UTE

PӔDIATRICS

MA Hinojosa MD. Pæds Sp. MSc. – 2016- mahinojosa45@hotmail.com

PREVALENCIA DE DESNUTRICION GLOBAL (P/E) %.

COMPARACIÓN Y TENDENCIA 1988 A 2006 INEC

5

7

9

11

13

15

17

19

21

1988/DANS

1998/EC

V

1999/EC

V

2000/EM

EDINH

O

2004/EC

V

2005/2006/E

CV

AÑOS

%

País

Costa

Sierra

Urbana

Rural

Niño

Niña

Tendencia de la media de desnutrición, en unidades de score z (Ecuador 1998–2006). Fuente: Encuestas ECV- INEC.

Elaboración: Hinojosa M.A.

Desnutrición en menores de cinco años en Ecuador

1,15

0,9

0,74

0,55

1,19 1,19

0,83

0,9

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1998

1999

2000

2006

Z s

co

re T/E

P/E

Tendencia de la media de desnutrición, en unidades de score z (Ecuador 1998–2006). Fuente: Encuestas ECV- INEC.

Elaboración: Hinojosa M.A.

Desnutrición por edad

0

5

10

15

20

25

30

0 Meses 0-5 Meses 6-11 Meses 0-11 Meses 12-23 Meses 24-59 Meses

% D

es

nu

tric

in G

lob

al y

cro

nic

a

Tendencia de la desnutrición, por edad (Ecuador 1998–2006). Fuente: Encuestas ECV- INEC. Elaboración: Hinojosa

M.A.

Estado nutricional de los niños y las niñas menores de cinco años del Ecuador

Fuente: INEC - ECV 2005-2006 Quinta Ronda

Realizado por M. A. Hinojosa-Sandoval. Junio 2007

ESTADO NUTRICIONAL SEGÚN NIVEL DE EDUCACIÓN DE LA MADRE.

TOTAL

Nivel de Educación de la madre del niño

Ninguno/

No sabe

Prima-

ria

Secun-

daria Superior

Desnutrición

crónica (T/ E)

Desnutrido 18,10% 28,60% 16,10% 9,10% 5,80%

Normal 81,90% 71,40% 83,90% 90,90% 94,20%

Desnutrición

global (P/E)

Desnutrido 8,60% 12,50% 7,70% 6,20% 3,80%

Normal 91,40% 87,50% 92,30% 93,80% 96,20%

Desnutrición

aguda (P/T)

Desnutrido 1,70% 1,70% 1,70% 2,40% 0,70%

Normal 98,30% 98,30% 98,30% 97,60% 99,30%

Fuente: INEC - ECV Quinta Ronda 2007

Estado nutricional de los niños y las niñas menores de cinco años del Ecuador

Fuente: INEC - ECV 2005-2006 Quinta Ronda

Realizado por M. A. Hinojosa-Sandoval. Junio 2007

38,6

%

12,6

%

14,9

%

8,0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Indigena No Indigena

Prevalencia de Desnutricion en

familias indigenas y no indigenas

Desn. Cronica

Desn. Global

Desn. Aguda

EN 1.000 DÍAS SE

PUEDE OPTIMIZAR

EL FUTURO.

¿POR QUÉ? • Los 1.000 días que dura el embarazo y los primeros

dos años de vida ofrecen una oportunidad única para

dar forma a un futuro saludable y próspero con las

consecuencias positivas en la vida de todo ser

humano.

• La nutrición adecuada durante este periodo de 1000

días puede tener un profundo impacto en la

capacidad del niño para crecer, aprender y salir de la

pobreza. También, en este período se puede dar

forma a la salud a largo plazo, la estabilidad y la

prosperidad de una sociedad. • The 1,000 days between a woman‘s pregnancy and her child‘s 2nd birthday offer a

unique window of opportunity to shape healthier and more prosperous futures. The

right nutrition during this 1,000-day window can have a life-changing impact on a

child‘s ability to grow, learn, and rise out of poverty—providing the foundation for

long-term economic growth and stability.

