“BIOLOGY is KING;

SELECTION OF THE CASES is the QUEEN;

and THE TECHNICAL DETAILS OF SURGICAL PROCEDURES are PRINCES AND PRINCESSES of the realm who frequently try to overthrow the powerful forces of the King and the Queen, usually to no

long-term avail, although with some temporary apparent victories”

Arch Surg 1997; 132: 338-46

DISPOSITIVOS DE SELLADO VASCULAR Y DISECCIÓN CADA VEZ MÁS PRECISOS:

CUSA & TISSUELINK CUSA fragmenta tejido hepático por cavitación (US)

TISSUELINK sellado vascular por radiofrecuencia

disminuyen pérdidas hemáticasacortan la cirugía

potencial disminución de complicaciones

tumor digestivo más frecuente; 2ª causa más frecuente de muerte por cáncer en EEUU

20-25% de pacientes tiene metástasis hepáticas de CCR en el momento del diagnóstico (“sincrónicas”)

35-55% de los pacientes desarrollan metástasis hepáticas de CCR a lo largo del seguimiento una vez que el primario es tratado (“metacrónicas”)

La SV global a 5 años de pacientes operados con intención curativa de metástasis hepáticas de CCR está ya cercana al 60% en las series actuales; pacientes no tratados, mediana SV 6-

18 meses, 0% a 5 años

1 de cada 3-6 pacientes con metástasis hepáticas se va a curar (>10 y SV)

1.- ESTADIFICACIÓN CORRECTA DE LA ENFERMEDAD: ESTUDIOS DE IMAGEN PRECISOS

2.- ELECCIÓN DE LA MEJOR PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO

DESDE UN PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y PRÁCTICO……

TAC multidetector como estudio de inicioInyección rápida de contraste IV (3-5 mL/s)

Cuádruple fase (precontraste, arterial, portal y tardía)Cortes muy finos, hasta 3 mm

Rapidez, disponibilidad, bajo coste comparativo y aceptables S y E

USAR RMN Y PET PARA CASOS DUDOSOS DE FORMA SELECTIVA

ECOGRAFÍA HEPÁTICA INTRAOPERATORIAcomplementa la precisión anatómica del TAC multicorte y la RNM

encuentra lesiones <1 cm antes no detectadasfactible por laparoscopia

guía para delimitar las resecciones hepáticas (modifica en hata 15%)

CRITERIOS DE RESECABILIDAD

ONCOLÓGICOSenfermedad limitada al hígado vs. enfermedad extrahepática

¿es resecable toda la enfermedad?Papel de la QT sistémica y biorrespuesta

TÉCNICOSenfermedad hepática

¿se puede eliminar toda?¿hasta dónde podemos llegar?; ¿dónde está el límite?

5-y, 50% vs. 40% Peor pronóstico para primario rectal o CEA>5 antes de la cirugía de las metástasis hepáticas

Las metástasis pulmonares RESECABLES no empobrecen el pronóstico de pacientes con metástasis hepáticas resecables o potencialmente resecables

Sesgo: las metx pulmonares se resecaron siempre después de las hepáticas y sólo en pacientes en los que no había progresión

resección de metástasis hepáticas y enfermedad extrahepática concomitante es un procedimiento seguro (1% mortalidad; 28% morbilidad)

pulmón (39%-R0), ganglios linfáticos (89%-R0) y enfermedad peritoneal (92%-R0); EL BENEFICIO DE LA LINFADENECTOMÍA NO EXISTE MÁS ALLÁ DEL PEDÍCULO HEPÁTICO;

SV 5-y 25% cuando la cirugía es R0; mediana de SV libre de enfermedad de 12 meses y mediana global de SV de 30 años

SV 5-y 7% cuando hay más de un sitio de enfermedad extrahepática además de las metástasis hepáticas; NO EXISTE BENEFICIO DE SV CON LA CIRUGÍA PARA ESTOS PACIENTES

Es esencial el apoyo de la QT SISTÉMICA PARA EVALUAR LA RESPUESTA BIOLÓGICA DEL TUMOR Y OPTIMiZAR LOS TIEMPOS QUIRÚRGICOS

