DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

OBSTETRICIA

DR. MARIANA LÓPEZ

ISRAEL SANTANA AKE

305

SINÓNIMOS

DPPNI

Latín Abruptio placentae “desgarro de la placenta a pedazos”

Gran Bretaña Hemorragia accidental

DEFINICIÓN

Se define como la “separación

accidental de la placenta de su zona de

inserción normal, después de las 20

semanas y antes del nacimiento del feto.”

Hemorragia

externa

Hemorragia

oculta

FRECUENCIA

1/3 hemorragias de 2° y 3°

trimestre

Causa importante de morbi-

mortalidad materno-fetal

Cuidado prenatal

Disminución de

multiparidad

Aumento del

transporte a

urgencias

Secuelas fetales:

Defectos

neurológicos

Parálisis cerebral

INCIDENCIA

FACTORES DE RIESGO

Edad y paridad aumentadas

Preeclampsia

Hipertensión crónica

Rotura prematura de

membranas

Embarazo múltiple

Peso bajo al nacer

Hidramnios

Tabaquismo

Trombofilias

Consumo de cocaína

DPP previo

Leiomioma uterino

FACTORES DE RIESGO

HTA

materna

Edad materna y

paridad

Carencias nutritivas

Traumatismos abdominales

Rotura prematura de membranas

50% de los casos de DPPNI

están relacionados con HTA

materna previa a la gestación

Multiparidad y edad avanzada

= mayor riesgo.

Mayor prevalencia en raza

africana y blanca.

Deficiencias de: Vitamina A,

hierro, ácido fólico, estados

anémicos.

Relacionado con el 4% de los

casos de DPPNI.

Aumenta la incidencia de

DPPNI por aumento de la

presión intrauterina.

FACTORES DE RIESGO

Trombofilias

Toxicomaní

as

Mioma

uterino

Misoprostol

Iatrogenia

Se asocian con estados

tromboembólicos durante el

embarazo (deficiencias de Factor

V, anticuerpos antifosfolípidos,

mutaciones de: protrombina,

proteína C, proteína S,

antitrombina III.Aumento de la mortalidad

perinatal con tabaquismo (necrosis

de la decidua), cocaína, crack.

Predispone al desprendimiento si la

placenta se inserta en el mismo

lugar.Aumenta la incidencia de DPPNI al

utilizarlo en pacientes con

preeclampsia.

Maniobras para realizar versiones

externas, amniocentesis,

cordocentesis y amnioinfusión.

FORMAS

Hemorragia externa Hemorragia oculta

Se filtra entre las membranas y el útero

Escapa por el cuello uterino

La sangre no sale al exterior

Se queda retenida entre la placenta desprendida y el útero

Lleva mas peligro para la madre y el feto

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA RECURRENTE

Recurrencia12%

Sobre todo si este ocasiono muerte fetal

8 de 12 casos producen una segunda muerte fetal

FISIOPATOLOGÍ

A

Hemorragia en la deciduabasal con formación dehematoma

Disección de la placentadel plano decidual

Desprendimiento yhemorragia vaginal

Puede producirse una extravasación

sanguínea hacia el miometrio y la

superficie peritoneal debido a la

compresión que ejerce el hematoma,

produciéndose una apoplejía

úteroplacentaria o útero de Couvelaire.

Se pueden verter restos de placenta

con grandes cantidades de

tromboplastina a la circulación materna,

lo que predispone a CID.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Coágulo retroplacentario: Hallazgo principal.

Características: Oscuro, adherido firmemente junto con zonas de infartos hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor.

