Congresso Brasileiro de Anestesiologia 2012

Belo Horizonte/MG

Simpósio-Satélite

Betabloqueadores e o Perioperatóriode Pacientes com Risco Cardiológico

Simpósio-Satélite

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Caso clínico apresentado por Dr. Leandro Fellet Miranda Chaves, instrutor corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, anestesiologista do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus e do Hos-pital Albert Sabin em Juiz de Fora.

Caso clínico: paciente do sexo masculino, 61 anos de idade, hipertenso, diabético e com passado de infarto do miocárdio havia cinco anos, foi diagnosticado com carci-noma folicular de tireoide. Entrou na sala de operações para realização de tireoidectomia total com esvaziamen-to cervical. Em uso de losartana, hidroclorotiazida, ácido acetilsalicílico (AAS) (suspenso há sete dias pela equipe cirúrgica) e insulina NPH (dose suspensa na manhã da ci-rurgia). A função tireoidiana encontrava-se normal. Apre-sentou os seguintes sinais vitais durante a monitoração essencial: pressão arterial (PA) 150 x 85 mmHg, frequência cardíaca (FC) de 92 bpm e saturação periférica de oxigênio (SpO2) igual a 98%. A proposta é anestesia geral balancea-da com fentanila, propofol, cisatracúrio e sevofl urano.

Pergunta 1: Qual seria sua conduta em relação à in-dução anestésica e à intubação traqueal para esse pa-

ciente, visando à cardioproteção? Sessenta por cento das pessoas presentes responderam que a conduta mais adequada seria a associação de bolus venoso de esmolol 0,5 mg/kg e infusão contínua de 100 a 300 mcg/kg/min.

Pergunta 2: Cerca de uma hora após a cirurgia, o pa-ciente apresentou episódio agudo de hipertensão arterial (160 x 95 mmHg), taquicardia (FC = 105 bpm) e o monitor de análise do segmento ST mostrou infradesnivelamento su-perior a 0,1 (1 mm) em D2 e V5. Os valores de índice bispec-tral (Bis) encontravam-se entre 45 e 50. Qual seria a con-duta mais adequada nesse momento? Sessenta e dois por cento das pessoas presentes responderam que a conduta mais adequada seria a associação de bolus venoso de es-molol 0,5 mg/kg e infusão contínua de 100 a 300 mcg/kg/min.

Betabloqueadores em pacientes com risco cardiovascular em cirurgias não cardíacasDurante o perioperatório, em razão do estresse anestési-co cirúrgico, há um aumento na concentração plasmática de catecolaminas, com incremento de FC e contratilidade

Betabloqueadores e o perioperatório de pacientes com risco cardiológicoRealizado durante o Congresso Brasileiro de Anestesia (CBA 2012), em Belo Horizonte (MG), o simpósio com o tema “Betabloqueadores e o perioperatório de pacientes com risco cardiológico” despertou grande interesse dos médicos presentes. Com enfoque prático, as pessoas interagiram por um sistema digital de respostas às perguntas elaboradas pelos palestrantes sobre os casos clínicos. O sistema inovador agradou a todos. Aqui está um resumo do que aconteceu nessa apresentação. Boa leitura!

Paciente submetido à cirurgia não cardíacaDr. Leandro Fellet Miranda ChavesInstrutor e corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora, anestesiologista do Hospital Terezinha de Jesus

CRM-MG 31.948

Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico

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miocárdica. Esse quadro desequilibra a oferta e a demanda de oxigênio pelo miocárdio e pode ocasionar isquemia em pacientes de alto risco cardiovascular. Os betabloqueado-res, de forma universal, promovem redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio, pois diminuem a FC e a con-tratilidade. Assim, a redução da FC permite o aumento do tempo diastólico e, como o tempo de enchimento corona-riano é preferencialmente diastólico, os betabloqueadores elevam o tempo de enchimento coronariano, aumentando a oferta de oxigênio. Com isso, há uma redistribuição do fl uxo sanguíneo coronariano para o subendocárdio, uma região especialmente vulnerável à isquemia. Além disso, os betabloqueadores promovem estabilização da placa mediante efeito anti-infl amatório, além de diminuir a FC e a contratilidade, o que reduz as forças de tensão da parede e de cisalhamento sobre uma placa com potencial de ins-tabilidade. Também apresentam efeito antiarrítmico, tanto ventricular quanto supraventricular, inclusive aumentando o limiar de fi brilação ventricular. O grau de cardioproteção é diretamente proporcional ao grau de redução da FC.

