Embed Size (px)
Citation preview
XẠ HÌNH THẬN
BS. CKII Trịnh Thị Minh Châu
BS. CKI Nguyễn Minh Đức
Khoa Y học Hạt Nhân – BV Đại học Y Dược TPHCM
TỔNG QUAN
Từ 1950s: Đo chức năng thận bằng dược chất phóng xạ (DCPX).
Kỹ thuật đã được cải tiến để đo lường độ thanh thải huyết tương, ghi
hình chức năng động, và ghi hình cắt lớp vỏ thận.
Khả năng ghi hình và định lượng chức năng.
Một số chỉ định:
-Phân biệt thận nước do tắc nghẽn >< không tắc nghẽn.
-Đánh giá hẹp ĐM thận.
-Tìm rò rỉ sau mổ.
-Đánh giá nhiễm trùng và sẹo.
Định lượng chức năng: lưu lượng tưới máu thận hiệu dụng (ERPF), độ
lọc cầu thận (GFR).
Nhiều DCPX đã được phát triển trong những năm qua.
GIẢI PHẪU
Đơn vị thận: tiểu thể thận (cầu thận, nang Bowman) và ống thận (ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa).
Mỗi thận có > 1.000.000 đơn vị thận.
Đơn vị thận
Sinh lý
Thận có nhiều chức năng:
Điều hòa nước và điện giải.
Bài tiết chất thải.
Chế tiết hormone (renin, erythropoietin).
Hoạt hóa vitamin D.
Thận nhận khoảng 20% cung lượng tim (600 ml/phút).
20% được lọc qua cầu thận (120 ml/phút).
80% được trao đổi qua chế tiết ống thận.
Tc-99m
Chất
mang
Tiêm tĩnh mạch/uống dược chất phóng xạ
Thuốc hấp thu vào cơ quan
Ghi hình trên máy Gamma camera/SPECT/PET
NGUYÊN LÝ XẠ HÌNH
7
Máy SPECT
Máy SPECT Symbia E
Dược chất phóng xạ
Cơ chế DCPX (%)
Lọc cầu thận Tc-99m DTPA 100
Tiết ống thận Tc-99m MAG3 100
Tiết ống thận &
lọc cầu thận
I-131 hippuran 80 tiết ống thận,
20 lọc cầu thận.
Gắn vỏ thận Tc-99m DMSA 40-50
Dược chất phóng xạ
GLOMERULAR FILTRATION
Cr-51 EDTA, Tc-99m DTPA,
I-125 Iothalamate
TUBULAR SECRETION
I-123,I-131 OIH, Tc-99m MAG3
TUBULAR FIXATION
Tc-99m DMSA, Tc-99m GH
Tc-99m DTPA(technetium-99m diethylenetriaminepentaacetic acid)
Khảo sát lưu lượng tưới máu và chức năng thận,
tính toán GFR.
Được lọc hoàn toàn ở cầu thận, không có tái hấp thu
hoặc chế tiết ở ống thận.
Đỉnh hấp thu vỏ thận: 3-4 phút sau tiêm mạch.
Hệ thu thập: 5 phút.
Bàng quang: 10-15 phút.
Thời gian giảm nửa (T1/2): 15-20 phút.(Thời gian từ đỉnh hấp thu đến thời điểm hoạt tính phóng xạ bằng ½ đỉnh)
Xạ hình thận ở một người cho thận với tác nhân cầu thận Tc-99m DTPA, liều 5 mCi.
Tc-99m DTPA
Tc-99m MAG3
(Technetium-99m Mercaptoacetyltriglycine)
Được thanh thải hầu như toàn bộ qua chế tiết ống
thận không đo được GFR.
97% gắn protein huyết tương ít phân bố mô nền.
Đường bài tiết phụ: hệ gan mật.
Thời gian đạt đỉnh: 3-5 phút.
Thời gian giảm nửa (T1/2): 6-10 phút.
90% liều tiêm được đào thải sau 3 giờ.
Tc-99m MAG3
Một xạ hình thận Tc-99m MAG3 bình thường. (A): Hình ảnh chức năng động biểu hiện hấp
thu xạ nhanh,đồng đều hai bên và thanh thải xạ nhanh. (B): đường cong hoạt tính theo thời
gian biểu thị sườn dốc hấp thu dựng đứng, đỉnh hấp thu nhọn rõ, và bài tiết nhanh DCPX.
