Clínica médica - Constipação intestinal, diarréia, diverticulose e doença de crohn

ENFERMAGEM CLÍNICA MÉDICA UNIFRAN

1 DOENÇAS INTESTINAIS: DIARRÉIA, CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, DIVERTICULOSE E DOENÇA DE CROHN

DOENÇAS INTESTINAIS

DIARRÉIA, CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, DIVERTICULOSE E DOENÇA DE CROHN

Clínica Médica Enfermagem 2010

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Constipação é o termo empregado para descrever uma irregularidade da defecação como o endurecimento anormal das fezes que dificulta sua eliminação (que é dolorosa), uma diminuição no volume das fezes ou retenção durante um período prolongado.

CAUSAS

A constipação pode ser causada por determinados medicamentos; distúrbios retais ou anais; obstrução; condições neuromusculares, neurológicas e metabólicas; distúrbios endócrinos; intoxicação por chumbo e distúrbio do tecido conjuntivo. As doenças do colón comumente associadas à constipação são a síndrome do intestino irritável (IBS) e a doença diverticular. A constipação também pode ocorrer com um processo patológico agudo do abdome como por exemplo a apendicite.

Outras causas incluem fraqueza, imobilidade, debilidade, fadiga, incapacidade de aumentar a pressão intra-abdominal para facilitar a passagem das fezes . Há pessoas que ignoram a vontade de defecar e desenvolve a doença. Hábitos nutricionais; falta de exercícios regulares; vida estressante e uso crônico de laxantes também causam constipação.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Incluem a distensão abdominal, presença de borborigmo, dor e pressão, apetite diminuído, cefaléia, fadiga, indigestão, uma sensação de esvaziamento incompleto, esforço para defecar e eliminação de fezes ressecadas, endurecidas e em pequeno volume.

As complicações da constipação incluem hipertensão, impactação fecal, hemorróidas e fissuras, e megacólon.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de constipação baseia-se nos resultados da história do paciente, exame físico, possivelmente um enema baritado ou sigmoidoscopia, e exame de fezes par a o sangue oculto. Estes testes são realizados para determinar se esse sintoma resulta do espasmo ou estreitamento do intestino. A manometria anorretal pode ser realizada para determinar a função deficiente do músculo e esfíncter. A defecografia e os estudos do transito intestinal também podem auxiliar no diagnóstico.

TRATAMENTO

O tratamento direciona-se em tratar as causa da constipação que já está instalada e inclui a educação, treinamento do hábito intestinal, ingestão aumentada de fibras e líquidos, e uso criterioso de laxativos. O tratamento também pode incluir a interrupção do abuso de laxativos. Encoraja-se o exercício rotineiro para fortalecer os músculos abdominais.

Quando o uso de laxativos se faz necessário, pode ser prescritos agentes formadores de massa, agentes salinos e osmóticos, lubrificantes, estimulantes ou emolientes fecais. Os enemas e supositórios retais não são geralmente recomendados para a constipação e devem ser reservados para o tratamento de impactação ou para preparar o intestino para cirurgia ou procedimento diagnóstico.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

A educação do paciente e a promoção de saúde são funções importantes da enfermeira para ajudar a evitar a constipação:

Descrever a fisiologia da defecação.

Enfatizar a importância de atender à vontade de defecar.



Discutir a s variações normais nos padrões de defecção.

Ensinar como estabelecer uma rotina intestinal e explicar que tem um horário regular para a defecação pode ajudar no início do reflexo.

Fornecer informações da dieta; sugerir ingerir alimentos ricos em resíduos e fibras, adicionar, gradualmente, farelo diariamente e aumentar a ingestão de líquidos.

Explicar como um regime de exercícios, deambulação aumentada e tônus muscular abdominal aumentarão a força muscular e ajudarão a impulsionar o conteúdo colônico.

Alívio da ansiedade relacionada com os padrões de eliminação intestinal e prevenção das complicações.

DIARRÉIA

É a frequencia aumentada de eliminações (fecais) intestinais (mais de três vezes por dia) ou (mais de 200gramas por dia) e consistência alterada (amolecimento) associada a urgência desconforto perianal, incontinência ou combinação destes fatores. Secreções intestinais aumentadas, absorção diminuída pela mucosa ou motilidade alterada pode produzir diarréia. Pode ser aguda ou crônica, aguda esta associada à infecção em geral, é autolimitada, a diarréia crônica persiste por um período prolongado e pode se tornar esporadicamente.

