Ct scan tbmmn

CT Scan trong tai biến mạch máu não

Bs Lê Văn Nam

Mục tiêu bài giảng

• Phát hiện được các xuất huyết trong sọ ( não, màng não, máu tụ )

• Mô tả năm triệu chứng sớm cũa nhồi máu não• Phát hiện được huyết khối trong lòng động mạch• Chẩn đoán được động mạch tổn thương• Xác định được mức độ tổn thương• Phát hiện triệu chứng thoát vị thùy thái dương

Giá trị chẩn đoán cũa CT Scan

• Thăm khám lâm sàng không phân biệt được nhồi máu não và xuất huyết não

• CT Scan phát hiện ngay các hình ảnh xuất huyết não, máu tụ , xuất huyết màng não ( 95%)

• CT Scan có thể phát hiện các hình ảnh bất thường trong vòng 3 giờ sau khi nhồi máu não ( 50% )

• Xét nghiệm giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, an toàn và sẵn có trong các trường hợp tai biến mạch máu não

The Nobel Prize in Medicine 1979

Allan M. Cormack

Tufts University Medford, MA, USA

Godfrey N. Hounsfield

Central Research Laboratories, EMI London, United Kingdom

Sinh lý bệnh

• Ðộ hấp thu tia X được đo trên CT scan bằng đơn vị Hounsfield ( Hu )

• Nước : 0 Hu • Xương : 1000 Hu• Không khí : -1000 Hu• Chất xám : 35-40 Hu• Chất trắng : 20 Hu• Xuất huyết : 40-90 Hu• Vôi hóa : >120 Hu

Sinh lý bệnh

• Đậm độ cũa CT scan tùy thuộc vào tỉ trọng cũa mô não ( độ hấp thu tia X )

• Hiện tượng thiếu máu gây phù tế bào não và làm tăng lượng nước chứa trong mô và giảm đậm độ

• Chỉ cần thay đổi 1% lượng nước trong nhu mô thì CT sẽ thay đổi từ 2.5-2.6 Đơn vị Hounsfield

• Mắt thường có thể nhận thấy sự thay đổi 1 Hu nên có thể nhận thấy được tổn thương.

Các thay đổi cũa CT Scan

• Hiện tượng giảm đậm độ xuất hiện và tăng dần theo thời gian thiếu máu não

• Sự giảm đậm độ thay đổi tùy theo vùng tổn thương và độ nặng cũa tình trạng thiếu máu

• Lưu lượng máu < 9 ml/100grams não/phút → Hoại tử = phù não = giảm đậm độ

• Các vùng chung quanh vùng hoại tử là vùng thiếu máu nhưng còn có khả năng hồi phục

Vùng hoại tử

Vùng thiếu máu

Kỷ thuật CT Scan

• Lớp cắt dầy 2 mm, cửa sổ nhu mô (do khả năng phân biệt độ đậm nhạt cũa mắt)

• Khoãng cách hai lớp cắt là 4 mm với hố sau2 mm vùng hố yên8 mm ở bán cầu

• Khảo sát không dùng thuốc cản quang

Liềm não

Trung tâm bầu dục

Thùy trán

Thể chai

Thùy đính

Não thất IV

Sừng trước não thất bên

Sừng sau não thất bên

Mạng màng mạch

Nhân đậu

Cánh tay sau bao trong

Đồi thị

Sừng trán não thất bên

Nhân đuôi

Vách trong suốt

Bể trên tiểu não

Thùy nhộng

Thùy chẩm

Sừng trán não thất bên

Nhân đuôi

Nhân đậu

Não thất III

Khe Sylvius

Thùy đảo

Củ trung não

Bể củ trung não

Tiểu não

Tay trước bao trong

Khe Sylvius

Cống Sylvius

Thùy trán

Khe liên bán cầu

Não thất III

Bể liên cuống não

Cuống não

Tiểu não

Liềm não

Thùy trán

Khe Sylvius

Bể trên yên

Cầu não

Lều tiểu não

Não thất IV

Tiểu não

Khe Sylvius

Thùy thái dương

Liềm não

Lưng yên

Thùy thái dương

Bể trước cầu não

Xương chủm

Não thất IV

Tiểu não

Thùy trán

Tuyến yên

Các bước đơn giản đọc CT Scan

• Có xuất huyết hay không ?

• Có các vùng nhồi máu cũ hay nhồi máu yên lặng không ?

• Có dấu hiệu huyết khối trong lòng động mạch hay không ?

