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massimiliano-carraro
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Dalla formazione ai modelli operativi in Medicina Generale
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PROGETTO DOLORE CRONICO
COME AGIRE DI FRONTE AD UN PAZIENTECON DOLORE CRONICO Ci riferiamo qui ai più comuni casi con dolore cronico di tipo somatico profondo oviscerale. La scelta razionale del farmaco presuppone, nel caso del dolore cronico,l’identificazione del Pain Generator, ossia del punto di origine del dolore (recettore,sinapsi, fibra) nonché della presenza di un eventuale stato di ipersensibilizzazione(recettoriale, ectopica, sinaptica). (1-3)
Come identificare il Pain Generator (2)
1. Dove è il dolore?
a) Mediante un pennarello nero disegnare sulla superficie cutanea i confini dell’area/aree interessata daldolore, secondo quanto indicato dal paziente (anche se il dolore non è presente al momento della visita);ricordare che l’area non va individuata con manovre di induzione del dolore
b) Mediante un pennarello rosso disegnare sulla superficie cutanea già identificata l’area/aree indicate dalpaziente come quelle in cui il dolore è più intenso
2. Sono presenti elementi particolari a livello dell’area di dolore?
Mediante l’ispezione verificare se siano presenti lesioni trofiche, cicatrici, lesioni di varia natura coincidenticon l’area del dolore
3. Si evidenziano segni indicativi di deficit del sistema somato-sensoriale?
a) Mediante batuffolo di cotone o di garza, toccare delicatamente in vari punti l’area del dolore comparandocon l’area sana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato sano!
b) Mediante una provetta di vetro contenente acqua calda (intorno ai 40-42°C), toccare delicatamente in varipunti l’area del dolore comparando con l’area sana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato
sano; poggiare la provetta sulla cute dal lato lungo; lasciare in loco ogni volta per qualche secondo!
c) Mediante la punta di una graffetta metallica, toccare in vari punti l’area del dolore comparando con l’areasana e simmetrica. Ricordare di iniziare sempre dal lato sano; premere in modo che compaia sulla
cute una piccola infossatura; non determinare dolore; non usare spille o altri oggetti lesivi!
4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione recettoriale profonda (allodinia primaria)?
a) All’interno dell’area del dolore, esercitare una pressione digitale più o meno profonda e sufficiente araggiungere l’area recettoriale interessata
b) Se si tratta di un segmento articolare, mobilizzare passivamente l’articolazione (o chiedere di muoverla)
5. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? (4-8)
a) Sospetto dolore neuropatico: (9)
al di fuori dell’area in cui si è rilevato un deficit del sistema somato-sensoriale ricercare la comparsa didolore evocabile mediante pressione digitale più o meno intensa e/o sfioramento con batuffolo o pennelloa pelo morbido
b) Dolore di origine recettoriale a bassa soglia:
all’interno dell’area indicata dal paziente come sede del dolore ricercare la comparsa di dolore evocabilemediante pressione digitale più o meno intensa e/o sfioramento con batuffolo o pennello a pelo morbido.Attenzione: non sempre nell’area estesa (dolore riferito) è possibile rilevare segni diipersensibilizzazione mediante gli stimoli descritti
6. Si evidenziano “incongruenze” che richiedono l’invio in consulenza specialistica quando:
a) I risultati delle manovre eseguite nei 5 punti descritti non sono tra loro concordanti o si rilevano dati nonperfettamente comprensibili o giustificabili
b) I dati sono chiari e si ipotizza un dolore neuropatico
ANALGESICI E PAIN GENERATOR
Attenzione!Alle comorbilità ed alle interazioni tra farmaciFANS: l’azione antiflogistica dura di norma almeno 6-8 ore, se ciò non avviene si sta probabilmenteutilizzando il farmaco come analgesico!Amitriptilina e carbamazepina: farmaci “off label” per Terapia del Dolore, ma rimborsabili per doloreneuropaticoGabapentinoidi: indicati quando presente ipersensibilizzazione centrale, ma rimborsati secondo leregole contenute nella vigente Nota 4Duloxetina: indicata quando presente ipersensibilizzazione centrale nel paziente diabetico, rimborsatosecondo le regole contenute nella vigente Nota 4Oxacarbazepina, venlafaxina, clonazepam, baclofene: farmaci “off label” per Terapia del DoloreOppiacei ROO (Rapid Onset Opioid come fentanyl per via transmucosale e nasale): sono formulazionispecifiche per il trattamento del Dolore Oncologico di tipo Breakthrough. Non utilizzarli mai nel DoloreCronico Non Oncologico.
