Metástasis hepáticas de Metástasis hepáticas de Metástasis hepáticas de Metástasis hepáticas de Cáncer colorrectal: Cáncer colorrectal: Cáncer colorrectal: Cáncer colorrectal: Su relevancia clínicaSu relevancia clínica

SESIÓN MULTIDISCIPLINARIA SEOM SEMNIMSESIÓN MULTIDISCIPLINARIA SEOM-SEMNIMDRA E. GONZÁLEZ-FLORES

ONCOLOGÍA MÉDICA GRANADAONCOLOGÍA MÉDICA. GRANADAMadrid-23 0ctubre 2012

Magnitude of diseaseMagnitude of diseaseMagnitude of diseaseMagnitude of diseaseColorectal cancer is one Colorectal cancer is one of the most common cancersof the most common cancers

Approximately 50% of patientsApproximately 50% of patientsApproximately 50% of patients Approximately 50% of patients have or will develop liver metastaseshave or will develop liver metastases

2020--30% of patients have liver30% of patients have liver--only only metastases at the time of initial evaluationmetastases at the time of initial evaluation

After primary tumor resection, at least 1After primary tumor resection, at least 1 in in 3 patients will develop recurrent liver 3 patients will develop recurrent liver diseasedisease

CANCER COLOCANCER COLO--RECTAL RECTAL CANCER COLOCANCER COLO--RECTAL RECTAL Sitios mas frecuentes de metástasis a distanciaSitios mas frecuentes de metástasis a distancia

Hígado 38-60%

Ganglios abdominales 39%g

Pulmón 38%

Peritoneo 28%

Ovario 18%

Glándulas adrenales 14%

Pleura 11%

Hueso 10%

Cerebro 8%

Adapted from Kemeny N, Seiter K. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCI ed.1993;589-594.

TRATAMIENTOThe multidisciplinary teamThe multidisciplinary team

Strategic choices determine the therapeutic optionsSurgeon Oncologist

Strategic choices determine the therapeutic options

Cl i tiClose communication between members of multidisciplinary treatment team istreatment team is recommended

M. NuclearRadiologist

Nurse HistopathologistNCCN Guidelines v2 2010; Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2010;21 (Suppl. 6):vi1–vi10

Estrategia terapéuticaEstrategia terapéuticaEstrategia terapéuticaEstrategia terapéutica

Sobre el tumor primarioCirugía inmediata

+/- QuimioterapiaSobre el tumor primarioCirugía diferida

+/- radioterapia

Sobre la enfermedad metastásicaResecable

Potencia

Resecable

IrresecableDefinir el estado de la Definir el estado de la Comité multidisciplinarenfermedadenfermedad

Estrategia terapeútica

Neoadyuvancia

Cirugía inicial

Paliativo

The classical determinants of our choicesThe classical determinants of our choicesThe classical determinants of our choicesThe classical determinants of our choices

Patient-related factors

P ti t’ ttit d ResectabilityTumour-related factors

Patient’s attitude Resectability

Age Symptomatic

Performance status Tumour volume

Clinical course

Liver MetastasesLiver MetastasesApproximately 80% of liver Approximately 80% of liver metastases are initially unresectablemetastases are initially unresectablemetastases are initially unresectablemetastases are initially unresectable

SizeSizeLocationLocationNumberNumberNumberNumber

Definitions of unresectablity Definitions of unresectablity yydiffer by surgeon and by institutiondiffer by surgeon and by institution

Escenarios de pacientes con metástasis Escenarios de pacientes con metástasis h áti id l t t i th áti id l t t i thepáticas para considerar el tratamientohepáticas para considerar el tratamiento

30% synchronous metastasesAdditional ~50% will develop metastases

250,000 CRC cases/year (Europe)

Additional ~50% will develop metastases 30–35% ‘liver only’ metastases

75–90% not resectable10–25% candidates for SURGERY

Aim: R0 resectionAim: R0 resection

Initially resectable

Borderline resectable

Chu, et al. Clin Colorectal Can 2006; Kemeny, et al. NEJM 1999; Kemeny, et al. Oncologist 2007; Leichman. Surg Oncol Clin N Am 2007;

