TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

Ths .Bs Trịnh Thị Hà

ĐẶT VẤN ĐỀTKX ngày càng tăng → Ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống.

PT LASIK đang phổ biến vì tính an toàn và hiệu quả.

BV HNĐK Nghệ An là 1 trong những nơi tiến hành phẫu

thuật LASIK đầu tiên ở tuyến tỉnh.

Có một số tác giả nước ngoài và trong nước đã nghiên

cứu kết quả sau PT LASIK. Ở tuyến tỉnh nói chung và

Nghệ An nói riêng chưa có nghiên cứu về vấn đề này.

MỤC TIÊU

1. Đánh giá kết quả thị lực và khúc xạ sau phẫu

thuật LASIK điều trị cận thị.

2.Nhận xét các yếu tố liên quan đến kết quả

phẫu thuật và một số biến chứng.

TỔNG QUAN

Mặt trước GM: hình cầu,

mặt sau: bầu dục.

BKĐC mặt trước: 7,8mm,

mặt sau: 6,7mm.

ĐK ngang: 11-12 mm, dọc: 9-11 mm.

CSKXGM: 43 D, chiếm 2/3 CSKX NC.

Độ dày GM trung tâm: 0,5mm, rìa khoảng 0,74mm.

I. CẤU TẠO GIÁC MẠCI. CẤU TẠO GIÁC MẠC

TẬT KHÚC XẠ: CẬN THỊ Mắt chính thị

Mắt có ảnh tạo trên võng mạc.

Cận thị:

Mắt cận thị do CSKX quá lớn hoặc do trục

nhãn cầu quá dài → Ảnh tạo trước võng mạc.

Giác mạc chiếm 2/3 khúc xạ của mắt → các phẫu thuật

khúc xạ đều nhằm vào thay đổi độ cong của giác mạc.

Laser Excimer sẽ làm mỏng GMTT → giảm độ cong GM

→Giảm công suất khúc xạ GM

Mắt cận thị

TỔNG QUANLỊCH SỬ PT LASIK

1950 LASIK được thực hiện bởi bác sĩ Tây Ban Nha

(Barraque Jacop)

Năm 1989 FDA cho phép sử dụng laser excimer điều trị

tật khúc xạ đó là phương pháp PRK

Năm 1992 Tiến sĩ Pallikaris cải tiến từ PRK và tạo vạt

giác mạc tạo thành kỹ thuật LASIK.

Ngày nay LASIK đã ngày càng phát triển hơn và phổ

biến vì tính an toàn và hiệu quả.

TỔNG QUAN PHẪU THUẬT LASIK

PT LASIK điều trị cận thị là dùng tia laser Excimer bào mòn

giác mạc.

Các tia laser có bước sóng 193 nm

Năng lượng mỗi photon của laser Excimer là 6,4 electron

vol, gấp 2 lần năng lượng gắn kết của các phân tử protein

ở giác mạc nên sự liên kết này bị phá vỡ→ bắn ra khỏi

giác mạc với tốc độ nhanh hơn tiếng động (>1000m/s)

Dưới tác dụng của laser, làm bay các mô giác mạc → giảm

độ cong của GMTT → Khúc xạ giảm

Kết quả điều trị TKX bằng PT LASIKtrên TG và tại VN

Naoko Kato (2008): Khúc xạ cầu trước PT: -6,40 ±2,58D. Sau

PT 1 tuần có 86% KXC ± 0,5D và 96% KXC ±1D, 3 tháng có

82,6% KXC ±0,5D; 93,1% KXC ±1D và 98,5% KXC ±2D.

Avunduk AM (2004): KXC trước PT: -5,87 ± 3,45D. Sau PT 1

tuần – 0,34 ± 0,18D,1 tháng – 0,57 ± 0,22D, 3 tháng -0,56 ±

0,18D, 6 tháng -0,56 ± 0,24D

Nguyễn Xuân Hiệp(2009): KXC trước mổ -5,09 ±2,32D Sau

PT 1 tuần,1 tháng và 3tháng là -0,91 ±0,46D; -0,92 ±0,46 và -

0,93 ±0,47D

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU• Đối tượng nghiên cứu:

BN cận thị mổ bằng LASIK tại BV HNĐK Nghệ An từ tháng 5/2015 – 10/2015.

• Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Cận thị từ -0,75D đến -15D. Trên 18 tuổi Độ khúc xạ ổn định 12 tháng trước mổ (thay đổi ≤ 0,5D nếu < 8D, và

thay đổi ≤1D nếu >8D). Chấp nhận tham gia nghiên cứu.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. Người bị bệnh giác mạc hình

chóp hoặc đang dùng một số thuốc có ảnh hưởng đến mắt như Accutane, Cordarone.

Các trường hợp không tái khám đúng hẹn. Giác mạc nền < 250µm.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu dọc.Tiến cứu.Mô tả lâm sàng.Không có nhóm

chứng.Cỡ mẫu nghiên cứu:

Trong đó: n: Số mắt tối thiểu cần nghiên cứu α: mức ý nghĩa thống kê ( α = 0,05). Z: hệ số tin cậy, = 1,96 p: tỷ lệ khúc xạ của một số tác giả trước, p = 0,45 : sai số tương đối, chọn = 0,2

Tính toán ra n =59,88; như vậy phải lấy cỡ mẫu ít nhất là 60 mắt.

Vậy n = 60 mắt

2).(

122/1 p

ppZn

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Phương tiện thăm khám:

Bảng TL và hộp kính.

Nhãn áp kế Maclakov.

Máy SHV khám bệnh.

Máy SA: B

Máy đo khúc xạ tự động.

Máy chụp bản đồ KX GM.

Hình 2. Máy chụp bản đồ GM Allergretto

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Phương tiện PT:Hệ thống laser Excimer

Allergretto wavelight ( Alcon).Dao cắt vạt M2-MORIA

(PHÁP).Phương tiện thu thập số liệu.

Bệnh án.Phiếu nghiên cứu.

HT laser Excimer Allergretto wavelight ( Alcon).

Dao cắt vạt GM M2- MORIA

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Khám LS trước mổ.

TL và KX.

Nhãn áp, ĐDGM, bản đồ KXGM.

Phẫu thuật.

Theo dõi sau PT(1 tuần,1tháng và 3

tháng)

TL và KX.

Sự hài lòng của BN

ĐDGM và CSKXGM

Một số b/c

Các bước PT LASIK

PHƯƠNG PHÁP PT LASIK

CÁC TIÊU CHÍ VÀ PP ĐÁNH GIÁ

Biến số nghiên cứu:

Nhóm biến số về bệnh nhân trước mổ.

Đánh giá kết quả phẫu thuật: TL, KX, Chỉ số hiệu

quả, an toàn và tỷ lệ BN hài lòng.

Các yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu thuật

và b/c.

Xử lý số liệu:

Phần mềm toán học SPSS 16.0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân bố BN theo giới

• Jay C. Erie (2002): 49% nữ và 51% nam.• Nguyễn Xuân Hiệp (2008): 47,7% nữ và 52,3% nam

46.67%53.33%

Nam Nữ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân bố BN theo tuổi

• Jay C (2002): 33 ± 10T, Avunduk (2004): 35,4 ± 8,7T• Nguyễn Xuân Hiệp (2008): 23,04 ± 5,77T• Trịnh Thị Hà: 22,97 ± 6.09T

70.00%

26.67%

3.33%

18-24 T

25-40 T

>40 T

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm thị lực trước PT

Thị lực trung bình chưa chỉnh kính (UCVA) là 0,12 ± 0,11, trong đó TL cao nhất là 0,63

(tương đương 20/30), TL thấp nhất là 0,01 (tương đương với ĐNT 0,5m).

Thị lực trung bình sau chỉnh kính tối đa (BCVA) là 0,97 ± 0,15 trong đó thấp nhất là 0,6; cao

nhất là 1,2 và có tới 97,3% đạt thị lực trên 0,8.

Jay C. Erie (2002): -6,64 ± 2,39D, Nguyễn Xuân Hiệp (2008): -5,09 ± 2,32 D.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm khúc xạ trước PT: KXC trung bình là -4.64D

KXC trước mổ là -4,44D ± 2,53D, trong đó max -11,25D và min -0,75D. Jay C. Erie (2002): -6,64 ± 2,39D, Nguyễn Xuân Hiệp (2008): -5,09 ±

2,32 D.

31.70%

45.00%

16.70%

6.60%

Cận nhẹ

Cận vừa

Cận nặng

Cận rất nặng

KẾT QUẢ THỊ LỰC SAU MỔTL không chỉnh kính (UCVA) và TL chỉnh kính (BCVA) sau

PT

UCVA trước mổ là 0,12 ± 0,11, sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng là: 0,92 ±0,14; 0,94 ± 0,15 và

0,95 ± 0,15.

