela maioria das culturas médicas da “morte com

dignidade”.

D) Confidencialidade

Toda a informação adquirida como uma conseqüência da nossa profissão na área

da saúde deve ser, em princípio, considerada sigilosa. A AIDS trouxe consigo um

desafio a este princípio na medida em que um valor mais alto, no caso a vida das

pessoas que tem contato direto com o paciente, surge na discussão. Na prática

estamos obrigados tanto moralmente como legalmente a informarmos ao

cônjuge/companheiro da situação de doença do nosso paciente. É igualmente

compulsória a notificação às autoridades da saúde do caso de doença. É ainda

controverso e, portanto não universalmente aceita a medida de informar contatos

do caso mesmo garantindo o anonimato do caso índice. Obviamente na situação de

contato monogâmico e não exposto a outra situação de risco, a quebra da

confidencialidade seria imediata. Não se provou, até este momento, que este tipo

de medida é eficiente no controle da epidemia da AIDS e por outro lado política

desta natureza pode ter um efeito perverso de afastar pacientes de risco dos

centros de saúde pelo medo da quebra confidencialidade de informação tão

delicada.

E) Privacidade

Trata-se aqui da responsabilidade institucional de manter o sigilo de informações

confidenciais e privilegiadas.

Cabe aos médicos em suas clínicas, aos hospitais e unidades do sistema oficial de

saúde zelar pelo segredo de seus arquivos (informatizados ou não) e prontuários de

pacientes. A questão transcende aos profissionais de saúde, pois que na realidade

pessoas de outras profissões também terão acesso a informações privilegiadas. Por

exemplo: calcula-se que em um hospital de porte grande mais de 60 pessoas

entrem em contato direto com o prontuário médico durante uma internação do

paciente.

F) Fidelidade

É o princípio pelo qual estabelecemos pactos com os nossos pacientes, que

basicamente nortearão a relação médico-paciente. Muitas vezes os pacientes nos

solicitarão, por exemplo, que medidas extraordinárias não sejam colocadas em

prática nos momentos finais de suas doenças. A tensão que pode surgir nesta

situação pode ser de ordem médica, quando achamos que uma medida

extraordinária está indicada porque a situação clínica assim o exige, ou por

pressões familiares que, ignorando ou não o diagnóstico do paciente, exige que

tratemos o paciente além do que estipulado pelas partes.

G) Justiça

O princípio da justiça diz respeito à coletividade, em contraste com os princípios

acima que se referem aos indivíduos. No seu sentido original é este um princípio

ético de ordem social, da estrutura moral básica da sociedade que condiciona a vida

dos indivíduos. Aqui nos preocupamos com um aspecto da justiça denominada de

distributiva, que regula as relações do estado com os cidadãos. Neste sentido, e

dentro de uma corrente de pensamento de John Rawls, podemos definir este

princípio como o compromisso de uma sociedade de distribuir igualitariamente o

bom (ou o bem) e o mal entre os seus membros.

Dentro desta ótica é inaceitável a discriminação de pacientes quer por razões de

ordem social, racial, religiosa ou de qualquer outra natureza, incluindo doenças. A

AIDS é uma doença peculiar pelo real risco de discriminação que oferece aos seus

portadores. Por este motivo que tanto se valorizam os princípios da

confidencialidade e privacidade, pois que uma vez quebrados expõem os pacientes

a sérios riscos de discriminação.

O administrador público, que gere os recursos finitos da área da saúde deve

procurar uma situação de equilíbrio, não permitindo que os programas de

atendimento dos pacientes aidéticos sejam prejudicados com o argumento de que

se trata de uma doença incurável ou que um bom número de pacientes adquiriu a

doença por escolherem comportamentos de risco. Este é um tipo de argumento

moralmente inaceitável. Por outro lado não pode ele permitir que os programas de

atendimento desta doença prejudiquem outros programas de saúde de interesse da

comunidade. Tampouco hospitais ou unidades de saúde poderão discriminar

portadores de outras doenças em benefício de aidéticos. Critérios baseados ou em

ordem de chegada ou na gravidade clínica do enfermo deverão servir de referência

aos prestadores de atendimento médico.

