DEFICIT DE B12DEFICIT DE B12HCRHCR

JUNIO 2010JUNIO 2010J MARTIN IJ MARTIN I

Las anemias megaloblásticas, Las anemias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato o causadas por deficiencia de folato o vitamina B12, tienen en común una vitamina B12, tienen en común una alteración en la síntesis del ADN, ya alteración en la síntesis del ADN, ya que ambos participan en la síntesis que ambos participan en la síntesis del mismo, que consiste endel mismo, que consiste en

la formación de timidilato a partir de la formación de timidilato a partir de uridilato.uridilato.

Esta disminución de la velocidad de Esta disminución de la velocidad de síntesis de ADN, se traduce en retardo en síntesis de ADN, se traduce en retardo en la división celular afectando a la vez a la división celular afectando a la vez a otras series hematologicas (pancitopenia)otras series hematologicas (pancitopenia)

La sangre periférica se caracteriza por La sangre periférica se caracteriza por hematíes de gran tamaño hematíes de gran tamaño macroovalocitos, con un aumento de VCM macroovalocitos, con un aumento de VCM y también del HCM)(VCM)> 100 fL y y también del HCM)(VCM)> 100 fL y neutrófilos hipersegmentados y neutrófilos hipersegmentados y reticulocitos no aumentados.reticulocitos no aumentados.

El diagnóstico de la deficiencia de Cbl fue El diagnóstico de la deficiencia de Cbl fue confirmada en pacientes en los que sólo el confirmada en pacientes en los que sólo el 29 por ciento tenía anemia, y sólo el 36 29 por ciento tenía anemia, y sólo el 36 por ciento tenían un VCM> 100. por ciento tenían un VCM> 100.

En un estudio de 100 pacientes En un estudio de 100 pacientes hospitalizados consecutivos en un hospitalizados consecutivos en un gran hospital urbano metropolitano gran hospital urbano metropolitano que había un VCM> 110 fL, 44 por que había un VCM> 110 fL, 44 por ciento habían sido tratados con ciento habían sido tratados con zidovidine (AZT), el 19 por ciento zidovidine (AZT), el 19 por ciento eran alcohólicos, 12 por ciento tenía eran alcohólicos, 12 por ciento tenía tumores malignos, 4 por ciento tenía tumores malignos, 4 por ciento tenía deficiencia de vitamina B12, y 3 por deficiencia de vitamina B12, y 3 por ciento tenía deficiencia de ácido ciento tenía deficiencia de ácido fólico fólico

METABOLISMOMETABOLISMO La vitamina B12, (cobalamina) se La vitamina B12, (cobalamina) se

encuentra en alimentos de origen encuentra en alimentos de origen animal.animal.

Los almacenes de vitamina B12 se Los almacenes de vitamina B12 se sitúan fundamentalmente en el sitúan fundamentalmente en el hígado, y su nivel es tan elevado que hígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda años en la deficiencia tarda años en producirse.producirse.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA 1) Disminución de la ingesta1) Disminución de la ingesta: dietas vegetarianas : dietas vegetarianas

estrictas.estrictas.

2) Disminución de la absorción:2) Disminución de la absorción: - Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, - Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía,

anemia perniciosa, etcanemia perniciosa, etc - Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal.- Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal. - Infestación por bacterias o parásitos (síndrome de - Infestación por bacterias o parásitos (síndrome de

sobrecrecimiento bacteriano (sobrecrecimiento bacteriano (Diphyllobothrium latumDiphyllobothrium latum).). - Deficiencia de receptores ileales para factor - Deficiencia de receptores ileales para factor

intrínseco (síndrome de Imerslund).intrínseco (síndrome de Imerslund). - Alteraciones pancreáticas.- Alteraciones pancreáticas. - Fármacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).- Fármacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).

3) Alteración en la utilización:3) Alteración en la utilización: inactivación de la inactivación de la vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesiala anestesia

Poblaciones especiales, como los Poblaciones especiales, como los adultos mayores, los alcohólicos, adultos mayores, los alcohólicos, vegetarianos estrictos y los vegetarianos estrictos y los pacientes con desnutrición corren un pacientes con desnutrición corren un alto riesgo para el desarrollo de alto riesgo para el desarrollo de deficiencia de ácido fólico y /o B12. deficiencia de ácido fólico y /o B12.

La mas comun es la anemia La mas comun es la anemia perniciosa por gastritis crónica perniciosa por gastritis crónica atrófica que ocasiona destrucción de atrófica que ocasiona destrucción de las células parietales gástricas,las las células parietales gástricas,las que no produciran FI o en menor que no produciran FI o en menor medida y esto conlleva a disminucion medida y esto conlleva a disminucion de la absorcion de la cobalamina, es de la absorcion de la cobalamina, es un proceso autoinmune, un proceso autoinmune, objetivándose en el suero del objetivándose en el suero del enfermo anticuerpos contra células enfermo anticuerpos contra células parietales y contra el factor parietales y contra el factor intrínseco (más específicos).intrínseco (más específicos).

