Conseils aux voyageurs en milieu tropical dc 02 02 16

Conseils aux voyageurs en milieu tropical

EPU Sablé/Sarthe2/02/2016

D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

1

Vos objectifs

1-actualisation des recommandations vaccinales (hépatite A et B,

typhoïde, méningite, fièvre jaune) ?

2- quelle stratégie adopter pour la prophylaxie du paludisme ?

3- rappel des conseils alimentaires usuels, intérêt des produits de

désinfection de l’eau.

4- composition de la trousse du voyageur (faut il des

antibiotiques ?).

5- quels sites internet consulter pour préciser les risques d’une

destination ?

6 - quelle est l’indication de la consultation spécialisée?


Sablé/Sarthe

2

D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,2016 , Sablé/Sarthe

3


4

Rougeole

D.ChabasseConseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

5

Vaccin ROUVAX® monovalent

• Indications: tous les enfants âgés de 6 mois à 11mois qui vont voyager en zone d’endémie avec le vaccin monovalent Rouvax®

• Par la suite 2 doses de vaccins trivalents ( ROR® )

• 1ere dose à 12 mois , 2éme dose à 16-18 mois• Attendre 1 mois entre le monovalent et la 2éme

dose du trivalent

D.Chabasse

Conseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

6


Sablé/Sarthe

D.Chabasse

Hépatite B

Cabinets dentaires à Pondichéry et dans le nord VietnamEt salle de soins dispensaire en Afrique

8Conseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

D.Chabasse

8

Situations d’expositions Nb de cas %

Aucune 127 27,9

Risque sexuel 162 35,5

Voyage en pays d’endémie 103 22,6

Exposition familiale 38 8,3

Parent AgHBs + 34 7,5

Autres 9 2,0

Usage de drogues IV 10 2,2

Vie en institution 24 5,3

Profession exposée 15 3,3

Tatouage, piercing 20 4,4

les facteurs de risque évoqués pouvant être multiples,

Hépatite B- EXPOSITIONBEH 25 décembre 2007 - expositions potentielles au cours des 6 moisprécédent .Les signes (456 déclarations 2004-2006)

9Conseils aux voyageurs ,2015D.Chabasse 9

Hépatite B Recommandations du calendrier vaccinalPour les voyageurs (groupe) à risque : 2injections à M0-M1 Rappel 6 à 12 mois plustard

Schémas en cas de départ imminent: J0--‐J7(ouJ10*)--‐J21 (*selon le vaccin)Rappel : 1 an après la 1re injectionSéjours fréquents ou prolongés dans des paysde forte ou moyenne prévalence du portagechronique du virus

BEH 2015La fréquence de l’hépatite B en France, toutes formes confondues, est de l’ordre de 200 à 300.000 cas et on évalue à 300 millions le nombre de porteurs chroniques dans le monde.. Le virus de l’hépatite B est présent dans toutes les sécrétions et il est, contrairement au virus C, facilement transmissible. Autrement dit de faibles concentrations de virus B sont suffisantes à sa transmission par la salive ou par voie sexuelle ou périnatale.

Chez le voyageur les risques :-rapports sexuels-toxicomanie-Injections(traumatismes, accidents, ..)-tatouages, piercings, -soins dentaires,-acupuncture

Conseils aux voyageurs ,2015D.Chabasse

Vaccins liés à la destination tropicale, sa durée , les risques potentiels


Sablé/Sarthe

11


12

Vaccin anti amaril :Fièvre jaune

Un vaccin en C.V.I.


Sablé/Sarthe

13

Afrique non maladeAmérique meurt

SingeHumain

Épidémie

Aèdes Aèdes

Cas sporadiquesMilieu selvatique

Épidémie ruraleContact selvatique

10 jours

Canopée

Singe:

Fièvre jaune

Épidémie urbaine

Zone d’émergence Zone urbaine

Conseils aux voyageurs ,2016 , Sablé/Sarthe

D.Chabasse 14

D.ChabasseConseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe 15

Obligatoire : Fièvre jaune ( STAMARIL),

Sur rendez-vous à Angers (02 41 35 36 57), validité au moins 10 ans, sans doute à vie réalisable à partir de 9 mois (6 mois parfois)

