De rol van vezels bij diverticulose en diverticulitis

E. Steenhagen, diëtist

Rol van vezels bij diverticulose / diverticulitis

• Voedingsvezels

• Vezelrijke voeding

• Rol van vezels bij:

• Pathogenese van divertikellijden

• Behandeling van divertikellijden

• Conclusie

Voedingsvezels

• Definitie voedingsvezel: koolhydraten, verbindingen analoog aan

koolhydraten, en lignine en daaraan verwante stoffen die in de dunne

darm van de mens niet worden verteerd of opgenomen

(Gezondheidsraad 2006).

• Drie eigenschappen:

• Resistent tegen digestie en hydrolyse door spijsverteringsenzymen

• Bereiken intact het colon

• Effect op functie maagdarmstelsel

• Functionele indeling: fermenteerbaarheid en viscositeit

Voedingsvezels: functionele indeling

Visceus / fermenteerbaar (oplosbaar)

• Vertraagde maagontlediging

• Vertraging of vermindering glucose absorptie

• Binding galzure zouten en vetzuren, met afgifte in colon

nadien

• Toename bacteriemassa in colon

• Fermentatie tot korte keten vetzuren (KKV) (acetaat, butyraat,

propionaat)

• Vertraging intraluminale pH door fermentatie

• Bevordering water- en electrolytenabsorptie door KKV

Voedingsvezels: functionele indeling (2)

Niet visceus / niet fermenteerbaar (onoplosbaar)

• Bevorderen verzadiging

• Toename faecale massa in colon

• Verkorting colon passagetijd

Gehalte aan oplosbare en onoplosbare voedingsvezels

Oplosbaar

Guar: 100%

Psyllium: 90%

Haver: 50%

Groente: 50%

Fruit: 30-65%

Peulvruchten: 10-25%

Onoplosbaar

Tarwezemelen: 90%

Mais zemelen: 90%

Haver: 50%

Groente: 50%

Fruit: 35-70%

Peulvruchten: 75-90%

Vezelconsumptie in Nederland

• Voedselconsumptiepeiling 2003 (Hulshof KFAM e.a.; RIVM,

www.rivm.nl)

• Voedingsvezel: ± 2,1 (SD 0,8) g / MJ

• Inname groente en fruit: ± 102 g groente en

± 93 g fruit

• Richtlijn voor de vezelconsumptie 2006 (Gezondheidsraad, www.gr.nl)

• Voedingsvezel: 3,4 g / MJ, 32 tot 45 gram per dag

• Richtlijnen Goede Voeding 2006 (Gezondheidsraad, www.gr.nl)

• Advies 200 g groente en 200 g fruit

Voeding en voedingsvezels

Vezelrijke producten:

• Volkoren-, rogge-, tarwe- en meergranenbrood,

volkoren knackebröd / beschuit

• Aardappelen, zilvervliesrijst, volkoren pasta

• Peulvruchten

• Groente (rauw en gekookt), vers fruit

• Gedroogde vruchten

• Noten, pinda’s

• Volkoren (ontbijt)koek, volkoren biscuit

• (Drink)ontbijtproducten en vruchtensappen met

toegevoegde vezels

Pathogenese van divertikellijden -rol van vezels

• The major factor: lack of adequate fiber intake.

(Bogardus ST, J Clin Gastroenterol 2006; Stollman N, Lancet 2004)

• Strong inverse relationship between population fiber intake and the

prevalence of diverticulosis.

(Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994; Miura S, Dis Colon Rectum 2000; Painter NS, J R

Coll Surg Edinb 1995)

• A disease of western civilisation / a western-style diet.

(Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994; Burkitt DP, Lancet 1972; Nakaji S, Eur J Nutr

2002; Painter NS, BMJ 1971; Hjern F, Aliment Pharmacol 2006)

• Diverticulosis: less common among vegetarians

(Gear JS, Lancet 1979; Nair P, Dig Dis 1994)

Pathogenese van divertikellijden -rol van vezels – studies bij ratten

• Fisher et al (Am J Clin Nutr 1985)

• N = 1800 ratten

• Prevalentie divertikels: 45% in de groep vezelarm

dieet vs 9% in groep vezelrijk dieet

• Wess et al (Gut 1996)

Prevalentie divertikels bij het kind:

• Ouders + kind vezelrijk dieet: 0%

• Ouders vezelrijk dieet + kind vezelarm dieet: 21%

• Ouders + kind vezelarm dieet: 42%

Pathogenese van divertikellijden -rol van vezels

Hypothese

• wet van Laplace:

P (pressure)= T (tension) / R (radius)

(Painter NS, Burkitt DP, BMJ 1971; Basford JR, Arch Phys Med

REhabil 2002)

