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SEMIOLOGÍA RESPIRATORIASEMIOLOGÍA RESPIRATORIA: : TOS – EXPECTORACIÓN TOS – EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS – VÓMICA HEMOPTISIS – VÓMICA
Dr. Delfin Gavilano BulejeDr. Delfin Gavilano BulejeMédico NeumólogoMédico Neumólogo
Enero, 2012Enero, 2012
Universidad Ricardo PalmaUniversidad Ricardo PalmaFacultad de Medicina HumanaFacultad de Medicina Humana
Introducción a la clínicaIntroducción a la clínica
TOSTOS
Definición: Es un acto voluntario, o bien Definición: Es un acto voluntario, o bien
un acto reflejo, caracterizado en ambos un acto reflejo, caracterizado en ambos
casos por una inspiración profunda casos por una inspiración profunda
seguida de una sacudida espiratoria seguida de una sacudida espiratoria
brusca a través de la glotis, la que al brusca a través de la glotis, la que al
principio esta cerrada, lo que permite el principio esta cerrada, lo que permite el
ruido característico y la expulsión de ruido característico y la expulsión de
aire a presiónaire a presión..
SINTOMAS RESPIRATORIOSSINTOMAS RESPIRATORIOS
TOS
ES EL MOTIVO DE CONSULTA MÁS FRECUENTE•Manifestación capital de la semiología respiratoria.•Es inespecífica.•Es un reflejo que involucra el piso del IV ventrículo y las porciones dorsal y superior de la médula espinal.
SEMIOLOGIA DE LA TOS.SEMIOLOGIA DE LA TOS.•Tiempo de evolución.
•¿A que le atribuye el comienzo?.
•¿Presenta expectoración?
• Intensidad.
•Horario y periodicidad de la tos.
•¿Con que aumenta y con que disminuye?
•¿Ha tomado algún medicamento?
•Síntomas que se agregan.
TOSTOS
CAPITULO RESPIRATORIOCAPITULO RESPIRATORIO
MECANISMO DE LA TOSMECANISMO DE LA TOS::
CAUSAS DE LA TOS:CAUSAS DE LA TOS: La causa más común de la irritación bronquial es La causa más común de la irritación bronquial es
el cigarrillo el cigarrillo El esputo se presenta en el 90% de los que tienen El esputo se presenta en el 90% de los que tienen
tos persistente tos persistente La tos y el esputo son persistentes en fumadores La tos y el esputo son persistentes en fumadores La tos crónica siempre debe estudiarse La tos crónica siempre debe estudiarse Los cambios abruptos del patrón de tos deben ser Los cambios abruptos del patrón de tos deben ser
evaluados evaluados Los cambios mínimos en el patrón de la tos Los cambios mínimos en el patrón de la tos
pueden se debidos a enfermedades infecciosas pueden se debidos a enfermedades infecciosas crónicas crónicas
La tos y el esputo son manifestaciones La tos y el esputo son manifestaciones importantes en la bronquitis crónica importantes en la bronquitis crónica
El mecanismo de la tos tiende a ser inefectivo en El mecanismo de la tos tiende a ser inefectivo en el enfisema (el aire se queda atrapado en el el enfisema (el aire se queda atrapado en el pulmón y no se va a poder expulsar/enfermedad pulmón y no se va a poder expulsar/enfermedad obstructiva).obstructiva).
TOS SECA VS TOS SECA VS PRODUCTIVAPRODUCTIVA
TOS AGUDA VS CRONICATOS AGUDA VS CRONICA
•Color transparenteColor transparente•Purulenta: Purulenta: A A – – VV•Color rojo o caféColor rojo o café•Amarilla no Amarilla no “purulenta”“purulenta”•BroncorreaBroncorrea•HemoptisisHemoptisis•VómicaVómica
Infecciones AgudasInfecciones Agudas
Asma, Edema Asma, Edema pulmonar pulmonar
TEP, Coqueluche,TEP, Coqueluche,
Cuerpo extrañoCuerpo extraño
Bronquitis crónicaBronquitis crónica
Asma, Tumores, Asma, Tumores, TBCTBC
Bronquiectasias, Bronquiectasias, RGERGE
Enf. Interticiales, etcEnf. Interticiales, etc
Reflejo de la tosReceptores V. Aferentes Centro Tos V. EferentesVías aéreas Vago (inerva
Laringe laringe y arbolTraquea Vago Traqueobronquial)Bronquios
Otros Nariz Reg. Dorsolateral S. Paranasales Trigémino del bulbo, separado Faringe Glosofaringeo del C. RespiratorioOido Vago Frénico y otrosPleura N.motores
medularesPericardio (I. Diafragma y musc.Diafragma Frénico espiratorios)
Centros Superiores
Reflejo de la tos
ESTÍMULOS • Infecciosos Infecciones virales
Inf. Bacterianas altas (sinusitis, bronquitis)
bajas (neumonía)• Inflamatorios Asma, alveolitis, drogas
Gases irritantes (humo tabaco)• Neoplásicos Ca laringeo, bronquial, pleural• Cuerpo extrañoAspiración (RGE), Partículas (C.Amb.)
