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Bilbao, 16 de Abril de 2015
ReThink TimeDesarrollemos el pensamiento crítico
Iniciemos el debate necesario
Sendoa Ballesteros RN, Ph.DProfesor asociado UPV/EHU
Enfermero. Hospital de Basurto
Cuando prevenir no es mejor que curar…
Controversias actuales en los programas de diagnóstico
precoz del cáncer
No existen conflictos de interés
Siempre que enseñes, enseña a la vez
a dudar de lo que
enseñas…
Ortega y Gasset
Contraintuición
IATR
IGEN
IA
Dogmatismo científico
¿Prevenir es mejor que curar?
https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information
¿DOGMA?
Desaprender, para aprender
Por favor, no cierren sus mentes…
Reflexión científica
Pensamiento
crítico
http://www.rtve.es/alacarta/videos/telediario/cancer-prostata-se-convertido-segundo-mas-incidencia-hombre/1198046/
Video: Telediario TVE 1 (15 Sept. 2011)
“Una vez al año no hace daño”
Todos los hombres a partir de los 50 años deben realizarse un control analítico anual de
PSA para descartar el cáncer de próstata
Epidemiología del cáncer de próstata
Fuente: Registro de Cáncer de Euskadi. Departamento de Salud (2011)
En EEUU el 90% se diagnostican mediante cribado. En España/RU no se realiza cribado sistemático.
El cribado por PSA se introdujo en 1986.
En EEUU al 75% de los hombres de 50 años o más, se les ha realizado al menos una determinación de PSA.
La edad media en el momento del diagnóstico es de 67 años, y la edad media en el momento de la muerte es de 81 años.
Próstata
Colon Recto
Pulmón
Vejiga
INCIDENCIA
¿Por qué hacemos screening?
Los datos eran correctos, pero ¿tenía razón Giuliani? ¿Cómo pueden diferir en mortalidad dos sistemas de salud en países no tan distintos en cuanto a economía y otros parámetros de desarrollo?.
“Tuve cáncer de próstata hace 5 ó 6 años. ¿Cuál era mi probabilidad de sobrevivir al cáncer de próstata en los EEUU? 81%. ¿Y
mi probabilidad de sobrevivir al cáncer en Inglaterra? Sólo el 44% en esa medicina
socializada”
Dobbs M. Rudy wrong on cancer survival chances. Washington Post, 30 October 2007.
“Rudy” Giulliani
Historias reales
Confundiendo la supervivencia con la tasa de mortalidad…
Gigerenzer G. Making sense of health statistics. Bull World Health Organ. 2009; 87(8):567.
Supervivencia a los 5 años de diagnóstico de Ca próstata (datos del año 2000): – EEUU: 81%.– Inglaterra: 44%.
¿Diferencias entre EEUU e Inglaterra?– EEUU: cribado por PSA.– Inglaterra: diagnóstico por síntomas.
¿Es mejor sistema sanitario el de EEUU?
¿Por qué hacemos screening?
La detección precoz de una determinada enfermedad, y el posterior tratamiento de casos asintomáticos, puede disminuir la mortalidad si se compara con el tratamiento en el momento del diagnóstico clínico.
El sesgo de la ventaja en el tiempo: tasa de supervivencia ≠ tasa de mortalidad
Muerte a los 70 años
Inicio del cáncer
Muerte a los 70 años
Inicio del cáncer
Cáncer diagnosticado mediante cribado a los 60 años
Cáncer diagnosticado mediante sintomatología a los 67 años
Gigerenzer G et al. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychol Sci Pub Int. 2008;8(2):53-96.
SIN CRIBADO Supervivencia a los 5 años: 0%
Supervivencia a los 5 años: 100%CON CRIBADOTiempo de latencia
2000 vivos
El sesgo de sobrediagnóstico
1000 personas con cáncer progresivo
SIN CRIBADO
CON CRIBADO
Supervivencia a los 5 años440 vivos
560 muertes440 / 1000 = 44%
2000 personas con cáncer NO progresivo
1000 personas con cáncer progresivo
440 vivos
560 muertes
Supervivencia a los 5 años
2440 / 3000 = 81%
Gigerenzer G et al. Helping doctors and patients make sense of health statistics. Psychol Sci Pub Int. 2008;8(2):53-96.
Aumentar la supervivencia no tiene por qué ser un logro si no va acompañado de una disminución
de la mortalidad.
Las tasas de supervivencia siempre aumentan con el
diagnóstico precoz.
Si le dices a todo el mundo que tiene cáncer, la tasa de
supervivencia subirá hasta el 100%.
¿Y eso del sobrediagnóstico?
¿Qué es el sobrediagnóstico?
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
El sobrediagnóstico ocurre cuando los individuos son diagnosticados de enfermedades que nunca causarán síntomas o la muerte.