Evidências clínicas e diretrizes das sociedadesO consenso americano (2009)1 e o europeu (2009)2 justifi cam o uso dos betabloqueadores. Conceitualmente, essas duas forças-tarefa elaboraram estratégias baseadas em classes de recomendação e níveis de evidência (Tabelas 1 e 2).

As defi nições de fatores de risco clínicos e portes ci-rúrgicos e risco cardiovascular são importantes e estão detalhadas a seguir.

Fatores de risco clínicos:- História de doença isquêmica cardíaca.- História de insufi ciência cardíaca compensada ou

prévia.- Diabetes melito.- Insufi ciência renal.Portes cirúrgicos e risco cardiovascular:- Alto risco (incidência de eventos cardiovasculares

maiores acima de 5%): cirurgias vasculares, cirurgia de aorta e cirurgias vasculares periféricas de grande porte.

- Risco intermediário (incidência de eventos cardiovas-culares maiores entre 1% a 5%): cirurgias intraperitoneais

e intratorácicas, endarterectomia carotídea, cabeça e pes-coço, ortopédicas maiores, próstata e urológicas maiores.

- Baixo risco (incidência de eventos cardiovasculares maiores abaixo de 1%): procedimentos endoscópicos e superfi ciais, oftalmológicos, cirurgias de mama, ambula-toriais, urológicas menores e odontológicas.

Recomendações das diretrizes em relação à indicação do uso de betabloqueadoresRecomendações do consenso norte-americano (Ameri-can Heart Association [AHA]/American College of Cardio-logy Foundation [ACCF]1 sobre o uso de betabloqueadores:

- Continuação em pacientes em uso prévio (classe I, C).- Pacientes agendados para cirurgias vasculares com

alto risco de coronariopatia ou positividade para isquemia em exames pré-operatórios (classe IIa, B).

- Pacientes agendados para cirurgias vasculares (classe IIa, C) ou de risco intermediário (classe IIa, B) com mais de um fator de risco clínico.

- Cirurgias vasculares ou de risco intermediário em pa-cientes com apenas um fator de risco clínico (classe IIb, C).

- Cirurgias vasculares (classe IIb, B).Recomendações do consenso europeu (ESC)2 sobre o

uso de betabloqueadores:- Pacientes sabidamente coronariopatas ou com posi-

tividade para isquemia em testes de estresse (classe I, B).- Cirurgias de alto risco (vasculares) (classe I, B).- Continuação em pacientes em uso prévio (classe I, C).- Cirurgias de risco intermediário (classe IIa, B).- Cirurgias de baixo risco em pacientes com pelo me-

nos um fator de risco clínico (classe IIb, B). O consenso norte-americano (AHA/ACCF)1 não reco-

menda a indicação de betabloqueadores em:- Contraindicações absolutas (classe III, C).

Tabela 1. Classes de recomendação

Classes de recomendação

Defi nições

Classe I É recomendadaClasse IIa Deve ser consideradaClasse IIb Pode ser consideradaClasse III Não recomendada

Tabela 2. Níveis de evidência

Níveis de evidência

Defi nições

Nível A Múltiplos estudos randomizados e controladosMetanálise

Nível B Um único estudo randomizado e controladoGrandes estudos não controlados

Nível C Opiniões de especialistasEstudos menoresEstudos retrospectivosRelatos de casos

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- Administração rotineira de altas doses sem titulação de dose-resposta (classe III, B).