• Các dấu hiệu sớm cũa nhồi máu ?

• Ðánh giá độ rộng cũa tổn thương

Phát hiện xuất huyết

Xuất huyết là các vùng tăng đậm độ và có thể thấy trong các bệnh lý:

Tụ máu ngoài màng cứng, Tụ máu dưới màng cứng Xuất huyết màng nãoXuất huyết não thất Xuất huyết trong não

• Phân biệt hoá vôi và xuất huyết nhỏ vùng nhân nền

• Phân biệt xuất huyết cầu não với artéfact

Có xuất huyết hay không ?

Có xuất huyết hay không ?

Xuất huyết màng não Máu tụ ngoài màng cứng

Máu tụ dưới màng cứng

Phân biệt xuất huyết và vôi hóa

• Vôi hóa đối xứng, không có hiện tượng phù não và không có hiệu ứng choán chổ

• Xuất huyết không đối xứng, có phù não chung quanh và có hiệu ứng choán chổ

• Ðo mức độ cản quang (ROI: region of interesting)Vôi hóa > 120 HuXuất huyết = 40-90 Hu

Xuất huyết hay vôi hóa ?

Xuất huyết hay artefact ?

Tìm dấu hiệu huyết khối trong động mạch

• Dấu hiệu tăng đậm độ của động mạch do huyết khối trong lòng mạch máu, gặp tại :

Động mạch não giữa và các nhánh ( Dot sign )

Nơi tận cùng động mạch cảnh trongĐộng mạch thân nền

• Ðây là một triệu chứng tiên lượng nặng vì vùng nhồi máu lớn

• Tuy nhiên cần lưu ý trong trường hợp triệu chứng xuất hiện đối xứng hai bên ( vôi hóa ), bên có huyết khối phải tăng quang nhiều hơn.

Hình ảnh tăng đậm độ của động mạch não giữa

Dot’s sign: hình ảnh tăng đậm độ của các nhánh động mạch não giữa trong khe sylvius

Hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa kiểm chứng bằng DSA

Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu

Các triệu chứng sớm cũa nhồi máu não xuất hiện do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơn

• Xóa mờ nhân đậu• Dấu ru băng thùy đảo• Mờ rãnh Sylvius• Mờ các rãnh vỏ não• Giảm đậm độ nhu mô

Xóa mờ nhân đậu

• Nhân đậu có độ cản quang là 35 Hu • Vùng dưới vỏ có độ cản quang 20 Hu nên bình

thường có thể phân biệt rõ nhân đậu• Khi nhân đậu bị phù do thiếu máu thì độ cản

quang giảm bằng vùng dưới vỏ nên không phân biệt được

• Tùy mức độ tổn thương hiện tượng xóa mờ có thể ở một phần hay toàn thể nhân đậu

Nhân đậu

Bao trong

Đầu nhân đuôi

Đồi thị

Dấu ru băng thùy đảo

• Ðây là lớp vỏ não cũa thùy đảo ( insula )

• Bình thường thấy lớp này rõ do phía trong là lớp chất trắng, có độ cản quang thấp hơn, và phía ngoài là dịch não tủy trong khe Sylvius có màu đen

• Khi vỏ não vùng thùy đảo bị phù nề thì giảm đậm độ và không còn phân biệt được.

Mờ khe Sylvius

• Khe Sylvius được nhận rõ trên hình CT nhờ chứa dịch não tủy

• Khi thùy đảo bị phù nề thì lớp dịch này giảm bề dầy hay mất hẳn nên không còn phân biệt được

• Dấu hiệu này thường đi kèm dấu mờ nhân đậu và dấu ru băng thùy đảo

Mờ Khe Sylvius

Khe Sylvius

Không thấy

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ nhu mô

• Hiện tượng phù làm chất xám ( 30 Hu ) giảm đậm độ giống như chất trắng dưới vỏ ( 20 Hu )

• Các rãnh vỏ bị phù sẽ khó phân biệt do giảm lượng dịch não tủy tại các rãnh này

• Đây là hai dấu hiệu thường xuất hiện chung và rất quan trọng vì giúp đánh giá được độ rộng cũa vùng nhồi máu.

Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

Xác định thời gian nhồi máu

• Phân biệt nhồi máu mới và cũGiảm đậm độ ít : vài giờGiảm đậm độ dể nhận thấy : vài ngàyGiảm đậm độ nhiều : một tới hai tuầnNhuyễn não : trên một tháng

• Fogging effect: hiện tượng đồng đậm độ vùng nhồi máu ở ngày 14-21 do tăng thực bào hoặc xuất huyết vi thể, khi đó vùng nhồi máu rất khó nhận thấy.