La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa”
(Chantler, Lancet 1999).
¿Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico?
¿Cuándo debemos sospechar de sobrediagnóstico de cáncer?
Welch HG, Black WC. Overdiagnosis in cancer. J Natl Cancer Inst. 2010;102:605-13
Muertes Muertes
Nuevos diagnósticos
Nuevos diagnósticos
TIEMPO TIEMPO
INCI
DEN
CIA
INCI
DEN
CIA
Incremento real de la incidencia Sobrediagnóstico
Fig. 1 Fig. 2
Wiener RS et al. Time trends in pulmonary embolism in the US: evidence of overdiagnosis. Arch Intern Med. 2011 9;171(9):831-7
Incremento real de la incidencia
Línea temporal >>>
Tasa
s Incid
encia
Mortalidad
Muertes
Casos
Casos
Muertes
Línea temporal >>>
Tasa
s Incid
encia
MortalidadMuertes
Casos
Casos
Muertes
Línea temporal >>>
Tasa
s Incid
encia
Mortalidad
Muertes
Casos
Casos
Muertes
Diagnóstico precoz efectivo
Sobrediagnóstico
Aumenta la incidenciaAumenta la mortalidadParalelismo
Aumenta la incidenciaDisminuye la mortalidadProporcionalidad
Aumenta la incidenciaMisma mortalidad
¿Cuándo debemos hablar de sobrediagnóstico de cáncer?
Análisis de la situación actual del cáncer de próstata
Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. NEMJ 2011; 365:2013-9
?EEUU (1975-2007)
Cómo varían los diagnósticos de cáncer de próstata y qué
poco su mortalidad.
La introducción del test del PSA prácticamente dobló la
posibilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de
próstata a lo largo de la vida. ¿Hay sobrediagnóstico?
Análisis de la situación actual del cáncer de próstataen el País vasco
Datos del Registro del Cáncer de Euskadi. Elaboración propia.
Incidencia y mortalidad por cáncer de próstata. País Vasco, 1986–2012
19861988
19901992
19941996
19982000
20022004
20062008
20102012
020406080
100120140160180
Mortalidad Incidencia
VARIACIONES ANUALES
TI: 8,7% (IC95% 7,5-9,8)
TM: 2,5% (IC95% 2,1-2,9)
Tasas Brutas x100.000 hombres
p<0,001
p<0,001
Popu
lariz
ació
n PS
A
Proporción de hombres con cáncer de próstataen función de los niveles de PSA
Welch HG. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Beacon Press Books. 2011.
≤1 1-2 2-3 3-4 >40
5
10
15
20
25
30
35
Nivel plasmático de PSA (ng)
% h
om
bre
s co
n c
ánce
r
Baja sensibilidadBaja especificidad
Falsos positivos
Richard J. Ablin
Quien busca, encuentra…
Sakr WA, et al. Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol. 1996;30(2):138-144
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-790
102030405060708090
Grupo de edad
% d
e h
om
bre
s c
on
cá
nce
r d
e p
róst
ata
Aprox. el 25% de los hombres entre 20 y 49 años tienen Ca de próstata
Cáncer de próstata diagnosticado por anatomía patológica en autopsias por muerte accidental (EEUU, años 90).
n=525
Explícame esto… ¿a qué se debe?
Esserman L et al. Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA. 2009;302(15):1685-92
Evolución rápida
Evolución lenta
Evolución muy lenta
No progresivo
Fase
pre
clín
ica
TIEMPO >>>
MU
ERTE
PO
R O
TRAS
CA
USA
S
Células anormales
Momento en el que el cáncer causa muerte
Momento en el que el cáncer causa clínica
Ignoramos la historia natural del cáncer y no sabemos predecir cuál de los 4 tipos distintos de progresión presentará el tumor.
Sobretratamiento
El sobrediagnóstico conduce al sobretratamiento.
• Complicaciones del tratamiento (prostatectomía): - Disfunción eréctil (50%).- Incontinencia urinaria (30%).
• Complicaciones post-radioterapia.• Ansiedad.• Disminución de la calidad de vida.
Un testimonio digno de leer: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/03/05/oncologia/1267806203.html
2006 (71 años): acude al médico y en un análisis rutinario se solicita PSA.
2010: Muere a los 75 años.
2011 (60 años): Analítica con PSA elevado. Se solicita biopsia para confirmar cáncer de próstata.
Tras la biopsia (negativa) presenta septicemia que precisa ingreso en UCI.
¿Y qué dicen las sociedades científicas?
Marzo-Castillejo M. et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:23-35.
U.S. Preventive Services Task Force (2011):
Existe una aceptable evidencia para recomendar la adopción de NO hacer PSA (y evitar activamente que se haga).
PAPPS - Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (2012, ratificado en 2014):
La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra).