CAUSAS

Pode ser causada por determinados medicamentos, como por exemplo a reposição de hormônios tireoidianos, uso de emolientes fecais e laxativos, antibióticos, quimioterapias, antiácidos e fórmulas de alimentos por sondas.

Distúrbios metabólicos e endócrinos, processos infecciosos virais ou bacterianos também podem causar diarréia, outros processos patológicos são distúrbios nutricionais e de má absorção, defeito do esfíncter anal, síndrome Zollinger-Ellison, ílio-paralitico, obstrução intestinal e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS/ SIDA).


O paciente apresenta frequência e conteúdo aumentado das fezes, cólicas abdominais, distensão, ruflar intestinal (borborigmo), anorexia e sede, contrações espasmódicas dolorosas do ânus e esforço infrutífero (tenesmo) pode ocorrer com defecação; outros sintomas estão relacionados com a desidratação e com desiquilibrio hidroeletrolitico .

Fezes aquosas são características da doença do intestino delgado, as fezes amolecidas e semi-sólidas estão associadas a distúrbio do colón, fezes volumosas e oleosas sugerem má absorção intestinal, e presença de muco e pus sugerem interite ou colite infamatória. Gotículas de óleo na água do vazo sanitário são diagnostico de insuficiência pancreática. A diarréia noturna pode se uma manifestação de neuropatia diabética.

DIAGNÓSTICO Quando a causa da diarréia não fica evidente, os seguintes exames como Hemograma completo,

Perfil Bioquímico, Urinalise, Exame de Fezes rotineiro e exames de fezes para organismos infecciosos ou parasitários, toxinas bacterianas, sangue, gorduras e eletrólitos podem ser utilizados. Endoscopia ou o enema com bário pode ajudar na identificação da etiologia.

TRATAMENTO O tratamento principal direciona-se para o controle dos sintomas, prevenção das complicações e

eliminação ou tratamento da doença subjacente. Alguns medicamentos como antibióticos, agentes

antiinflamatórios podem reduzir a gravidade da diarréia e tratar a doença subjacente.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Na diarréia a postura a ser tomada na assistência de enfermagem implica em:

A enfermeira deve avaliar e monitorar a característica e padrão da diarréia.

Colher a História de saúde do paciente abordando a terapia medicamentosa, as historias clinica, cirúrgica e nutricional. Relatos de exposição recente a outra área geográfica.



A avaliação inclui a palpação e ausculta abdominal quanto a hipersensibilidade. A inspeção do abdome, mucosa e pele são importantes para determinar o estado de hidratação, coletar amostras fecais para testagem.

Durante o episódio de diarréia encorajar o repouso no leito e ingestão de líquidos e alimentos pobres em resíduos, recomendar dietas branda se toleradas, evitar a cafeína e bebidas carbonatadas, e alimentos quentes e muito frios porque eles estimulam a motilidade intestinal, restringir os derivados de leite, gorduras produtos integrais, frutas frescas, vegetais durante vários dias.

A enfermeira administra os medicamentos antidiarréicos conforme a prescrição.

Pode ser necessária a terapia com líquidos intravenosos para a reidratação rápida, e é importante monitorar os níveis hidroeletrolíticos séricos reporta imediatamente a evidência de disritmias ou alteração do nível de consciência.

Se o paciente for idoso e fizer uso de digitálico deve estar ciente de como a desidratação e a

hipocalemia podem acontecer com rapidez com a diarréia, porque os baixos níveis de potássio intensificam a ação do digitálico, o que leva à intoxicação digitálica.

DIVERTICULOSE

Diverticulose é a presença de pequenas bolsas que se projetam para fora da parede intestinal chamados de divertículos. Um divertículo é uma pequena saculação, bolsa circular que se desenvolve na parede do cólon e tem comunicação direta com o interior do intestino. Representa na verdade uma herniação da camada mais interna de revestimento do intestino através de um ponto de fraqueza na parede do cólon. Podem variar em número e localização e podem acometer todo o cólon (doença diverticular universal). Acometem mais frequentemente o cólon sigmóide (85% dos casos no mundo ocidental) e é nesse local também onde ocorre mais frequentemente a diverticulite.

Estima-se que aos 50 anos de idade metade da população, homens e mulheres, tenha divertículos assim como praticamente todos aos 80 anos. Os pacientes portadores de diverticulose normalmente são assintomáticos. Uma pequena parcela destes apresenta algum sintoma, principalmente dor abdominal e mudança no hábito intestinal, passando a apresentar a “doença diverticular”.

CAUSAS Apesar de não ser totalmente conhecida a origem, acredita-se que dois fatores estejam associados

ao surgimento dos divertículos: o aumento da pressão no interior do intestino e um enfraquecimento de pontos da parede intestinal.