So sánh I-131 hippuran, Tc-99m DTPA, Tc-99m MAG3
So sánh xạ hình thận với các DCPX
khác nhau ở một bệnh nhân ghép thận.
(A): I-131 cung cấp thông tin chức
năng tuyệt vời nhưng chất lượng hình
ảnh rất kém so với các tác nhân
technetium.
(B): Hình ảnh Tc-99m DTPA trong cùng
ngày cho độ phân giải cao hơn.
(C): xạ hình Tc-99m MAG3 30 giờ sau
cho hình ảnh chi tiết nhất cũng như có
tỉ lệ thận:mô nền cao hơn so với DTPA.
Tc-99m DMSA(Technetium-99m Dimercaptosuccinic Acid)
Tác nhân ghi hình vỏ thận phổ biến nhất hiện tại.
Phát hiện sẹo vỏ thận, chẩn đoán viêm thận bể thận,
chức năng từng thận.
40-50% liều tiêm tập trung vỏ thận, chủ yếu gắn với tế
bào ống lượn gần.
Ghi hình 2-3 giờ sau tiêm để thanh thải mô nền tỉ lệ
thận:mô nền cao.
Ít bài tiết theo nước tiểu không đánh giá được hệ thu
thập và đường tiểu thấp hơn.
Ngăn cản hấp thu DMSA: bệnh lý tác động ống lượn
gần (toan hóa ống thận, hội chứng Fanconi), thuốc độc
thận (gentamicin, cisplatinum), suy thận.
Tc-99m DMSA
Một bệnh nhân nam, 27 tuổi, được xạ hình với tác nhân vỏ thận Tc-99m DMSA, liều 5 mCi.
Hình ảnh xạ hình cho thấy thận (T) lạc chỗ ở hố chậu (T), ra trước, xoay rốn thận ra ngoài.
Liều hấp thu bức xạ
Cơ quanTc-99m DTPA
(mSi/MBq)
Tc-99m MAG3
(mSi/MBq)
Tc-99m DMSA
(mSi/MBq)
Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em Người lớn Trẻ em
Thận 0.0057 0.014 0.0041 0.0097 0.19 0.45
Bàng quang 0.077 0.86 0.14 0.0015 0.015 0.02
Tủy xương 0.0022 0.0050 0.0011 0.17 0.0041 0.0095
Toàn cơ thể 0.0082 0.012 0.012 0.015 0.016 0.039
Người lớn: 5 mCi Tc-99m DTPA 1.5 mSi
5 mCi Tc-99m DMSA 2.9 mSi
8 mCi Tc-99m MAG3 3.5 mSi
Kỹ thuật xạ hình thận động
Chuẩn bị bệnh nhân
Bù nước: người lớn uống 300-500 ml nước.
Trẻ em: Truyền tĩnh mạch Glucose 5%, 15 ml/kg trong 30 phút.
Bệnh nhân đi tiểu sạch trước khi ghi hình.
Tư thế bệnh nhân
Thông thường: Nằm ngửa, ghi hình mặt sau.
Ghép thận: ghi hình mặt trước.
Dược chất phóng xạ
Tc-99m DTPA
Người lớn: 5 mCi.
Trẻ em: 50 µCi/kg, liều tối thiểu 1 mCi.
Tc-99m MAG3
Người lớn: 8 mCi.
Trẻ em: 100 µCi/kg, liều tối thiểu 1 mCi.
Kỹ thuật xạ hình thận động (tt)
Thiết bịĐầu ghi hình: gamma camera có trường ghi hình rộng.Chuẩn trực: collimator lỗ song song, năng lượng thấp, đa nhiệm.Năng lượng photon: cửa sổ 15%-20%, trung tâm cửa sổ 140 keV.
Ghi hình điện toán(Bắt đầu ghi hình ngay sau khi tiêm DCPX)Tưới máu: 1-2 giây/hình trong 60 giây.Động: 30-60 giây/hình trong 25-30 phút.Hình trước đi tiểu: 500 kcts.Hình sau đi tiểu.
Xử lýVẽ những ROI quanh mỗi thận.Vẽ ROI mô nền kế cạnh mỗi thận.Tạo đường cong hoạt tính theo thời gian (thận đồ).Tính chức năng từng thận.
ROI (Region of Interest)
Các loại ROI mô nền: dưới ngoài thận, bao quanh thận, và giữa hai thận.
