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Complications postopératoires du LASIK
Pr. Michel MontardCHU de Besançon
Université de Franche-Comté
COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES du LASIK
• REFRACTIVES
• ANATOMIQUES• OPTIQUES
• Liées au VOLET CORNEEN
• Liées à la PHOTO-ABLATION
SOUS CORRECTION & REGRESSION
• Hyperplasie épithéliale
• Remodelage stromal• Erreur de la détermination de l ’ES
• REPONDENT MOINS BIEN à la cortisone qu’après PKR +++
SUR CORRECTION
• Plus rare
• Intervention trop longue +++
PERTE DE LA MAVC +++
• De 1,4 à 21,3% des cas• Intérêt de la courbe d’apprentissage
+++• 1,9% pour les myopies < -5 dioptries• 5% pour les myopies entre -5 et - 10
dioptries• 8,8% pour les myopies > - 10
dioptries• (Stulting Ophthalmology 1999,106, 13-20)
HAZE, PLIS du VOLET
• HAZE, exceptionnel, mais il existe +++
• PLIS & DEPLACEMENTS du volet, surtout pour les volets minces ?
• AVOIR UNE ATTITUDE « AGRESSIVE », NE PAS ATTENDRE UNE RESOLUTION SPONTANEE DES PLIS +++
• Éviter les sutures, préférer la LSH, le pansement compressif pendant 1heure
Déplacements secondaires et plis du volet
• PREVENTION : bien sécher les bords du volet
• Pansement compressif ?• Savoir les détecter le plus précocement
possible, contrôle à 1 heure, le lendemain et à trois jours
Déplacements secondaires et plis du volet, reprise :
• Fréquence : 1,4% (Recept: J Cataract Refractiv Surg, 2000,26,1158-1162 )
• Savoir desépithélialiser le volet +++
• Favorise l’humidification et la repose du volet
INVASION EPITHELIALE,souvent inerte
• Capture de cellules lors de la procédure, entrainées par le microkératome
• De 2,8 à 9,1% des cas• NE RIEN FAIRE
INVASION EPITHELIALE,active (1,7%*)
• Coloration à la fluorescéine du bord du volet, avec perles épithéliales et ligne de démarcation +++
• Photophobie, sensation de corps étranger, haze, et perte d’acuité visuelle.
INVASION EPITHELIALE,active (1,7%*)
• Photophobie, sensation de corps étranger, haze, et perte d’acuité visuelle.
• Coloration à la fluorescéine du bord du volet, avec perles épithéliales et ligne de démarcation +++
INVASION EPITHELIALE,active (1,7%) :
• Avant le soulèvement du volet
• Enlever l’épithélium à cheval sur le volet et la cornée adjacente
• Gratter le lit stromal et la face postérieure du volet
• Ponction à l’aiguille 25G en regard
INVASION EPITHELIALE,active (1,7%) :
• Laver la face postérieure du volet et le lit stromal
• Ethanol ? : lyse keratocytes DANGER• PTK ? : astigmatisme irrégulier,
• Mytomicine C ? : retard de cicatrisation
INVASION EPITHELIALE, active *• Suture surjet antitorsion en partant de la
charnière• Utiliser la lueur pupillaire pour vérifier
l’absence de plis induits
• 1mm de Fibrin glue (Tisseel*) avec une canule
• Lentille pansement, prednisolone+antibio• Ablation de la LSH et de la suture à J15
•*Navarez, Cornea, 2006, 25,9, 1115-1117
INVASION EPITHELIALE
• Toujours favorisée par un defect épithélial ( 33% des cas) ( Wang, Am J Ophthalmol,2000, 129,6,747-751)
• Une dystrophie de la membrane basale (14% des cas)
• Prédisposition génétique : cas bilatéraux dans 16,2% des cas
INVASION EPITHELIALEphysiopathologie
Le défect épithélial augmente l’hydratation du volet par absorption des larmes
Cette hydratation diminuant par ailleurs l’adhérence du volet
Il en est de même pour les dystrophies membranaires