1
GENERA
gli impulsi del dolore
nocicettivo
SITO
ECTOPICO
2
GENERA
gli impulsi del dolore
neuropatico periferico
ANALGESICI
AD AZIONE SINAPTICA
A. Farmaci che modulano gli impulsi
afferenti nocicettivi
paracetamolo, oppiacei
B. Farmaci che riducono
l’amplificazione degli impulsi
nocicettivi (ipersensibilità)
amitriptilina, gabapentina, pregabalin,duloxetina, venlafaxina, clonazepam,baclofene
SINAPSI
SPINALE
BA
3
A. MODULA
gli impulsi afferenti nocicettivi
B. AMPLIFICA gli impulsi nocicettivi
(IPERSENSIBILITÀ)
RECETTORE
TISSUTALE
ANALGESICI
AD AZIONE RECETTORIALE
steroidi, FANS
ANALGESICI
AD AZIONE SULLA FIBRA
(ECTOPIA)
amitriptilina, carbamazepina,oxcarbazepina
DOLORE CRONICO:LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)
DOLORE NEUROPATICO DOLORE NOCICETTIVO
Allodinia primariarecettoriale NO
Allodinia primariarecettoriale SI
ALLODINIA PRIMARIAFIBRA SI
(non sempre rilevabile)
DOLORE
INFIAMMATORIO
(dolore nocicettivoa bassa soglia)
ALLODINIASECONDARIA DA
IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE NO
ALLODINIASECONDARIA DA
IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE SI
DOLORE NOCICETTIVO
senza segni di
ipersensibilizzazione
spinale
DOLORE NOCICETTIVO
con segni di
ipersensibilizzazione
spinale
DOLORE
MECCANICO
STRUTTURALE
(dolore nocicettivo a soglia normale)
DOLORE NEUROPATICO
con segni di
ipersensibilizzazione
spinale
DOLORE NEUROPATICO
senza segni di
ipersensibilizzazione
spinale
ALLODINIASECONDARIA DA
IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE SI
ALLODINIASECONDARIA DA
IPERSENSIBILIZZAZIONE SPINALE NO
Valutare
integrità del sistema
somato-sensoriale
DOLORE CRONICO:OPZIONI TERAPEUTICHE
DOLORE
NEUROPATICO
SENZA
IPERSENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
RILEVABILE
DOLORE
NEUROPATICO
CON
IPERSENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
RILEVABILE
DOLORE
NOCICETTIVO
SENZA
IPERSENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
RILEVABILE
DOLORE
NOCICETTIVO
CON
IPERSENSIBILIZZAZIONE
SPINALE
RILEVABILE
DOLORE
MECCANICO
STRUTTURALE
(dolore nocicettivo
a soglia normale)
AMITRIPTILINA* o CARBAMAZEPINA* /
OXCARBAZEPINA*
+PARACETAMOLO
o OPPIACEI LAO o SAO
+GABAPENTIN/PREGABALIN
o DULOXETINA
oVENLAFAXINA*
o CLONAZEPAM*
o BACLOFENE*
FANS
o STEROIDI
+PARACETAMOLO
o OPPIACEI LAO o SAO
+GABAPENTIN/PREGABALIN
o DULOXETINA
oVENLAFAXINA*
o CLONAZEPAM*
o BACLOFENE*
OPPIACEI SAO
+STEROIDI o FANS
solo se ipotesi
di flogosi
+PARACETAMOLO
e/o
OPPIACEI LAO o SAO
+PARACETAMOLO
e/o
OPPIACEI LAO o SAO
AMITRIPTILINA*
o CARBAMAZEPINA*/
OXCARBAZEPINA*
FANS
o STEROIDI
If not (#)
(#) o intensità elevata ab initio(*) farmaci off-label
Oppiacei:
LAO (Long-Acting Opioid): buprenorfina transdermica,fentanyl transdermico, idromorfone RP, morfina RP,ossicodone RP, tramadolo SR
SAO (Short-Acting Opioid): tramadolo (soluzione orale,cp), morfina (sciroppo, soluzione orale), associazioni(paracetamolo/codeina, paracetamolo/ossicodone,paracetamolo/tramadolo)
If not (#)
Bibliografia1. Djouhri L, Koutsikou S, Fang X, McMullan S, Lawson SN. Spontaneous pain,
both neuropathic and inflammatory, is related to frequency of spontaneousfiring in intact C-fiber nociceptors. J Neurosci 26: 1281-1292, 2006
2. Arning K, Baron R. Evaluation of Symptom Heterogeneity in NeuropathicPain Using Assessments of Sensory Functions. The Journal of the AmericanSociety for Experimental NeuroTherapeutics 6: 738-748, 2009
3. Devor M, Seltzer Z. Pathophysiology of Damaged Nerves in Relation toChronic Pain. Edinburg, UK, Churchill Livingstone, 1999
4. Latremoliere A, Woolf CJ. Central Sensitization: A Generator of PainHypersensitivity by Central Neural Plasticity. The Journal of Pain 10(9): 895-926, 2009
5. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain.Science 288: 1765-1769, 2000
6. Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Assessment of mechanisms in localizedand widespread musculoskeletal pain. Nat Rev Rheumatol 6: 599-606, 2010
7. Graven-Nielsen T. Fundamentals of muscle pain, referred pain, and deeptissue hyperalgesia. Scand J Rheumatol 35 (Suppl. 122): 1-43, 2006
8. Arendt-Nielsen L. et al. Sensitization in patients with painful kneeosteoarthritis. Pain 149(3): 573-581, 2010
9. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain: redefinition anda grading system for clinical and research purposes. Neurology 70: 1630-1635, 2007
Cod
. 661
1078
8