Hepática

Gastroenterología

Dr. Jesús Mauricio López Manrique

• Luis Javier Rivera Morales

Cirrosis

Definición OMS: Proceso difuso caracterizado por

fibrosis y la conversión de la estructura normal en disposición nodular anormal, que se representa como la etapa final de diversas enfermedades hepáticas de distinto origen.

Cirrosis Hepática

Histologicamente

Pérdida de la estructura normal

Presencia de necrosis

Nódulos de regeneración

Citocinas

Proteasas

Prooxidantes

Lipocitos

Metaplasia miofibroblastos

Sintetizan y depositan

Colágeno Tipo I

Contráctiles

Epidemiología

El alcoholismo y la Hepatitis C son las principales causas de enfermedad hepática terminal y de transplante en los países occidentales

4 millones infectados con Hepatitis C – 20-30% en los prox. 30 años

360/1000,000 900,000 30,000 muertes anuales

En México 4to lugar en el 2000

Grupo de edad 35-55 2da causa

1.2 millones de infectados por Hepatitis C

100,000 a 200,000 cirróticos

La 3ra causa de cirrosis es la criptógena

• Problema de salud a nivel mundial

Fisiopatología

5-8%

Lipocitos

Almacenan Vit A

Clave durante la fibrosis

Meta

pla

sia

“Miofibroblastos”

Matriz Extracelular

• Da soporte• Trasporte de sustancias

Alteración de su composición

Clínicamente:AlbúminaDesintoxicación de fármacosFactores de coagulación

Fases de activación de lipocitos

• Etapa preinflamación o en reposo• Etapa de perpetuación• Resolución d la activación de las células estrelladas

FibronectinaTGF-beta Activa

Matriz extracelularProliferación celularLiberación de retinoidesMMP-9

Lipocitos

Colágena

Radicales libresO-2

Oxido nítrico

Fuente importante de Radicales libres O-2

IL-4, IL-5, IL-6 e IL13 Fibrogenesis

Células endoteliales

Células de Kupffer

Neutrófilos

Linfocitos T CD4

Dentro de las células que producen fibrosis y cirrosis hepática

Estrés oxidativo Fibrosis

Pacientes con daño hepático por alcohol

Inducción de Cyp450

Infiltración de leucositos

InflamaciónTransaminasas

Cyp2E1 o Cyp4A

PPAR-alfa

Activación de Lipocitos

Leptina

Pacientes con Esteatosis

PDGF

MMP1

Colágena Tipo I

TIMP-1 Y TIMP-2

Fibrosis y Cirrosis

Manifestaciones Clínicas

Pacientes asintomáticos 40%

Pacientes con insuficiencia hepática

El deterioro progresivo es inevitable una vez que se presentan las complicaciones

Signos y síntomas Los pacientes pueden no tener síntomas

durante largos periodos

El inicio de los síntomas pueden ser insidioso o, menos frecuente, abrupta.

Debilidad

Fatiga

Alteraciones del sueño

Calambres musculares y Perdidas de peso

Signo y síntomas: Cirrosis Avanzada

Anorexia suele estar presente y puede ser extrema

Nauseas y vómitos

El dolor abdominal

Amenorrea, impotencia

Perdida de la libido

Esterilidad

Ginecomastia en los hombres

Hematemesis es el síntoma que se presenta en el 15-25%.

Clasificación y factores etiológicos

Nódulos de Regeneración

Macronodular >3mm

Micronodular <3mm

Cirrosis Alcohólica Cirrosis micronodular o de Laënnec

Factores de riesgo:• Duración y magnitud del consumo de alcohol (80g/dia/20años• Riesgo de hepatopatía crónica (40-60g/dia)• Genero: Mujeres• Infección por hepatitis B ó C • Factores genéticos• Estado nutricional

Manifestaciones Clínicas:

Perdida de pesoDism. De la masa

muscularAstenia(Fiebre)

Hígado duro y nodularHepatomegalia

“Eritema palmar, aum. glándulas parótidas,

lacrimales y esplenomegalia.