CI: Grossesse (sauf si zone à risque élevé) déficit immunitaires ( VIH si CD4 < à 200 , allergie vrai à l’œuf, affections évolutives , affections malignes évolutives, ablation du thymus ou irradiation

Traitements IS: anti métabolites, agents alkylants, inhibiteurs de cytokines (tacrolimus),chimiothérapie, anti TNF, corticothérapie (plus de 2 semaines, > à 1 mg/kg

FJ : Les effets secondaires

• Effets mineurs : assez fréquents, précoces J2-J5– Fébricule, céphalées, asthénie– Bien maîtrisé par du paracétamol

• Effets secondaires viscérotropes - dans les 10 jours– Rares 4 à 5 cas par million de vaccinations– Maladie grave, mortalité élevée (60%)– 2 facteurs mis en évidence:

• âge >60 ans et primovaccination• Effets secondaires neurotropes - dans les 3 semaines

– Rares 5 à 6 par million de vaccinations– Méningoencéphalite– Convulsions notamment chez l'enfant

Déclaration de PharmacovigilanceD.Chabasse 16


17

Encéphalite japonaise

1935

1970s

1985

19651969

19951997

1998

1949

Culex tritaeniorhynchus


Sablé/Sarthe

17D.Chabasse

18

Encéphalite japonaise• En Asie

– 35 - 50.000 cas / an– 10 - 15.000 morts / an– 30% mortalité et 30 à 50% des survivants gardent des séquelles neurologiques graves– 1/50 à 1/300 sont symptomatiques

• Chez les touristes– Cas exceptionnels mais souvent graves– Tous types de séjours

• En zone rurale, avec activité extérieureimportante• (zone de rizières et de marécages)• À Bali pour 15 jours ??

Probabilité en cas de séjour en zone rurale (nuits) et pendant la saison de transmission: 1 pour 5000


Sablé/Sarthe

18

Probabilité pour un voyageur européen : moins de 1 pour 1 million

D.Chabasse

Rizières mais aussi fosses septiques

Epidémiologie


Sablé/Sarthe

19

20

Les indications ( ambiguës) de la vaccination selon les sites d’infos

WHO CDC NaTHNaC DTG INVS

Exposition à l'extérieur, en milieu rural durant la saison de transmission

Voyageurs dont le trajetcomprend un séjour enmilieu rural et dans les airesde cultures et l'élevage

Voyageurs dont le trajet comprend des séjours dans les zones de rizières durant la saison de transmisison.Les séjours prolongés représentent un risque plus important

Voyageurs dontle séjour dureplus de 15 joursavec plus particulièrementdes nuitées enzone rurale et une ppavinadaptée

Voyageurs séjournantdans les zones à risquesdurant la saison de transmission


Sablé/Sarthe

20D.Chabasse

Pour affiner l'indicationLes expatriés ou les personnes amenées à un séjour >30 joursLes adultes se rendant dans ces régions, avec une activité extérieureimportante :– dans les zones de rizières ou de marécages– pendant la période de transmission du virus, notamment pendant la saison des

moussons, quelle que soit la durée du séjour.

Pour les routards, activités à risque :- dormir à la belle étoile sans moustiquaire- camper- travailler à l’extérieur- cyclisme- Randonnée

Schéma Vaccinal : Ixiaro® Enfants, adolescents adultes 2 injections à J0 et J28; Rappel 1 -2 ans2 mois à 3 ans demi dose


D.Chabasse 21

L’encéphalite à tiques de l’Europe de l’est (ETEE)


D.Chabasse22

Epidémiologie

ETEE-Transmission

• Vecteur : Tique– morsure non douloureuse– Repas long : plusieurs jours– transmission 12 heures après

• Autres modes de transmission– Ingestion lait cru non pasteurisé

• chèvre, vache, brebis– laboratoire– transfusion sanguine

• Facteurs favorisants :activités en foret

D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,2015

Prévention: vaccins et tire-tique• les vaccins :

