Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu

Contusions hépatiques :diagnostic et traitement conservateur

M Mattei-GazagnesP TaourelC ThiebautF VivensJM BruelFM Lopez

Résumé. – Les traumatismes hépatiques, par décélération ou par compression directe appuyée, associent àdes degrés divers des lésions parenchymateuses, des lésions vasculaires et des lésions des voies biliaires.L’imagerie médicale et plus particulièrement la tomodensitométrie permettent un bilan anatomique de cesdifférentes lésions et contribuent aussi au choix thérapeutique : abstention thérapeutique, traitementconservateur par radiologie interventionnelle vasculaire ou biliaire, laparotomie.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : contusions hépatiques, trauma des voies biliaires.

Introduction

Les traumatismes hépatiques, majoritairement dus aux accidents dela voie publique, intéressent une population jeune. Ils restentpotentiellement graves, du fait de la mortalité liée aux lésionsassociées (15 %) ou imputables aux seules lésions hépatiques (4 à7 %). La crainte des hémorragies incontrôlables, des fuites biliaireset de leurs complications septiques, et des lésions abdominalesassociées, notamment du tube digestif, justifiaient il y a quelquesannées des indications opératoires larges. La meilleure connaissancede la physiologie hépatique, l’amélioration des techniquesd’imagerie ont favorisé le traitement non chirurgical des contusionshépatiques. Cette alternative thérapeutique s’adresse à des patientshémodynamiquement stables, qui représentent 85 % destraumatismes du foie [11].Il s’agit d’une décision d’équipe qui implique l’urgentiste, lechirurgien, le réanimateur et le radiologue. Celui-ci doit pouvoirreconnaître les patients à risque d’échec du traitement conservateur,en estimant le grade des lésions et les atteintes vasculaires. Il doitêtre capable de proposer un geste interventionnel : embolisationsélective artérielle, drainage d’abcès ou de collection guidé paréchographie ou tomodensitométrie (TDM), prothèse biliaire afin detraiter de potentielles complications précoces ou différées.

Épidémiologie et signes cliniques

Le foie est le deuxième organe touché lors des traumatismesabdominaux. Son atteinte est retrouvée dans 5 à 15 %, associée une

Martine Mattei-Gazagnes : Praticien hospitalier.Christophe Thiebaut : Praticien hospitalier.Frédérique Vivens : Praticien hospitalier.François-Michel Lopez : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire de Nîmes, 5, rue Hoche, 30029 Nîmes cedex 9,France.Patrice Taourel : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’imagerie médicale, centrehospitalier universitaire Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5,France.Jean-Michel Bruel : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’imagerie médicale, centrehospitalier Saint-Éloi, 371, avenue Bertin-Sans, 34295 Montpellier cedex 5, France.

fois sur deux à une lésion splénique. Les traumatismes hépatiquessont graves bien que leur pronostic se soit considérablementtransformé ces dernières années par l’amélioration de leur prise encharge médicale et chirurgicale.Le tableau clinique est évocateur s’il existe une douleur del’hypocondre droit, une ecchymose ou un hématome basithoracique,des fractures costales. Il existe, de façon quasi constante, unecytolyse hépatique dont l’intensité serait proportionnelle au degrédes lésions parenchymateuses [1].

Mécanismes des lésionsLes lésions traumatiques du foie intéressent le plus fréquemment lelobe droit et résultent schématiquement de deux mécanismes quipeuvent être associés [9] :

– les décélérations brutales avec déchirement des points d’attacheshépatiques. Lors de choc frontal, la rupture se produitpréférentiellement à droite entre la capsule de Glisson et le ligamenttriangulaire, se prolonge en séparant les segments VI et VII, lessegments VIII et V. À l’extrême, la veine sus-hépatique droite peutêtre lésée, désinsérée à son abouchement dans la veine caveinférieure ;

– les contusions appuyées par compression directe contre les côtesou le rachis. Le foie gauche est particulièrement menacé avec risqued’atteinte associée du bloc duodénopancréatique et du côlontransverse. La fracture se fait verticalement dans un plan sagittal lelong du ligament falciforme, pouvant réaliser une transsectioncomplète qui détache les segments II et III et s’étend en profondeurau pédicule hépatique ainsi qu’au segment I. Les lésions du foiedroit, quant à elles, siègent par ce mécanisme plus volontiers à saface antérieure (segments V, VIII et IV).