H) Situações especiais

1- Pesquisa em pacientes aidéticos

Além do acima exposto na discussão dos princípios da autonomia e beneficência,

outros problemas de ordem moral devem ser discutidos na pesquisa biomédica em

aidéticos.

A pesquisa de vacinas é um tema muito atual nesta doença. Dois tipos de vacinas

estão sendo pesquisados: uma que imunizaria as pessoas contra a doença

(profilática) e outra que está sendo aplicada em pacientes portadores do vírus HIV

e que tenta reverter a história natural da doença (terapêutica).

Países subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento tem sido usados para

aplicação de projetos de pesquisa de vacinas por vários motivos: altas taxas de

soroconversão, maior rapidez em obter informações com relação a sua eficácia,

fatores econômicos, benefícios potenciais que uma população carente poderia

auferir caso a vacina se mostre eficaz, menor chance de eventuais questões

judiciais caras, entre outros. Pesquisadores franceses, por exemplo, declararam que

“era mais fácil obter uma permissão oficial (no Zaire) do que na França”. O Comitê

Diretivo do Desenvolvimento de Pesquisas da Organização Mundial de Saúde

identificou quatro países onde estas pesquisas de campo poderiam ocorrer: Brasil,

Uganda, Ruanda e Tailândia. No nosso país um projeto desta natureza já foi

colocado em prática em Minas Gerais.

Recentemente um grupo internacional de pesquisadores estabeleceu uma série de

recomendações éticas, sociais e comportamentais com relação à pesquisa de

vacinas (JAMA, 271: 4, 295-300, 1994). Destacamos neste trabalho o “checklist” de

perguntas que devem ser formuladas em países não desenvolvidos antes de se

iniciar um ensaio clínico com vacinas de proteção contra AIDS. A discussão ética

que cada um dos quesitos merece foge ao escopo deste trabalho.

Tem o ensaio o apoio de especialistas internacionais neutros? Corporações locais e

internacionais se envolveram ativamente no processo de seleção dos voluntários?

A vacina completou ensaios de fase 1 e 2 de maneira apropriada tanto em países

desenvolvidos ou não?

Foi a seleção do país onde se desenrolará a pesquisa um produto de discussão com

autoridades locais?

Existe previsão de envolvimento ativo por pessoal local em todas as fases do

estudo? O pessoal local receberá treinamento adequado para que se envolva

ativamente no projeto?

Ficará o país onde se realizará a pesquisa livre de custos adicionais por sua

realização?

Mostrou-se a vacina a ser testada eficiente contra cepas locais do vírus?

Tem o fabricante experiência suficiente na condução de ensaios em países em

desenvolvimento?

Demonstrou o fabricante da vacina sensibilidade às preocupações éticas, sociais e

comportamentais do país?

Irá o fabricante apoiar o treinamento de pessoal local e a compra do material

necessário?

Será a mídia local chamada a colaborar no processo educativo da população com

relação à pesquisa?

Estão as mulheres, minorias locais e outros grupos de risco adequadamente

representados no ensaio clínico?

Na situação de ensaios terapêuticos, receberão os pacientes zidovudina durante a

pesquisa? Continuarão recebendo eles a droga após o encerramento do estudo?

Identificou-se uma intervenção comportamental adequada nos grupos de estudo

(controle e vacina)?

Irão os pacientes/voluntários se beneficiar da participação do estudo incluindo

acesso a cuidados básicos primários de saúde?

Estará à disposição da comunidade local tecnologia adequada para distinguir

infecção natural de soro conversão induzida pela vacina?

O patrocinador do estudo preparou um termo de consentimento informado ao nível

cognitivo da população local? Foram os comitês locais de ética em pesquisa

consultados para a preparação do termo de consentimento?

Necessitará o termo de consentimento de aposição individual de assinatura?