Apenas uma minoria dos indivíduos tem queixas relacionadas à diverticulose. A queixa mais comum é de desconforto doloroso na região inferior esquerda do abdome com variável tempo de duração e que alivia com a eliminação de gases ou fezes. Diarréia ou constipação (intestino trancado/prisão de ventre) também podem ocorrer.

DIAGNÓSTICO

Ao exame físico, o paciente com diverticulose tem uma sensibilidade aumentada ou dor à palpação na parte inferior esquerda do abdome. O Enema Opaco (Raio X do intestino grosso com colocação de contraste por via retal) é o exame que mais informações fornece quanto à localização, quantidade e extensão da doença. A retossigmoidoscopia ou colonoscopia (visualização direta do interior do intestino através de endoscópios introduzidos através do ânus) identificam os óstios (bocas) dos divertículos e servem também para diferenciar a diverticulose de outras doenças do intestino que possam causar sangramento, dor ou obstrução (câncer, pólipos, inflamação da mucosa, etc.). Quando há diverticulite, pode não estar indicada a imediata realização de enema opaco ou colonoscopia. Nessa circunstância, além do exame direto do paciente pelo médico mostrar alterações evidentes, os exames de sangue podem ter sinais de infecção.

TRATAMENTO A maioria dos casos de diverticulose tem suas queixas melhoradas com tratamento clínico. Dietas

ricas em fibras e/ ou remédios que umedecem e aumentam o volume das fezes, diminuindo o esforço para evacuar, podem aliviar sintomas, prevenir novos divertículos e, principalmente, diminuir complicações como a diverticulite. Remédios anti-espasmódicos que diminuem as contrações excessivas do intestino, podem ser



usados. O estresse emocional também tem sido relacionado com aumento dos espasmos do intestino e, assim, com aumento do risco de divertículos e suas complicações.

COMPLICAÇÕES DOENÇA DIVERTICULAR

Os pacientes com sintomas devem ser investigados para confirmação do diagnóstico e identificação das complicações, sendo empregados exames laboratoriais (sangue, fezes e urina), exames radiológicos (clister opaco e tomografia computadorizada) e o exame endoscópico (colonoscopia).

A grande maioria dos pacientes com doença diverticular necessita de tratamento clínico baseado principalmente na correção dos hábitos alimentares e eventualmente no uso de analgésicos. O fator mais importante na correção dos hábitos alimentares é o aumento da ingestão de fibras (legumes, verduras, frutas e grãos) na dieta.

DIVERTICULITE A diverticulite ou inflamação dos divertículos é a complicação mais comum dos indivíduos com

diverticulose. Os divertículos inflamados podem formar pus, criando um abscesso em seu interior e, por consequência, perfurar. Com a perfuração, o pus pode se espalhar ou não no abdome levando, respectivamente, à peritonite (inflamação de todo o abdome) ou ao abscesso localizado.

Quanto maior o tempo de evolução e quanto mais extensa a área com divertículos, maior é o risco dessa complicação. A diverticulite manifesta-se por dor forte na parte inferior esquerda do abdome, acompanhada de febre e, geralmente, constipação. Podem estar associados também náusea, vômito e diarréia com muco, pus ou sangue.

Durante uma crise de diverticulite aguda, a realização de exames como enema opaco exames está contra-indiciada devido à possibilidade de piorar a contaminação resultante da perfuração do divertículo. Em consequência disso, empregam-se mais frequentemente o exame de ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada associados a avaliação laboratorial (exames de sangue) para confirmar a hipótese diagnóstica de diverticulite.

O tratamento da diverticulite depende da gravidade do caso, variando desde repouso, dieta sem resíduos e analgésicos, até uso de antibióticos por via oral ou por via venosa, internação hospitalar com reposição de líquidos pela veia e cirurgia. A cirurgia de urgência pode ser necessária quando há piora do estado geral, obstrução intestinal, perfuração da parede do intestino e infecção generalizada. Cirurgias podem ser indicadas em jovens com a doença ( já que seu risco de um novo episódio ao longo da vida é grande), em pacientes com crises frequentes de diverticulite, naqueles com sangramento importante ou repetido, na presença de fístulas ou se há suspeita de outra doença associada (câncer, por exemplo). A cirurgia consiste basicamente na retirada da parte do intestino onde se encontram os divertículos, geralmente todo o cólon sigmóide. Algumas vezes não é possível realizar a junção das partes que restaram do intestino, sendo necessária uma colostomia com uma bolsa externa para coletar as fezes, em geral, temporária.