Leonard, et al. JCO 2005; Tomlinson, et al. JCO 2007; Van Cutsem, et al. EJC 200;

Consensus of the European working group on CRC Consensus of the European working group on CRC liver metastasesliver metastasesliver metastasesliver metastases

Liver metastases

Borderline resectable• Oncological (>1 factor)

Unresectableand neverR t bl

g ( )– >4 metastases– size >5cm– synchronous CRC liver

metastaseslikely to beresectable

Resectable metastases– primary LN-positive– positive tumour marker

• Technically difficult

Neoadjuvant chemotherapy

– close to all hepatic veins– close to both portal branches

N dj tPalliative

chemotherapy±

Neoadjuvant chemotherapy± biologics

Liver resection if sufficient

Neoadjuvantcombined

chemotherapy

biologicsLiver resection if sufficientresponseLiver resection

LN = lymph node Nordlinger, et al. Ann Oncol 2009. Reprinted by permission of Oxford University Press

Consensus of the European working group Consensus of the European working group CRC li t t CRC li t ton CRC liver metastaseson CRC liver metastases

Liver metastases

Borderline resectable• Oncological (>1 factor)

Unresectableand neverResectable

g ( )– >4 metastases– size >5cm– synchronous CRC liver

metastaseslikely to beresectable

Resectable metastases– primary LN-positive– positive tumour marker

• Technically difficult

N dj t h th

– close to all hepatic veins– close to both portal branches

N dj tPalliative

chemotherapy±

Neoadjuvant chemotherapy± biologics

Liver resection if sufficient

Neoadjuvantcombined

chemotherapy

biologicsresponseLiver resection

LN = lymph node Nordlinger, et al. Ann Oncol 2009. Reprinted by permission of Oxford University Press

Consensus of the European working group Consensus of the European working group CRC li t t CRC li t ton CRC liver metastaseson CRC liver metastases

Liver metastases

Borderline resectable• Oncological (>1 factor)g ( )

– >4 metastases– size >5cm– synchronous CRC liver

metastasesmetastases– primary LN-positive– positive tumour marker

• Technically difficult

N dj t h th

– close to all hepatic veins– close to both portal branches

Neoadjuvant chemotherapy± biologics

Liver resection if sufficientresponse

Nordlinger, et al. Ann Oncol 2009. Reprinted by permission of Oxford University Press

NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY:NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY:

is advantageous…is advantageous…

Micro-metastases treatmentPreserves more liver tissueIs independent of the postoperative complicationsSelect a subgroup of less than 10% of patients with

i f h h d i poorer prognosis for whom we have to design new strategies

The objective response increases the The objective response increases the resection indexresection index……

Liver resection improves Liver resection improves ll i li llonglong--term survivalterm survival

12-month landmark analysis evaluated the impact of liver y presection on OS

100Error bars represent 95% CIs

Patient status

Median OS (mo)

5-year OS rate

(%)80

100

val (

%)

Liver resection

Resected 65.3 55

Non-t d 26.7 19.5

40

60

rall

surv

iv

andm

ark

No liver resectionresected 6 9 5

HR 0.35

70% f l ti i l d d0

12 24 36 48 60 72

20

Ove

r La

0 70% of population included

Liver resection markedly improves long-term survival Time (months)

12 24 36 48 60 720

y p gand offers a real chance for cure

Kopetz S, et al. J Clin Oncol 2009;27:3677–3683

5-FluorouraciloEra de la RR:20%

5 FU/LV

1960

5-FluorouraciloModulación Infusión Continua

Mono-QTQT-resistente

TTP:6 mSG: 12 m

5-FU/LV5-FU IC

Era de laRR:50%TTP:8 m

FOLFOXFOLFIRIIrinotecan

2000

Poli-QTQT-sensible

SG: 20 m2ª,3ª línea

Cirugía rescate

IFLXELOX

IrinotecanOxaliplatinoCapecitabina

Cirugía rescateConfort, Costo XELIRI

Era RR:70%EraBiológica

Bio-sensible

RR:70%TTP:12 mSG: 25 m

Cirugía rescate

+ BV+CETUX

CetuximabBevacizumab

2004

Bio sensible Cirugía rescate4>3>2, Costo + PANITUMU

Personalized therapyPersonalized therapyPersonalized therapyPersonalized therapyOld: Clinical parametersOld: Clinical parameters◦ Patient-based