Lésions anatomiques

LÉSIONS PARENCHYMATEUSES

Ce sont les lésions traumatiques les plus fréquentes. On distingueles hématomes et les lacérations ou fractures parenchymateuses.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : M Mattei-Gazagnes, P Taourel, C Thiebaut, F Vivens, JM Bruel et FM Lopez. Contusions hépatiques : diagnostic et traitement conservateur. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-515-A-60, 2001, 7 p.

Les hématomes sont sous-capsulaires ou intraparenchymateux.L’hématome sous-capsulaire est plus fréquent au niveau dessegments antérolatéraux du foie droit. Les hématomesintraparenchymateux, uniques ou multiples, peuvent êtresuperficiels ou profonds. D’importance variable, ils sonthabituellement contenus par la capsule de Glisson résistante. Sil’hématome est sous tension, il peut s’étendre en profondeur ou ensuperficie et se rompre secondairement.Les lacérations ou fractures sont les lésions anatomiques le plussouvent retrouvées lors des contusions hépatiques. Ce sont desdéchirures dans la substance hépatique à travers la capsule. Elless’associent suivant leur importance à un hémopéritoine.

LÉSIONS DES GROS VAISSEAUX HÉPATIQUES

Elles sont rares, retrouvées plus volontiers lors de fracture qued’hématome isolé. Il s’agit de désinsertion des veines sus-hépatiquesavec atteinte préférentielle de la veine sus-hépatique droite,exceptionnellement de lésions du pédicule porte, de la veine caveinférieure ou de l’artère hépatique. Les thromboses des veines sus-hépatiques ou de la veine cave inférieure sont également décrites àl’origine de véritables syndromes de Budd-Chiari.

LÉSIONS DES VOIES BILIAIRES

Les lésions de la vésicule biliaire sont classées en trois typesprincipaux [7] :

– les contusions : leur évolution se fait le plus souvent vers unecholécystite alithiasique puis vers la gangrène et la perforation ;

– les ruptures en rapport avec une perforation ou une lacération ;

– les arrachements vésiculaires : lors de plaies étendues au litvésiculaire, la vésicule peut être partiellement ou totalementdésinsérée avec rupture du canal et de l’artère cystique.Les atteintes de la voie biliaire principale (VBP) sont plus rares etsiègent préférentiellement aux points fixes, hile et segmentintrapancréatique [15].En fait, le plus souvent, les lésions apparaissent secondairement sousforme de sténose cicatricielle liée à des hématomes disséquants dupédicule hépatique ou au geste opératoire.

Les lésions des voies biliaires intrahépatiques sont le fait des fracturesprofondes intéressant les pédicules vasculaires. Elles peuvent secompliquer secondairement de bilome, fistule biliaire ou hémobilie.

Imagerie

ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP)ET RADIOGRAPHIE DU THORAX

L’ASP est le plus souvent normal ou révèle un iléus. Son intérêt estdiscuté.Sur le cliché thoracique, systématiquement réalisé dans le bilan despolytraumatismes, la constatation de lésions thoraciques droites :contusions, épanchement pleural, fractures de côtes basses, incite àrechercher un traumatisme hépatique sous-jacent.

ÉCHOGRAPHIE

¶ Indication et technique

Elle est pratiquée en première intention dans la prise en charge dutraumatisé. L’exploration est rendue difficile par les conditionsd’urgence (météorisme abdominal, état de la paroi, non-coopérationdu patient), mais doit être complète et minutieuse, intéressantl’ensemble des viscères, des vaisseaux et des espacesabdominopelviens.