• Một số trường hợp có hiện tượng tăng quang do xuất huyết trong vùng nhồi máu vào sau ngày thứ ba.

Tiến triển cũa sự giảm đậm độ

105 phút sau tai biến

Tiến triển cũa sự giảm đậm độ

Ba ngày sau tai biến

Fogging Effect

24 giờ 11 ngày 4 tháng

Xuất huyết sau nhồi máu

Xác định mức độ tổn thương

• Tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi phối cũa một động mạch não hay chỉ một phần

• Trong nhồi máu do cơ chế cung lượng thấp thì nhồi máu sẽ bị tại vùng ranh giới cũa các nhánh chính hay tại nhánh tận cùng (watershed infarction )

• Chẩn đoán mức độ tổn thương rất quan trọng trong điều trị bằng rTPa hay kháng đông phòng ngừa trong các thuyên tắc từ tim

Vùng phân bố động mạch

Não trước Não giữa Não sau

Vùng phân bố động mạch

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não trước

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não giữa

Nhồi máu vùng nuôi động mạch não sau

Nhồi máu watershed

Borderzone infarction

Nhồi máu watershed

Terminal infarction

Mức độ tổn thương động mạch não giữa

• Thường sử dụng trong trường hợp tắc động mạch não giữa

• Vùng não bị tổn thương< 33% vùng chi phối động mạch não giữa> 33% vùng chi phối động mạch não giữa

• Hiện nay áp dụng thang điểm Aspects chính xác hơn quy tắc 1/3

Vùng chi phối cũa động mạch não giữa

Vùng chi phối cũa động mạch não giữaDưới 1 thùy <33%, trên 2 thùy > 33% (Von Kumar)

<33% >33% >33%

Alberta Stroke Program Early CT Scoring (ASPECTS)

• Áp dụng tại Foothills Hospital, Calgary, Alberta

• Đánh giá vùng tổn thương do tắc động mạch não giữa

• Dựa vào hai lớp cắt trên CT Scan chuẩn

• Lớp cắt thứ nhất ngang vùng đồi thị-nhân nền

• Lớp cắt thứ hai phía trên lớp thứ nhất và ở phía trên nhân nền ( không thấy nhân nền )

• Vùng phân bố cũa động mạch não giữa được chia làm 10 vùng


• Bốn vùng dưới vỏ

• - Nhân đuôi - Caudate (C ) - Nhân đậu - Lentiform (L) - Thuỳ đảo - Insular (I) - Đồi thị - Thalamus / internal capsule (T).


• Sáu vùng vỏ

• M 1,2,3 Tương ứng vùng cũa nhánh trước, giữa và sau cũa động mạch não giữa M 4,5,6 Vùng tương ứng với các nhánh trên nhưng ở cao hơn

• Bình thường 10 điểm

• Tổn thương mổi vùng trừ một điểm


M1

M2

M3

M4

M5

M6

IC

L

T

Cách tính thang điểm ASPECTS

Giá trị thang điểm Aspects

• Áp dụng trong điều trị với rTPa• Nếu Aspects dưới 7 thì không sử dụng• Theo nghiên cứu Ecass1 (European Cooperative

Acute Stroke Study) thì tổn thương trên 1/3 động mạch não giữa sẽ có nguy cơ xuất huyết cao khi dùng rTPa

• Trong nhồi máu do thuyên tắc từ tim thì nếu tổn thương trên 1/3 thì cũng không dùng ngay thuốc kháng đông

Phát hiện thoát vị thùy thái dương

• Hiện tượng thoát vị thùy thái dương gặp trong nhồi máu hay xuất huyết bán cầu lớn

• Có thể phát hiện trên CT scan bằng triệu chứng mất bể trên tuyến yên hay mất bể củ trung não

• Là triệu chứng cần lưu ý trong các trường hợp nhồi máu lớn do tắc toàn bộ động mạch não giữa hay xuất huyết não

S - suprasellar cistern S - suprasellar cistern

Po - pons Po - pons

P - cerebral peduncles P - cerebral peduncles (midbrain) (midbrain)

M - medulla M - medulla

C - quadrigeminal plate C - quadrigeminal plate (superior and inferior colliculi) (superior and inferior colliculi)