O consenso europeu (European Society of Cardiology [ESC])2 não recomenda a indicação de betabloqueado-res em/a:

- Altas doses (classe III, A).- Pacientes agendados para cirurgias de baixo risco

sem fatores de risco clínicos (classe III, B).Já as diretrizes brasileiras (2011)3 recomendam o uso

de betabloqueadores em:- Cirurgias vasculares arteriais em pacientes com is-

quemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (classe I, B).

- Hipertensão arterial sistêmica: se o paciente está com a pressão elevada e não há tempo para o controle efetivo dela, deve-se utilizar betabloqueador de curta ação (esmolol) para evitar a elevação da pressão no ato da intubação (classe I, B).

- Cirurgias não vasculares em pacientes com isque-mia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (classe I, C).

- Pacientes que já recebem betabloqueadores croni-camente devem manter seu uso em todo o perioperatório (classe I, B).

- Cirurgias vasculares, com risco cardíaco intermediá-rio (classe IIa, B).

- Cirurgias não vasculares, com risco cardíaco inter-mediário (classe IIb, B).

- Em pacientes com contraindicações aos betablo-queadores (classe III, B).

EsmololA grande vantagem do esmolol em relação aos outros be-tabloqueadores é sua farmacocinética. Diferentemente dos outros, sua meia-vida plasmática é curta, em torno de nove minutos, e sua via metabólica se dá a partir de es-terases plasmáticas eritrocitárias não específi cas. Dessa forma, o término dos efeitos clínicos do esmolol após sua interrupção ocorre, no máximo, de 10 a 30 minutos. Não existe acúmulo. Se houver sobredose ou eventos adver-sos como hipotensão e bradicardia, a redução da taxa ou a interrupção da infusão resultam em restabelecimento dos parâmetros anteriores de PA e FC em poucos minutos.

Confi rmando a efi cácia do esmolol, Dr. Leandro apre-sentou os resultados de duas metanálises sobre seu uso em cirurgias não cardíacas. A primeira, publicada no Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia em 20104, contem-plou 32 estudos, em um total de 1.765 pacientes. Demonstrou--se que o esmolol reduz a incidência de isquemia em cirur-gias não cardíacas quando comparado com o grupo controle.

A segunda metanálise5 sobre a segurança no uso perio-peratório do esmolol, publicada no Anesthesia and Analgesia em 2011, é mais abrangente, pois contemplou 67 estudos em

um total de 3.166 pacientes. Semelhantemente à anterior, de-monstrou menor incidência de isquemia miocárdica no grupo esmolol. Nesse estudo, o grupo tratado com esmolol mostrou maior tendência à hipotensão arterial, entretanto os autores chegaram à conclusão de que a hipotensão pode ser minimi-zada com a utilização de doses menores de esmolol em infu-são contínua no lugar de bolus intermitentes em altas doses.

ConclusõesEm relação ao caso clínico, o paciente apresentava dois fatores de risco clínicos em uma cirurgia de risco inter-mediário, sendo necessária cardioproteção durante a in-tubação orotraqueal, em que o uso de betabloqueadores é recomendado/deve ser considerado (classe I/classe IIa).

Num segundo momento, durante a cirurgia, houve au-mento da PA e da FC e alteração isquêmica na análise de ST. Dessa forma, estando o componente hipnótico da aneste-sia adequado (BIS normal), deve-se, inicialmente, ajustar o componente analgésico e, em seguida, iniciar o uso do beta-bloqueador venoso de curta duração de forma titulada, com bolus de 0,5 mg/kg e infusão contínua de 50 a 300 mcg/kg/min.

Os betabloqueadores são medicamentos extrema-mente úteis e extremamente subutilizados. No periope-ratório, são indicados em pacientes e em cirurgias não cardíacas de médio a alto risco cardiovascular.