– vaccin entier tué : culture sur fibroblaste poulet

– TICOVAC ® a partir de 1 an– ENCEPUR ® a partir de 12 ans

• la vaccination :– schéma classique

• J0 J30 J270 (240 à 360)• rappel tous les 3-5 ans? • demi dose entre 1 et 16 ans

– schéma court • J0 J7 J21(J35


Sablé/Sarthe

24

Vaccins proposés pour le risque lié au péril fécal


Sablé/Sarthe

25

Fièvre typhoïde

On estime à dix millions, le nombre de nouveaux cas par an et à 2000 le nombre de décès par jour à travers le monde.D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

26

Vaccin polyosidique spécifique de S. typhi seul, ou combiné avec hépatite A


Sablé/Sarthe

27

1244 cas

Hépatite AMaladie à déclaration obligatoire

France 2010

pic en septembre/octobre enfants et adultesPaimpol 2007 47 cas : Réémergence ????? Saint Etienne 2008 30 cas en Maternelle.2010 : 55 cas avec des tomates séchées importées de Turquie

Séjour hors métropole : 53% Maghreb, 25% AfriqueCommerce international : Tomates séchées …


D.Chabasse 28

• Hépatite A : J0 – ensuite dans 2- 3 ans

Protection à vie avec 2 injections

• Typhoïde : 1 injection J0 protection 3 ans

Pas de contre indication particulière

Sérologie pré vaccinale Hépatite A :Ac totaux contre le VHA à partir de 50 ans

Les Vaccins du péril fécal

Recommandation pour le vaccin Hépatite A:Vacciner les enfants dont au moins un des parents est originaire de la migration et susceptible de voyager

J. O. du 15 novembre de l’arrêté du 26 octobre 2011. Sécurité Sociale rembourse aux patients atteints de mucoviscidose ou d'hépatopathie chronique active les vaccins HAVRIX 720 ou1440.


D.Chabasse 29


Sablé/Sarthe

30

Le schéma vaccinal pour les adultes

âgés de 18 ans et plus comporte

une dose (50 U) avec une dose de

rappel 6 à 18 mois après la

première dose, afin de conférer une

immunité à long terme.

De 1 à 15 ans révolus : administrer

Havrix 720 ou Avaxim 80.

Vaqta 50 U : un nouveau vaccin contre l’hépatite A disponible en pharmacie d'officine et pour les collectivités

D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,201 3 31

Vaccin contre le choléra ?

31D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

Le vaccin Dukoral®

Suspension et granulés effervescents de bicarbonate de sodium pour suspension buvable. 2 doses per os à 1 à 6 semaines d’intervalle, ne rien manger ni boire 1 h avant l’ingestion du vaccin


Sablé/Sarthe

32

A réserver aux soignants exposés »

Autres vaccins selon les situations

• Vaccin anti rabique préventif

• Méningocoques• Tuberculose• Leptospirose • Grippe


33

Au cas par cas !

La vaccination antirabique préventive

Laurie Lhuillier® 2009 - Inde

D.Chabasse 34Conseils aux voyageurs ,2016 , Sablé/Sarthe


35

Vaccin contre la Rage • Professions exposées• Enfants• Séjours longs et

répétés loin d’un centre de santé

• Déplacement en vélo, trekkings

Rabdovirus constamment mortelen l’absence de traitement.

50 000 cas par an ( OMS )Vecteurs :

• Chiens,• chauve souris,• chat,• renard,• cheval,• raton laveur,• mangouste,• singe …….

Trois injections : J0, J7, J28.Rappel 1 an plus tard.Protection 5 ans.

La vaccination préventive nedispense pas, en cas de morsure,de vaccination curative.

La rage


D.Chabasse36

Méningococcie: répartition des

sérogroupes de méningocoques à travers

le Monde


Sablé/Sarthe

37

Vaccins anti-méningococcique

Vaccin polysaccharidique

- Mencevax™(ACW135Y) (G.S.K.) - Coût : 1 dose + 0,5 ml de solvant : 32,99 euros

Vaccin conjugué ++ A C Y W135 ( > 52 euros)- Menveo™ (Novartis Pharma) - 1 dose + 0,5 ml de

solvant :(uniquement pour les adultes et les enfants à partir de l'âge de 2 ans

- - Nimenrix™ (GSK) - : 1 dose + 0,5 ml de solvant : (uniquement pour les adultes et les enfants à partir de l'âge de 1 an)

D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,2015 38


39

Le paludisme� Grave, potentiellement mortel,

�En France, environ 3500 cas par an au retour de zones impaludées – 10-20 morts par an

�Pas de vaccins !!