INVASION EPITHELIALE
• Plus fréquente après une reprise chirurgicale (5,6% à 32%)
• Détectée dans 78% des cas le premier mois
• Taux de récurrence : 44%
Débris et dépôts de l’interface
• Débris de particules
• Brins de cellulose, métalliques etc..• INERTES
• NE RIEN FAIRE
Kératite lamellaire diffuseInfiltrats stériles de l’interface améliorés par
corticothérapieSurvient après Lasik, ou reprise de Lasik
Smith et Maloney(Ophthalmology 1998; 105:1721-1726)
Plusieurs noms, une seule entité:
Diffuse Lamellar Keratitis (DLK) Sand of the Sahara (SOS) Post Lasik Interface keratitis (PLIK) Non Specific Diffuse intralamellar Keratitis (NSDIK) Diffuse intralamellar Keratitis (DIK)
Survenue précoce après le LASIK. J+1 à J+6
Forme débutante
S.F minimes:asymptomatique, discret inconfort, discrète photophobie
L.A.F : infiltrats: fins diffuslimités à l’interfacepas de foyer limitéépithélium intact
SOS: forme évoluée
Signes cliniquesDouleurFlou visuel (stade 3 et 4)
L.A.F:fins dépots granuleux, blanchâtres, en mottes évoquant des dunes de sables,Pas ou très peu d’inflammation intraoculaire,Evolution vers la coalescence des dépôts en 1 à 2 semaines
Tendance à l’hypermétropisation et astigmatisme irrégulier
Classification de
• Linebarger EJ, t al:
JCRS 2000; 26: 1072-1077
Stade 1
Infiltrats limités à un secteur de la périphérie
de l’interface
Stade 2
Infiltrats intéressant toute l’interface
Stade 3
Infiltrats plus denses
Stade 4
Infiltrats très denses + réaction nécrotique puis cicatricielle
dans l’axe optique
1/30 1/200
1/5001/5000
SOS pathogénie
• Sang ?, • endo ou exotoxines
bactériennes au niveau des cils ?
• Accumulation de substances neutrophiles ?
Entretien du microkératome Contrôle de la qualité de la lame Laver la lame dans l’eau distillée Usage unique Eviter les manoeuvres inutiles Sécher la cornée avant de soulever le capot Laver interface Laver rapidement les instruments après usage Corticothérapie post-opératoire systématique (x 4 pdt 7j)
PREVENTIONPREVENTION
TRAITEMENT PRECOCEFonction de l ’intensité de la réaction inflammatoire
Stade 1 et 2:Stade 1 et 2: auto-limitésGuérit en moins de 10 joursCorticothérapie: déxaméthasone 1% 1 goutte/heure puis décroissance sur 5 jours
Stade 3: Stade 3: CorticothérapieLavage de l’interface à J2 ou J3 , irriguer avec BSSAblation dépôts avec éponge humide: prélèvement microbio
Stade 4:Stade 4:Lavage très prudent (?), peu bénéfique car tissus fragilisésMais : prélèvement microbio
Collyres antibiotiques fortifiés systématiques ?SOS ou Infection ?
Kératites infectieuses post-lasik
Rare: 0,13 à 1,6% des cas, largement sous estimé
Gram+: le plus souvent évolution rapide
Gram – exceptionnels (kératites à gram- <10% de toutes les kératites inféctieuses)
Mycobactéries atypiques ou fungiques souvent retardées
Pronostic très sévère: plusieurs endophtalmies, kératoplasties transfixiantes
KERATITE INFECTIEUSE
• Soit rapide, progressivement très inflammatoire dans la semaine qui suit la chirurgie : gram +
• Soit multifocales, 2 semaines ou plus après la chirurgie, souvent confondue avec une kératite diffuse : penser à une infection à Mycobactérium fungus, Nocardia, Candida parapsilosis*.
•Bilateral candida parapsilosis interface keratitis after laser in situ keratomileusis•Mualelem and Co J. Cataract.Refract.Surg. 2003, 29, 2022-2025
Infection: Quels signes cliniques ?