O esmolol, particularmente, é um agente efi caz na pre-venção de hipertensão arterial e taquicardia, induzidas pela laringoscopia e intubação traqueal.

“No perioperatório de cirurgias não cardíacas, o esmo-lol é realmente capaz de diminuir a incidência de isquemia miocárdica em pacientes suscetíveis”, concluiu Dr. Leandro.

Referências bibliográfi cas1. Fleischmann KE, Beckman JA, Buller CE, Calkins H, Fleisher

LA, Freeman WK, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2009;120(21):2123-51.

2. Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery; European Society of Cardiology (ESC), Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2009;30(22):2769-812.

3. Gualandro DM, Yu PC, Calderaro D, Marques AC, Pinho C, Caramelli B, et al. II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3 suppl.1):1-68. 

4. Landoni G, Turi S, Biondi-Zoccai G, Bignami E, Testa V, Belloni I, et al. Esmolol reduces perioperative ischemia in noncardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2010;24(2):219-29.

5. Yu SK, Tait G, Karkouti K, Wijeysundera D, McCluskey S, Beattie WS. The safety of perioperative esmolol: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2011;112(2):267-81.

Betabloqueadores e o Perioperatório de Pacientes com Risco Cardiológico

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Caso clínico apresentado por Dr. Gastão F. Duval Neto, professor doutor da disciplina de Anestesiologia da Facul-dade de Medicina da Universidade de Pelotas, membro do Comitê Executivo da Federação Mundial das Socieda-des de Anestesiologia, membro da Comissão de Saúde Ocupacional da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e ex-presidente da SBA.

Caso clínico: paciente portadora de estenose mitral pura (45 anos de idade, 67 kg, 1,56 m), com indicação de cirurgia de implante de válvula mitral. Passado de febre reumática. Apresentando hipertensão pulmonar modera-da, aumento signifi cativo de átrio esquerdo, fi brilação au-ricular recorrente frequente (reversão com amiodarona IV) e sobrecarga moderada de ventrículo direito. Os raios X de tórax evidenciaram sinais radiológicos de cardiopatia obstrutiva esquerda (presença de congestão pulmonar ve-nosa, aumento de átrio esquerdo e hipertrofi a miocárdica de ventrículo direito) e o eletrocardiograma (ECG) mostrou aumento do átrio esquerdo, onda P alargada e bífi da em D2 e índice Morris em V1. No ecocardiograma, identifi caram--se estenose mitral com aumento do átrio esquerdo, ven-trículo esquerdo praticamente normal, mas com evidente obstrução à ejeção do átrio esquerdo. As medicações pré--operatórias foram lorazepam (2 mg, VO) e atenolol (50 mg, VO). A técnica anestésica utilizada foi anestesia venosa total alvo-controlada (propofol/sufentanila/vecurônio) com monitoração convencional para o caso.

Cinco minutos antes de entrar em circulação extracor-pórea (CEC), a paciente apresentou ECG com traçado com-patível com fi brilação auricular. Após o desclampeamento aórtico, utilizou-se esmolol (1 mg/kg). A paciente reverteu a parada cardíaca de maneira rápida e em ritmo sinusal.

Pergunta 1: O uso de betabloqueadores de ação ul-tracurta está totalmente contraindicado durante cirurgias cardíacas com CEC? Noventa e quatro por cento dos pre-sentes não concordaram com essa afi rmativa.

Pergunta 2: Qual dos achados pré-operatórios a seguir é o fator mais predisponente a arritmias cardíacas do tipo

fi brilação auricular? Setenta e quatro por cento dos pre-sentes responderam que é o aumento do átrio esquerdo.

Conclusão do caso clínico: durante o desclampeamen-to aórtico pós-circulação extracorpórea, há uma descarga de catecolaminas sistêmicas, além dos autacoides gera-dores de infl amação. Nesse caso, a dose de medicamen-to betabloqueador administrada bloqueou a resposta do miocárdio a esse tipo de descarga, fato que ocorre com a adrenalina e a noradrenalina durante o desclampeamento. Assim, o betabloqueador promove mais estabilidade em rit-mo cardíaco e efetividade na contração miocárdica.