La buena nutrición es fundamental

para crecer y desarrollarse

• El retraso del crecimiento indica un fracaso en

alcanzar su potencial genético de estatura.

• Es causado por infecciones frecuentes

primeros años de vida y la nutrición

inadecuada.

• Nutrición, salud y ambiente adecuados son

necesarios para apoyar el rápido crecimiento y

desarrollo de los lactantes y los niños

pequeños durante los 1.000 días críticos

• La desnutrición a temprana edad puede

causar daños irreversibles en el desarrollo del

cerebro de un niño, el sistema inmunológico y

el crecimiento físico. Esto puede resultar en

una disminución de la capacidad de aprender,

bajo rendimiento escolar, mayor

susceptibilidad a la infección y a las

enfermedades crónicas, y perdida potencial de

su capacidad productiva e ingresos. A su vez,

el daño causado por la desnutrición se traduce

en una enorme carga económica para los

países, con un costo de millones de dólares en

pérdida de productividad y costos evitables de

salud

La buena nutrición es fundamental

para crecer y desarrollarse • The physical and neurological consequences of growth

failure arising from chronic undernourishment are

increasingly well understood. Chronic nutrient depletion,

resulting from inadequate nutrient intake, infection, or

both, leads to retardation of skeletal growth in children and

to a loss of, or failure to accumulate, muscle mass and fat

(Morris 2001); this lost linear growth is never fully regained

(Stein et al. 2010). Chronic undernutrition has neurological

consequences, adversely affecting the hippocampus,

damaging chemical processes associated with spatial

navigation, memory formation and reducing myelination of

axon fibers Hoddinott et al (2011)

La buena nutrición es fundamental para

crecer y desarrollarse

• Actualmente, la desnutrición sigue siendo una

causa principal de muerte de los niños

pequeños en todo el mundo, más del 80% de

los casos de muerte infantil acontecen en

niños que nacieron de bajo peso (BPN). Para

los bebés y niños menores de dos años, las

consecuencias de la desnutrición en este

momento vital, son particularmente graves, a

menudo irreversibles, y dejan secuelas

negativas en su futuro.

Periodos Biológicos Desde La Concepción

Hasta La Madurez

1 año 2 años 3 años 4 años 5 años

Trastornos nutricionales: Factores

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed. Copyright © 2016 Saunders, An Imprint of Elsevier Nutrition Issues of Importance

Across Pediatric Ages Food Environment

FACTORES POSTNATALES DEL

CRECIMIENTO

* Nutrición

* Nivel Socioeconómico

* Estado de salud

* Hábitos

* Calidad de vida

* Sexo y edad

* Ambiente

Organización Mundial de la Salud

1 año 2 años 3 años 4 años 5 años

Estándares de crecimiento para

niños(as) – OMS 2007

Nutrición ideal

– Lactancia materna

– Alimentación complementaria

Medio ambiente ideal – Agua, saneamiento, vivienda

– Madres no fumadoras

Cuidado de Salud ideal

– Inmunizaciones

– Cuidado pediátrico rutinario

Crecimiento óptimo

Enfoque prescriptivo

Estudio Multicentro de Estándares de Crecimiento - OMS

Curvas de crecimiento

MGRS

SON ESTÁNDARES

YA NO SON, NI SE USAN COMO

REFERENCIAS

Trastornos nutricionales:

Posibilidades extremas

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 20th ed. Copyright © 2016 Saunders, An Imprint of Elsevier Nutrition Issues of Importance

Across Pediatric Ages Food Environment

Los más altos

Arriba 2007. Ese momento mas alto del mundo, el pastor

chino Bao Xishun - 2,36 m

Derecha. Leonid Stadnyk (2,57 metros ) veterinario

ucraniano es actualmente el hombre más alto del mundo.

El mas pequeño

• El hombre mas pequeño del mundo visita al pastor chino Bao Xishun de 2,36 m, ese momento el mas alto del mundo

• El hombre mas pequeño del mundo, He Pingping, de 0,73 m – 19 años, junto a la mujer de las piernas mas largas del mundo

Yao Defen, China, 36 años, 2,36 m. Gigantismo, tumor benigno hipofisario

Mujer Holandesa de 2,24m y 147,250 Kg. Afirma ser la mas alta del mundo

Las

más

altas

Las más

pequeñas

Jyoti Amge, Nagpur-India 58 cm, 15 años,

4.98 kg Acondroplasia.