• Psicógenos Alteraciones de personalidad (jóvenes)
Tos requiere indemnidad de:
• Vía aferente Alt en trauma o anest tópica• Control central Alt en enf. Neurológica, sedantes,
hipertermia voluntaria:p.ej. dolor de fracturas costales o cirugía
• Vía eferente: Alt de presiones y flujosnervios espinales Alt producción de mucusmúsculos resp.vía aérea Alt de anatomía de la vía aérea
• Efector Alt en enf. Neuromusculares Debilidad muscular: <P <flujos<área de sección EPOC: flujos lentos
Tos Inefectiva
Efectos deletéreos en sistema respiratorio
Acumulación de secreciones
Atelectasias
Infección
Complicaciones de la Tos
• En pacientes la complicaciones de la tos, es evaluada
dependiendo de los sistemas comprometidos (cardiovascular,
constitucional, gastrointestinal, genitourinario, músculo
esquelético, neurológicas, psicológica y complicaciones de la
piel)
• Que pueden llevar a disminuir la calidad del vida del enfermo.
• Los pacientes con tos deberían tener una evaluación
diagnóstica de la causa de la tos, para mitigar o prevenir estas
complicaciones.
Complicaciones de la tos
• Menores: CEG (si interrumpe el sueño) Náusea, vómitos Cefalea Incontinencia
• Mayores: Fracturas costales Dolor muscular Neumotórax retono venoso (semeja Valsalva)--síncope tono vagal: bradiarritmias
Tos AgudaTos Aguda
Dx que compromete la vida del paciente
Historia, exámenes e investigaciones
Dx que no compromete la vida del paciente
INFECCIOSA Exacerbación de una condición preexistente
Bronquiectasia
Asma
Medio ambiente/ Ocupacional
Neumonía, exacerbación severa de Asma o EPOC ,PE , Falla cardiaca, otras enfermedades serias
Tos CrónicaTos Crónica
Investigaciones a considerar
Investigación y tratamiento
Una causa de tos es sugerida
Historia, exámen y Rx de Tórax
Fumadores
Descontinúa
No responde
Inadecuada respuesta a la optima Rx
Inadecuada respuesta a la optima Rx
- Síndrome de la Tos de Vías Aéreas Superiores( UACS )Tratamiento Empírico
- ASMAEvaluado idealmente ( Espirometría, reversivilidad al broncodilatador,reto de la irritación bronquial) ó trata-miento empírico-
- Bronquitis Eosinofílica No AsmáticaIdealmente evaluado por esputo coneosinofilia o tratamiento empirico
- Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico ( GERD )Tratamiento Empírico
Tos CrónicaTos Crónica
Monitorización de 24 horas de Ph esofágico.Endoscopía ó Evaluación VideofluoroscópicaEsofagogramaBroncoscopíaEcocardiogramaConsiderar otras causas de tosImágenes de senos
Investigaciones a considerar:
Consideraciones importantesGenerales:- Optimizar terápia para cada Dx.- Chequear compliance- Debido a la posibilidad de múltiples causas mantener todo el tratamiento parcialmente efectivo.
Células Globet
Capa Epitelial
Sábana Mucociliar
Vaso Sanguíneo Glándula
Bronquial
Fibras Nerviosas Parasimpáticas del VagoMúsculo Bronquial
Fibras Nerviosas del Simpático
Capa - GELCapa Sol
CILIOS
EXPECTORACIÓN
Definición: Es la secreción del aparato respiratorio que se expulsa al exterior por medio de la tos. En dependencia de las características del esputo se facilita el diagnóstico.
Tipos de esputo (expectoración)
Esputo mucoso: formado por moco, y traducen la existencia de una hipersecreción de las vías respiratorias, concretamente de las glándulas de la mucosa bronquial, p.ej. por causa del tabaco.
