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Individuo Sano
Estado de vigilia y ciclo sueño vigilia
Sistema reticular activador ascendente
Despertar
Sueño fisiológico
Conciencia
Hemisferios cerebrales
Relación consigo mismo y el medio
externo
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Ciclos Sueño Vigilia
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Sistema inductor: Dormir y
Vigilia
Funcionan sincrónica y cíclicamente
Maduración del SNC
Ciclos de sueño con patrón bien
definido
Periodos de vigilia con
capacidad de concentración
Sensible a eventos• Hormonales• Luz-oscuridad
Locus CerúleoNúcleos grises
posteriores: rafe dorsal
Conciencia
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Perdida de conciencia
Lesiones anatómicas cerebrales
muy extensas
Lesión del SRAA
Trastorno sistemico,
intoxicaciones,
metabólicos
Definiciones
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
• Tendencia al sueño, despertado con facilidad con cualquier estimulo sensorial, sin embargo, cuando este cesa vuelve a dormirse. Durante el tiempo que se encuentre despierto puede seguir ordenes sencillas
Somnolencia
• Sujeto dormido, no atiende a estímulos triviales, pero suelo despertar ante estímulos vigorosos y repetidos, retornando al estado inicial una vez cesa el estimulo. Respuesta a ordenes; lenta, inadecuada y a veces ausente
Estupor
• Carencia de respuesta ante cualquier estimulo e incapacidad de percibir o responder a inducciones externas o a las necesidades internas.
Coma
Grados
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de las funciones vegetativas)
4- Sin Respiración espontánea
Evaluación
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Determinar nivel de alerta y
conciencia
Patrón respiratori
o
Evaluación de
pupilas y reflejos
pupilares
Movimientos oculo
cefalicos y oculo
vestibulares
Respuesta motora
Nivel de Alerta y Conciencia
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Limitaciones:1. Diseñada para TEC2. Poco sensible para
determinar cambios sutiles3. Limitada
evaluación de tallo cerebral
4. Pacientes intubados, sedados
o afásicos
Nivel de Alerta y Conciencia
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Patrón Respiratorio
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Función Respiratoria
Control en el SNC
Ritmo y Frecuencia
Susceptible a modificación
Metabólico, hemodinámic
a o respiratorio
Respiración de Cheyne Stokes
Hiperpnea lenta, progresiva, rítmica y
periódica que llega a un pico y luego decrece hasta
iniciar nuevamente el ciclo.
Lesiones diencefalicas difusas
Patrón Respiratorio
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Hiperventilación neurogéna central
Hiperpnea profunda y sostenida de ritmo
regular y rápido, cuya frecuencia varia entre 40
y 70 rpm.Lesiones en mesencefalo
y tercio medio de la protuberancia
Respiración de Kussmaul
Similar patrón a menor frecuencia.
Acidosis Metabolica
Patrón Respiratorio
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Respiración Apneustica
Espasmos inspiratorios prolongados (2-3 seg) que
alternan con pausas espiratorias.
Lesiones en áreas mediales o caudales de
la protuberancia
Patrón Respiratorio
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Respiración Atáxica
Patrón irregular en el que ocurren episodios de
respiración profunda y superficial.
Evento agónico que precede al paro
respiratorio.Lesiones Bulbares
Pupilas y Reflejos
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
• Hipotálamo posterior
• Musculo liso dilatador de la pupila, glandulas sudoriparas y musculo tarsal superior
• Miosis, ptosis, anhidrosis
Simpatico
• Hipotalamo anterior
• Nucleo de Edingel Westpal
• Musculo esfinter de la pupila
• Midriasis
Parasimpático
Movimientos Oculo-
Cefalicos
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Movimientos
conjugados
«Ojos de muñeca»
«Reflejo del
parpadeo de
muñeca»
Movimientos Oculo-
Vestibulares
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Respuesta Motora
Estado de coma y trastornos de la conciencia. Rev Esp Méd Quir 2013;18:56-68
Flacidez
COMA ESTRUCTURAL:TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:(Alt. RFM, Aducción Ocular)
3- PROTUBERANCIA(Alt. Reflejos Oculomotores)
4- HERNIA UNCAL:(III Par Homolat.Sd.Piramidal Contralat.)
SD. HERNIARIOS
Hernia Falciforme
Hernia Uncal
Hernia Amigdalina(Paro Respiratorio)
Hernia Transtentorial Central(Deterioro Rostro-Caudal)
Supratentorial
Mesencefálico
Pontino
TRATAMIENTO
SOSTEN: ABC
ETIOLOGICO
Calentamiento Glucosa Tiamina T4 + Hidrocortizona Antagonistas de fármacos (Flumazenil y
Naloxona)
Paciente en coma = paciente GRAVE
Pensar en Traumatismo
Sistematizar el examen físico
Tratamiento empírico