¶ Résultats

Elle recherche en priorité un hémopéritoine dont la présence orientevers une lésion d’organe ; il peut s’agir d’un épanchementabondant ; le liquide anéchogène est réparti dans tout l’abdomen etdissocie les anses.Il faut savoir rechercher les épanchements peu abondants au niveaudes régions déclives, dans les gouttières pariétocoliques, l’espace deMorrison, l’espace inter-hépato-diaphragmatique et le cul-de-sac deDouglas.L’hématome sous-capsulaire (fig 1) apparaît comme une image en« croissant », hypoéchogène, hétérogène avec parfois des échos

1 Choc minime de l’hypocondre droit chez une enfant de 9 ans.A. j0 : échographie. Zone hyperéchogène, hétérogène en périphérie, de 7 cm de grand diamètre, au niveau de la pointehépatique, refoulant le rein droit en arrière.B. j0 : tomodensitométrie sans injection. Collection hyperdense de la pointe du foie.C. j0 : angioscanner. Hypodensité relative de la région traumatique. Refoulement harmonieux du parenchyme hépa-tique en avant, et de la face antérieure du rein en arrière : hématome sous-capsulaire de la pointe hépatique.D. Contrôle échographique à j23 : aspect hypoéchogène, hétérogène, de la collection, avec renforcement postérieur :liquéfaction de l’hématome.

*A *B *C

*D

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2

déclives de sédimentation, déprimant le parenchyme hépatique. Ilpeut être difficile à différencier du parenchyme ou d’unépanchement intrapéritonéal périhépatique.Les lésions parenchymateuses (fig 2) sont de détection difficile à laphase aiguë du traumatisme. Il s’agit le plus souvent de plages maldéfinies discrètement hyperéchogènes. Les collections peuvent serévéler par leur effet de masse sur les repères vasculaires oucanalaires et s’associer à des travées hypoéchogènes, plus ou moinsétendues et ramifiées. L’échostructure de ces lésions est variabledans le temps, devenant progressivement plus hypoéchogène(fig 1) [17].Les lésions vasculaires : l’échodoppler est de peu d’aide à leurdétection à la phase aiguë.Les lésions des voies biliaires sont exceptionnellement révélées parune hyperéchogénicité intravésiculaire témoignant d’une hémobilieou par un épanchement péritonéal strictement anéchogène(cholépéritoine) s’aggravant sans cause évidente (pas de saignementhépatique ou splénique, pas de lésion du tube digestif, pas derupture intrapéritonéale viscérale).

TOMODENSITOMÉTRIE

¶ Indication

C’est l’examen de choix pour le bilan précis des lésions. Elles’adresse à un patient stable sur le plan hémodynamique.

¶ Technique

Elle comprend au moins deux acquisitions, l’une sans injection pourla visualisation d’un caillot sentinelle ou la détection d’une lésionisodense après l’injection, l’autre en angioscanner (fig 3).

¶ Résultats

Hémopéritoine

Il réalise un épanchement liquidien de plus ou moins grandeabondance (fig 4, 5) dans la cavité péritonéale, dissociant les anses

digestives, ou collecté dans les récessus péritonéaux déclives(Morrison, gouttières pariétocoliques, cul-de-sac de Douglas) [2].Sa densité est variable, le plus souvent hypodense en raison de ladilution du sang. On retrouve parfois le signe du caillot sentinelle :zone hyperdense au contact du foyer hémorragique.

Lésions parenchymateuses

– Les hématomes se présentent comme des zones spontanémenthyperdenses (fig 6), plus ou moins hétérogènes à la phase aiguë, nonrehaussées par l’injection, apparaissant alors en hypodensité relativepar rapport au parenchyme sain. Leur densité décroît au fur et àmesure de l’évolution, pour devenir à distance, hypodense, voireliquidienne. En topographie sous-capsulaire, ils ont un aspect en« croissant » ou lenticulaire, déprimant le contour hépatique (fig 1,2, 3).

