Derrame pleural

Dr. Edgar Alejandro MamaniResidencia de Medicina Interna- 2007 -

Trasudado

Alteración de la presión hidrostática. Alteración de la presión oncótica. Hidrostática: mayor presión capilar media

(ej.: ICC). Oncótica: cirrosis o síndrome nefrótico.

Exudado

Lesión o ruptura de las membranas pleurales o del sistema vascular.

Aumento de la permeabilidad capilar o disminución del drenaje linfático.

Ej.: Tumor en el espacio pleural, infección, cuadros inflamatorios o traumatismos.

Diagnóstico

A no ser que se CONOZCA CLARAMENTE su origen (ej.:ICC) y el paciente RESPONDA bien al tratamiento, la MAYORIA de los derrames requerirán estudios más completos. (Am Rev Respir Dis 1989;140:257).

Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

Toracocentecsis

Evaluar la hemostasia. Es segura si en derrame es >10mm en Rx

tórax en decúbito lateral. ECO pleura. TAC tórax. Se debe evaluar la etiología según la clínica.

Toracocentesis

Se deben evaluar los criterios para exudados.

Para ser exudado basta UNO SOLO de los criterios.

Para ser trasudado no debe tener NINGÚN criterio de exudado.

Toracocentesis

Los criterios principales son 3 (tres):

1. Relación de proteínas del liquido pleural / proteínas del plasma mayor a 0,5.

2. Relación de LDH pleural / LDH plasma mayor a 0,6.

3. LDH pleural 2/3 por sobre el valor normal de LDH plasmática.

Toracocentesis

Otros criterios de exudado son:

1. Colesterol pleural > 45mg/dl.

2. Relación albúmina sérica y pleural <1,2g/dl.

3. Cociente bilirrubina pleural y serica mayor que 0,6.

(Chest 1997;111;970).

Toracocentesis

Los derrames paraneumónicos son exudados secundarios a infecciones pulmonares.

Un empiema es pus en el espacio pleural. La glucosa, el pH y la LDH pleural sirven para

diferenciar los derrames paraneumónicos complicados e identifican la necesidad de toracostomía.

(Light RW. Pleural Diseases. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995).

Toracocentesis

Otros estudios: Hemotorax: relación hematocrito pleural y

hematocrito sangre > 0,5. (Tumor, TEP o Traumatismo).

Acidez: pH menor a 7,3. (Empiema, TBC, Neoplasia, vasculopatía del tejido conectivo, ruptura esofágica.

Toracocentesis

Glucosa: <40mg/dl. (Empiema, artritis reumatoidea, TBC o neoplasias).

Eosinofilia: >10% de leucocitos. (hemotórax, neumotórax, infección micótica o parasitaria, fármacos y neoplasias.

Amilasa: elevada. (pancreatitis, seudoquiste pancreático, IR, neoplasia, ruptura esofágica o embarazo ectópico.

Toracocentesis

Triglicéridos: >110mg/dl. (quilotorax por ruptura de conducto torácico por traumatismo, cirugía o neoplasia (linfoma)).

Citología: 60% de positividad si es maligno con bolsa heparinizada y gran volumen.

Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

Biopsia pleural por punción

Cuando no se llega al diagnóstico de un exudado.

A la TBC le agrega de 20-25% a 90% de rendimiento.

También a la citología para malignidad.

Diagnóstico

Toracocentesis.

Biopsia pleural por punción.

Otros procedimientos.

Otros procedimientos

Si falla lo anterior se deben realizar biopsias de otras zonas afectadas.(ej.: tumor mediastínico o pulmonar).

Toracoscopía diagnóstica. Investigar TEP.

Tratamiento

Derrames pleurales sintomáticos:

Necesitan la extracción de grandes volúmenes. Pueden dar edema pulmonar por reexpansión (> 1

litro). Si son frecuentes o reiteradas se debe plantear

TEMPRANAMENTE el tubo de drenaje y la pleurodesis.

Tratamiento

Derrames paraneumónicos y empiema:

Depende del tamaño, macroscopía, bioquímica, y tabicamientos. (Chest 1995;108:299).

<10mm asintomático, nada. >10mm sintomático, toracocentesis como

mínimo.

Paraneumonico típico

Paraneumonico complicado limite

Paraneumonico complicado simple

Paraneumonico complicado complejo

Empiema simple

Empiema complejo

Fuente

Tratamiento

Derrames pleurales malignos:

Toracocentesis terapeutica. Pleurodesis química. Pleurectomía o abración pleural. Quimioterapia y radioterapia mediastínica. (Clin Chest Med 1993;14:189).

Tratamiento

Toracocentesis terapéutica:

En agudo con disnea. Si es lento se repite.

Tratamiento

Pleurodesis química:

Si recidiva la toracocentesis. El talco es el más eficaz y menos costoso,

sobre todo para malignos pH<7,30 (Chest 1998;113:1007).

Pero requiere toracoscopía y anestesia general.

Tratamiento

Pleurodesis química (continúa):

Se puede usar doxiciclina o minociclina “bed-side”, y repetir a las 48hs si el debito en 24hs es >100ml.

La lidocaina con el fármaco mejora las molestias (Ann Intern Med 1994;120:56).

Tratamiento

Pleurectomía o abración pleural:

Requiere toracotomía. Se usa si la pleurodesis fue ineficaz.

Tratamiento

Quimioterapia y radioterapia mediastínica:

Útil en los tumores sensibles (linfoma, carcinoma broncógeno de células pequeñas).

Poco útil en tumores metastásicos.

Tratamiento

Para algunos pacientes puede ser apropiada LA OBSERVACIÓN sin intervenciones invasivas.

Y para terminar como siempre…

No se olviden de la diferencia entre:

INFORMACIÓN. CONCIMIENTO. SABIDURIA.

Dijo Woody Allen:

“El sexo es lo más divertido que se puede hacer sin reir”.

Gracias…

Hasta la próxima…