La anemia perniciosa es un proceso La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo cual es necesario el premaligno, por lo cual es necesario el seguimiento del enfermo para diagnóstico seguimiento del enfermo para diagnóstico precoz de cáncer gástrico.precoz de cáncer gástrico.

La presencia de factor anti-intrínseco (IF) La presencia de factor anti-intrínseco (IF) anticuerpos es confirmatoria para el anticuerpos es confirmatoria para el diagnóstico de AP, con una sensibilidad de diagnóstico de AP, con una sensibilidad de 50 a 70 por ciento y una especificidad 50 a 70 por ciento y una especificidad cercana al 100 por ciento.cercana al 100 por ciento.

Los anticuerpos anti-células parietales son Los anticuerpos anti-células parietales son mucho menos sensibles y menos mucho menos sensibles y menos específicos, la utilidad de los anticuerpos específicos, la utilidad de los anticuerpos anti-células parietales se ha puesto en anti-células parietales se ha puesto en duda.duda.

DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINACOBALAMINA

La forma más sencilla consiste en determinar la La forma más sencilla consiste en determinar la concentración sérica de vitamina B12, aunque no concentración sérica de vitamina B12, aunque no siempre está disminuida. siempre está disminuida.

Se puede observar también un incremento en la Se puede observar también un incremento en la eliminación urinaria de metilmalónico (que no se eliminación urinaria de metilmalónico (que no se objetiva en la deficiencia de folato) al igual que objetiva en la deficiencia de folato) al igual que los niveles séricos de dicha sustancia y los niveles séricos de dicha sustancia y homocisteína.homocisteína.

Recordar q la toma de muestra debe ser antes de Recordar q la toma de muestra debe ser antes de la transfusion o iniciar tto, incluso antes de la la transfusion o iniciar tto, incluso antes de la comida del hospital (folato).comida del hospital (folato).

> 300 pg / mL (> 221 pmol / L) - resultado > 300 pg / mL (> 221 pmol / L) - resultado normal, la deficiencia de Cbl es poco normal, la deficiencia de Cbl es poco probable (probabilidad de 1 a 5 por ciento) probable (probabilidad de 1 a 5 por ciento)

200 a 300 pg / mL (148 a 241 pmol / L) - 200 a 300 pg / mL (148 a 241 pmol / L) - resultado dudoso, la deficiencia de Cbl resultado dudoso, la deficiencia de Cbl posible. posible.

<200 pg / mL<200 pg / mL (<148 pmol / L) - bajo, en (<148 pmol / L) - bajo, en consonancia con la deficiencia de Cbl consonancia con la deficiencia de Cbl (especificidad del 95 al 100 por ciento)(especificidad del 95 al 100 por ciento)

Las pruebas de metabolitos debe reservarse para Las pruebas de metabolitos debe reservarse para aquellos pacientes en los que un alto grado de aquellos pacientes en los que un alto grado de sospecha de deficiencia de Cbl está presente, sospecha de deficiencia de Cbl está presente, especialmente aquellos con límite de los niveles especialmente aquellos con límite de los niveles séricos de Cbl o en el paciente con síntomas séricos de Cbl o en el paciente con síntomas neurológicos que no tiene otra explicación, y neurológicos que no tiene otra explicación, y cuando es importante para descubrir un cuando es importante para descubrir un causa causa tratable de demencia.tratable de demencia.

Las concentraciones séricas de homocisteína Las concentraciones séricas de homocisteína (HC), así como el suero y las concentraciones (HC), así como el suero y las concentraciones urinarias de ácido metilmalónico (MMA) se urinarias de ácido metilmalónico (MMA) se encuentran elevados en el déficit de Cbl. encuentran elevados en el déficit de Cbl.

CLINICACLINICA

alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter y alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter y malabsorción por afectación de la mucosa intestinal), malabsorción por afectación de la mucosa intestinal), alteraciones neurológicas que son motivadas por alteración alteraciones neurológicas que son motivadas por alteración en la mielinización, B12 formacion de la mielina (la s-en la mielinización, B12 formacion de la mielina (la s-adenosilmetionina). Las alteraciones neurológicasadenosilmetionina). Las alteraciones neurológicas

más frecuentes son las polineuropatíasen y la más frecuentes son las polineuropatíasen y la degeneracion combinada subaguda medular donde se degeneracion combinada subaguda medular donde se producen alteraciones en los cordones laterales y producen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de la médula espinal, manifestadas por posteriores de la médula espinal, manifestadas por alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.alteración de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.