Indicação dos betabloqueadores de ação ultracurta durante cirurgias cardíacas com circulação extracorpóreaO bypass cardiopulmonar é um fator importante na gera-ção de reação infl amatória sistêmica. Dessa forma, por melhor que seja a técnica de circulação extracorpórea, há liberação de autacoides e reação infl amatória sistêmica. Além disso, o fi brilado auricular é um paciente portador de infl amação crônica na parede e no tecido de condução au-ricular, o que predispõe geração de arritmias, causa impor-tante na elevação da morbimortalidade no pós-operatório.

Estudo prospectivo, randomizado e duplo-encoberto, publicado no Journal of Cardiothoracic Surgery1, mos-trou os efeitos dos medicamentos betabloqueadores de curta duração na recuperação cardíaca após bypass cardiopulmonar.

A fi gura 1 mostra que pacientes do grupo controle de-monstraram menor taxa de recuperação espontânea (A) ou fi caram um maior período de tempo em fi brilação ventri-cular (FV) pós-desclampeamento aórtico (B). O número de pacientes tratados com esmolol que se recuperaram es-pontaneamente foi muito maior, assim como houve um me-nor número de casos de FV entre esse grupo de pacientes.

Paciente submetido à cirurgia cardíacaProf. Dr. Gastão F. Duval Neto, TSA, Ph.D.Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Pelotas/RS

CRM-RS 6.826

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Esmolol

120

100

80

60

40

20

0FC

(bpm

)

BFC dez minutos após desclampeamento

Controle

120

100

80

60

40

20

0

FC (b

pm)

AFC imediatamente pós-CEC

Controle Esmolol

Figura 2. FC pós-desclampeamento

Figura 3. Tempo associado ao bypass entre os grupos (um triângulo preto), p < 0,05 e (dois triângulos pretos), p < 0,01 comparado com o grupo controle. O tempo pos-terior paralelo se refere ao tempo de remoção do clamp de aorta à retirada da CEC

Tempo de clampeamento aórticoTempo paralelo posteriorTempo total de bypass

80

60

40

20

0

Tem

po (m

in)

Controle Esmolol

p < 0,01

p < 0,05

Outro fator essencial foi a bradicardia (Figura 2). “Esse aspecto é muito importante no período de reperfusão do miocárdio que estava parado. Ainda mais, a frequência retornou ao valor original dez minutos após o desclampea-mento. Portanto, a rápida reversão de ação é uma vanta-gem evidente dessa classe de medicamentos”, explicou Prof. Gastão Duval.

A fi gura 3 demonstra, ainda, que a estabilidade hemo-dinâmica ocorreu de forma mais rápida nos pacientes em que foi administrado o esmolol.

Em 2002, Booth publicou, na Anesthesiology2, um estu-do em que pacientes tratados com esmolol apresentaram uma performance de contração, embora bradicárdica, muito melhor que a do grupo controle. O grupo tratado nesse estudo demonstrou melhor enchimento diastólico do ventrículo após bypass cardiopulmonar e melhor taxa de elevação de AMP cíclico intracelular.

Em outro estudo, o esmolol, infundido durante a fase hipotérmica da CEC até dez minutos após a remoção do clamp aórtico, associou-se a melhor desempenho do ven-trículo esquerdo de 15 a 30 minutos após a CEC. Esse estu-do foi realizado com ecocardiografi a transesofágica, um dos métodos mais sensíveis e menos invasivos de avalia-ção da função ventricular3.

O esmolol em concentrações milimolares promove parada ventricular por dois mecanismos4: 1 mmol/l (e abaixo), efeito inotrópico negativo pronunciado devido, em grande parte, à inibição dos canais de Ca2+ do tipo L, ou seja, há relaxamento, promovendo melhor enchimento ventricular, melhora no débito e perfusão e altas concen-trações inibem o potencial de ação, provavelmente em razão da inibição dos canais rápidos de sódio.