Chỉ số hiệu quả phẫu thuật = UCVA (sau PT)/ BCVA (trước PT) =0,94.

BCVA trước mổ là 0,97 ± 0,15, sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng là: 0,96 ±0,15; 0,97 ± 0,15 và

0,98 ± 0,16.

Chỉ số an toàn = BCVA (trướcPT)/ BCVA (sau PT) = 0,98.

Thị lực Thời gian sau phẫu thuật

1 tuần 1 tháng 3 tháng

20/60 1 (1,7%) 0 (0%) 0 (0%)

20/50 2 (3,3%) 0 (0%) 0 (0%)

20/40 3 (5%) 4 (6,7%) 1 (1,7%)

20/30 4 (6,7%) 3 (5%) 3 (5%)

20/25 10 (16,7%) 4 (6,7%) 4 (6,7%)

20/20 40 (66,6%) 49 (81,6%) 52 (86,6%)

Tổng 60 60 60

KẾT QUẢ THỊ LỰC SAU MỔSố hàng thị lực tối đa tăng giảm tại thời điểm 3 tháng

Sau PT 3 tháng, không có trường hợp nào mất hàng TL, 30,2% trường hợp

không thay đổi, 55,5% trường hợp tăng thêm 1 hàng và 14,3% trường hợp

tăng thêm 2 hàng → PT an toàn cao.

KẾT QUẢ KHÚC XẠ CẦU SAU MỔ

Khúc xạ cầu tại các thời điểm nghiên cứu

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Trước PT Sau PT 1 tuần Sau PT 1 tháng Sau PT 3 tháng

4.44

0.45 0.46 0.48

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNTác giả Trước PT Sau PT

1 tuần 1 tháng 3 tháng

Avunduk AM (2004) −5.87 ± 3.45D

-0,34 ± 0,12D

-0,57 ± 0,22D

-0,56 ± 0,18D

Naoko Kato (2008) -6,40 ±2,58D

-0,54±0,14D -0.57 ±0,18D

-0,58±0,22D

Nguyễn Xuân Hiệp

(2008)

-5,09 ±

2,32D - 0,91± 0,46 - 0,92± 0,47 - 0,94± 0,46

Trịnh T Hà (2015) -4.44 ± 2,53D

-0.45 ± 0,13D

-0.46 ± 0,15D

-0.48± 0,16D

Khúc xạ từ -4,44 ± 2,53D, sau PT chỉ còn -0.45 ± 0,13 ở thời điểm 1 tuần, sau đó

tăng hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê. Với mức KXC này, hầu hết BN đều

không phải mang kính, và cảm thấy hài lòng. Kết quả này cũng tương tự các tác giả

Avunduk AM và Naoko Kato nhưng thấp hơn so với Nguyễn Xuân Hiệp.

KẾT QUẢ KHÚC XẠ SAU MỔ

• Tỷ lệ đạt khúc xạ mục tiêu sau PT 3 tháng

Sau phẫu thuật LASIK, tỷ lệ đạt được khúc xạ mục tiêu tương đối cao: có 85,7% khúc xạ

trong khoảng ± 0,5D và 100% khúc xạ trong khoảng ±1,0D

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN• Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau PT

Sau PT 1 tuần, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng và rất hài lòng tương đối cao chiếm

93,1%, không hài lòng chiếm 6,9% và giảm dần đến thời điểm 3 tháng sau

PT chỉ còn 1,4%.

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PT

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

Trước PT Sau PT 1 tuần Sau PT 1 tháng Sau PT 3 tháng

0.23

0.97 0.98 0.99

0.08

0.96 0.97 0.98

0.05

0.840.87 0.88

0.03

0.680.63

0.75

Cận nhẹ

Cận vừa

Cận nặng

Cận rất nặng

Nhóm cận Trước PT (D) Sau PT (D)

1 tuần 1 tháng 3 tháng

Cận nhẹ 1,92±0,73 0,42±0,03 0,33±0,02 0,37±0,03

Cận vừa 4,25±0,73 0,37±0,03 0,34±0,03 0,42±0,03

Cận nặng 7,37±0,76 0,52±0,04 0,63±0,04 0,54±0,04

Cận rất nặng 10,31±0,92 0,92±0,05 1,42±0,05 1,36±0,05

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PT

2. KHÚC XẠ

Độ cận tồn dư sau mổ của nhóm cận càng cao lớn hơn và tăng nhiều hơn theo thời gian

sau PT . Có thể do nhóm cận nặng đã không đủ ĐDGM, để điều chỉnh hết độ cận.

