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Valutazione dell’efficacia dell’insufflazione
di anidride carbonica subcutanea nel
trattamento del dolore acuto
Dott Giovanni PosabellaMedico ChirurgoSpecialista in Medicina dello SportEsperto in Omeopatia, omotossicologia e medicina integrataBologna Via Murri 45 email: [email protected]
DOLORE
Definizione ACCADEMICA“Una sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale.”
Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986
Definizione CLINICA“E’ ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste
ogni qual volta egli ne afferma l’esistenza”Sternbeck 1974
METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST)
AGGIUNGERE: SEDE O SEDI
P. Palliative
Provocative
“Cosa calma il Dolore?”
“Cosa provoca il Dolore?”
Quality “Caratteristiche”
Radiation “Si irradia, dove?”
Severity “Quanto?”
Timing “Quando?”
Q.
R.
S.
T.
SCALE INTENSITA’1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS)2) SCALE NUMERICHE (NRS)3) SCALE VERBALI (VRS)
ESEMPIO DI SCALA NUMERICA A INTERVALLI A 11 LIVELLI PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nessun dolore Il dolore più forteche possa immaginare
NRS: NUMERIC RATING SCALEScala numerica con tre diverse possibilità di scelta:da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a 100
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10Nessun dolore Dolore massimo
Vantaggia) Strumento chiaro e semplice per il paziente
b) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromesse
c) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse
Svantaggia) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra;
semplificazione o banalizzazione
VERBAL RATING SCALE
Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono
l’intensità del dolore; può essere collegata ad una scala
numerica
La migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli:
Nessuno 1
Molto lieve 2
Lieve 3
Moderato 4
Forte 5
Molto forte 6
CARATTERISTICHE Quantitative
SCALE ANALOGICHE Disegni
Il Dolore nel Paziente
SCALE INTENSITA’
DOLORE LIEVE = DA 0 A 4DOLORE MEDIO = DA 5 A 6DOLORE SEVERO = > 7
Una buona terapia antalgica deve mantenereil dolore < 5
Scala del dolore per gli arti inferiori (WOMAC)
Quanto dolore avete:
Camminando?
Salendo o scendendo le scale?
A letto, di notte?
Alzandosi da e sedendosi su una sedia?
Stando in piedi?
Rigidità degli arti inferiori (WOMAC)
Qual’è il grado di rigidità della vostra articolazione:
Alzandovi la mattina?
Quando vi muovete dopo essere stato seduto, a letto o a riposo durante la giornata?
Funzionalità degli arti inferiori (WOMAC)
Quanta difficoltà avete:
Scendendo le scale? Salendo le scale?
Alzandovi da una sedia? Stando in piedi?
Piegandovi in avanti? Camminando su un terreno piano?
Entrando/uscendo da una macchina? Facendo le vostre cose?
Infilandovi le calze? Scendendo dal letto?
Stendendovi sul letto? Entrando/uscendo dalla vasca da bagno?
Facendo pulizie quotidiane?
Indice algo-funzionale di Lequesne
Lequesne’s functional index
Dolore al ginocchio:
A) Notturno
Nessuno/A seconda dei movimenti/anche stando immobile
B) Blocco mattutino
< 1 min. / 1-15 in / >15 in
C) Stando in piedi o camminando in discesa per mezz’ora
No/ Si
D) Camminando
No/Dopo una certa distanza /immediatamente e progressivamente
E) Alzandovi dalla sedia senza aiutarvi con le braccia
No / Si / > 15 min.
Massimo perimetro di marcia:
nessuna limitazione / limitato, < 1 km / circa 1 km (circa 15 min.) / 500-900 m (8-15 min.) / 300-500 m /
100-300 m /
<100 m /con bastone o gruccia / con due bastoni o grucce
Difficoltà nella vita quotidiana:
Per salire un piano / per scendere un piano / per accovacciarvi / per camminare su un piano irregolare
La Shoulder Rating Questionnaire è una scala di valutazione soggettivabasata sulla funzionalità dell’arto superiore e comprende 21domande con assegnazione di un punteggio massimo di 100 punti.Il “Shoulder Rating Questionnaire” si propone di indagare,attraverso una serie di domande, la presenza di dolore scapolo-omeralea riposo e/o durante le attività, e di limitazioni funzionali nellenormali attività quotidiane, lavorative ed eventualmente sportive.
Il questionario prevedeva sia domande riguardanti le caratteristiche e l'intensità del dolore che il grado di difficoltà nell'utilizzo della spalla durante attività funzionali e lavorative.•Valutazione globale massimo 15 punti•Dolore 40 punti•Attività quotidiane 20 punti•Attività ricreazionali ed atletiche 15 punti•Lavoro 10 puntiIl punteggio del questionario andava da un minimo di 12 (situazione peggiore) ad un massimo di 100 (situazione migliore).