RESECABILIDAD ONCOLÓGICA

QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA PREOPERATORIA

RESPUESTA BIOLÓGICA DEL TUMOR

Aumenta % resecabilidadFacilita hepatectomías más limitadas

Permite tratamiento de las micrometástasis ocultasSirve como test de quimiosensibilidad

Identifica las formas más agresivas de la enfermedadEvita a los pacientes tratamientos poco efectivos

Prolonga la SV libre de recurrencia (+9.2% respecto a cirugía sólo)

- La progresión se define como la aparición de nuevas lesiones hepáticas durante la QT sistémica- La progresión es rara (5-15%) y se asocia a peor pronóstico de SV- EN PROGRESIÓN, LA CIRUGÍA ES UNA OPCIÓN VIABLE Y QUE SUPERA EN SV A LA QT PALIATIVA EN PACIENTES CON:

a)3 o menos LOEs hepáticasb)LOEs menores de 5 cmc)CEA en sangre <200 ng/mL

- El aumento de tamaño de las MH ya preexistentes durante la QT sistémica no se considera progresión como tal siempre que no asocie nuevas lesiones; ESTOS PACIENTES SON CANDIDATOS A CIRUGÍA

ENFERMEDAD RESECABLEENFERMEDAD POTENCIALMENTE RESECABLE, “BORDER-LINE” ó NO

ÓPTIMAMENTE RESECABLE (*)ENFERMEDAD IRRESECABLE

- METÁSTASIS MÚLTIPLES (>4)- ALGUNA LESIÓN >5 cm

- NIVELES ELEVADOS DE CEA / CA19.9- N(+) DEL TUMOR PRIMARIO- PRESENTACIÓN SINCRÓNICA

- COMPLEJIDAD TÉCNICA POR PROXIMIDAD A RAMAS PORTALES O SUPRAHEPÁTICAS MAYORES

(*)

16.7 vs 11.4 mesesp<0.0001

20.7 vs 12.4 mesesp<0.0001

CIRUGÍA R0 (MÁRGENES LIBRES) PRESERVANDO…..

AL MENOS DOS SEGMENTOS HEPÁTICOS CONTÍGUOS

APORTE VASCULAR ARTERIO-PORTAL Y DRENAJES VENOSO Y BILIAR ADECUADOS

AL MENOS UN 20% DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO REMANENTE

RESECABILIDAD TÉCNICA: CONCEPTO MODERNO

SIGLO XX SIGLO XXIENFERMEDAD UNILOBAR AL MENOS 2 SEGMENTOS LIBRES, PARÉNQUIMA

HEPÁTICO FUNCIONALMENTE SUFICIENTE

NO ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA NO CONTRAINDICA SI ES TRATABLE R0

≤ 3 METÁTASIS HEPÁTICAS NÚMERO NUNCA ES FACTOR LIMITANTE

MÁRGEN ≥ 1 cm MARGEN LIBRE 1 mm

NO ENFERMEDAD PERITONEAL ENFERMEDAD PERITONEAL NO CONTRAINDICA SI ES TRATABLE

TAMANO <5 cm TAMAÑO NUNCA ES LIMITANTE

NO AFECTACIÓN VASCULAR MAYOR TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN VASCULAR

impacto del margen de resección cada vez menor comparado con otros factoresno reoperar para buscar margen R0

20%

30%

20%

RESECABILIDAD TÉCNICA:medidas estáticas de función hepática

estudios de volumetría hepática y estudio del hígado remanentemedidas dinámicas de función hepáticaaclaramiento de verde de indocianina

% de cinética de crecimiento tras embolización portal (>2%/semana)

ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD DE LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS

PROVOCAR EL CRECIMIENTO DEL HÍGADO QUE ESTÉ MÁS SANO, SABIENDO QUE EL HÍGADO ES UN ÓRGANO CON GRAN CAPACIDAD DE REGENERACIÓN

a)antes de operar al pacienteb)en el mismo momento de la cirugía

c)después de la cirugía

HACER CRECER AL HÍGADO ANTES DE OPERAR AL PACIENTE:EMBOLIZACIÓN PORTAL

3-6 SEMANAS

REMANENTE HEPÁTICO 15-20%

% cinética crecimiento

HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE:HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS

implica siempre dos cirugías diferidas (una menor y una mayor)siempre con apoyo de embolización portal