– Les lacérations et fractures sont des travées hypodenses,irrégulières, ramifiées, qui ont la particularité de suivre le trajet desvaisseaux, d’être préférentiellement localisées au lobe droit,parallèles à la veine sus-hépatique droite. Leur extension à la facepostérieure et non péritonisée du foie s’accompagne d’une effusionhémorragique péricave pouvant s’étendre à la surrénale droite(fig 7). L’association à un épanchement rétropéritonéal de l’espacepararénal antérieur droit n’est donc pas exceptionnel dans ce cas.

2 Difficulté du diagnostic entre un hématome sous-capsulaire et un hématome intrahépatique.

A. Échographie : aspect hypoéchogène, hétérogène, pa-raissant siéger dans le segment IV contre la face anté-rieure de la vésicule biliaire.B. Angioscanner : coupe passant par le lit vésiculaire. Hy-podensité bien limitée, homogène, refoulant harmonieuse-ment le parenchyme hépatique et pouvant faire discuterl’existence d’un hématome sous-capsulaire. Sur les cou-pes sous-jacentes, il existe un épanchement liquidien pé-rivésiculaire.

*A

*B

3 Hématome sous-capsulaire du foie. Tomodensitométrieinjectée d’emblée.

A. Temps vasculaire précoce : parenchymographie hépati-que homogène.B. Temps vasculaire tardif : étude en fenêtres serrées per-mettant de détecter un hématome sous-capsulaire iso-dense au parenchyme hépatique rehaussé.

*A *B

4 Hématome intrahépa-tique : angioscanner.Hypodensité hétérogène dusegment IV, avec rupturecapsulaire et hémopéritoinepérihépatique. Extensionvers le hile du foie.

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Les hématomes et lacérations sont classés en superficiels (à moinsde 3 cm de la capsule) ou profonds (à plus de 3 cm).Leur étendue par rapport à la surface du foie doit être notée ainsique leur extension vers le lit vésiculaire et les gros vaisseaux (veinesus-hépatique, veine cave inférieure, tronc porte).

Lésions vasculaires

L’hémorragie active artérielle peut se présenter sous deux formes :

– un saignement extrahépatique, sous-capsulaire ou intrapéritonéalrévélé par une extravasation en « flaque » du produit de contraste àpartir de la contusion parenchymateuse vers une collection sous-capsulaire ou vers la cavité péritonéale (fig 5) ;

– un saignement intrahépatique réalisant, soit l’opacification d’unpseudoanévrisme (fig 6) , image arrondie de densité quasiéquivalente à 10 UH près à la densité artérielle, soit l’opacificationde flaques intraparenchymateuses (fig 8).

5 Plaie vasculaire du foie.A. Angioscanner, temps précoce : coupe passant par lapointe hépatique et le lit vésiculaire : important épanche-ment liquidien périvésiculaire et péritonéal. Fuite vascu-laire active intrapéritonéale à partir d’un foyer de contu-sion du segment VI.B. Angioscanner, temps tardif : coupe passant par le hile.Vaste zone de contusion hypodense, hétérogène, des seg-ments latéraux droits, étendue vers le segment I et laveine cave inférieure. Fuite vasculaire active sous-pariétale. Hématome de la surrénale droite. Emphysèmesous-cutané lié à un fracas thoracique.À l’intervention, saignements parenchymateux multi-ples. Plaie de la veine cave inférieure par désinsertiond’une veine hépatique accessoire. Patient décédé dans lessuites opératoires.

*A *B

6 Saignement intrahépatique après un traumatisme mi-nime, chez une patiente sous anticoagulant.

A. Tomodensitométrie avant injection : hématome spon-tanément hyperdense et hémopéritoine.B. Angioscanner au temps artériel : petites flaques de pro-duit de contraste au sein de l’hématome.C. Artériographie sélective : confirmation du saignementdu segment VI.D. Angiographie après embolisation : arrêt du saigne-ment.

