TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA COLEDOCOLITIASIS

Dr. Luis Gerardo Rodríguez Castañeda

Generalidades

Incidencia 6-12% en pacientes con colecistolitiasis Puenden ser únicas, múltiples, pequeñas, grandes Su incidencia se incrementa con la edad

Pac. > 60@ (20-25%) Primarias se asocian a colangitis y estásis en

asiáticos Las secundarias se asocian a migración en

colecistolitiasis y son más frecuentes en el occidente. Schwartz, Principles of Surgery, 8th Ed., Chapter 31, Pages

1200-1218

Generalidades

Riesgo de coledocolitiasis Cólico biliar Ictericia obstructiva Colangitis Pancreatitis

Primarias Asia del sur – Secuela de infección

Secundarias Occidente – asociadas a colecistolitiasis 5–12%

El 15% de pacientes sometidos a colecistectomía Un tercio presenta resolución espontánea

Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328

Factores de riesgo para colelitiasis

Generalidades

Diagnóstico y preoperatorio Sospecha

PFH’s elevadas Ictericia Pancreatitis biliar Signos radiológicos

Ultrasonido transabdominal Sensibilidad 0.3 – Especificidad 1.00

TAC Sensibilidad 65 - 93% Especificidad 84 – 100%

Trondsen Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133:162–6.

Generalidades

TAC Sensibilidad 65 - 93% Especificidad 84 – 100%

Colangioresonancia (MRCP) Sensibilidad y especificidad mayor al 90%

Ultrasonido Endoscópico (EU) Sensibilidad y especificidad mayor al 95%

Polkowski M, Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones, Gut 1999;45:744–9.

Demartines N, Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones. Arch Surg 2000;135:148–52.

Estudios de imagen para el diagnóstico

Generalidades

Factores Predictivos de Coledocolitiasis Preoperatorio – Transoperatorio – Postoperatorio

El objetivo del cirujano es utilizar el número más pequeño de procedimientos con el riesgo más bajo de morbilidad

Riesgo elevado (>50%) Ictericia sintomática, colangitis, colédocolitiasis visible, CBD

dilatado por ultrasonografía Riesgo moderado (10%)

Hiperbilirrubinemia, Phalk elevada, pancreatitis, microlitiasis

ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006

Clasificación de riesgo para

Generalidades

Alto riesgo ERCP con/sin esfinterotomía

Éxito 70-90% - Normal en 40%Riesgo de perforación, sangrado, pancreatitis y mortalidad

de 0.2%. Riesgo moderado

MRCP Ultrasonido endoscópico (EUS) Colangiografía transcística intraoperatoria (IOC)

Petelin JB, Pruett CS. Common bile duct stones. In: Cameron JL, editor. Current surgical herapy. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 392–9.

Colangiografía intraoperatoria

Altamente sensible (95%) A favor

Colédocolitiasis no sospechadas 1 to 14 % (promedio 5%) en pacientes de bajo riesgo cuando se utiliza IOC de rutina

Puede prevenir lesión de VB (identificación de anatomía)

Bagnato VJ,. Justification for routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1991;1:89-93.

En contra Falsos positivos (0.6 – 6%, promedio 3.1%)

Qué tan factible es realizar canulación de cístico por laparoscopía? Del 90-99%

Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218:371-7; discussion 377-9

Exploración de VB abierta (EVBA)

Primer EVBA en 1889 New York – Robert Abbé

Mujer de 37 años con ictericia severa- extrajo el lito – cerró el conducto colédoco con seda

Indicaciones Contraindicaciones absolutas para anestesia general Contraindicaciones absolutas y relativas para laparoscopía Conversión Necesidad de realizar esfinteroplastía transduodenal Litos muy grandes o múltiples Inexperiencia

Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328

Coledocoscopía intraoperatoria

Ventajas Visión completa del árbol biliar intra y extrahepático Litiasis no sospechada posterior a colangiografía 6-18% En EVB abierta reduce la incidencia de litos residuales En un estudio de vigilancia internacional la incidencia de litiásis

residual fue del 4.5% y ocurrió en centros que omitían IOC o coledocoscopía de manera rutunaria

DenBesten L, Berci G. The current status of biliary tract surgery: an international study of 1,072 consecutive patients. World J Surg 1986;10:116-22.

Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy.Topal B - Surg Endosc - 01-DEC-2007; 21(12): 2317-21

Exploración de VB laparoscópica (EVBL)

El 80% de las colecistectomías son laparoscópicas La EVBL es realizada con mayor frecuencia Requiere habilidades laparoscópicas avanzadas Ventajas claras

Solo un procedimiento aborda la colecistectomía y la EVBL Mínima invasiva (EIH corta, menor dolor)

Morbilidad (2-17%) Mortalidad (1-5%)

Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.: CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.

Abordaje Transcístico

Prerequisitos Cístico corto de inserción anterior Dilatación si el lito mayor es más grande que el diámetro del

cístico (3-5 mm) Balón (no mayor a 8 mm)

Litos de 4 mm o menores (canastilla guiada por fluoroscopía) Litos de 4-8 mm (visión directa con coledocoscopía)

ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5 Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21 Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration

Abordaje Transcístico

EVB laparoscópica guiada por fluoroscopía Litos pequeños (2-4 mm) – Glucagon IV Canstilla de plástico helicoidal

Se abre en el ámpula de VaterSe retira suavemente con movimientos a favor de manecillas

de relojNo utilizar Fogarty (litos pueden ascender hacia los

conductos hepáticos)

ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5 Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21 Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration

Abordaje Transcístico

EVB laparoscópica guiada por coledocoscopía Litos de 4-8 mm diámetro

Inserción sin grasper (protección con plástico) Solución salina (distensión del CBD) Canastilla 2.4 French es insertada a través del canal de trabajo Los litos cercanos al cístico son retirados primero Colangiograma Ligadura del cístico con endoloop

Litos en conductos proximales Él ángulo creado por la retracción cefálica de la vesícula biliar dificulta el paso

de coledocoscopio Trendelemburg reverso

ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006

31

Abordaje por Coledocotomía

Litos grandes ( > 1cm ) Disección de la pared anterior del colédoco (15-20 mm) Evitar utilizar electrocauterio

Corte longitudinal con bisturí (1-1.5 cm) Sutura para retracción de bordes de coledocotomía

Colocar puertos adicionales de ser necesario Colocación sonda en T

Ramas cortas Cierre del colédoco con sutura simple con material absorbible Nudos intra-corporeos Extracción de sonda a través de un puerto y se realiza Colangiograma

ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006

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Procedimientos de Drenaje

Colédoco-duodenostomía Colédoco-yeyunostomía Esfinterotomía transduodenal

Litos impactados Generalmente mayores de1.5 cm Colédoco mayor a 2 cm Múltiples cirugías o ERCPs no exitosas Se puede realizar por laparoscopía

Tratamiento quirúrgico de

Porcentaje de éxito alto Del 83 – 93% Morbilidad 10%

Náusea, vómito, fiebre, diarrea y retención urinaria ISQ, fuga biliar, abscesos intra-abdominales , complicacions de

la sonda en T, cardiacas, pulmonares o insuficiencia renal Mortalidad

Menor al 1%

Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.: CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.

CONTROVERSIA

Sonda en T o cierre primario?

Morbilidad asociada a la sonda en T Colonización bacteriana Sépsis posterior a colangiografía por sonda en T Alteraciones electrolíticas Ruptura al retirarla Salida accidental u obstrucción Peritonitis biliar posterior a su retiro Abscesos incisionales

Stoker ME. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery. Arch Surg 1995;130:265-8; discussion 268-9.

Sonda en T o cierre primario?

Durante la era de colecistectomía abierta, resultados de estudios aleatorios demostraron que el cierre primario del CBD reducía morbilidad: Disminución de sepsis Reducción de costos Menor estancia hospitalaria

Exploración laparoscópica No se han reportado estudios aleatorios de drenaje vs cierre primario Una tasa de 5.5% de morbilidd debido a la presencia de sonda en T se

ha reportado Re-operaciones por extracción accidental

Croce E. Laparoscopic choledochotomy with primary closure. Surg Endosc 1996;10:1064-8

Sonda en T o cierre primario

Indicaciones para cierre primario: Verificacion de limpieza del colédoco por colangiografía o

coledocoscopía Permeabilidad del esfínter de Oddi Cierre adecuado de colédoco no inflamado Ausencia de colangitis severa