Pero la realidad es ésta…
En Barcelona existe un incentivo para los médicos para que NO soliciten PSA en personas mayores de 75 años.
Sin embargo… en 2008 al 21,8% de esta población se le solicitaron estas pruebas… ??¿¿?
Prevención cuaternaria
El necesario cambio de paradigma en la relación sanitario - paciente
Sanitario decide Paciente obedece
Sanitario informa Paciente decide
¿Existe paternalismo en los programas de
cribado?
¿Es deseable un cambio de paradigma?
INFORMACIÓN
Ambos deciden
SOBRETRATAMIENTO
EEUU, 1975-2005
El cribado del cáncer de próstata: ¿Es el sobrediagnóstico la excepción o la norma?
Moynihan R et al. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy BMJ 2012;344:e3502
Contraintuición
“Es la consecuencia del entusiasmo
por el diagnóstico precoz” (Welch)
“Las mamografías de cribado salvan vidas”
Todas las mujeres entre 50 y 69 años deben realizarse una mamografía bienal
(en el País Vasco, desde los 40 años si existen antecedentes familiares de primer grado)
¿El Dogma de dogmas? Manifiesto de la FADSP sobre el Día Internacional del Ca mama
Supervivencia a los 5 años: - En cribado: 98%. - Sin cribado: 23%.
Tamaño del tumor: - En cribado: 19mm. - Sin cribado: 21mm.
Canadian National Breast Screening Study. BMJ 2014;348:g366
Los principales focos de la controversia…y el inicio de la era de la “incertidumbre”
Miller AB et al. Canadian National Breast Screening Study. BMJ 2014;348:g366
La mamografía anual en mujeres entre 40 y 59 años no reduce la mortalidad por cáncer de mama con respecto a la exploración física o a los cuidados habituales cuando la terapia
adyuvante para el cáncer de mama está disponible. Además, el 22% (106/484) de los cánceres invasivos detectados por mamografía fueron sobrediagnósticos (sin contar el CDIS), siendo esto 1 sobrediagnóstico por cada 424 mujeres que recibieron el cribado en nuestro estudio.
Canadian National Breast Screening
Study - 2014
90.000 mujeres (40-59).
25 años de seguimiento.
Riesgo bajo de sesgo (aleatorización).
Los principales focos de la controversia…y el inicio de la era de la “incertidumbre”
Gøtzsche PC et al. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877.
El cribado probablemente reduce la mortalidad relativa por cáncer de mama entre un 15% y un 20%, pero en término absolutos se traduce en una reducción el 0,05%. El cribado también
provoca sobrediagnóstico y sobretratamiento (estimado en un 30%).Por lo tanto, no está claro si el cribado presenta más beneficios que daños. Las mujeres deben
estar completamente informadas antes de decidir si acudir a la cita de cribado.
Revisiones: 2001 - 2006 - 2009 - 2011 - 2013
Beneficios vs Riesgos de la mamografía cribado:lo que las mujeres deberían saber…
2000 mujeres sin cribado (mamografía)
2000 mujeres con cribado (mamografía)
BENEFICIOS
¿Cuántas mujeres (50-69) mueren de cáncer de mama? 5 4
¿Cuántas mujeres mueren de otros tipos de cáncer?
42 42
RIESGOS
¿Cuántas mujeres sin cáncer tendrán falsas alarmas o biopsias? (Falsos positivos)
- 200
¿Cuántas mujeres con cáncer no progresivo serán tratadas de forma innecesaria? (Sobretratamiento)
- 10
En términos relativos, la mamografía-cribado reduce la mortalidad un 20%.En términos absolutos, evita 1 muerte por cada 2000 mujeres (50-69) cribadas.
Gøtzsche PC et al. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877.
FACT box
¿Es necesario asumir cambios?Dos perspectivas muy distintas…
Biller-Andorno N et al. Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the SMB. N Engl J Med. 2014;370(21):1965-7
“La mamografía de cribado es difícil de justificar”
• Ensayos clínicos obsoletos.• Beneficios no claros. Existen riesgos.• Los beneficios percibidos no son reales.
Uruguay y el cribado extremo
Presidente Tabaré Vázquez
Algunos apuntes para pensar…
Datos del Registro del Cáncer de Euskadi. Elaboración propia.
Incidencia y mortalidad por cáncer de mama. País Vasco, 1981–2012
19811983
19851987
19891991
19931995
19971999
20012003
20052007
20092011
020406080
100120140
Tumor maligno de mama (País Vasco)Tasas brutas x100.000 mujeres
Mortalidad Incidencia
63 - 123↑60
20 - 31↑11
Popu
lariz
ació
n m
amog
rafía
s
Crib
ado
Algunos apuntes para pensar…¿Por qué (no) disminuye la mortalidad por cáncer?