Contém o termo de consentimento as informações de aviso necessárias com

relação a potenciais efeitos adversos tanto médicos como sociais?

Foram criados métodos de proteção os pacientes do estudo, incluindo aqueles

soroconvertidos pela vacina, no sentido de evitar discriminações em emprego,

habitação e imigração?

Foi a quantia financeira de ressarcimento de despesas dos voluntários estabelecida

em um nível adequado e ao mesmo tempo não coercitiva?

Cientistas locais participarão do corpo de pessoas que monitorizará o estudo?

Foram previstas medidas que previnam conflito de interesses na análise neste

estudo?

Será garantido acesso prioritário à vacina efetiva por parte da população controle?

Foi estabelecido um acordo de política de publicação dos resultados e de autoria do

trabalho a ser publicado? Foram estabelecidas as normas de “propriedade dos

dados”?

Foi planejado um sistema de monitorização pós-liberação da vacina?

Foram definidos critérios para garantir que qualquer vacina que se prove eficaz

esteja à disposição da população a um preço acessível no país em que a pesquisa

foi desenvolvida e em outros países em desenvolvimento?“.

2-Médicos HIV +

Existe um risco real, embora remoto, que profissionais da área da saúde

transmitam o vírus da AIDS aos seus pacientes. O Centro de Controle de Doenças

de Atlanta (CDC) estima a probabilidade de um cirurgião HIV positivo transmitir a

doença ao seu paciente de entre 1para 42000 e 1 para 420000. Este risco se

equivale àquele de se contaminar com a doença em transfusão sanguínea com

sangue testado e, é menor do que o risco de mortalidade de uma anestesia geral.

Este é um assunto extremamente delicado, pois que coloca de um lado o direito do

paciente de saber que ele corre um risco mínimo mas definido de adquirir a doença

de seu médico ou odontólogo e do outro lado o direito do profissional da saúde

preservar o seu diagnóstico, protegendo-se de discriminação profissional, pessoal e

social.

Dentro desta discussão evidentemente coloca-se a necessidade ou não de todos

que entram em contato direto com pacientes serem testados compulsoriamente

para a pesquisa do anti-HIV. Nos Estados Unidos foi calculado que testar todos os

profissionais da saúde custaria ao país 250 milhões de dólares. Isto representaria

um custo de 50 milhões para cada caso diagnosticado graças a esta intervenção. A

recomendação mais atual é no sentido que seja individualizada a conduta de

testagem estas pessoas; dever-se-á levar em consideração ao grau de exposição

do paciente à especialidade do profissional, qual sua situação clínica, qual sua

habilidade com o método que ele emprega como profissional.

3- Recusa de tratamento a pacientes HIV positivo.

Tem sido alegado por alguns médicos que é seu direito recusar o tratamento a um

paciente HIV positivo pelo risco definitivo, embora pequeno de adquirir a doença de

seu paciente. É estimado que o risco de transmissão do HIV de um paciente

contaminado ao cirurgião em uma punção acidental é da ordem de 0,7%. Calcula-

se que o pessoal de sala cirúrgica tenha um risco de 1,7 a 6,9 % de ferir

acidentalmente sua pele durante procedimentos cirúrgicos.

Atualmente recomenda-se que medidas universais de proteção sejam colocadas em

prática por toda a equipe de saúde para que o risco de transmissão profissional da

doença seja diminuído ao mínimo. Moralmente é muito difícil aceitar o direito do

médico de não atender o seu paciente aidético. Faz parte dos princípios morais da

nossa profissão aceitar que certos riscos são inerentes ao seu exercício. Pellegrino

de maneira muito adequada escreve que “recusar o tratamento de pacientes

aidéticos, mesmo que o perigo fosse muito maior do que realmente ele é, seria a

renúncia ao que é essencial de ser um médico. O médico não está mais livre a fugir

do perigo no desempenho de seus deveres do que um bombeiro, um policial ou um

soldado.” Deve-se levar em consideração na execução do ato médico se o benefício

para o paciente está claramente estabelecido, se ele é provável e substancial. É

diferente a indicação de uma cesariana de urgência quando se compara a uma

cirurgia plástica estética de indicação discutível em pacientes soropositivos.