A atividade inotrópica negativa é revertida rapida-mente. As situações em que o betabloqueador deve ser utilizado e as condições do paciente devem ser conhe-cidas. “O paciente que possui uma aurícula esquerda aumentada, nesse caso, é aquele que apresenta hiper-

Figura 1. Recuperação cardíaca pós-desclampeamento

353025151050

B Fibrilação ventricular (FV)

Caso

s (n

)

Recuperação espontânea

O restante

Controle Esmolol

353025151050

A Recuperação espontânea

Caso

s (n

)

Controle Esmolol

FV

O restante

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O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda. sob encomenda da Cristália, em janeiro de 2013. É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos sem a autorização dos autores. Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a opinião da Cristália. Antes de prescrever qualquer medicamento citado nesta publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante.MATERIAL DE DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA.

tensão pulmonar moderada, demonstrando que a reper-cussão hemodinâmica da estenose mitral é signifi cativa”, afi rmou professor Gastão.

Os dados do estudo de Killingsworth et al.5 s ugerem que o bloqueio de receptores beta-adrenérgicos de curta duração na primeira fase de reanimação, em que as cate-colaminas endógenas se encontram extremamente eleva-das, pode melhorar a sobrevivência.

Uma metanálise de 20096 demonstrou que o uso de esmolol em casos de isquemia perioperatória em cirurgias cardíacas apresenta bons resultados quan-do comparado à ausência do uso. Além disso, os pa-cientes tratados com esmolol não necessitaram de suporte hemodinâmico com medicamentos. Segundo o professor, “a tendência à bradicardia ocorre de forma dose-dependente, está relacionada com bolus abrup-to e é rapidamente reversível. Na maioria das vezes, a bradicardia relacionada ao esmolol não compromete o débito cardíaco”. Os autores da metanálise concluíram que o uso de esmolol se associa à redução de isquemia e arritmias em cirurgias cardíacas.

“Deve-se lembrar que a profi laxia ou o tratamen-to da fi brilação ventricular com betabloqueador não dependem do uso em longo prazo do medicamento. O uso agudo (bolus ou infusão contínua) apresenta uma ótima ação quanto a esse aspecto, mesmo que o pa-ciente não utilize o medicamento continuamente”, ad-vertiu o professor.

Há necessidade de mais estudos, principalmente de coorte, para oferecer suporte a esses resultados positi-vos e promissores.

Referências bibliográfi cas1. Sun J, Ding Z, Qian Y. Effect of short-acting beta blocker

on the cardiac recovery after cardiopulmonary bypass.J Cardiothorac Surg. 2011;19;6:99.

2. Booth JV, Spahn DR, McRae RL, Chesnut LC, El-Moalem H, Atwell DM, et al. Esmolol improves left ventricular function via enhanced beta-adrenergic receptor signaling in a canine model of coronary revascularization. Anesthesiology. 2002;97(1):162-9.

3. Cork RC, Azari DM, McQueen KA, Aufderheide S, Mitchell M, Naraghi M. Effect of esmolol given during cardiopulmonary bypass on fractional area of contraction from transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 1995;81(2):219-24.

4. Fallouh HB, Bardswell SC, McLatchie LM, Shattock MJ, Chambers DJ, Kentish JC. Esmolol cardioplegia: the cellular mechanism of diastolic arrest. Cardiovasc Res. 2010;87(3):552-60.

5. Killingsworth CR, Wei CC, Dell’Italia LJ, Ardell JL, Kingsley MA, Smith WM, et al. Short-acting beta-adrenergic antagonist esmolol given at reperfusion improves survival after prolonged ventricular fi brillation. Circulation. 2004;109(20):2469-74.

6. Zangrillo A, Turi S, Crescenzi G, Oriani A, Distaso F, Monaco F, et al. Esmolol reduces perioperative ischemia in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(5):625-32.