Œil rouge 81% Infiltrat stromal 100% Défect épithélial 50% Hypopion 19% Oedème du capot 25% 1 seul infiltrat 31% Multiples infiltrats 56% Immuno dépression du patient 12%
Physiopathologie
Innoculation bactérienne per opératoireMicrokératome (vraiment stérile ?), autre instrumentBlépharite, kératite, ulcère de cornée, germes des culs de sac conjonctivaux
Rupture de la barrière épithéliale (K.Arciforme)Retardée
TraumatismeInvasion épithélialeReprise chirurgicale
Traitement préventif
Traitement antiseptique pré –opératoire? Ablation des lentilles 8 jours avant chirurgie Précautions de toute chirurgie endoculaire Désinfection culs de sac à la Bétadine? Limiter les gestes inutiles (rapidité opératoire) Danger du lasik bilatéral Patients à risques +++ Revoir ses patients à J1 et J8: détection précoce des
complications
Traitement curatif
Soulever le capot +++ Prélèvement : Bactériologique, Mycologique et
Fungique. Mise en culture Laver l’interface avec collyres fortifiés
(mauvaise pénétration des antibiotiques dans le stroma cornéen)
Collyres fortifiés: 1 gtte/h adapté à ABgramme Tt prolongé (4 à 8 semaines) ABTt IV si réaction en chambre antérieure Greffe de cornée ?
Inflammation ou Infection ?
BAV rare, S.cliniques dès
les premiers jours,
Pas de douleur,
Pas de germe retrouvés
- BAV Retardée: n. j à n. mois- Œil rouge, douloureux- Cercle péri kératique- Parfois inflammation en CA
(parfois endophtalmie)- Pas d’amélioration sous
corticothérapie locale- Facteurs de risques +++
(HIV)- Germes souvent retrouvés
• B.A.V. évolutive
• Myopie + Astigmatisme irrégulier
• bombement des faces ant. et post. de la cornée (>1d/6mois)
• Amincissement stromal central (> 30µ/6 mois)
ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE
Fiabilité de la mesure à l’ORBSCAN :dans les conditions extra-physiologiques :
1- influence de la surface antérieure (xie réfractive, greffe, kératocône)2- influence de l’indice de réfraction et de l’interface
Fiabilité de la mesure aux ultra sons : sous estimation de 20 à 26 microns par rapport aux mesures interférométriques
ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE
• Soit liée à une faiblesse biomécanique de la cornée, plus sensible aux forces de tractions qu’aux variations de tonus oculaire– Pas d’effet de la variation du tonus entre 15 & 50 mm
de Hg, avec ou sans excimer– Si amincissement de 70% de la cornée, modification
de la puissance réfractive seulement à partir de 100 mm de Hg sur œil de cadavre
ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE
• Soit une maladie chronique progressive affectant seulement les sujets prédisposés :
modification de l’adhésion des protéines, apoptose des kératocytes,etc…
• Soit la combinaison de ces deux phénomènes « fatigue » cornéenne
EVITER LES FACTEURS DE RISQUES
• Kératocône et kératocône frustre
• Cornées fines < 500 µm
• Asymétrie de pachymétrie (> 15 µm)• Astigmatisme évolutif , important et/ou
irrégulier
• Km élevée ( >47d, asymétrie, I-S >3d)
• Lit stromal < 250µm ou mieux 30% de l’épaisseur
Imprécision de l’épaisseur
de découpe mécanique
à +/- 25 microns
FACTEURS DE RISQUES
• Diamètre zone optique : changement dans la répartition des forces biomécaniques de résistance
• Myopie initiale: quantité de tissu ablaté.• Fortes myopies > 8-10 D en fonction Laser
utilisé
• Reprise de Lasik. +++ Sous-correction ou sur-correction (Lasik HM).