�La prévention est fondamentale

Se soigne bien si le traitement est rapidement mis en route Diagnostic en urgence: frottis sanguin et TDR

Origine du paludisme d’importation en France

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Guyane (militaires à 60%) 86 = 3,1% 86 = 4% 127 = 5,7% 141 = 6,6% 89 = 3,8% 83 = 4,4%

Autre Am. Latine 14 = 0,6% 9 = 0,4% 17 = 0,3% 26 = 1,2% 35 = 1,5% 12 = 0,7%

Afrique + ocean indien 2642 = 95,3% 2011 = 94,3% 2064 = 92% 1939 = 90,6% 2182 = 92,3% 1746 = 92,4%

Asie (de l'Inde au Japon) 28 = 1% 27 = 1,3% 35 = 1,6% 35 = 1,6% 57 = 2,4% 48 = 2,5%

Source : Centre National de Référence du paludisme d’importation

Conseils aux voyageurs ,2016 , Sablé/SartheD.Chabasse

40

Le paludisme, son cycle

anophèle

sang

foie

SPOROZOÏTES

CORPS BLEUS

MEROZOÏTES

TROPHOZOÏTES

SCHIZONTES

MEROZOÏTES

GAMETOCYTES

GAMETES

OOKiNETEOOCYSTE


D.Chabasse 41

Quasi exclusivement pour voyages en Afrique

Traitement préventif du paludisme - Protection anti-vectorielle +++

- Chimioprophylaxie


D.Chabasse 42

Traitement préventif du paludisme - Protection anti-vectorielle +++


D.Chabasse 43

Prévention individuelleanti-moustique

Répulsifs ou

« repellents »


La Protection Personnelle Anti Vectorielle (PPAV)

• Tenue vestimentaire• Répulsifs

• DEET, EBAAP (IR3535®)PMDBRO (citriodiol™),Picaridine

• Moustiquaires imprégnées

• Insecticides d'ambiance

• Imprégnation des tissus

• Serpentins fumigènes

• Bracelets imprégnés• Huiles essentielles• Ultra-sons• Vitamine B1• Traitement

homéopathique

OUI NON

En aucun cas la PPAV ne dispense d'une vaccination ou d'uneChimioprophylaxie du paludisme si elles sont indiquées par ailleurs


Sablé/Sarthe

45

Traitement préventif du paludisme

- Protection anti-vectorielle +++

- Chimioprophylaxie. Chloroquine (Nivaquine®)

. Chloroquine-Proguanil (Savarine®)

. Méfloquine (Lariam®)

. Atovaquone –Proguanil (Malarone® )

. Doxycycline (Doxypalu®, Doxy Gé ®,Granu doxy®..)

Poursuite au retour +++. Atovaquone-Proguanil = 1 semaine. Doxycycline = 4 semaines

Rappel : la chimioprophylaxie n’empêche pas l’impaludation mais vise à empêcher la survenue de l’accès palustre !


D.Chabasse 46

Comment utiliser la chimioprophylaxie

Elle a une action sur la crise et non sur la piqûre du moustique. On doit tenir compte de l’âge, de la durée du séjour et des conditions de recours aux soins

ICD Disponible en France dosage Utilisation et précaution

Doxycycline Doxypalu® 100 or 50

Granudoxy® Gé100

Doxy® Gé 100

< 40 kg: 50mg/j

≥ 40 kg: 100 mg/j

> 8 ans

Repas du soir

28j après le retour

Atovaquone-Proguanil

Malarone® enfant62,5/25

[5-7kg[ ½ cp/j[7-11kg[ ¾ cp/j

[11-21kg[ 1cp/j

[21-31kg[ 2cp/j

[31-40kg[ 3cp/j

Avec un aliment riche en graisse

7j après le retour

Cher

Méfloquine Lariam® 250 5 mg/kg/semaine Troubles du sommeil

A débuter avant le départ, à poursuivre 3 semaines après

Coupe comprimés


Sablé/Sarthe

47

Variabilité des niveaux de transmission selon les régions des pays

Il n’y a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, du reste de l’Asie (excepté en Inde) et d’Amérique du Sud (excepté en Amazonie). Le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d’altitude en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.L’identification du pays de destination est insuffisante il faut aussi tenir compte de la région visitée des conditions de séjour et de la saison.