4-HIV e gravidez

A discussão neste tópico está centrada nas variáveis se tem a equipe médica o

direito de testar a gestante de risco para o HIV sem o seu conhecimento e o direito

da paciente de interromper sua gravidez ao tomar conhecimento da positividade do

teste.

Em última análise discutimos o que fazer quando as decisões da gestante entram

em conflito com os melhores interesses da criança que vai nascer. O conhecimento

atual é no sentido que tanto a gestante quanto o recém nascido se beneficiam de

um tratamento antiretroviral precoce. Por outro lado, novamente vem a tona os

riscos que a mulher corre de ter o seu diagnóstico feito: poderá ter dificuldade de

acesso a programas materno-infantis, a programas de tratamento de dependentes

de tóxicos e, em países que o aborto é legal, a centros que realizem este tipo de

procedimento.

Claramente não estamos autorizados a realizar testes para o HIV em gestantes sem

o seu consentimento. Em uma evidente situação de risco da doença, quando se

define um conflito entre a vontade da paciente e o melhor interesse da criança,

recomendamos que seja feita uma consulta ao Comitê de Bioética da instituição.

III) QUESTÕES DE SAÚDE PÚBLICA

A) AIDS e educação da população

Um dos dilemas dos responsáveis pelos programas de prevenção da AIDS é de

como estabelecer o limite adequado das propagandas institucionais de prevenção

da doença. Pela sua prevalência aumentada em homossexuais e drogaditos e por

ser uma doença sexualmente transmitida, a comunicação das informações que

efetivamente tenham impacto no sentido de diminuir a disseminação da doença

traz consigo alguns problemas.

Quais os limites da apresentação pública de elementos que sejam ao mesmo tempo

entendíveis pela população em geral e que provoquem um impacto no grupo

potencial de risco? Sendo o Brasil um país de dimensões continentais e muito

heterogêneo do ponto de vista cultural, social e religioso como adequar o conteúdo

das mensagens a suas diferentes regiões? Qual o risco do material veiculado pelos

meios de comunicação ser o vetor indutor da curiosidade de pessoas

psicologicamente imaturas, levando-as a uma situação de risco não antecipada?

Em termos de saúde pública também surge o problema de como orientar as

gestante HIV positivas, principalmente nos países em que o aborto é permitido. De

um lado temos todos os aspectos morais envolvidos com a interrupção da gravidez

e por outro o custo social da disseminação da doença por gestantes infectadas. É

avaliado o risco de transmissão vertical da doença entre 20 e 30%.

B) Reclusão e criminalização do paciente HIV “irresponsável”.

Igualmente problemática é a conduta diante do paciente HIV+ que se recusa a

tomar as medidas cabíveis de proteção de parceiros de sexo ou drogas. Cuba

tomou uma medida radical e única no mundo, ao que se saiba, de isolar os

pacientes infectados. Naquele país as autoridades de saúde pública partem da

premissa que é impossível saber qual o infectado que se comportará de maneira

responsável e, portanto, está indicada a detenção preventiva dos pacientes sob o

rótulo de quarentena. Nos países em que existe um maior respeito pelos direitos

humanos este tipo de conduta é inaceitável do ponto de vista moral e legal. Não

existe, por outro lado, uma saída para o problema a não ser o de investir de

maneira continuada e inteligente na educação da nossa população no sentido

aprender e colocar em prática medidas efetivas no controle de da disseminação da

doença.

Texto apresentado no Seminário “Aids Quo Vadis”: Tendências e Perspectivas da

Epidemia no Rio Grande do Sul IV Módulo: Ética, Direitos humanos e Avaliação.

UFRGS/Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre, 28 de julho/1997.


INFECÇÃO URINÁRIA

IDENTIFICAÇÃO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente de

P. Alegre, estudante universitária.

QUEIXA PRINCIPAL: Ardência miccional.