En fases avanzadas se puede ocasionar demencia En fases avanzadas se puede ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de cobalamina en (descartar siempre la deficiencia de cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demenciapueden mejorar, al igual que en la demencia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Administración de vitamina B12, Administración de vitamina B12, parenteral en el caso de la anemia parenteral en el caso de la anemia perniciosa donde debe ser de por vida. Se perniciosa donde debe ser de por vida. Se producira una respuesta reticulocitaria producira una respuesta reticulocitaria rápida al 4to-5to. rápida al 4to-5to.

Es aconsejable la administración de ácido Es aconsejable la administración de ácido fólico, ya que la deficiencia de cobalamina fólico, ya que la deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un déficit intracelular de ocasiona a su vez un déficit intracelular de folato.folato.

Imprescindible seguir la eventual Imprescindible seguir la eventual transformación de la gastritis crónica de la transformación de la gastritis crónica de la anemia perniciosa en carcinoma gástrico.anemia perniciosa en carcinoma gástrico.

La anemia perniciosa (AP) suele ser tratada en La anemia perniciosa (AP) suele ser tratada en forma parenteral (Grado 2B) (intramuscular o forma parenteral (Grado 2B) (intramuscular o subcutánea profunda) dosis de 1000 mcg (1 subcutánea profunda) dosis de 1000 mcg (1 mg)/día durante una semana, seguido de 1 mg mg)/día durante una semana, seguido de 1 mg cada semana durante cuatro semanas y luego , si cada semana durante cuatro semanas y luego , si persiste el trastorno subyacente ( PA, la extirpación persiste el trastorno subyacente ( PA, la extirpación quirúrgica del íleon terminal), 1 mg cada mes por el quirúrgica del íleon terminal), 1 mg cada mes por el resto de la vida del paciente. resto de la vida del paciente.

Si la causa de la deficiencia ha sido eliminada (la Si la causa de la deficiencia ha sido eliminada (la dieta, las drogas, el síndrome de mala absorción dieta, las drogas, el síndrome de mala absorción reversible), el tratamiento se puede detener cuando reversible), el tratamiento se puede detener cuando la deficiencia pudo ser corregida.la deficiencia pudo ser corregida.

Formulaciones orales y nasales - Una alternativa Formulaciones orales y nasales - Una alternativa que parece ser tan efectiva como la terapia que parece ser tan efectiva como la terapia parenteral, pero que exige el cumplimiento mucho parenteral, pero que exige el cumplimiento mucho mayor de pacientes, la dosis alta de cobalamina mayor de pacientes, la dosis alta de cobalamina oral. Una vez que el estado del paciente Cbl se ha oral. Una vez que el estado del paciente Cbl se ha normalizado, la terapia de mantenimiento se puede normalizado, la terapia de mantenimiento se puede realizar con B12 parenteral u oral.realizar con B12 parenteral u oral.

En los pocos ensayos clínicos aleatorios que se han En los pocos ensayos clínicos aleatorios que se han divulgado, el uso de cobalamina oral (1000 a 2000 mcg divulgado, el uso de cobalamina oral (1000 a 2000 mcg / día) en pacientes recientemente diagnosticados / día) en pacientes recientemente diagnosticados resultó ser tan eficaz como la administración resultó ser tan eficaz como la administración intramuscular. intramuscular.

Los niveles elevados de hierro en el suero, la bilirrubina Los niveles elevados de hierro en el suero, la bilirrubina indirecta, LDH y caen rápidamente en los primeros uno indirecta, LDH y caen rápidamente en los primeros uno o dos días después del tratamiento parenteral; médula o dos días después del tratamiento parenteral; médula ósea también cambia de eritropoyesis megaloblástica a ósea también cambia de eritropoyesis megaloblástica a normoblástica, el paciente podría notar una sensación normoblástica, el paciente podría notar una sensación de bienestar, mucho antes de que se produjera algún de bienestar, mucho antes de que se produjera algún cambio en el grado de anemia. cambio en el grado de anemia.

La hipopotasemia durante la respuesta inmediata se La hipopotasemia durante la respuesta inmediata se debe al marcado aumento en la utilización de potasio debe al marcado aumento en la utilización de potasio durante la producción de nuevas células. Puede ser durante la producción de nuevas células. Puede ser profundos en los que se ve anemia servera en el profundos en los que se ve anemia servera en el momento del tratamiento. Estos pacientes deben ser momento del tratamiento. Estos pacientes deben ser monitorizados durante su primera respuesta y controlar monitorizados durante su primera respuesta y controlar de cerca la hipopotasemia grave con suplementos de K. de cerca la hipopotasemia grave con suplementos de K.