Jiangxi Zhu récord Guinness en 2004.Nacida octubre 1984 Gao'an, China. a los 20 años alcanzó su altura máxima, 79 cm, y 10 kilos. Enero 2009, diagnosticada de enanismo pituitario, con tratamiento en 2 meses ha alcanzado 83 cm y ganado 4 kg

Kennady Jordyn-Brumley “Pulgarcita”Febrero 13 de 2003. 1.000 g al nacer. A los 8 meses de edad, descubrieron mutación. Puede llegar a medir 75 cm y 3 Kg

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Según el índice utilizado

PESO/EDAD → D. Global

TALLA- LONGITUD/EDAD → D. Crónica

PESO/TALLA → D. Aguda

% de adecuación

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Según la etiología

Directa → Falta de aporte

Indirecta → Factores predisponentes

Mixta → La mas común

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Según la intensidad o afectación

Leve

Moderada

Grave

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Según la edad de presentacion

Prenatal

Postnatal

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Según la clínica

Edematosa → Kwashiorkor → Proteica

Emaciacion → Marasmo → Calorica

Mixta → Mas común

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Especificas

Raquitismo

Beri Beri

Pelagra

Escorbuto

TIPOS DE DESNUTRICIÓN Raquitismo

• Deficiencia de vitamina D; Osteomalacia

en niños; Raquitismo renal; Raquitismo

hepático . Vit D se absorbe de los

alimentos o puede ser producida por la

piel al exponerla a la luz solar:

• Poca exposición a sol, confinamiento

• Dieta pobre en Vit D,intolerancia a

lácteos, vegetariana

• Tratamiento temprano y preventivo • http://www.umm.edu/esp_ency/article/000344all.htm#ixzz1kt0MH5FI

http://www.umm.edu/esp_ency/article/000344all.htm#ixzz1ksxaByXj

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Beri Beri :

Trastorno en la conducción nerviosa que

está caracterizada por atrofia muscular,

mala coordinación de los movimientos

y con el tiempo ocasiona parálisis.

Hay dos tipos:

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Beri Beri . Tipos

Húmedo: Por afectación cardíaca, IC, fragilidad

capilar, vasodilatación, edema periférico,

taquicardia y disnea. EMO: albúmina y

cilindros

Seco, Por daño de las fibras nerviosas-

neuritis endémica: nistagmo, vómitos,

hipotonía, parestesias, dolor, confusión

mental y debilidad al caminar.

Infantil: De aparecimiento agudo: distensión

abdominal blanda, vómitos, IC, convulsiones.

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

Pelagra por déficit de Niacina (Vit B3) y

Triptofano ambos, elementos esenciales

para la obtención de NAD y NADPH

Dietas ricas en maíz y deficientes en

proteína por su poco contenido de

Triptofano precursor de Niacina en

humanos. En la India por dietas a base de

soya, provocan exceso de Leucina, que

altera el metabolismo del Triptofano, pero

no impide la utilización de la Niacina

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

Pelagra

DIARREA, DERMATITIS , DEMENCIA,

DECESO (alteraciones neurológicas)

Lesiones en piel: Collarete de Casal

hiperpigmentada , en guante, en alas de

mariposa , máculo-papulares, pruriginosas

en dorso. Ppseudoatróficas, descamativas

rosada con líneas de demarcación en

zonas fotoexpuestas. Se presentan en

diferentes etapas

PELAGRA

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Escorbuto Avitaminosis C

En los niños se manifieste con retraso en

el crecimiento, irritabilidad, deformaciones

en los huesos, náuseas y vómitos, y

cuadros febriles.