V - fourth ventricle V - fourth ventricle

Q - quadrigeminal cisternQ - quadrigeminal cistern

Bể trên yên Bể củ trung não

F: frontal U: Uncus Po: Pons

Hình ảnh bể trên yên và bể củ trung não

Cuống não

Bễ củ trung não

Bễ trên yên

Thoát vị thùy thái dương giai đoạn sớm

Thoát vị thùy thái dương giai đoạn nặng

Kết luận

• CT Scan là công cụ hữu ích trong chẩn đoán tai biến mạch máu não

• CT Scan giúp chẩn đoán xuất huyết não, xuất huyết màng não, máu tụ ngoài hay dưới màng cứng

• Trong nhồi máu não CT Scan cho thông tin vềVị tríĐộ nặngKích thước vùng nhồi máu

• CT Scan giúp phát hiện thoát vị thái dương

Bệnh án minh họa

• Sau đây là một số bệnh án kèm hình ảnh CT scan, MRI

• Các bạn hay quan sát và trả lời các câu hỏi

Trường hợp 1

• Phụ nữ 60 tuổi nhập viện sau khi bị liệt đột ngột nửa người bên trái 3 giờ trước đó

• CT Scan thực hiện lúc nhập viện

Thấy gì trên hình này

• A Mất phân biệt chất xám chất trắng và/hay giảm đậm độ

• B Dãn não thất

• C Xuất huyết

• D Khối choán chổ

• E Dị dạng động tĩnh mạch

• F Không có gì bất thường

Trường hợp 1

• Chẩn đoán : Nhồi máu não do tắc nhánh giữa của động mạch não giữa

Trường hợp 2

• Bệnh nhân nam 50 tuổi, đột quỵ và hôn mê 1 giờ 30 phút trước khi nhập viện

• Nhập viện trong tình trạng vật vã

• Gáy cứng








Rảnh liên Rảnh liên bán cầubán cầuBể trên yênBể trên yên

Bể Ðm não giữaBể Ðm não giữa

Bể góc cầu tiểu nãoBể góc cầu tiểu não Não thất IVNão thất IV

Rảnh quanh Rảnh quanh cuống nãocuống não

Khe SylviusKhe Sylvius

Kênh SylviusKênh Sylvius

Dãn não thấtDãn não thất

Máu trong não thất IIIMáu trong não thất III

Trường hợp 2

• Chẩn đoán : Xuất huyết màng não và não thất

Trường hợp 3

• Bệnh nhân nữ 43 tuổi nhập viện vì liệt nữa người trái trước đó 2 giờ

• Bệnh nhân có tiền căn mổ thay van hai lá và được điều trị kháng đông

• Bệnh nhân tự ngưng thuốc kháng đông

• Xét nghiệm đông máu bình thường

• CT Scan thực hiện lúc nhập viện








Dấu hiệu tăng đậm độ Dấu hiệu tăng đậm độ động mạch não giữađộng mạch não giữa

Dấu hiệu xóa mờ ruban thùy đảo và nhân đậuDấu hiệu xóa mờ ruban thùy đảo và nhân đậu

• Bệnh nhân được điều trị với rTPa

• CT Scan được thực hiện lần hai sau 26 giờ

Trường hợp 3

• Chẩn đoán : Nhồi máu não do thuyên tắc (embolie) động mạch não giữa

Trường hợp 4

• Bệnh nhân nam 73 tuổi nhập viện sau khi bi yếu đột ngột nửa người bên trái trước đó 1 giờ 55 phút