*A *B

*C *D

7 Fracture parcellaire de la face postérieure non péritoniséedu foie droit et hématome de la surrénale droite.

A. Avant injection : hyperdensité spontanée de la surré-nale droite.B. Angioscanner : trait de fracture hypodense du seg-mengt VII, de moins de 3 cm de profondeur, atteignant lacapsule et associé à une infiltration hypodense rétropéri-tonéale au-dessus de la loge rénale droite.

*A *B


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Comparée à l’angiographie, la sensibilité du scanner dans ladétection des hémorragies hépatiques traumatiques est de 65 % avecune spécificité de l’ordre de 85 % [16]. Les faux positifs peuvent êtredus à des saignements extrahépatiques, à la persistance deparenchyme normalement rehaussé au sein d’une contusionhypodense, à un vaisseau hépatique traversant une fracture.Les lésions des gros troncs veineux sont rares et associées à un forttaux de mortalité (fig 5). Elles doivent être suspectées devant uneextension des lacérations, multiples, vers l’origine des veines sus-hépatiques, la veine cave inférieure ou le tronc porte, d’autant plusqu’il existe des défauts de perfusion du parenchyme hépatique ouun abondant hématome contre le foie droit, le diaphragme ou lepetit épiploon. Ces constatations doivent être signalées auchirurgien, le risque étant une aggravation du saignement lors del’exposition du foie en peropératoire.L’hypodensité périportale a une valeur discutée. Il s’agit de zoneslinéaires de basse densité, visibles en topographie préhilaire etbordant les branches de division portale. Contemporaine d’untraumatisme, elle est attribuée à la diffusion du saignement le longde l’espace périporte et représenterait un signe subtil d’atteintehépatique. Pour d’autres, ce signe est dû à l’augmentation de lapression veineuse centrale, quelle que soit son origine [18, 20].

Lésions biliaires

Une extravasation de bile peut se présenter sous la forme d’unépanchement libre (cholépéritoine) ou d’une collection dont laparticularité théorique est de présenter une densité proche ouinférieure à celle de l’eau. En fait, le mélange fréquent de bile et desang ne permet pas de le différencier d’une simple ascite ou d’unépanchement sanguin vieilli.Une hémobilie se manifeste par une hyperdensité spontanéeintravésiculaire secondaire à une lésion des voies biliaires ou duparenchyme (rupture d’un hématome ou d’un faux anévrisme). Ellen’est spécifique que si aucun produit de contraste n’a été injectédans les 48 heures précédentes.Des modifications de la vésicule évoquent un traumatisme :épanchement localisé périvésiculaire, hyperdensité du contenu de la

vésicule (caillot) et épaississement localisé ou interruption de saparoi. La constatation d’une petite vésicule de contours mal définisest surtout le fait des ruptures ou des avulsions. Sont égalementévocatrices, la présence de lacérations hépatiques juxtavésiculaires,d’un volumineux hématome de la loge vésiculaire qui peut êtreretrouvé lors de rupture de l’artère cystique dans un tableau cliniquegénéralement bruyant, dominé par des signes hémorragiques.

Classification des lésionsLa classification tomodensitométrique de Mirvis (tableau I) reposantsur la classification anatomochirurgicale de Moore est la plusutilisée. Elle ne suffit pas à porter une indication opératoire ou àprédire l’échec du traitement conservateur. Elle doit cependant êtreévaluée, la gravité des lésions hépatiques étant globalement corréléeà la mortalité dans les séries chirurgicales de la littérature. La sériede l’Association française de chirurgie (AFC) voit la mortalité passerprogressivement de 4,2 % à 48,1 % au fur et à mesure que les lésionspassent du type le plus modéré (Moore 1) au plus sévère(Moore 5) [10].