Age, performance status, co-morbidities, experience with prior therapies, financial implications…

◦ Tumor-based◦ Tumor-basedStage, biology, localization of metastases, number and sites of metastases…

New: Molecular biomarkers◦ Patient-based (pharmacogenomics)◦ Patient-based (pharmacogenomics)◦ Tumor-based

RESPUESTARESPUESTA S

RESPUESTA

SUP

ER

RESPUESTA RADIOLÓGICA

RV

IVENN

CIA

C it i d l OMSCriterios de la OMS

- WHO handbook for reporting results of cancer treatments. Geneva (Switzerland): World Health Organization Offset Publication. No 48: 1979

- Miller AB et al. Reporting results of cancer treatment. Cancer 1981: 47, 207-14

Criterios RECISTCriterios RECIST

- Therase P et al. New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors. Journal of the National Cancer Institute 2000: 92 (3)Journal of the National Cancer Institute 2000: 92 (3)

- Eisenhauer EA et al. New response evaluation criteria in solid tumors: Revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer 2009: 45,

Quimioterapia sistémica y hepatectomía

Respuesta radiológica completa: significado83 % Presencia de tumor viable o recidiva in situ al año de la cirugíag

Bemoist S et al. J Clin Oncol 2006 (RC por TAC)

81 % Presencia de tumor viable en pieza qx o durante seguimiento

Tan et al. J GI Surg 2007 (RC por PET)

73 % Ausencia de recidiva in situ tras 31 meses de mediana de seguimientogElias D et al. J Surg Oncol 2004

Metástasis evanescente = potencial problema para el cirujano

Quimioterapia sistémica y hepatectomía

Respuesta patológica completa: significado

RC Pat 3’8 %

RC Clin 0’3%

Ninguna de las respuestas patológicas completas habíapatológicas completas había tenido respuesta clínica completa

Quimioterapia: FOLFOX o FOLFIRI (no agentes biológicos)

Adam R et al. J Clin Oncol 2008

LIMITACIONESLIMITACIONES

Evaluación de nuevos Fármacos con diferentes mec de acción

Ejm. Inhibidores de angiogénesis, GIST, Hepatoca (SHARP trial)...

No siempre predictor de respuesta histológicaNo siempre predictor de respuesta histológicaEjm. Cáncer de pulmón, recto ...

RECIST: Mide únicamente tamaño no contemplaRECIST: Mide únicamente tamaño, no contempla cambios características de la ls

No es posible conocer viabilidad células tumorales

RESPUESTARESPUESTARESPUESTA

ÓRADIOLÓGICA

- RECIST

SUP

E

- C. Morfológicos

ERV

IVCIRUGÍA VEN

CI

CIRUGÍA HEPÁTICA

RESPUESTA ARESPUESTA PATOLÓGICA

QT neoadyuvanteQT neoadyuvante

Relación entre respuesta histológica y

supervivencia (publ previa sólo respuesta)

- N 271 ( QT con/sin BV) (37% BV)

Demuestra que la respuesta patológica secorrelaciona con la supervivenciap

0 CR9 % CR1-49% Major R> 50% minor R

36% MR55% mR

Evolución PET TACEvolución PET TACEvolución PET_TACEvolución PET_TAC

Son adecuados lo criterios RECIST para medir respuesta

i t t t d BV?en pacientes tratados con BV?

¿Debemos seguir usando la respuesta radiológica como método único de valoración previo a la cirugía?¿Cómo debemos evaluar la ¿respuesta radiológica?¿Cuándo debemos usar otros ¿Cuándo debemos usar otros métodos de valoración de respuesta?respuesta?Cúal es el mejor momento para evaluar la respuesta para evaluar la respuesta previo a la cirugia?Duración del tratamiento Duración del tratamiento neoadyuvante?