Exploración Física:

Cirrosis Hepática: Laboratorios

Anemia hemolítica

Enzimas hepáticas N ó >

La AST >2-3 que ALT

> Bilirrubina y fosfatasa alcalina por colestasis

Protrombina prolongada

<Albúmina sérica, globulinas, amoniaco

Intolerancia a la glucosa

Alcalosis respiratoria

Diagnóstico

Biopsia hepáticaUltrasonido (complicaciones)

Pronóstico:La Abstinencia un factor decisivo

Transplante hepático Supervivencia de <50% - 5 años

Hemorragia masiva o Encefalopatía hepática grave

Cirrosis Secundaria a Hepatitis Viral

Hepatitis viral B y C

UNA CAUSA Occidente

PRINCIPAL Asia y áfrica

º de inflamación y distorsión lobulillar

Replicación viral

º de daño hepático en la biopsia, inicial edad de exposición y duración de la infección

30 añosFactores de riesgo:• Edad >• Genero: Masculino• Consumo de alcohol

Manifestaciones Clínicas

AsintomáticoFatigaMalestar generalAnorexia

Biopsia: tipo y extensión de la fibrosis, asi como el tx necesario y la respuesta a él.

Cirrosis Criptógena

Se refiere al desarrollo de cirrosis sin infección viral, colestasis, enfermedad

genética o Autoinmunitaria.

10%

Hígado pequeñoPerdida de hepatocitosColapso del estromaFibrosisNódulos de regeneración

Manifestaciones Clínicas

• Ascitis• Esplenomegalia con hiperesplenismo• Encefalopatía• HTP- Varices esofágicas

Diagnóstico

BiopsiaPronostico: MALO

75% enfermedad progresivaMuerte por complicaciones

Tratamiento

Prevención de las complicaciones

Dx c/vez mas inusual

Esteatohepatitis 70-80% causa

Cirrosis Biliar

Se debe a lesión u obstrucción prolongada del sistema biliar intrahepático o extrahepático.

Trastorno de Excreción Biliar. Destrucción del Parénquima Hepático. Fibrosis Progresiva.

Se Clasifica en: Cirrosis Biliar Primaria. Cirrosis Biliar Secundaria.

• Autoinmunitaria• Desconocida

Destrucción progresiva de conductos intrahepáticosAnticuerpos antimitocondrales

90% Mujeres 35-60 años

CRESTCalcinosisFenómeno de RenauldAlteraciones de la motilidad esofágicaEsclerodactiliaSICCATiroiditis AutoinmunitariaDM Tipo 1Déficit de IgA

DiagnósticoIgG antimitocondrales AMA

Cirrosis Biliar Primaria

Histológicamente

Etapa I: infiltración por mononucleares

Etapa II: proliferación de conductos biliares, colestasis temprana e inflamación periportal

Etapa III: Colestasis, distorsión de la arquitectura normal y fibrosis

Etapa IV: ausencia de conductos biliares y cirrosis

Manifestaciones Clínicas

Astenia Ictericia Esteatorrea Malabsorcion de vitaminas liposolubles De colesterol (xantelasma) (xantomas) Esplenomegalia Acropaquias digitales Ascitis Dolor ósea con la presión Equimosis Glositis Dermatitis

Laboratorios

> Fosfatasa alcalina> Gammaglutamiltranspeptidasa> Transaminasas y bilirrubina sérica N(30mg/100ml)Hiperlipidemia> Anticuerpos antimitocondriales (>1:40)

Diagnóstico

Cuadro clínico y la presencia de anticuerpos. La biopsia lo confirma.

TratamientoTransplante de hígado

<Curativo]

Acido ursodesoxicólico Colestiramina Dieta baja en grasas Complementos de Vit

liposolubles A y K

Cirrosis Biliar Secundaria

Se origina como consecuencia de la obstrucción prolongada de los conductos biliares extrahepáticos.