Xạ thận đồ(Đường cong hoạt tính theo thời gian)
3 thì của một thận đồ bình thường:
(1) thì tưới máu, biểu đồ tăng nhanh dạng dốc đứng (0-1 phút);
(2) thì hấp thu, biểu đồ tiếp tục đi lên nhưng bớt dốc hơn (1-3 phút);
(3) thì bài tiết, biểu đồ xuống nhanh dạng đường cong.
Các mẫu xạ thận đồ
0: bình thường.
1: bất thường nhẹ với Tmax> 5 phút.
2: bài tiết chậm đáng kể, còn thì bài tiết trên biểu đồ.
3: bài tiết rất chậm, không thấy thì bài tiết trên biểu đồ.
4: suy thận, hấp thu xạ kém.
5: suy thận, hấp thu xạ rất kém.
Chức năng từng thận
Một ưu điểm độc đáo của xạ hình .
Tỉ lệ % DCPX hấp thu bởi mỗi thận/tổng 2 thận.
Tính số đếm (counts) hấp thu ở mỗi thận sau thì
tưới máu nhưng trước thì bài tiết (1-3 phút).
Chia số đếm của mỗi thận (đã trừ số đếm mô nền)
cho tổng số đếm của 2 thận (đã hiệu chỉnh mô nền).
Chức năng từng thận bình thường: 45-55%.
Xạ hình thận bình thường ở một phụ nữ 35 tuổi đăng ký hiến thận. Hai thận hấp thu xạ mạnh và đồng nhất ở
những phút đầu sau tiêm DCPX. Sau đó hoạt tính phóng xạ giảm dần ở nhu mô thận và hệ thu thập. Không
thấy hình ảnh niệu quản (bình thường). Xạ thận đồ có đỉnh hấp thu nhọn, giai đoạn bài tiết dạng đường cong
lõm xuống nhanh (T1/2<10 phút). Chức năng hai thận tốt (GFR trái,phải = 52,4 ml/phút và 56,1 ml/phút).
Một người đàn ông 72 tuổi, liệt tứ chi, tiền sử nhiễm trùng tiểu nhiều lần, được xạ hình đánh giá chức năng
thận. Xạ hình cho thấy hình thái và kích thước bình thường của thận. Hấp thu và tích tụ DCPX ở nhu mô
thận trong 20 phút khảo sát. Chỉ có một phần nhỏ DCPX được bài tiết ra đài thận. Thận đồ tăng dần và
không có giai đoạn bài tiết, giống như trường hợp tắc nghẽn đường tiểu hoặc suy thận. Với hình ảnh bình
thường của hệ thu thập và tồn tại lâu dài của DCPX ở nhu mô, vấn đề ở bệnh nhân này là giảm bài tiết.
Bệnh nhân khai đã không ăn uống trong hơn 12 giờ trước và không uống nước trước khi xạ hình. Hình
ảnh tĩnh 2 phút ở thời điểm sau tiêm DCPX 25 phút cho thấy còn nhiều DCPX ở hai thận. Sau đó người
này được cho uống 250 ml nước và truyền tĩnh mạch 400 ml dịch. Ghi hình tĩnh 20 phút sau thấy hai thận
tống xuất hầu hết DCPX. Đây là xạ hình thận bình thường trong bối cảnh bệnh nhân thiếu nước.
Bệnh lý tắc nghẽn đường tiểu Tắc nghẽn dẫn tới nhiễm trùng ngược dòng, suy chức năng, giảm số lượng
đơn vị thận, teo nhu mô thận.
Tắc nghẽn đường tiểu trên gây áp lực ngược từ bể thận vào ống thận và mạch máu thận.
Lưu lượng tưới máu thận, độ lọc cầu thận, sản lượng nước tiểu giảm chỉ vài giờ sau khởi sự tắc nghẽn.
Một tắc nghẽn nặng nếu được khắc phục kịp thời chức năng hồi phục hoàn toàn. Nếu chậm can thiệp (> 1 tuần), chức năng chỉ hồi phục một phần.
Siêu âm: nhạy trong phát hiện thận ứ nước, nhưng không phân biệt được tắc nghẽn cơ học với thận nước không tắc nghẽn (trào ngược, phình niệu quản, tắc nghẽn trước đó đã giải quyết).