Esputo purulento: formado fundamentalmente por pus, y que indican la mayor parte de las veces procesos infecciosos de vías respiratorias (vías aéreas y pulmón).
Esputo muco-purulento: formado por moco y pus; una mezcla de los dos anteriores.
Esputo herrumbroso: formado por mezcla de pus y sangre
modificada, o sea que ya lleva un tiempo almacenada en el
foco de la infección, y tiene un tono más oscuro. Es un signo
“patognomónico” de neumonía.
Esputo hemoptoico: formado por sangre,
independientemente de la cuantía (puede ser con puntos de
sangre, hebras o toda cubierta de sangre). Tiene un color rojo
vivo.
HEMOPTISIS
Definición:
Expectoración con sangre procedente de las vías
aéreas subglóticas, que se expulsa con la tos.
Incluye desde la expectoración con estrías de
sangre hasta la expulsión de sangre franca de
forma masiva.
Va precedido de una sensación de gorgoteo y de
calor retroesternales. La sangre es roja y
espumosa.
• Es de las situaciones clínicas más dramáticas que el médico
enfrenta, y
• despierta emociones que el tiempo y la experiencia no logran borrar.
Lo primero es transmitir serenidad al paciente y a la familia, sin
perder la propia.
• La causa de la hemoptisis puede deberse a hemorragias bronquiales
o alveolares.
• El mecanismo en las de origen bronquial es la rotura de vasos
previamente sanos, como en el carcinoma bronquial, o de vasos
anormales, dilatados y recién formados, como en las
bronquiectasias y la tuberculosis.
• En las hemorragias de origen alveolar se rompen capilares o hay
trasudado de sangre sin solución de continuidad en el endotelio.
• El proceso evoluciona hacia necrosis y por lo tanto aparecen
cavidades que al formar abscesos pueden alojar aneurismas de
Rasmussen.
• Para entender mejor el origen de las hemoptisis conviene
recordar que en el pulmón hay dos circulaciones: sistémica y
pulmonar. La circulación sistémica forma parte del sistema
aórtico y por lo tanto tiene presión elevada, que corresponde a
las arterias bronquiales. La circulación pulmonar tiene presión
mucho menor y está formada por las ramas de la arteria
pulmonar.
• A veces se puede definir de cuál circulación proviene la sangre:
la hemoptisis originada de las arterias bronquiales en general es
abundante, puede ser sangre fresca o no, saturada o no, con
esputo o sin éste. Ocurre en las bronquiectasias, la estenosis
mitral y en las fístulas arteriovenosas. Si la sangre proviene de
ramas de la arteria pulmonar, casi siempre el volumen es menor.
• Ocurre en las neumonías, bronconeumonías, abscesos,
bronquiectasias, micetoma. Si proviene de la arteria bronquial.
• En tanto que si el origen de ramas de la arteria pulmonar, se debe
a problemas generalmente de origen cardiaco.
Clasificación
La clasificación más usada de acuerdo al volumen de la hemoptisis es:– Leve: menos de 30 mL/24 horas– Moderada: de 30 a 200 mL/24 horas– Severa: de 200 a 500 mL/24 horas– Masiva: mayor de 600 mL/día o una pérdida de
150 mL/hora.
VÓMICAVÓMICA
Definición: Es la expulsión brusca al exterior por
la boca (generalmente acompañado de tos) del
líquido que ha entrado por las vías respiratorias.
Ese líquido que se expulsa puede ser:
– Líquido hidatídico: si tiene quiste hidatídico y se le
rompe el quiste, pasando el líquido a vías respiratorias.
– Pus: que haya estado dentro de un absceso (foco
infeccioso que tiene pus) dentro del pulmón y este se
rompa.
Anamnesis útil para Anamnesis útil para diagnósticodiagnóstico
Siempre (>15 días) Productiva Siempre (>15 días) Productiva TBCTBC
Si fumaSi fuma Bronquitis Bronquitis crónicacrónicaSi fuma + exp. HemoptoicaSi fuma + exp. Hemoptoica CáncerCáncerSi broncorrea y matutina Si broncorrea y matutina BronquiectasiasBronquiectasiasSi sibilancias y OBDSi sibilancias y OBD Asma Asma
Si descarga posteriorSi descarga posterior SinusitisSinusitis
Si pirosis y regurgitaciónSi pirosis y regurgitación Aspiración y RGE Aspiración y RGE
Si HTASi HTA ¿ IECA ? ¿ IECA ?