Vì vậy, trước PT nên tư vấn, giải thích và tiên lượng trước cho BN, đặc biệt những

trường hợp cận nặng .

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PT

DDGM của các nhóm cận càng nặng tăng nhiều hơn sau PT theo thời gian.

Độ cận tồn dư sau mổ của nhóm cận càng nặng lớn hơn và tăng nhiều hơn theo

thời gian sau PT .

Vì vậy sự tăng độ dày giác mạc sau phẫu thuật theo thời gian cũng làm cho nguy cơ

tái cận ở nhóm cận rất nặng cao hơn ở các nhóm khác

Nhóm cận

ĐDGM TTCận nhẹ Cận vừa Cận nặng Cận rất nặng

Trước mổ 544,18±30,09 547,31±34,03 549,40±29,01 538,22±17,14

Sau mổ 1 tuần 497,84±31,43 455,34±35,55 410,44±34,87 381,33±9,85

Sau mổ 1 tháng 509,69±32,01 468,36±35,45 425,92±33,94 399,78±22,12

Sau mổ 3 tháng 504,91±33,41 464,49±37,27 423,40±32,90 404±39,58

2. ĐỘ DÀY GIÁC MẠC

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PT

3. CÔNG SUẤT KHÚC XẠ GIÁC MẠC

CSKXGM sau PT giảm, nhưng sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng tăng

lên so với 1 tuần. Nhưng sự thay đổi này không có mối liên quan tới

TL và KX sau PT

37

38

39

40

41

42

43

44

Trước mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng

Sau mổ 3 tháng

Sau mổ 6 tháng

43.68

39.8840.05 40.01 40.1

BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG SAU PT 1 TUẦN SAU PT 1 THÁNG

SAU PT 3 THÁNG

XH kết mạc 2 (3.3%) 1 (1.7%) 0

Viêm GM 1 (1.7%) 1 (1.7%) 0

Khô mắt 4 (6.7%) 3 (6.7%) 2 (3.3%)

Cộm mắt 20 (33.3%) 6 (10%) 1 (1.7%)

Lóa mắt 20 (33.3%) 12 (20%) 6 (10%)

Đứt vạt 0 0 0

GM hình chóp 0 0 0

KẾT LUẬN

1. KẾT QUẢ SAU PT LASIK ĐiỀU TRỊ TẬT KHÚC XẠ

Thị lực tăng rõ rệt sau khi pt LASIK, sau đó tăng hơn sau 1 tháng, 3 tháng

Khúc xạ cầu giảm rõ rệt sau PT tại các thời điểm. Chỉ số này tăng lên ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng nhưng không đáng kể.

Chỉ số hiệu quả, an toàn PT và tỷ lệ BN hài lòng cao.

KẾT LUẬN

2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PT VÀ BIẾN CHỨNG

Độ cận thị điều chỉnh càng cao thì độ cận tồn dư sau phẫu thuật cao

hơn và tăng nhiều hơn theo thời gian .

ĐDGMTT sau PT tăng theo thời gian có liên quan tới sự tái cận.

Độ cận càng cao thì CSKXGM càng giảm nhiều. CSKXGM thay đổi sau

PT nhưng không liên quan đến TL và KX, nhưng cũng nên lưu lại các thông số

trước mổ của bệnh nhân để áp dụng tính CS IOL khi bệnh nhân mổ T3.

Sau PT LASIK chỉ có một số b/c nhẹ, không ảnh hưởng đến kết quả PT, nên

cũng không ảnh hưởng đến sự hài lòng của bệnh nhân.

KIẾN NGHỊ

Cần có nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hơn và cỡ mẫu lớn

hơn.

Cần có những nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của ĐDGM,

CSKXGM trên những phương tiện khác như OCT, kính sinh hiển vi

đồng tiêu… để nghiên cứu sâu vào chi tiết của các lớp giác mạc.

Cần có những nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của độ sâu tiền

phòng, mặt trước và mặt sau GM trước và sau PT LASIK.

Xin tr©n träng c¶m ¬n !