BEH, 9 juin 2015

Conseils aux voyageurs ,2016 , Sablé/SartheD.Chabasse

48

Séjours itératifs de courte durée

Certains professionnels sont amenés à faire desséjours brefs et répétés pendant plusieurs années,voire toute leur carrière (navigants, ingénieurs et technicienspétroliers ou miniers, commerciaux divers).Dans ces cas, une chimioprophylaxie antipaludiqueprolongée est inappropriée, voire contre-indiquée

BEH, 9 juin 2015


D.Chabasse 49

Séjours de longue durée (plus de trois mois)La prévention du paludisme doit faire l’objet d’une information approfondie. Il est utile de remettre au patient un document rédigé. Il est nécessaire d’insister sur la protection contre les piqûres de moustiques(répulsifs, moustiquaire, etc.,) Lors du premier séjour, la chimioprophylaxie adaptée au niveau de résistance devrait être poursuivie au moins pendant les six premiers mois. Au-delà de cette durée et si la poursuite d’une prise continue pendant plusieurs années pose des problèmes d’observance,la chimioprophylaxie peut être modulée avec l’aide des médecins référents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certainsdéplacements en zone rurale peut par exemple être envisagée. Dans tous les cas, il est indispensable que la prise en charge rapide d’une fièvre par le médecin référent puisse être assurée

BEH, 9 juin 2015


Sablé/Sarthe

50

Traitement présomptif

Un traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour doit rester l’exception et ne s’impose qu’en l’absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures suivant l’apparition de la fièvre. Il doit toujours être l’application de la prescription d’un médecin, consulté avantle départ. La possession d’un médicament destiné à un traitement dit « de réserve » en zone d’endémie palustre peut se justifier lors d’un séjour de plus d’une semaine avec déplacements en zone très isolée, mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d’un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages fréquents et répétés ou après six mois d’expatriation

BEH, 9 juin 2015


D.Chabasse 51


52

Autres maladies « à vecteurs »• Pas de VACCINS!!• Pas de Chimioprophylaxie• La Dengue ++• Le chikungunya• Virus Zika , risque femmes

enceintes

• La trypanosomose( en Safari )

Que les répulsifs !!


Sablé/Sarthe

53

Répartition mondiale du virus ZIKA

D.Chabasse

Les femmes enceintes ou en désir de conception,, sont invitées, le cas échéant à reporter leur projet de

voyage.

54

le virus (Zika flavivirus) est transmis par les moustiques, majoritairement par Aedes aegypti. Les symptômes sont généralement bénins et ne durent que 2 à 7 jours. L'infection peut ainsi passer inaperçue ou être diagnostiquée à tort comme la dengue, le chikungunya ou d'autres infections virales entraînant la fièvre et une éruption cutanée. Les infections asymptomatiques sont fréquentes, seule une personne infectée sur 4 développe des symptômes.

DGS du 22.01.2016

Les femmes enceintes ou en désir de conception, résidant dans les zones )à risque sont invitées au respect strict des mesures de protection individuelle et les bonnes pratiques relatives à l’utilisation des produits insecticides et répulsifs

Zika = risque de microcéphalie fœtale ou néonatale


Sablé/Sarthe


Sablé/Sarthe

55

Zones d’endémie de la Dengue

Prévention du « péril fécal » , principes généraux

• Entretien des mains– Lavage des mains à l'eau savonneuse– Les produits hydro alcooliques

– Désinfection– Sur mains propres et sèches– Temps de friction suffisant

• Adage : Manger cuit et chaud– "Le faire bouillir, le cuire, l’éplucher ou l'oublier"– Ce qui ne se cuit pas se lave et se pèle ou ne se

mange pas• Traitement de l'eau si eau suspecte

– Ébullition (tisane, thé, décoctions)– Filtration– Traitement chimique (Aquatabs® - Micropur forte®)