• Cabello quebradizo, la piel pálida y seca,

cambios en las encías, pérdida de dientes,

hinchazón en las extremidades bajas y

debilidad muscular

TIPOS DE DESNUTRICIÓN

• Escorbuto Avitaminosis C

• En los casos extremos pueden

presentarse convulsiones y finalmente la

muerte si no se adoptan medidas

apropiadas para prevenirlo.

marasmo

marasmo

Por deficiencia de energética, manifiesta

por emaciación barriga inflamada y su

peso corporal menos del 20% de su

peso estándar para su edad.

Más frecuente antes del primer año de

edad, Kwashiorkor es tardío después

de los 18 meses.

marasmo

Piel seca, pliegues de

piel suelta colgando

en glúteos , muslos y

demás por pérdida

brusca de tejido

adiposo. Cabello

despigmentado en

―bandera‖, o aspecto

escamoso de la piel.

marasmo Es indispensable considerar la

intercurrencia de infecciones y trastornos

hidroelectrolíticos y circulatorios que

provocan una alta mortalidad si son

ignorados.

El marasmo se trata progresivamente.

El apoyo nutricional es fundamental, el

manejo agresivo nutricional puede provocar

severos desbalances metabólicos, del P, Na

y K

kwashiorkor

• Kwashiorkor se asocia

mas con deficiencias de

micronutrientes que a

macrodeficiencia

(Glutation y antioxidantes:

superoxido dismutasa and

peroxidasa de glutathione,

vit A, E, C, y carotenos)

• La enfermedad del

segundo

―enfermedad del niño

desplazado‖

kwa ni oshi korkor en

Ghanés

Ciceli Williams 1933

kwashiorkor Oedema in kwashiorkor is caused by hypoalbuminaemia

Malcolm G. Coulthard. Great North Children‘s Hospital, Newcastle-upon-Tyne,

UK. Paediatrics and International Child Health 2015 VOL. 35 NO.2 83

It has been argued that the oedema of kwashiorkor is not caused by

hypoalbuminaemia because the oedema disappears with dietary treatment

before the plasma albumin concentration rises. Reanalysis of this evidence and

a review of the literature demonstrates that this was a mistaken conclusion and

that the oedema is linked to hypoalbuminaemia. This misconception has

influenced the recommendations for treating children with severe acute

malnutrition. There are close pathophysiological parallels between kwashiorkor

and Finnish congenital nephrotic syndrome (CNS) pre-nephrectomy; both

develop proteinenergy malnutrition and hypoalbuminaemia, which predisposes

them to intravascular hypovolaemia with consequent sodium and water

retention, and makes them highly vulnerable to develop hypovolaemic shock

with diarrhoea. In CNS this is successfully treated with intravenous albumin

boluses. By contrast, the WHO advise the cautious administration of hypotonic

intravenous fluids in kwashiorkor with shock, which has about a 50% mortality.

It is time to trial intravenous bolus albumin for the treatment of children with

kwashiorkor and shock.

kwashiorkor Nutritional and other types of oedema, albumin, complex carbohydrates and

the interstitium – a response to Malcolm Coulthard‘s hypothesis: Oedema in

kwashiorkor is caused by hypo-albuminaemia. Michael Henry Golden

Department of Medicine and Therapeutics, University of Aberdeen, Foresterhill,

Aberdeen, Scotland, AB25 2ZD, UK. Paediatrics and International Child Health

2015 VOL. 35 NO.2 pp 90‘109

The various types of oedema in man are considered in relation to Starling‘s

hypothesis of fluid movement from capillaries, with the main emphasis on

nutritional oedema and the nephrotic syndrome in children. It is concluded that

each condition has sufficient anomalous findings to render Starling‘s

hypothesis untenable. The finding that the endothelial glycocalyx is key to

control of fluid movement from and into the capillaries calls for complete

revision of our understanding of oedema formation. The factors so far known to

affect the function of the glycocalyx are reviewed. As these depend upon

sulphated proteoglycans and other glycosaminoglycans, the argument is

advanced that the same abnormalities will extend to the interstitial space and

that kwashiorkor is fundamentally related to a defect in sulphur metabolism

which can explain all the clinical features of the condition, including the

formation of oedema.