• Bệnh nhân tỉnh táo, yếu nửa người trái, tim có rung nhỉ

• CT Scan được thực hiện








Tăng đậm độ động mạch Tăng đậm độ động mạch não giữanão giữa

Tăng đậm độ động mạch Tăng đậm độ động mạch não giữanão giữa

Mất phân biệt chất trắng và xámMất phân biệt chất trắng và xám

Trường hợp 4

• Bệnh nhân được điều trị với Activase

• Sau 10 giờ tình trạng tri giác xấu hơn

• CT lần hai








Giảm đậm độ vùng tránGiảm đậm độ vùng tránvà thái dươngvà thái dương

Máu trong não thất III Máu trong não thất III và não thất bênvà não thất bên

Lệch đường giữaLệch đường giữa

Xuất huyết vùngXuất huyết vùngnhân nềnnhân nền

• 28 giờ sau bệnh nhân được làm CT Scan lần thứ ba

• Hình ảnh phù não nặng và có tụt não thùy thái dương và tụt não dưới liềm

• Bệnh nhân tử vong

Trường hợp 5

• Bệnh nhân nữ 34 tuổi nhập viện trong tình trạng lú lẫn và hơi kích động

• Bệnh nhân có một cơn co giật sau khi bị chấn thương đầu do tai nạn

• Không có triệu chứng thần kinh định vị nào khác

• CT Scan








Trường hợp 5

• Hình ảnh CT Scan bình thường

• Bệnh nhân được xuất viện sau vài ngày theo dỏi

• Chẩn đoán : Ðộng kinh sau chấn thương sọ não

Trường hợp 6

• Bệnh nhân nữ 58 tuổi nhập viện vì nhức đầu bên trái từ 2 tuần nay

• 6 tháng nay bệnh nhân có yếu nhẹ nửa người bên phải

• CT không cản quang








Khối u tăng quangKhối u tăng quang

Trường hợp 6

• Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền

Trường hợp 7

• Bệnh nhân nữ 54 tuổi, nhập viện vì có cơn co giật toàn thân trước đó 1 giờ

• Bệnh nhân không có tiền căn co giật

• Khám : bệnh nhân có vẽ hơi lú lẫn nhưng không có triệu chứng định vị nào khác

• CT Scan








Vùng tăng đậm độVùng tăng đậm độ

Rảnh vỏ não bị xóa mờRảnh vỏ não bị xóa mờ

Trường hợp 7

• Chẩn đoán : Dị dạng động tĩnh mạch

Trường hợp 8

• Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì lú lẫn

• Bệnh nhân có tiền căn rung nhỉ và nhồi máu vùng chẩm trái 6 năm trước

• CT Scan








Nhồi máu cấp vùngNhồi máu cấp vùngđộng mạch não giữađộng mạch não giữabên phảibên phải

Nhồi máu cũ vùng Nhồi máu cũ vùng động mạch não động mạch não sau bên tráisau bên trái

Trường hợp 8

• Chẩn đoán : Nhồi máu não

Trường hợp 9

• Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì nhức đầu dữ dội xảy ra trước đó 3 giờ

• CT Scan








Khối choán chổKhối choán chổtăng đậm độtăng đậm độ

Trường hợp 9

• Chẩn đoán : Phình động mạch thân nền

Trường hợp 10

• Bệnh nhân nữ 43 tuổi có tiền căn ung thư buồng trứng di căn và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhập viện vì yếu nữa người trái trước đó 6 giờ

• Tiền căn liệt mặt trái 6 tháng trước đã hồi phục• Khám: Yếu nữa người trái sức cơ 2/5• CT Scan








Thùy đảoThùy đảo

Nhân nềnNhân nền

Thùy tránThùy trán

Thùy đínhThùy đính

Nhồi máu củNhồi máu củ

Trường hợp 10

• Chẩn đoán:

• Nhồi máu vùng chi phối của động mạch não giữa bên phải

• Có các vùng nhồi máu kiểu lưu lượng thấp củ ở hai bán cầu (watershed infarcts )

Trường hợp 11

• Bệnh nhân nam 62 tuổi nhập viện vì nói khó và yếu nửa người phải tăng dần

• CT Scan








Phù nãoPhù não

Kén nướcKén nước

CT Scan có cản quangCT Scan có cản quang

Phù nãoPhù não

Lệch đường giữaLệch đường giữa

Kén nước cóKén nước cótăng quang viềntăng quang viền

Trường hợp 11

• Chẩn đoán bằng sinh thiết

• Astrocytoma

Trường hợp 12

• Bệnh nhân nữ 83 tuổi nhập viện vì liệt nữa người phải 8 ngày trước khi nhập viện

• Bệnh nhân liệt hoàn toàn nữa người phải và mất ngôn ngữ

• CT Scan








Thùy tránThùy trán

Thùy thái dươngThùy thái dương

Nhân nềnNhân nền

Thùy chẩmThùy chẩm

Trường hợp 12

• Chẩn đoán : tắc động mạch não trước, não giữa và não sau bên trái

Trường hợp 13

• Bệnh nhân nam 43 tuổi tự nhiên xuất hiện cơn co giật toàn thân và hôn mê

• Khi nhập viện bệnh nhân có huyết áp cao

• Hội chứng màng não

• CT Scan








Não thất IVNão thất IV

Não thất IIINão thất III

Ðầu nhân đuôiÐầu nhân đuôi

Não thất bênNão thất bên

Trường hợp 13

• Xuất huyết đầu nhân đuôi lan não thất do cao huyết áp

http://www.texmed.org

Health & Medicine

Ct scan tbmmn