X quang niệu tương phản, nội soi, CT: có thể xác định nguyên nhân của một đường niệu tắc nghẽn (sỏi NQ, u), nhưng không/khó đánh giá chức năng và hiệu quả điều trị.
X quang niệu tương phản, xạ thận đồ quy ước: những dấu hiệu chồng lấp giữa tắc nghẽn cơ học với thận nước không tắc nghẽn (đường tiểu dãn, chậm đổ đầy, giảm tống xuất (washout)).
Xạ thận đồ lợi tiểu
Chỉ định thêm một liều furosemide trong quá trình xạ hình
thận động quy ước.
Dãn không tắc nghẽn: ứ trệ DCPX do hiệu ứng bồn chứa.
Lượng nước tiểu tăng do furosemide sẽ rửa trôi (washout)
nhanh DCPX.
Tắc nghẽn cơ học đáng kể: washout kém rất nhiều ứ đọng
DCPX lâu dài.
Chức năng thận phải còn đủ để xúc tiến một đáp ứng lợi tiểu
đáng kể.
Furosemide được tiêm mạch chậm trong 1-2 phút. Bắt đầu tác
dụng (onset) sau 30-60 giây, hiệu quả cực đại sau 15 phút.
Bệnh nhân cần được bù đủ nước. Đặt thông tiểu ở trẻ em.
Các kiểu mẫu thận đồ lợi tiểu
Các kiểu mẫu thận đồ lợi tiểu. Mũi tên biểu thị thời điểm tiêm furosemide. (A), thận đồ bình thường. Đoạn
ngắn nằm ngang biểu thị lượng nước tiểu tăng do tác dụng lợi tiểu trước khi được bài tiết nhanh. (B),
thận dãn không tắc nghẽn. Biểu đồ tăng dần biểu thị đài bể thận tích tụ nước tiểu. Thanh thải thận nhanh
chóng sau tiêm lợi tiểu. (C), Thận tắc nghẽn. Thuốc lợi tiểu không có tác dụng lên biểu đồ. (D),đáp ứng
khó xác định. Thận bài tiết chậm sau tiêm lợi tiểu. Đây có thể là hậu quả của một đường tiểu dãn rất lớn,
nhưng tắc nghẽn không bị loại trừ.
Thận ứ nước do tắc nghẽn. (A), DCPX đổ đầy tăng dần vào hệ thu thập dãn ở thận (T), trong khi thận (P)
bài tiết bình thường sau chỉ định furosemide phút thứ 10. (B), đường cong hoạt tính theo thời gian biểu hiện
rửa trôi (washout) ở bên (P) nhưng không có thanh thải ở thận (T), tương ứng với tắc nghẽn. (C), xạ hình
thận có lợi tiểu sau mổ tạo hình hẹp khúc nối bể thận-niệu quản (T) ở bệnh nhân trên cho thấy thận nước
(T) nhưng có cải thiện về hấp thu và bài tiết. (D), thận đồ sau mổ khẳng định không có tắc nghẽn đáng kể ở
thận (T).
Thận đồ lợi tiểu bình thường
Hoạt tính phóng xạ tăng nhanh và đạt đến một
đỉnh nhọn trong vài phút sau tiêm DCPX.
Tiếp theo là một sự giảm nhanh chóng và tự
phát của hoạt tính phóng xạ.
Thuốc lợi tiểu làm tăng tốc độ rửa trôi (washout)
DCPX.
Đôi khi xuất hiện một đoạn ngắn nằm ngang
ngay sau tiêm furosemide.
Thận đồ lợi tiểu bình thường
Một bệnh nhân nữ, 17 tuổi, chẩn đoán hẹp niệu quản (P), được xạ hình thận đánh giá tắc nghẽn đường
tiểu. Thận đồ hai thận có đỉnh hấp thu nhọn ở phút 3-4, sau đó giảm nhanh trước và sau tiêm tĩnh mạch
20 mg Furosemide không có dấu hiệu tắc nghẽn đường tiểu. Chức năng hai thận tốt (GFR trái, phải:
54,4 ml/phút và 59,3 ml/phút).