kwashiorkor the exact relationship between reduced albumin and glutathione levels

remains uncertain, they appear to be the consequence and not the cause of

severe persistent low plasma albumin levels. The major feature common to

both kwashiorkor and CNS, however, is their disordered fluid balance

physiology. Children with persistent nephrotic syndrome lose plasma water into

the interstitium because of their low oncotic pressure, and as a consequence

have chronic intra-vascular hypovolaemia. This induces avid water retention by

an increased secretion of arginine vasopressin (antidiuretic hormone) in a non-

osmolar response to hypovolaemia, and avid sodium retention by increased

plasma renin activity and consequent secondary hyperaldosteronism, as well

as by suppression of the release of the natriuretic peptides. This therefore

leads to fluid retention and oedema, which is exacerbated if the child receives

greater quantities of salt. The presence of oedema increases the interstitial

pressure which therefore slows the accumulation of more oedema by balancing

the Starling forces.14 Hence a stable situation evolves in which the child is

persistently intra-vascularly hypovolaemic, has constant oedema, typically has

a normal blood pressure, and has a tendency to slight hyponatraemia.

Reducing the salt intake usually moderates the oedema, and there is a

constant vulnerability to be ‗pushed over‘ into frank clinical

hypovolaemia with mild additional stresses to fluid balance, such as a bout of

diarrhoea.

• El exceso de

radicales libres

debido al estrés

(toxinas, infecciones)

• Fe induce oxidación

• La presentación del

Kwashiorkor no es

diferente de una

septicemia que a

menudo compromete

múltiples órganos y

sistemas

• La etiología del

kwashiorkor

permanece como un

enigma, mas aún

que el tratamiento

masivo con

antioxidantes no ha

mostrado la

efectividad esperada

• El “kwashiorkor” es más común en

áreas donde hay hambre, un suministro

limitado de alimentos y bajos niveles

de educación que conducen a un

conocimiento inadecuado de la dieta

apropiada.

• Deficiencia en el aumento de peso y en

el crecimiento lineal

• Irritabilidad

• Letargo o apatía

• Disminución de la masa muscular

• Edema

• Abdomen grande y protuberante

Diferencias ms - kwk

Característica Kwashiorkor Marasmo

Crecimiento Disminuido Disminuido

Emaciación Presente Presente, notorio

Edema Presente Ausente

Cambios cabello Común Menos común

Cambios mentales Muy común Raros

Dermatosis Común No ocurre

Apetito Pobre Bueno

Anemia Grave (a veces) Menos grave

Grasa subcutánea Reducida presente Ausente

Rostro Edematoso Macilento, cara de

mono

Hígado graso Presente Ausente

mixta MPE

mixta MPE • Una falla en el crecimiento es la primera y

la más importante manifestación de MPE.

A menudo es el resultado de consumir

muy pocos alimentos ricos en energía, y

no es raro que esto se agrave a causa de

infecciones.

• Un niño que tenga carencias en su

crecimiento puede ser de menor estatura,

o puede estar por debajo del peso de un

niño de su edad, o puede ser más delgado

de lo que corresponde a su altura.

mixta MPE

• El punto de vista actual consiste en

que buena parte de la MPE se debe a

un consumo inadecuado o a la mala

utilización de alimentos y energía, no

a carencia de un solo nutriente, ni

tampoco a la falta de proteína

alimentaria.

mixta MPE • En casi todas las poblaciones

estudiadas en países pobres, la tasa de

prevalencia combinada de kwashiorkor

y marasmo nutricional es de 1 a 5 por

ciento, mientras que del 30 al 70 por

ciento de los niños hasta los cinco años

manifiestan lo que ahora se llama MPE

leve o moderada, que se diagnostica

principalmente con base en mediciones

antropométricas.

EL PROBLEMA ES GLOBAL

Por lo tanto

• Los primeros síntomas de cualquier

tipo de desnutrición son muy generales

e incluyen fatiga, irritabilidad y letargo.

A medida que continúa la privación de

proteínas, se observa un retraso en el

crecimiento pérdida de la masa

muscular, edema y inmuno supresion.