ECTASIE CORNEENE POSTERIEURE, fréquence
• 0,66% pour les myopies > -8 (Pallikaris) sur 2838 yeux
• 0,12% sur 5212 yeux ( Reinstein)• 0,03% sur 28651 yeux (Gimbel)
• Binder (2004) 36 cas de greffe sur les 85 cas publiés
• Condon : « pas d’épidémie » ( 2005)
Mais …
• Ectasie cornéenne bilatérale pour myopie
de – 2,75 D avec lit résiduel de 334 et 325 µ (Lifshitz, JRS, 2005, 21, 494-496)
• 54% des ectasies cornéennes après Lasik pour myopie modérée n’avaient pas de facteurs de risque …
• D’où l’obligation d’informer +++
Neuropathie optique
• 4 CAS DECRITS APRES LASIK• Avec développement d’une atrophie
optique, baisse de vision et amputation du CV
• Ischémie du NERF OPTIQUE liée à la pression induite ?
• Se méfier chez les sujets âgés, HTA, diabète,hyperlipidémies, et les rapports C/D limites
Lasik et PIO
• Sous estimation de 1,9 +/- 2,9 mm de Hg à 4,3 +/- 2,1 mm de Hg selon les auteurs
• Corrélation statistiquement significative entre la sous estimation et la diminution de la pachymétrie centrale ?
• Emara : sous estimation de 1mm de Hg pour une ablation de 37,8 microns
• Rashad : corrélée aussi à la PIO préop et à l’âge du patient
Complications rétiniennes
• LIEES A :
• PRESSION INTRA-OCULAIRE PER OPERATOIRE ( plus de 65mm de Hg)
• ONDE DE CHOC DU LASER
• QUELQUES CAS D’HEMORRAGIE MACULAIRE• FREQUENCE DE DDR 0,05%
COMPLICATIONS FONCTIONNELLES
• Eblouissement
• Halos
• Ìmages fantômes
Sécheresse oculaire
• 50% des cas après LASIK
• Syndrome sec préexistant, intolérance au port de LSH
• Majorée par l’hypoesthésie cornéenne, régressive
• Traitement lubrifiant de surface en post-opératoire
RETRAITEMENTComment l ’effectuer ?
• soulèvement simple du volet , et photo-ablation
• Marquage épithélial à la LAF +++• Corriger l’erreur réfractive• Facile avant six mois, mais le
« relifting » est possible même après 8 ans !…
Re-soulèvement, résultats
• Netto, Wilson, Ophthalmology, 2004,1362-7
–14% ( 334 cas sur 2422 Lasik)*–8,2 mois post-opératoires +/- 6,2
mois–10/10 : 58% des cas, 5/10 : 92%
des cas–5% perte de 1 ligne, 1% perte de 2
lignes*Hersh :10,5% des cas, à 7,3 mois +/_ 6,4 mois, 85% dans l’année Ophthalmology 2003, 110, 748-54
Le re-soulèvement, évite les inconvénient du microkératome
• La photo-ablation s’effectue sur le même lit stromal, est donc limitée au même diamètre
• risques de défect épithéliaux, d’invasion épithélial et de kératite diffuse lamellaire accrus +++
• Pas toujours aisé si très tardif, fibrose ou zone vascularisée
Sinon, nouvelle découpe
• après 6 mois ou 1 an
• à la même profondeur ou plus si possible• Risque de perte de tissu à partir du
premier volet, avec astigmatisme irrégulier ?
• Photo-ablation de l’erreur réfractive réelle
Résultats nouvelle découpeou re-soulèvement ?
• Pas de différence significative entre les deux techniques proposées aux mêmes délais post-opératoires : 10 +/- 6 mois
• Pas de différence entre le taux de complications
• Stabilité des résultats à 1 an meilleure dans le groupe ayant bénéficié d’un re-soulèvement
Davis, Ophthalmology, 2002, 109,12, 2308-2313Domnis, J Refract Surg, 2002, 18, 753-4
PRK après LASIK ?
• Risque de Haze, seconde apoptose des kératocytes au niveau de la zone de photo-ablation, et proche de la zone de procédure antérieure
• Mais possible après une découpe sans photo-ablation, dans les 3 mois**
*Carones : Ophthalmology 2001, 108, 1732-1737** Weisenthal : Cornea 2003, 22, 399-404