ANGIOGRAPHIE

¶ IndicationÀ la phase aiguë, son but est de confirmer l’existence d’une atteintevasculaire artérielle, de préciser le nombre de vaisseaux atteints et

8 Hématome intrahépatique, hémopéritoine et fuite vas-culaire étendue.

A, B. Tomodensitométrie. Avant injection (A) : héma-tome hyperdense hétérogène centrohépatique. Héma-tome sous-capsulaire. Angioscanner (B) : importanteextravasation de produit de contraste au sein de l’hé-matome.C, D, E. Artériographie : l’injection sélective (D) sen-sibilise la détection de la lésion vasculaire par rapport àl’artériographie globale (C) et permet son embolisationsélective (E). À noter l’effet de masse dû à l’hématomecentrohépatique.

*A *B

*E*C *D

Tableau I. – Classification tomodensitométrique des traumatismeshépatiques, d’après Mirvis [12].

Grade 1 Fracture superficielle < à 1 cm de profondeurHématome sous-capsulaire < à 1 cm d’épaisseurInfiltration périportale

Grade 2 Fracture de 1 à 3 cm de profondeurHématome sous-capsulaire ou intraparenchymateux de 1 à 3 cmd’épaisseur

Grade 3 Fracture > à 3 cm de profondeurHématome sous-capsulaire ou intraparenchymateux > à 3 cm d’épais-seur

Grade 4 Hématome intraparenchymateux ou sous-capsulaire > à 10 cmd’épaisseurLacération ou dévascularisation d’un lobe hépatique

Grade 5 Dévascularisation ou destruction des deux lobes hépatiques


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surtout de permettre un geste d’embolisation. Elle est le plussouvent réalisée dans les suites d’un examen tomodensitométriqueayant révélé une fuite vasculaire intra- ou extrahépatique.Par certaines équipes, elle est préconisée de façon systématique dansles grades supérieurs à 3 avec, au scanner, extension des lésions auxveines sus-hépatiques, pour sensibiliser la détection dessaignements [16]. Pour les mêmes auteurs, elle est inutile dans lesgrades 1 et 2, sans fuite active au scanner, même avec une extensionvers les gros troncs veineux.À la phase chronique, elle permet le bilan des fistules artérioportalesou artériobiliaires et constitue le premier temps du traitement.

¶ Technique

Sa réalisation nécessite une injection dans l’aorte et le tronc cœliaquepour repérer la disposition anatomique des vaisseaux puis uncathétérisme sélectif de l’artère hépatique commune, voire de l’artèrehépatique droite issue de l’artère mésentérique supérieure avecséries de face et oblique [13]. Une fuite artérielle peut être emboliséede façon la plus sélective possible avec des agents résorbables(particules) ou non (coils) (fig 6, 8).

¶ Résultats

Les lésions vasculaires sont affirmées devant l’existence d’une fuitede produit de contraste, l’opacification d’un pseudoanévrismeintrahépatique, une occlusion ou des irrégularités de la lumièrevasculaire, une dévascularisation de segments hépatiques, unefistule artérioveineuse ou artériobiliaire.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)

¶ Indication

Elle se justifie dans de rares cas, à la phase tardive du traumatisme,à la recherche notamment de complications biliaires.

¶ Technique

Elle doit comprendre des séquences de cholangio-IRM, montrant deszones de sténoses le plus souvent périhilaires avec dilatations plusou moins importantes des voies biliaires intrahépatiquessus-jacentes.

Conduite à tenir et traitement

Les choix thérapeutiques dépendent en premier lieu de l’étathémodynamique du patient et de sa réponse à la réanimation, endeuxième lieu des lésions anatomiques dont le bilan a été fait par lescanner, en troisième lieu des possibilités locales (accès à un gested’embolisation).

TRAITEMENT OPÉRATOIRE

Bien que des indices d’instabilité hémodynamique aient étéproposés, il est actuellement admis chez l’adulte que c’est la non-amélioration après perfusion d’un volume liquidien supérieur à 3 L(dont trois à quatre culots sanguins) qui fait décider la laparotomie.