A paciente veio ao ProntoSus há 3 dias com queixa de ardência para urinar que iniciou há 2

dias. Foram coletados exames “de sangue e de urina”, solicitado ecografia e receitado

solução de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessário. Melhorou, mas voltou

ao ambulatório acompanhada, hoje, referindo febre, sensação de peso na região supra-

púbica e vontade de urinar seguidamente desde ontem. Tem também dor dolente lombar

direita, sem irradiação, que não modifica com posição adotada pelo corpo. A urina é turva e

mal-cheirosa há dias. Nega secreção vaginal. Já apresentou episódios semelhantes no

passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. Refere cansaço e fadiga. A

acompanhante solicita ao médico informações sobre a natureza da doença, seu prognóstico

e riscos.

REVISÃO DOS SISTEMAS

Geral: “mal- estar” indefinido.

Gastro-intestinal: inapetência desde ontem. Refere constipação intestinal crônica.

Gênito-urinário: menarca aos 12 anos, menstruações regulares 30/3. Usou anticoncepcional

oral até há 2 anos e suspendeu. Desde então usa gel espermicida e diafragma.

Normalmente urina 4 a 5 x/ dia e não acorda à noite para urinar. Não tem o hábito de

urinar após relações sexuais.

Músculo-esquelético: caminhava durante 1 hora diariamente até anteontem.


Fez todas as vacinas. Nega doenças comuns da infância. Nega cirurgias. Nega infecções

urinárias na infância. Nega ingestão habitual de bebidas alcoólicas: uma cerveja eventual no

fim- de- semana. Nunca fumou.

HISTÓRIA FAMILIAR

Pai vivo com 53 anos, com saúde

Mãe viva com 47 anos, com saúde

Tem 1 irmão com 20 anos, com saúde, que apresentou enurese noturna até 8 anos de

idade. Nega HAS, DM, Ca, doenças renais, incluindo urolitíase na família .

HISTÓRIA PSICO-SOCIAL

Mora com os pais em casa própria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. Tem

namorado.

EXAME FÍSICO: Bom estado geral e de nutrição. Lúcida, coerente e orientada. Corada e

hidratada.

PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2oC FR 24 mrpm

Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7

Pele, mucosas, anexos e gânglios: sp

Cabeça e pescoço: sp

Ap. CV: íctus invisível e impalpável. FV 100, BNF RR 2T s/sopros

Pulsos periféricos amplos e simétricos

Ap. Resp. MsVs normalmente distribuídos

Abdômen- inspeção: ndn. Palpação: discreta dor e desconforto à palpação do hipocôndrio e

flanco D, bem como do hipogástrio; sem massas palpáveis, sem sinais de irritação

peritoneal. Fígado no rebordo costal direito. Baço impalpável. Ruídos hidro- aéreos

presentes, normais. Giordano à D +. Sem edema de MsIs.

EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leucócitos 9000 c/ 30%

de bastões. Creatinina sérica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitárias

+, sedimento urinário: 40 leucócitos/c, 4 hemácias/c, bacteriúria abundante. Urocultura

quantitativa com antibiograma: E. coli > 105 UFC/ mL de urina.

Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E também. Não há dilatação de cavidades coletoras.

Os rins não apresentam alterações parenquimatosas significativas. Bexiga sp.

CONTEÚDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutirão as questões

enumeradas a seguir, tentando elaborar uma justificativa para suas respostas.

1. Neste caso apresentado, temos infecção urinária e comprometimento renal?

2. Temos aí uma infecção urinária complicada? O que diferencia infecção urinária

complicada de não complicada?

3. A paciente pertence a grupo de risco para infecção urinária?

4. Cistites são causadas apenas por bactérias?

5. Quais os patógenos mais frequentes causadores de infecção urinária?

6. Qual os diagnósticos diferenciais possíveis para Pielonefrite Aguda?

7. Qual a atitude do médico quanto à solicitação da acompanhante?

8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriúria

significativa?