CO2 e dolore
Scopo di questo studio è stato quello di
valutare l’effetto analgesico e curativo
dell’insufflazione di anidride carbonica
sottocutanea in pazienti affetti da dolore
osseo-artro-mio-fasciale benigno.
Diversi autori hanno visto l’effetto antalgico
della carbossiterapia dopo insufflazione, pur
non dando spiegazione sulle modalità di
azione (pochi lavori in bibliografia).
Indicazioni della carbossiterapia
Angiologia
Medicina estetica
Terapia delle ulcere
Reumatologia
Terapia del dolore
Trattamento dolore acuto
Epicondilite
Cervicalgie, lombalgie
Gonalgie
Tunnel carpale
Tendiniti dell’achilleo
Conflitti cuffia rotatori
Tendiniti, peritendiniti
Effetti carbossiterapia
I EFFETTO: Provoca una vasodilatazione di quei minuscoli vasi sottocutanei che in
molte patologie sono non funzionanti (riattivazione della microcircolazione),
vasodilatazione arteriolare e aumento della sfigmicità
II EFFETTO: Neoangiogenesi
III EFFETTO: spostando la curva di dissociazione dell’emoglobina, si ha una
ossigenazione dei tessuti superiore al 70%;
IV EFFETTO: si scollano i tessuti fibrotici, trattamento delle cicatrici,
rivascolarizzazione tessuti limitrofi. Durante la fase di ricompattamento cutaneo si
avrà una ripresa della tonicità cutanea superiore al 75% rispetto al precedente.
Trattamento delle aree ipovascolarizzate, (per effetto della fibrina presente nelle
aree interessate dal dolore) esempio trattamento dell’epicondilite
V EFFETTO: aumento della velocità del circolo, aumento della deformabilità degli
eritrociti
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IL MECCANISMO D’AZIONE DEI FARMACI ANTI-INFIAMMATORI
FOSFOLIPIDI DI MEMBRANA
FOSFOLIPASI A2
ACIDO ARACHIDONICO
LIPO-OSSIGENASICICLO-OSSIGENASI
PROSTAGLANDINE
PROSTACICLINE
TROMBOSSANI
LEUCOTRIENI
LTA4 LTB4 LTC4
LTD4 LTE4
CORTISONICI(GLUCOCORTICOIDI)
FANS
Effetti collaterali dei FANS
Effetti collaterali dei cortisonici
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Un esempio d citochina pro-infiammatoria: IL-1Associazione con arnica compositum Heel
IL-1 (α; ß) activates:1. cyclooxygenase type 2 (COX2)2. prostaglandin E2 (PGE2)3. prostaglandin D2 (PGD2)4. nitric oxide (NO)
- - -
Alcuni autori hanno proposto che l’analgesia sia il
risultato di un incremento locale del flusso
subcutaneo del circolo sanguigno e la stimolazione
di recettori locali, altri ipotizzano influenze
secondarie inibitorie sulle citokine
dell’infiammazione, altri ancora azioni dirette con
inibizione dei trigger point.
Carbossiterapia
Inoculazione per via sottocutanea, intradermica di
anidride carbonica sterile medicale allo stato
gassoso veicolata da apparecchiatura medicale
Temperatura e flusso del gas inoculato controllato
tramite impostazione del software
Quali aghi utilizzare?
13 mm.4 mm. 4 mm.
30 G 30 G 27 G
LENGHT
GAUGE
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•WHERE: intradermal or subcutaneous
•HOW MANY POINTS: several symptomatic points
and some acupuncture points
•HOW MUCH: 0.2-0.3 ml each injection
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ANATOMICAL STRUCTURE OF AN ACUPOINT
Ho valutato con diverse scale la soglia e l’intensità del dolore,
il grado di inabilità dei pazienti affetti da dolore e la loro
alterazione funzionale alla normale attività quotidiana.
La scelta dei punti da trattare che io ho chiamato punti attivi,
in alcuni casi corrisponde a trigger points, questi variano a
seconda della patologia o del trauma subito dal paziente.
La scelta della tipologia dei trattamenti, in particolare: la
quantità di CO2 iniettata, il flusso utilizzato, la temperatura
del gas al momento della perfusione, la localizzazione più o
meno profonda (sub cutanea, intradermica, nella guaina
tendinea, nella capsula articolare) è stata variabile a seconda
della patologia.
Controindicazione della carbossiterapia
Nelle insufficienze cardiache, renali, respiratorie
Ipertensione arteriosa grave
Epatite cronica attiva, epatite acuta, cirrosi
Anemia grave
Pazienti in cura chemioterapica
Pregressi ictus cerebrali
Pazienti in cura con inibitori anidrasi carbonica
Insufficienza arteriosa grave
Trombosi, troboflebiti, embolie
Pregresse erisipela
Materiali e metodi
Soggetti: sono stati studiati diciotto pazienti, tutti atleti amatorie dilettanti di varie discipline sportive, che avevano subito untrauma da caduta o da incidente di giuoco.Età media 34 D.S. + 8,9 altezza 175 D.S. + 5,7 peso 69 D.S. + 7,3Tutti i pazienti riferivano il dolore a riposo e durante ilmovimento, nessun paziente aveva effettuato in precedenza unprogramma riabilitativo.I criteri di inclusione nello studio sono stati: dolore posttraumatico alla spalla, alterata escursione articolare passiva ealterata funzionalità della spalla.Mentre criteri di esclusione hanno riguardato i pazienti operati,lesioni ossee e legamentose accertate tramite RX o ecografia.