EN ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS…

Una arteria espiral decidual se rompe

Causa un hematoma retroplacentario

Se expande rompe mas vasos y separa mas placenta

El área de separación crece con rapidez y alcanza el margen de la placenta

El útero todavía esta distendido por los productos de la concepción

Es incapaz de contraerse lo sufiente como para comprimir los vasos desgarrados que riegan el sitio placentario

La sangre que escapa puede dividir las membranas de la pared del útero

A la larga aparece en el exterior

O puede retenerse por completo dentro del útero

Triada:

1. Hemorragia genital. Síntoma más frecuenteSangre color oscuro y no coagulada. Puedelíquido amniótico vinoso.

2. Dolor abdominal. (<60%). Dolor lancinante,por la irritación miometrial y extravasación

3. Hipertonía uterina. (50%).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Hemorragia Dolor abdominalDolor de espalda

Hipersensibilidad uterina

Contracciones frecuentes

Hipertonía uterina

persistente

Presencia de feto muerto

ETAPAS TEMPRANAS…

No hay síntomas clínicos

El desprendimiento se descubre en el examen de la placenta recién expulsada

Hay una depresión circunscrita en su cara materna

Mide unos cuantos centímetros de diámetro

Esta cubierta con sangre oscura y coagulada

Se necesita unos minutos para estos cambios

CLASIFICACIÓN

GRADO SHER PAGE

O --- Desprendimiento <1/6 de la superficie

placentaria. Asintomático. Dx posparto con la

visualización del coágulo

I

Hemorragia escasa o ausente, con

hematoma retroplacentario de 150

ml o menos. Asintomático. Dx

posparto

Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia

vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina.

Dolor abdominal leve. Feto vivo, madre

estable

II

Hemorragia vaginal, signos clásicos

de DPPNI, inestabilidad

hemodinámica materna. Feto con

alteraciones en FC, mortalidad

perinatal alta en especial si el parto

es vaginal

Hemorragia oculta o vaginal.

Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad

hemodinámica materna. Sufrimiento fetal

III Grado II con muerte fetal

confirmada

Hemorragia oculta o vaginal.

Hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. CID

DIAGNÓSTICO

Historia

clínica

Examen

físico

Ecografí

a

Sensibilidad 24-26%

Especificidad 96%

Valor predictivo positivo 88%

Valor predictivo negativo

53%

• Monitorización fetal. Dinámica irregular, con tono, amplitud y frecuencia aumentados.

• Ecografía. Hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas) y hematomas (imágenes hipoecoicas).

• Laboratorio. Elevación de D-Dímeros (especificidad del 93% y valor predictivo del 91%).

DIAGNÓSTICO

1. Placenta previa. Se descarta conecografía.

2. Amenaza de parto pretérmino.

3. Rotura uterina. Shock + dolor intenso +aumento de la sensibilidad. Diferencialpor laparotomía.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Criterios para tratamiento conservador:desprendimiento leve, feto pretérmino (28 a 34semanas) y buena monitorización fetal.

Reposo absoluto.

Cardiotocograma continuo

Control ecográfico del hematoma

Proceder a la maduración pulmonar conglucocorticoides. 1

Dexametasona 6 mg IM c/12 h, 4 dosis, ó

Betametasona 12 mg IM c/24 h, 2 dosis. 2

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Criterios para tratamiento activo: desprendimientomoderado o severo, compromiso fetal o materno.

Cesárea. Control de la hemostasia paraprevención de la CID.

Parto vaginal. Cuando no hay compromisomaterno, no prolongar el trabajo de parto por másde 5 horas.

Complicaciones:

Shock hipovolémico.

CID

Necrosis isquémica de órganos distales.

TRATAMIENTO ACTIVO

COMPLICACIONESCoagulopatía por

consumo

• Hipofibrinogenemia(<150mg/100ml de plasma)

• Alta concentración de productos de degradación de fibrinógeno-fibrina-dimeros D

• Decremento de factores de la coagulación

Insuficiencia renal

• Disminución aporte sanguíneo renal

• Vasoespasmo

• Tto: reposición de líquidos

Útero de Couvelaire

• Apoplejía uteroplacentaria

• Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero

• Tambine puede afectar serosa de trompas, tejido conectivo de ligamentos anchos, sustancia ovarica, cavidad peritoneal

• Tto: histerectomía

BIBLIOGRAFÍA

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Editorial McgrawHill.

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prematuro de la placenta

normalmente inserta.

Fundamentos de

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