57

Traitement physique de l’eau

Filtration céramique 2 µm,Associé ou non à un filtre charbonCeradyn ®Katadyn®Chamberland®Essert®

Traitement chimique de l'eauChimique :-sels de sodium de1,3-dichloro-s-triazine 2,4,6 - trione-DCCNa-- eau de Javel 12°Cl : 3 gouttes/l

ions argentD.Chabasse 58Conseils aux voyageurs ,2016 , Sablé/Sarthe

1 620 000

4 290 000

263 000

183 000

1 040 000

840 000

416 000

Pharmacie de voyage – altitude : 60 800

Pharmacie de voyage – sahara : 51 800

Les ressources pour les voyageurs

considérables !D.Chabasse Conseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

59

Les sites homologués

http://www.diplomatie.gouv.fr (site du Ministère des

Affaires Etrangères)

http:// www.cimed.org

http:// www.smi-voyage-sante.com

http//www.sante-voyages.com

http://www.pasteur-lille.fr/vaccination-voyages.php


Sablé/Sarthe

60

La trousse du VoyageurLes grands principes

• Faire face au plus pressé– Douleurs– Diarrhée– Surinfections cutanées– Traumatologie

• Nuancer les choses par rapport à l'accès au soins sur place

• Être autonome environ 2 jours

• Matériel dédié • Disposer des

traitements en cours• Ordonnances jointes• Avec le bagage de

cabine• Quantité suffisante pour

faire face à un aléa de trajet

• N° de tel de l'assistance médicale

•Un contenant dédié•Sans déconditionner les produits


Sablé/Sarthe

61

La proposition de trousse- sur ordonnance -

• Protection contre le paludisme et les maladies vectorielles– Répulsifs et PPAV– Chimioprophylaxie– Éventuellement traitement de

réserve

• Médicaments systémiques– Antipyrétiques- antalgiques– Antidiarrhéiques (racécadotril)

• Antibiothérapie éventuelle• Diarrhée-infection urinaire• Infection pulmonaire• Infection cutanée

• Sels de réhydratation• A discuter

– Antiémétique– "Kit d'injection et perfusion"

• Médicaments normalement utilisés– Contraception


D.Chabasse 62

Les compléments utiles

• Traitements locaux conditionnés en monodose

– Collyres antiseptiques

– Désinfectants cutanés

• Produits hydro alcooliques

• Désinfection chimique de l'eau

• Protection solaire

• Particularités

– Lentilles cornéennes

– Savon alcalin

• Matériels• Thermomètre incassable

• Paire de ciseaux

• Compresses et Sparadrap®

– Bandes de contention

• Velpeau®

• Repositionnable

– Préservatifs NF


D.Chabasse63

Cas pratique, il y a 5 jours

Une femme enceinte de 14 semaines doit se rendre en République Dominicaine. Elle me pose la question du risque fœtal (anomalies neurologiques) vis à vis du virus Zika. Je vois que certains pays (Salvador, Colombie) déconseillent une grossesse actuellement compte tenu de cette épidémie. La laisseriez vous partir ?


Sablé/Sarthe

64

Que lui répondez-vous ?

Observation

• Un couple Mr M. 42 ans , sans antécédent particulier , Mme M 39 ans également en bonne santé , et leur 2 enfants Sophie 7 ans et Pierre 10 ans décident de partir « en vacances » l’ été prochain ( dans 6mois ) au Kenya, durant 15 jours dont une semaine complète en « safaris » dans la réserve d’Omboseli et la 2éme semaine à Mombassa sur la mer rouge (explorer la barrière de corail et baptême de plongée sous-marine )

D. Chabasse 65Conseils aux voyageurs ,2016 ,

Sablé/Sarthe

Parc d’Amboseli

D. Chabasse 66Conseils aux voyageurs ,2016

Sablé/Sarthe

Bon voyage


Sablé/Sarthe

67

Health & Medicine

Conseils aux voyageurs en milieu tropical dc 02 02 16