EMBOLISATION

Elle est indiquée chez un patient stabilisé présentant une fuite activeen angiographie. Elle est réalisée, soit d’emblée (fig 6, 8), soit aprèsun geste chirurgical de packing, qui permet de limiter le saignementmais non de traiter la cause [5, 6, 8, 14].

TRAITEMENT NON OPÉRATOIREEN MILIEU SPÉCIALISÉ [10]

La surveillance sans intervention des traumatismes fermés du foie aété inaugurée chez l’enfant puis élargie chez l’adulte. Elle se justifiepar le fait que l’intervention peut être délétère en cas de traumatisme

crânien et/ou thoracique associé. Par ailleurs, les séries de lalittérature révèlent que 50 à 96 % des patients hémodynamiquementstables peuvent être traités avec succès non chirurgicalement.

La décision d’un traitement non opératoire repose sur les argumentssuivants :

– stabilité tensionnelle ;

– absence de suspicion de lésion associée d’un organe creux ;

– capacité à organiser une surveillance vigilante continue ;

– possibilité d’intervention à tous moments ;

– disposition d’examens échographique et tomodensitométrique etd’artériographie avec embolisation éventuelle.

La durée de la surveillance nécessaire ne fait pas l’objet d’unconsensus.

Évolution

Il est admis que les grades 1 et 2 de la classification de Mirvis,hémodynamiquement stables, sans lésion atteignant les grosvaisseaux, évoluent généralement bien sous simple surveillance. Iln’y avait, jusqu’à récemment, pas de critère formel permettant deprédire l’échec du traitement conservateur dans les lésions degrade 3 et plus, traités de façon conservatrice. Il semble, au vu depublications récentes [16], que l’extension des traits de fractures versles gros vaisseaux, notamment les veines sus-hépatiques, et/oul’existence d’un saignement actif soient un facteur de gravité,augmentant le risque de saignement et de complication.

Complications

Chez le patient non opéré, la complication la plus fréquente est lapersistance ou la reprise hémorragique. L’aggravation d’unhémopéritoine, l’augmentation de volume d’un hématometraduisent un saignement actif dont le traitement est soit chirurgical,soit radiologique [18].

Les complications septiques sont plus fréquentes chez le patientopéré (7 à 15 %). La surinfection d’un hématome, d’un bilome oud’une nécrose parenchymateuse peut aboutir à un abcès intra-abdominal dont le traitement de choix reste la ponction-drainagepercutanée sous contrôle échographique ou tomodensitométrique.

Les complications plus tardives peuvent être vasculaires ou biliaires[3, 4] :

– les complications vasculaires (à l’origine d’hémobilie,d’hémorragie ou d’hypertension portale) sont généralementévoquées sur l’échodoppler et confirmées sur l’examentomodensitométrique. La fistule artérioportale, diagnostiquée parfoistrès tardivement après le traumatisme, se traduit par unrehaussement précoce d’un vaisseau porte, le pseudoanévrisme parune formation arrondie, intensément rehaussée au temps artériel [19].L’artériographie peut être indiquée dans un but diagnostique etthérapeutique ;

– l’apparition de complications biliaires (bilome, fistule, sténose) estsouvent décalée dans le temps, parfois plusieurs semaines, voireplusieurs mois après le traumatisme initial. Des collectionsliquidiennes encapsulées, anéchogènes et/ou hypodenses, contenantparfois quelques septa, correspondent le plus souvent à des lésions


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canalaires distales. Ces lésions peuvent être difficiles à différencierd’autres collections postopératoires (hématomes en cours deliquéfaction, abcès). Après confirmation de leur contenu bilieux parponction à l’aiguille fine, il est préférable de les drainer par voie

percutanée, étant donné leur risque infectieux. Lors des contrôlessuccessifs, l’apparition d’une dilatation des voies biliairesintrahépatiques doit faire évoquer une sténose biliaire qui est rare,mais d’autant plus grave qu’elle se situe près de la convergence.

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Health & Medicine

Contusions hépatiques diagnostic et traitement conservateu