9. Qual a importância de investigar enurese na infância da paciente e familiares?

10. Há relação entre ITU e sexo ou atividade sexual?

11. Deve-se tratar bacteriúria assintomática?

12. Se repetir estes quadros de infecção urinária a paciente poderá chegar à insuficiência

renal terminal e diálise?

REFERÊNCIAS

STAMM, WE. Infecções do trato urinário e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pág.

1797-1804, 2006. (Código Biblioteca Famed = 616.026 H322hi v.2)

NORRBY, N. Infecções do trato urinário, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22st Ed, pág.

2228-2234. (Código Biblioteca Famed = 616.026 C388Cpa v.2)

OUTRAS:

Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician

2006;52:612-618.

Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am

Fam Physician 2005, 72:451-456, 458.

Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med 2003

349:259-266.


ARRITMIAS CARDÍACAS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Paciente do sexo masculino, 59 anos, branco,

servente, natural e procedente de Sapucaia.

QUEIXA PRINCIPAL: Palpitações.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente sabe ser hipertenso leve há 9 anos,

fazendo uso de Losartana 5omg/dia associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. Há 5

anos, após um problema emocional importante, começou a apresentar palpitações

que apareciam uma a duas vezes por mês e duravam entre 15 e 30 minutos; a

sensação era de batimentos cardíacos rápidos e irregulares.

Na ocasião, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames,

solicitou ECG de repouso e de esforço (ambos normais) e Holter de 24 horas que

apresentou extra–sístoles supraventriculares freqüentes e extra-sístoles

ventriculares raras. Fez também um ECG em um dos episódios de palpitações.

Há aproximadamente 1 ano, tem a sensação de um ritmo irregular contínuo, que

entretanto, não o impede de praticar esportes (natação 3 vezes por semana). A

partir de então faz uso de: atenolol 25 mg/2x/dia e AAS (100mg/dia).

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Fumou dos 17 aos 29 anos de idade.

HISTÓRIA FAMILIAR: - Pai com 77 anos, com arritmia.

- Mãe com 78 anos, assintomática

- 3 irmãos (2 com hipertensão)

EXAME FÍSICO: Bom estado geral aparente, lúcido, orientado, mucosas úmidas e

coradas. Peso: 91kg. Altura: 1,80m. FR: 20mrpm, FC: 110bpm, irregular PA:

132x76mmHg. Bulhas normofonéticas. Ausência sopros. Ausculta pulmonar normal.

Fígado palpável sob o rebordo costal. Sem edema. Pulsos periféricos palpáveis.

EXAMES COMPLEMENTARES: glicose: 90mg/dl; creatinina: 1,1mg/dl; Colesterol

total total: 194 mg/dL; Colesterol-HDL:38mg/dL; Triglicerídios: 70mg/dL; Ácido

úrico: 7,0mg/dL; Hemograma: Normal; TSH: 1,36 U/L; Tempo de protrombina:

RNI 0,9.

ECG atual: Anexo

RX de tórax: Normal


1. Que hipótese diagnóstica podem ser formuladas com base na anamnese e no

exame físico?

2. Os exames complementares do caso em discussão reforçam o diagnóstico?

3. Quais são os principais sintomas associados às arritmias? Quais os fatores que

determinam o tipo de sintomatologia?

4. Quais são as principais causas de arritmias e quais são os fatores precipitantes

das mesmas?

5. Classifique as arritmias.

6. Quais as arritmias que apresentam riscos de morte súbita?

7. Exames complementares a serem solicitados para diagnóstico das arritmias.

8. Qual a conduta terapêutica das diversas arritmias e, em especial, do presente

caso?

REFERÊNCIAS 1. 1. Goldman, lee. Schafer, Andrew I. Goldman´s Cecil Medicine. 24. ed.

Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012

2. HARRISON: Medicina Interna / ed. Anthony S. Fauci. (et al.) 17 ed. Rio de

Janeiro: McGraw-Hill, c2009.2 v.

ECG DO CASO CLÍNICO:

Health & Medicine

Casoclinico geriaria