Tecnica di somministrazione
Nel dolore acuto pochi ml fino a 5 nei punti
dolorosi, trigger points, tender points, fino a 50 in
vicinanza del punto trattato per riattivare
circolazione
La facilità di diffusione della CO2 nel sottocutaneo,
itradermico, dipende dal grado di lassità del
sottocutaneo stesso, quindi è variabile da soggetto a
soggetto
Si possono somministrare sino a 50cc nel dolore
cronico, è bene iniziare la terapia sempre con flussi
lenti.
Terapia combinata con
l’ossigenoterapia in propulsione
Dopo la seduta di carbossiterapia, trattare la zona
interessata dal dolore con ossigeno in propulsione
Ossigeno al 94-98% in saturazione con propulsione
tra le 2,5 e le 2,8 atm.
Trattamento minimo per 10 minuti, riattiva
drenaggio linfatico, impedisce la formazione
ematoma o favorisce l’eliminazione.
Treatment of Patellofemoral Chondropathy with MD-Knee and Zeel T transmitted with Oxygen Infusion
How increasing penetration of liquids substances
Trattamento con ossigeno in
propulsione dopo
l’inoculazione di anidride
carbonica
Hematoma treatment
Physiol. Res. 59: 423-429, 2010
Collagen Synthesis, Nitric Oxide and Asymmetric Dimethylarginine in Diabetic
Subjects Undergoing Hyperbaric Oxygen Therapy
Gurdol F, Cimsit M, Oner-Iyidogan Y, Kocak H, Sengun S, Yalcinkaya-Demirsoz S
La terapia iperbarica produce significativi aumenti di
sintesi sia di collagene di tipo I sia di collagene di
tipo III. Un lieve aumento nei livelli di ossido nitrico
osservato durante questo processo può contribuire alla
guarigione delle ulcere. Ulteriori studi saranno necessari
per stabilire se l’effetto della terapia iperbarica sulla
guarigione delle lesioni del piede diabetico possa essere
aumentato dall’integrazione con L-arginina.
J Appl Physiol 106: 988–995, 2009.
Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen therapy
Stephen R. Thom.
Quando animali o uomini sono esposti a pressioni di Ossigeno di 2,8 –
3,0 ATA (ma non a 2 ATA), l’abilità dei neutrofili circolanti di aderire ai
tessuti bersaglio viene temporaneamente inibita (63, 70, 117, 120, 137).
L’esposizione alla terapia iperbarica inibisce la funzione della b2-
integrina dei neutrofili perchè l’iperossia aumenta la sintesi di specie
reattive derivate dalla NO sintasi 2 (iNOS o NOS2 inducibile) e dalla
mieloperossidasi, il che produce un eccesso di S-nitrosilazione dell’actina
Questo è un processo altamente localizzato che avviene all’interno dei
neutrofili e che non si osserva in altri leucociti, probabilmente a causa della
scarsità di mieloperossidasi in altre cellule.
Questa modifica aumenta la concentrazione di (F)-actina filamentosa non
reticolata, altera la distribuzione della F-actina all’interno della cellula, e
inibisce il clustering della b2-integrina sulla superficie della membrana
cellulare.
La terapia iperbarica non riduce invece la vitalità dei neutrofili, e
funzioni come la degranulazione, la fagocitosi, e la lisi ossidativa in
risposta ai chemoattrattori rimane intatta.
OXY X tra Med - VENUSIAN MAYA BEAUTY ENGEENERING
PER LA REALIZZAZIONE DI QUESTO LAVORO SONO STATI UTILIZZATI
Practical, transportable with a bag for carrying it more easily.
Trolley version
Table version
(comes with a practical bag for carrying it)
Conclusioni
Sono state valutate: l’effettiva percezione del dolore, il grado
di funzionalità e mobilità articolare dopo il trattamento al
tempo zero subito dopo e dopo una serie di trattamenti a
distanza di tre mesi.
Il notevole numero di patologie diverse e di conseguenza
l’esiguo campione per tipologia non rende statisticamente
importante lo studio, ma necessità di approfondimento visto
l’ottimo risultato sull’analgesia.
Effetto analgesico sui dolori muscolo scheletrici, sulle
tendinopatie, sulle tendiniti, sulle patologie di natura reumatica
e sulle artrosi in fase iniziale è da considerarsi un buon
supporto alla fisiokinesiterapia, riducendo l’utilizzo di sostanze
farmacologiche.