• Vezelrijke voeding > faecesgewicht + passagesnelheid van faeces

neemt toe > intraluminale druk neemt af > minder kans op ontwikkelen

divertikels

(Burkitt DP, Lancet 1972; Fisher N, Am J Clin Nutr

1985)

SYMPTOMATISCH DIVERTICULAIR LIJDENVoedingsvezel (vooral uit groente en fruit) beschermend

Aldoori et al., Am J Clin Nutr 1994;60:757-64

Totale voedingsvezel 32,0 0,58 (0,37-0,71)

Totale vezels uit fruit 8,8 0,61 (0,43-0,87)

Totale vezels uit groente 12,4 0,59 (0,41-0,86)

Totale vezels uit granen 13,5 1,06 (0,76-1,47)

* Na correctie voor leeftijd, lichamelijke activiteit, totale energie en totaal vet

g/d hoogstekwintiel

RR (95% CI)*hoogste vs laagste kwintiel

385 cases uit 47.888 mannen in 4 jaar (Health Professionals Follow-up Study)

SYMPTOMATISCH DIVERTICULAIR LIJDENBescherming vooral door onoplosbare vezels

Aldoori et al., J Nutr 1998;128:714-719

Totaal voedingsvezel (3 methoden) 0,60 (net als in 1994)

Oplosbare vezel 8,6 0,90 (0,62-1,29)Onoplosbare vezel 22,7 0,63 (0,44-0,91)Hemicellulose 11,7 0,88 (0,62-1,25)Cellulose 8,0 0,52 (0,36-0,75)Lignine 2,4 0,62 (0,43-0,89)

* Na correctie voor leeftijd, lichamelijke activiteit, totale energie en totaal vet

g/d hoogstekwintiel

RR (95% CI)*hoogste vs laagste kwintiel

Latere analyse (Health Professionals Follow-up Study): 362 cases van 43.881 mannen in 4 jaar

Behandeling van divertikellijden – rol van vezels

• Tot 1920: vezelrijke voeding

• 1920 – 1960 / 1970: slakkenarm / residuarm dieet

• Onverteerbare voedselresten in divertikels > perforatie >

diverticulitis

• Geen evidence voor deze theorie

• Huidige vezelrijke dieetrichtlijnen bij divertikellijden: evidence

beperkt

Behandeling van divertikellijden -rol van vezels

Diverticulose, asymptomatisch:

• Mogelijk profylactisch baat bij vezelrijke voeding

• Fruit en groente meer beschermende werking dan granen

(Aldoori WH, Am J Clin Nutr 1994, J Nutr 1998;

Marlett J, J Am Diet Assoc 2002)

Behandeling van divertikellijden -rol van vezels

Diverticulose, symptomatisch:

Stapsgewijs opbouwen dagelijkse vezelinname

Totaal 6 placebo gecontroleerde studies:

• 2 studies: vezelrijke voeding niet effectief

(DeVroede G, Gastroenterol 1977; Hodgson J, MBJ 1972)

• 2 gerandomiseerde, dubbelblinde studies

• Na 3 maanden vezelrijke voeding significante reductie van symptomen /

klachten (Bodribb AJ, Lancet 1977)

• Ondanks versnelde passagetijd en toename faecesgewicht geen significante

verbetering van symptomen (Ornstein M, BMJ 1981)

Behandeling van divertikellijden -rol van vezels

Diverticulitis

• Conservatieve behandeling, o.a.

• (helder) vloeibaar dieet

• Bij verbetering klinisch beeld (2-3 dagen): orale voeding, inclusief vezelinname,

langzaam uitbreiden

• Postoperatief: opbouwen tot vezelrijke voeding

Vezelrijke voeding normaliseert motoriek en defaecatiepatroon

(Findlay J, BMJ 1974)

Vezelrijke voeding beschermt tegen late complicaties

( Hyland JM, Br J surg 1980; Leahy AL, Ann R Coll Surg Engl 1985)

Conclusie

Pathogenese

• Zeer sterke aanwijzingen dat een tekort aan vezels (m.n. onoplosbare, cellulose) in

de voeding ten grondslag ligt aan het ontstaan van divertikels.

Behandeling

• Geen evidence voor slakkenarm / residuarm dieet!

• Rol van vezels bij de behandeling van divertikellijden: evidence beperkt; veelal kleine,

ongecontroleerde, retrospectieve studies

• Algemeen (inter)nationaal advies: vezelrijke voeding

Toekomst

• Meer onderzoek nodig!

• Pathofysiologie diverticulitis: effect van oplosbaar vezel (prebiotica) op de darmfora?