Para evitar complicaciones postoperatorias relacionadas a la sonda en T, (De Paula y cols) describió el drenaje biliar interno con endoprótesis. Desventaja – ERPC postoperatoria

Fielding G. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration. Ann Surg 1998;228:29-34

CPRE pre o postoperatoria?En sospecha de colédocolitiasis

El tratamiento médico (24-48 hs) permite que en un tercio de pacientes la colédocolitiasis se resuelva de forma espontánea

Un meta-análisis retrospectivo demostró que realizar la ERCP posterior a laparoscopía reduce significativamente costos y morbilidad

En pacientes con pancreatitis biliar con: CBD >8 mm, hiperbilirubinemia >1.7 mg/L, hiperamilasemia >150 UI/L La CPRE post-colecistectomía demostró la reducción en estancia

hospitalaria, costos, reducción significativa del uso de CPRE sin incremento en el porcentaje de fracaso

Chang L. Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial. Ann Surg 2000;231:82-7

CPRE + Esfinterotomía vs Cirugía

Ninguno del los RCTs a la fecha han concluido la superioridad del tratamiento endoscópico solo o asociado a cirugía versus el tratamiento quirúrgico de primera línea La mortalidad postoperatoria asociada fue de 2.6% en el grupo

endoscópico vs 1% en el grupo quirúrgico Análisis multivariado reveló que la esfinterotomía endoscópica

preoperatoria fue un factor de riesgo independiente de complicaciones postoperatorias inmediatas La EE no sin cirugía se asoció a riesgo de síntomás biliares

recurrentes Hammarstrom LE. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ . Br J Surg

1995;82:1516-21. Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93. Review Cuschieri A. et al. EAES ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management. Surg Endosc

1996;10:1130-5. Stiegmann GV, Goff JS, Mansour A, Pearlman N, Reveille RM, Norton L. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography and common duct exploration. Am J Surg

1992;163:227-30

Coledocolitiasis + Colangitis

La CPRE + esfinterotomía endoscópica: Reduce complicaciones (34% vs 66%) p<0.05 Reduce litiasis residual (7% vs 30%) p<0.05 Mortalidad (10% vs 32%) p<0.05

Drenaje nasobiliar

Lau JY, Chung SC, Leung JW, Ling TK, Yung MY, Li AK. Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute cholangitis. Br J Surg 1996;83:181-4.

Embarazadas Tercér trimestre

Open – Lap – SILS – Endoscópico – Combinado? Post Bypass Múltiple Post-Cole con ERCP fallida Litos impactados

Litotripsia intracorpórea Esfinteroplastía transduodenal

Escenarios clínicos

Embarazo del 3er trimestre + VB < 1cm Coledocolitiasis – (colangitis) ERCP? (radiación) Fallo de ERCP –

Laparoscópica?, Abierta?, SILS?. Combinado? Laparoscópica

Fluoroscopia?, Coledoscopio?Solo drenaje de VB? – Lap?, Abierta?, Fluoroscópica?

Escenario Clínico

S/P Colecistectomía + Coledocolitiasis + ERCP fallida – Colédoco 2cm Re-ERCP? Laprasocópica? – Abierta?

Coledocotomía?, Transduodenal?, Dereivación BD? Fluoroscópica

Escenario Clínico

S/P Bypass Gástrico + Colédocolitiasis (VB < 1cm) ERCP

ERCP monitorizada por laparoscopía/abierta. Laparoscópica transcística?, coledocotomía? Fluoroscópica

Ahmed AR Accessing the common bile duct after Roux-en-Y gastric bypass, Surg Obes Relat Dis. 2007 Nov-Dec;3(6):640-3. Epub 2007 Aug 9.

Escenario Clínico

S/P Colecistectomía + Coledocolitiasis + ERCP fallida + Exploración biliar fallida (x2) + Colédoco 2cm Re-ERCP? Laprasocópica? – Abierta?

Coledocotomía?, Transduodenal?, Dereivación BD? Fluoroscópica

“Todos los médicos tenemos un cementerio en el corazón que debemos de visitar a menudo para seguir siendo humildes”

Dr. Mentor Tijerina de la Garza

Gracias