HACER CRECER AL HÍGADO DESPUÉS DE OPERAR AL PACIENTE:HEPATECTOMÍAS EN 2 ETAPAS

HACER CRECER AL HÍGADO CUANDO SE OPERA AL PACIENTE:ALPPS

1 ó 2 MHICP < 12

CIRUGÍA HEPÁTICA POR LAPAROSCOPIAresecciones menores de segmentos favorables

resecciones mayores en centros especializados

la seguridad del paciente es lo primero

la cosmética no es el objetivo

resultados de SV comparables a vía abierta (respeto a estándares oncológicos)no evidencias de nivel I; ¿hacen falta?

estancia hospitalaria, dolor postoperatorio y tiempo para incorporarse a actividad física

REPETIR LA CIRUGÍA CUANDO LA ENFERMEDAD APARECE DE NUEVO: ¿ES POSIBLE?

si se puede extirpar la enfermedad, el beneficio está claro: SIlas tasas de SV a largo plazo son casi reproducibles

el riesgo asociado es algo mayorestudiar bien que no haya enfermedad extrahepática: PET

CIRUGÍA HEPÁTICA EXTREMA: ¿QUÉ QUIERE DECIR?

las metástasis no se pueden quitar con cirugía “estándar”afectación de vena cava o venas suprahepáticas y cava

procedimientos muy agresivos y exigentes técnicamentemortalidad 33%

¿HAY SITIO PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL HÍGADO CON METÁSTASIS?

buenos resultados con patología hepática primaria malignabuenos resultados con metástasis de tumores NE en casos seleccionados

para el CCR no se considera una opción hoy día pero….

CONCLUSIONES1.- La presentación de enfermedad metastásica extrahepática en el contexto de un paciente con MH resecables no es contraindicación para un abordaje quirúrgico con intención curativa siempre que:a)Sólo haya una localización extrahepáticab)Si ésta es ganglionar, sea limitada al hilio hepáticoc)Si es pulmonar, no exista progresión de la enfermedad durante el tratamiento QT entre ambas cirugías.d)Si es peritoneal, el ICP debe estar por debajo de 12 idealmente y el número de MH debe ser inferior a 3

2.- La pacientes con MH metacrónicas resecables y potencialmente resecables se van a beneficiar de la QT preoperatoria, que además nos orientará de la biología tumoral. La progresión (aumento del número) de las MH es un indicador pronostico negativo de evolución pero NO contraindica la cirugía siempre que la enfermedad sea resecable R0. El aumento del tamaño de las MH sin aumento del número de las mismas durante la QT no se considera progresión. En caso de primario asintomático se puede plantear una estrategia inversa.

3.- En los pacientes con MH sincrónicas no resecables y primario no sintomático no está claro que no exista beneficio de resecar el tumor primario (las evidencias más recientes dicen que debe resecarse); de hecho, dos ensayos clínicos está ahora en marcha para definir la actitud.

CONCLUSIONES

4.- La resecabilidad técnica se define como la posibilidad de realizar una cirugía R0 dejando una fracción de parénquima hepático funcionante (buen aporte arterial y venoso portal y buen drenaje biliar y venoso sistémico) que debe ser un mínimo de:a)20% en hígado sanob)30% en hígado post-QT o hígado esteatósicoc)40% en hígados cirróticos o hígados que asocian esteatosis y status post-QT

5.- Cuando el % de volumen hepático residual post-cirugía estimado por volumetría esté por debajo de los valores anteriores, las tácticas de aumento de resecabilidad de las MH (embolización portal, ALPPS y hepatectomías en 2 etapas) han demostrado su utilidad y eficacia en numerosas series retrospectivas.

6.- La RNM es el estudio de imagen que proporciona mayor sensibilidad y especificad para el diagnóstico de las metástasis hepáticas; sin embargo, su menor disponibilidad y una baja relación coste-efectividad respecto del TAC multicorte polifásico han convertido a éste último en el estudio de referencia y más utilizado a nivel mundial para el diagnóstico de las metástasis hepáticas de origen colorrectal.