• Es común que se presente un vientre

grande y protuberante, afecciones

cutáneas como la dermatitis, los

cambios de pigmentación, el

debilitamiento del cabello y vitiligo.

sintomas

• Las complicaciones orgánicas por la

persistencia del trastorno nutricional se

traducen clínicamente en MARASMO Y

PEOR AÚN KWASHIORKOR. Entidades

que deben ser consideradas tan críticas

para su manejo, como una septicemia con

complicaciones.

• El shock y el coma preceden a la muerte.

sintomas

Edema

Piel - Pelagra

cabello

tratamiento

• El tratamiento depende de la gravedad de la afección.

tratamiento

• Shock requiere tratamiento inmediato para restaurar el volumen de sangre y mantener la presion arterial.

• Primero se administran calorías en

forma de carbohidratos, azucares

simples y grasas.

• Las proteínas se administran después

de que otras fuentes calóricas ya han

suministrado un incremento de energía.

tratamiento

• Debido a un período largo SIN

ALIMENTO, el comer le puede

ocasionar problemas, especialmente si

las calorías son demasiado altas al

principio.

• Por lo tanto, los alimentos deben

introducirse gradualmente,

comenzando por los carbohidratos

para proporcionar energía, seguidos

por alimentos proteicos.

• Muchos niños desnutridos desarrollarán intolerancia a la lactosa y será necesario suministrarles suplementos con la enzima lactasa para que puedan tolerar productos lácteos.

pronostico

• El tratamiento oportuno generalmente lleva a obtener buenos resultados. El incremento del consumo de calorías y proteínas puede corregir el kwashiorkor o marasmo, siempre que el tratamiento no se comience demasiado tarde.

• No obstante, nunca se alcanza todo el potencial de estatura y crecimiento completo

• El tratamiento del kwashiorkor o marasmo en sus etapas avanzadas puede mejorar la salud general del niño; sin embargo, éste puede quedar con problemas físicos y mentales permanentes.

• Si no hay tratamiento o si éste llega demasiado tarde, la afección es potencialmente mortal

Desenlace

REALIMENTACION

• raciones pequeñas y frecuentes de

alimentos de osmolalidad baja y con poco

contenido de lactosa

• administración de los alimentos por vía

oral o nasogástrica (nunca dar

preparaciones parenterales)

REALIMENTACION

• 100 kcal/kg/día

• proteínas: 1-1,5 g/kg/día

• líquidos: 130 ml/kg/día (100 ml/kg/día si el

niño tiene edema grave)

• si el niño es amamantado, continuar el

amamantamiento, pero darle antes las

cantidades programadas de la fórmula

inicial

Recetas de las fórmulas de realimentación F-75 y F-100

F-75a b F-75c F-100d (de iniciación) (de iniciación): (de recuperación)

a base de cereales)

Leche descremada desecada (g) 25 25 80

Azúcar (g) 100 70 50

Harina de cereales (g) - 35 -

Aceite vegetal (g) 27 27 60

Solución de electrólitos y minerales (ml) 20 20 20

Agua: cantidad necesaria para (ml) 1000 1000 1000

Contenido por 100 ml

Energía (kcal) 75 75 100

Proteínas (g) 0,9 1,1 2,9

Lactosa (g) 1,3 1,3 4,2

Potasio (mmol) 4,0 4,2 6,3

Sodio (mmol) 0,6 0,6 1,9

Magnesio (mmol) 0,43 0,46 0,73

Cinc (mg) 2,0 2,0 2,3

Cobre (mg) 0,25 0,25 0,25

% de energía derivada de proteínas 5 6 12

% de energía derivada de grasas 32 32 53

Osmolalidad (mOsm/I) 413 334 419

ESQUEMA

• Días Frecuencia Vol/kg/toma Vol/kg/día

• 1-2 cada 2 horas 11 ml 130 ml

• 3-5 cada 3 horas 16 ml 130 ml

• 6 y más cada 4 horas 22 ml 130 ml

• ..\..\..\..\AIEPI\Manual enfermedades graves-

original04_04\APENDICE2345.doc