A maioria dos pacientes melhora com o tratamento clínico e evolui satisfatoriamente sem outras crises. Alguns evoluem com novas crises, podendo apresentar estenose (estreitamento do intestino) ou fístula (comunicação interna do intestino grosso com os órgãos vizinhos como bexiga, vagina, útero, intestino delgado, pele, entre outros) que necessitam de tratamento cirúrgico eletivo (programado).

COMPLICAÇÕES MENOS FREQUENTES Além da diverticulite alguns pacientes podem apresentar hemorragia, que é menos frequente, mas

pode ser grave dependendo do volume de sangue perdido. Nesses casos os pacientes apresentam saída de grande volume de sangue vivo pelo ânus, inicialmente em companhia de fezes e depois isoladamente e caracteristicamente na forma de coágulos; muitas vezes acompanhado de taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos), hipotensão (queda da pressão arterial), sudorese (suor frio) e desmaio e devem receber atendimento médico imediato. Na maioria dos casos o sangramento para espontaneamente, porém algumas vezes o tratamento endoscópico através da colonoscopia pode ser utilizado com sucesso. O tratamento cirúrgico é necessário apenas quando o sangramento persiste apesar do tratamento clínico e endoscópico. O sangramento é mais comum em divertículos do lado direito do intestino grosso e ocorre também sem diverticulite.



Outras complicações a formação de fístulas (comunicação anormal de um órgão com outro ou com o exterior, e a obstrução intestinal. As fístulas decorrem da drenagem espontânea de um abscesso, o que pode ocorrer para a bexiga ou vagina, por exemplo. Obstrução do intestino grosso geralmente deve-se a sucessivas inflamações e cicatrizações de diverticulites, resultando em fibrose (cicatrização deficiente) e fixação do intestino.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM No colhimento do histórico do paciente deve-se perguntar o início e duração da dor, os padrões de

eliminações pregresso e atual, seus hábitos alimentares além de perguntas sobre o esforço na defecação, historia de constipação e períodos de diarréia, tenesmo e distensão abdominal. No exame físico fazer palpações para a dor, hipersensibilidade ou massa firme no quadrante inferior esquerdo, ausculta dos sons intestinais.Também inspecionar as fezes quanto a presença de pus, muco ou sangue. A assistência de enfermagem na diverticulite visa a obtenção e manutenção dos padrões normais de eliminação, alivio da dor e ausência de complicações para isso o enfermeiro deve:

Instruir o paciente a ingerir 2 litros de líquido por dia salvo os limites dos cardíacos e renais crônicos.

Instruir o paciente a ingerir alimentos macios ricos em fibras para aumentar a massa de fezes e facilitar a peristalse.

Encorajar exercícios pois aumenta o tônus muscular abdominal.

Recomendar ao paciente a estabelecer horário para refeições, definir horário para defecação e identificar os hábitos que suprimem a vontade de defecar.

Educar quanto ao uso de laxativos emolientes se prescritos.

Aliviar a dor do paciente administrando analgésicos e antiespasmódicos prescritos

Registrar a intensidade da dor duração e localização para determinar quando o processo inflamatório aumenta ou diminui.

Avaliar os sinais de perfuração.

Monitorar a dor abdominal aumentada e sensibilidade acompanhada por rigidez abdominal, contagem de leucócitos, temperatura, batimentos cardíacos(taquicardia) e pressão arterial (hipotensão).

Instruir a família dos cuidados domiciliares como ingestão de líquidos e de alimentos ricos em fibras, além da importância de práticas de saúde.

DOENÇA DE CROHN

A doença de Crohn é uma enfermidade inflamatória que pode se manifestar em qualquer parte do tubo digestivo (desde a cavidade oral até a região anal) sendo mais comum na final do intestino delgado (íleo) e do intestino grosso (cólons).

É doença crônica e não há cura descrita. Pode se manifestar ao longo da vida com crises agudas recorrentes, assim como períodos longos de acalmia e ausência dos sintomas, chamado remissão. O tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico pode influenciar positivamente no controle da doença, permitindo longos períodos sem sintomas.