Autier P et al. Breast cancer mortality in neighbouring European countries… BMJ 2011;343:d4411
Seguimiento de los programas de screening y mortalidad por cáncer de mama. Suecia vs Noruega, 1980 – 2006
“La disminución de la mortalidad se debe a la mejora de los tratamientos (Tamoxifeno…) y no al diagnóstico precoz”
Suecia(% screened)
Noruega(% screened)
¿Engañan los medios de (des)información?
Gigerenzer G. Breast cancer screening pamphlets mislead women. BMJ 2014;348:g2636.
¿Los folletos informativos realmente informan a las mujeres?
Elaboración propia
Analicemos los folletos…13 folletos españoles (2015)
Datos pronósticos (supervivencia) 3
Descripción de la prueba 6
Voluntariedad 1
Existencia de controversias 2
Validez diagnóstica (NNT) 0
Posibilidad de falsos +/- 3
Posibilidad de dolor 8
Sobrediagnóstico 2
Radiación 7
“si no te haces una mamografía estás corriendo un gran riesgo”
(MURCIA)
“la mamografía es una radiografía de mama. Esta prueba es sencilla, rápida e inofensiva”
(ARAGÓN)
“algunas mujeres notan molestias al hacer lamamografía, que son similares a las que se notan
en el brazo al tomar la tensión arterial”
(LA RIOJA)
“el programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama es una actividad científicamente reconocida”
(PAÍS VASCO)
¿Y la “letra pequeña”?“Casi todas consideran que la información que contenía la carta era clara y suficiente”
(Encuesta satisfacción CAPV, 2013).
The American Cancer Society (1980s)
Paternalismo
Culpabilización
Chantaje emocional
¿Ha cambiado algo?
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Es fácil promover la mamografía si la mayoría de las mujeres cree que evita o reduce el
riesgo de contraer cáncer de mama y salva muchas vidas a través de la detección
temprana de tumores agresivos
Cuando los fracasos se venden como éxitos…
Rosenbaum L. Misfearing. N Eng J Med. 2014;370:595-597.
VALOR SOCIAL
“Todas las mujeres y sus organizaciones de mujeres deben romper los lazos rosas y hacer campaña por una información honesta”
Gigerenzer G. BMJ 2014;348:2636
Cause-Related Marketing
http://www.nogracias.eu/2014/05/02/think-before-you-pink/
PINK WASHING vs CAUSE-RELATED MARKETING
Primum non nocere,
¿qué fue de eso?Toda actividad sanitaria tiene riesgos.
La prevención secundaria es una actividad sanitaria.
ergo…
La prevención secundaria tiene riesgos.
Y entonces… ¿Qué?
Marzo-Castillejo M et al. Recomendaciones de prevención del cáncer. Aten Primaria. 2014;46(Supl.4):24-41
“Dado que el balance beneficio-riesgo difiere según el riesgo basal (edad y factores de riesgo), la mamografía de cribado debería individualizarse”.
“Los profesionales sanitarios deben proporcionar información objetiva y contrastada que permita a cada mujer tomar su propia decisión, de forma libre e informada, ya sea en el sentido de participar o no en los programas de cribado”.
Conclusiones, entre luces y sombras
1. No existe evidencia científica clara. INCERTIDUMBRE.
2. Cribar cáncer de mama por encima de los 50 años puede alargar la vida por un lado y producir daño por otro.
3. El concepto de balance beneficio-riesgo es en gran medida subjetivo y no está evaluado como tal en ningún estudio.
4. Científicos: es necesario abrir el debate. Cribados en base a riesgos individual. Evitar conflictos de interés (imparcialidad).
5. Mujeres: deben ser informadas antes de acudir al cribado.
Prieto M. Salud Comunitaria [Blog Internet]. Beneficio y riesgo en el cribado de cáncer de mama mediante mamografía. 2012
Sendoa Ballesteros RN, Ph.DProfesor asociado UPV/EHU
Enfermero. Hospital de Basurto
@SendoaBP
Lidiar con la incertidumbre es, posiblemente, nuestro mayor reto
como profesionales
Bilbao, 16 de Abril de 2015
ReThink TimeDesarrollemos el pensamiento crítico
Iniciemos el debate necesario
Sendoa Ballesteros RN, Ph.DProfesor asociado UPV/EHU
Enfermero. Hospital de Basurto
Cuando prevenir no es mejor que curar…
Controversias actuales en los programas de diagnóstico
precoz del cáncer
No existen conflictos de interés
![[Como Controlar La Eyaculacion Precoz] - [Eyaculacion Precoz Tratamiento](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/577d33ce1a28ab3a6b8bce49/como-controlar-la-eyaculacion-precoz-eyaculacion-precoz-tratamiento.jpg)