Causas Principales Estenosis Posoperatorias (adultos)

Cálculos Biliares (adultos)

Atresia biliar congénita (niños)

Fibrosis quistica (niños)

Quistes de colédoco (niños)Se requieren 6 meses de obstrucción para cirrosis

La obstrucción

Intrahepática

Colangitis esclerosante primaria

Obstrucción de la vía biliar

Fibrosis

quística

Atresia de vías

biliares

Extrahepática

ColedocolitiasisCáncer biliar o

pancreáticoEstenosis

yatrogénicaPancreatitis

crónica

Manifestaciones clínicas:IctericiaPruritoFiebre

Dolor en hipocondrio derecho

HT P en casos avanzados del flujo biliar

Tx: Eliminar la obstrucción del flujo

biliar

Cirrosis Cardiaca Insuficiencia cardiaca congestiva derecha,

prolongada y grave puede provocar lesión hepática y cirrosis.

Laboratorio:• >bilirrubina sérica, fosfatasa

alcalina• >Tiempo de protrombina

• > AST

Exploración física:Hígado grande, duro y sin dolor

• Encefalopatía hepática crónica• Ascitis• Edema periférico

Diagnóstico

Enfermedad valvular cardiacaPericarditis constrictivaCorazón pulmonar de >10 años

Transmisión retrograda

PV Congestión hepática

Dilatación

Necrosis

Fibrosis

Diagnóstico y pronóstico

Biopsia hepática

Ventajas:• Baja mortalidad y morbilidadDesventajas:• Limitaciones con la calidad y toma de muestras• Dx inadecuado (no se observa la matriz extracelular)• Solo podria mostrar la porcion central de un macronódulo de regeneración

METAVIR

F0: normalF1: fibrosis portalF2: tabiques fibróticos escasosF3: numerosos tabiquesF4: cirrosis

Evolución de la Fibrosis

Clasificación de Ishak (Knodell modificado)

Clasificación de Child-Turcotte modificada (Pugh)

Estudios de Imagen

La ecografía

Doppler

Exámenes Especiales Endoscopia digestiva superior: descarta la

presencia de varices esofágicas y/o fundicas. -Ultrasonido: Altamente sensible y específico para cirrosis.

Elastografía transitoria basada en ultrasonografía: mide la elasticidad o rigidez del tejido hepático: una baja elasticidad o alta rigidez corresponde a fibrosis o cicatrización.

-Elastografía por resonancia magnética: tiene casi 100% de sensibilidad para detección de cualquier grado de fibrosis y puede ser util como prueba inicial para fibrosis evitando la biopsia

Diagnóstico Diferencial

Las causas más comunes de la cirrosis en los Estados Unidos son el alcohol y la hepatitis crónica C. NAFLD y la hepatitis B también son causas comunes.

La hemocromatosis es el trastorno genético más común.

Otras enfermedades metabólicas que pueden conducir a la cirrosis son la enfermedad de Wilson y 1-antitripsina ( 1- antiproteasa) deficiencia.

Pueden ocurrir por: incumplimiento de tratamiento, ingesta excesiva de sal, alcohol, comidas copiosas y agua abundante, infecciones.

-Ascitis: ocurre por hipertensión portal. Se debe usar diuréticos, dieta hiposodica. Si es refractaria o produce dificultad mecánica para respirar: PARACENTESIS

Complicaciones

Complicaciones

Sangrado gastrointestinal del tracto superior

Insuficiencia hepática

Carcinoma de hígado es mucho mayor en pacientes con cirrosis.

Enfermedad Hepática de células de Kupffer (reticuloendotelial)

Infección sistémica.

La osteoporosis se produce en el 12-55%.

• Várices• Hipertensión portal• Gastropatía portal

Complicación

Trombosis vena porta

Disfunción y disminución de la act.

opzonizante

• Alcoholismo• Cirugía • Infección

Tratamiento

Acabar con la causa primaria

• Viral• Metabólica• Fármacos• Autoinmunitari

a Tratamiento Farmacológico de hepatitis:•Interferon

•Rivabirina

•Lamibudina

Transplante hepático supervivencia de 75% a 5 años

Tratamiento con Citocinas Específicas:• IL-10 • MMP • Inhibidores de TIMP 1 y 2• Antiinflamatorios: Esteroides y antagonistas del TNF-

alfaBloqueo de la transformación de lipocitos en miofibroblastos

• Estrés oxidativo• Antioxidantes(tocoferol alfa Vit E)• Interferon alfa• Factor de

crecimiento de hepatocitos

• Tiazolidinedionas