CAUSAS

Sua causa ainda não está esclarecida. Não é uma doença contagiosa e pode afetar tanto adultos como crianças, não havendo predominância de sexo. É uma doença muito comum entre os Judeus, mas sua incidência tem crescido entre outros grupos étnicos, especialmente nos grandes centros urbanos. Uma maior incidência dentro de núcleos familiares indica importância dos fatores genéticos. Outros fatores, tais como o contato com antígenos (vírus e bactérias), fatores ambientais (estilo de vida, tabagismo, hábitos alimentares) e emocionais, podem representar algum nível de importância em sua apresentação, caracterizando esta doença como multifatorial. Portanto, não há uma explicação definitiva para a causa da doença.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Estomatites (inflamações na boca), diarréia, dor no abdômen, perda de peso e febre são

características mais comuns, porém a diarréia é a que mais se destaca. A inflamação do intestino delgado (principalmente do íleo terminal, em 80% dos casos) e do intestino grosso (colite) provoca diarréia com ou sem muco e/ou sangue nas fezes. Em apenas um terço dos casos apresenta doença restrita ao íleo terminal.



Pode ocorrer estreitamento (estenose), em especial no intestino delgado. É comum apresentar distensões do abdome, dor do tipo cólica, com dificuldade para a eliminação de gases intestinais. É frequente ocorrer uma obstrução parcial ao esvaziamento do conteúdo intestinal, com necessidade de internações com hidratação venosa, uso de antibióticos venosos e de corticosteróides, além de restrição temporária à ingestão de alimentos, para ajudar na recuperação.

É possível também a ocorrência de fístulas. Um terço dos doentes com Crohn tem manifestações no ânus e região perianal. Esses trajetos fistulosos podem ser múltiplos e com grande destruição tecidual extensa, pela reação inflamatória própria da doença de Crohn e pela infecção secundária que ocorre na área afetada, prejudicando significativamente a qualidade de vida do enfermo.

Outros problemas podem surgir fora do tubo digestivo afetando a pele, articulações, olhos, fígado e vasos, conhecidos por manifestações extraintestinais.

DIAGNÓSTICO

A colonoscopia com biópsia e avaliação do íleo terminal é o melhor recurso para o diagnóstico da doença. O exame histopatológico do material colhido na biópsia pode confirmar a suspeita. A tomografia computadorizada do abdome pode ser útil na identificação de fístulas entre alças intestinais e outras alterações. Outros exames como radiografias do abdome, exame contrastado do intestino delgado podem ajudar. Os exames laboratoriais também são importantes no diagnóstico e controle da enfermidade.

EVOLUÇÃO, TRATAMENTO E CONTROLE O curso da doença pode variar de acordo com as manifestações intestinais e/ou extraintestinais. É

comum a desnutrição em adultos e crianças, podendo provocar atraso no crescimento quando a doença surge na infância.

O tratamento depende da forma de apresentação da doença e do grau de gravidade, é iniciado quase sempre com medicamentos. O corticosteróide é a medicação mais usada. Várias outras medicações podem ser associadas com o objetivo de fazer regredir a inflamação dos tecidos como os aminosalicilatos e imunossupressores. Alguns casos necessitam de intervenção cirúrgica para tratamento de complicações. A indicação mais comum de cirurgia é o tratamento das estenoses (estreitamento) intestinais. A investigação, tratamento e acompanhamento desses enfermos envolvem quase sempre um médico clínico (gastroenterologista) e um cirurgião (coloproctologista ou do aparelho digestivo), na maior parte das vezes, de acordo com a forma de apresentação, localização e extensão da doença. No caso de aparecimento de fistulas, a fistulectomia é indicada.

Os pacientes que evoluem com doença por mais de 10 anos precisam ser controlados através de colonoscopia periódica, porque possuem um maior risco de apresentar displasia e neoplasia intestinal.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A assistência de enfermagem na doença de Crohn consistem em:

A enfermeira administrar os medicamentos anticolinérgicos e analgésicos conforme prescritos para aliviar a dor.

Registrar frequencia e consistência das fezes.

Encorajar o repouso no leito para diminuir a peristalse.

Encorajar a ingestão oral de líquidos e monitora a velocidade do fluxo intravenoso.

Monitorar pesos diários para ganho ou perdas de líquidos e avalia o paciente quando a déficit de volume hídrico (pele e mucosa secas, turgor cutâneo diminuído, oligúria, exaustão).

Iniciar medidas para diminuição da diarréia ( quando o paciente apresentar) com restrições na dieta, redução do estresse, medicamentos antidiarréicos prescritos.

Estimular medidas de enfrentamento dando-lhe apoio emocional, reduzindo sua ansiedade.

ELABORADO POR: ANA MARIA DE OLIVEIRA

DÉBORA FERREIRA ROSSETI FABIANA TEIXEIRA JUSTINIANO

MARCELA ANDRESSA CODOGNO SILVA LAGO ROSANA PEDROGÃO CAMILO

TALITA ANGÉLICA DE LIMA RACHID 3° ANO ENFERMAGEM

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