Thận đồ lợi tiểu bình thường
Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, chẩn đoán thận (T) ứ nước do hẹp niệu quản (T). Xạ hình thận có thuốc lợi tiểu:
bóng thận (T) lớn, không hấp thu xạ thận (T) mất chức năng. Thận (P) hấp thu xạ mạnh và đồng nhất ở
những phút đầu, sau đó hoạt tính xạ giảm nhanh. Thận đồ (P) có đỉnh ở phút thứ 6, bài tiết bình thường
trước và sau tiêm furosemide. Đoạn ngắn nằm ngang ngay sau thời điểm tiêm furosemide do tăng lượng
nước tiểu dưới tác dụng của furosemide. Chức năng thận (P) tốt (GFR = 49,6 ml/phút).
Đường tiểu dãn không tắc nghẽn
Phần đầu tiên của đường cong hoạt tính (sườn dốc hấp thu) có vẻ tương tự trường hợp thận bình thường.
Tích tụ xạ ngày càng tăng dần và không có đỉnh nhọn, hẹp trên đường cong hoạt tính.
Biểu đồ thường đạt đến một bình nguyên ở 20-30 phút sau tiêm DCPX.
Sau chỉ định furosemide, mức độ hoạt tính giảm nhanh, biểu thị sự rửa trôi do lợi tiểu.
T1/2 < 10 phút: KHÔNG tắc nghẽn cơ học đáng kể.T1/2 > 20 phút: tắc nghẽn.T1/2 = 10-20 phút: đáp ứng không rõ ràng (tắc nghẽn cơ học, đường tiểu dãn quá lớn).
Đường tiểu dãn không tắc nghẽn
Bệnh nhân nam, 15 tuổi, hẹp niệu quản (P). Xạ hình thận: thận (T) hấp thu và bài tiết bình thường; thận
(P) hấp thu xạ tăng dần, dãn lớn đài bể thận và niệu quản đoạn trên, hoạt tính xạ giảm nhanh sau tiêm
furosemide phút thứ 10. Thận đồ: bên (T) bình thường; thận đồ (P) tăng dần và giảm nhanh sau tiêm lợi
tiểu không có tắc nghẽn đáng kể ở đường tiểu (T).
Thận nước do tắc nghẽn
Sườn dốc hấp thu kém đựng đứng so với thận bình thường.
Tích tụ hoạt tính tăng dần hoặc đạt đến bình nguyên sau
20-30 phút.
Đáp ứng dẹt sau tiêm furosemide.
Một số trường hợp hoạt tính tiếp tục tăng sau tiêm lợi tiểu.
Đôi khi có sự giảm thoáng qua của hoạt tính phóng xạ
được tiếp nối bởi sự tái tích tụ.
Biểu đồ hoạt tính không giảm sau tiêm lợi tiểu 10 phút: tắc
nghẽn cơ học đáng kể.
Thận nước do tắc nghẽn
Bệnh nhân nam, 45 tuổi, hẹp niệu quản (T) nội thành. Xạ hình thận: thận (P) hấp thu và bài tiết xạ bình
thường; thận (T) hấp thu xạ tăng dần và không giảm sau tiêm furosemide thận (T) tắc nghẽn đáng kể.
Cao huyết áp do hẹp ĐM thận
(Renovascular Hypertension, RVH)
Giảm lưu lượng tưới máu thận do hẹp ĐM.
Áp lực cầu thận giảm GFR giảm.
Renin được phóng thích từ bộ phận cạnh cầu thận trong đáp
ứng bù trừ.
Renin chuyển đổi angiotensinogen sản xuất ở gan thành
angiotensin I, chất này sau đó được chuyển thành angiotensin
II ở phổi nhờ ACE (angiotensin converting enzyme).
Angiotensin II gây co mạch các tiểu động mạch đi tăng áp
lực lọc duy trì GFR.
Angiotensin II gây co mạch ngoại biên và tăng tiết
aldosterone tăng tái hấp thu nước và sodium tăng thể
tích tuần hoàn tăng huyết áp.
Cao huyết áp do hẹp ĐM thận
Xạ hình thận với captopril
Captopril, một thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor, ACEi), chặn sự chuyển đổi angiotensin I thành angiotensin II.
Kháng lực sau cầu thận giảm, và theo đó lực chiết xuất xuyên mao mạch (vốn duy trì sự lọc cầu thận) giảm GFR giảm ở thận liên quan.
Thực hiện 2 lần xạ hình, một với captopril và một không có captopril.
Người bình thường và bệnh nhân cao huyết áp không do hẹp ĐM thận: biểu đồ thận không đổi trong 2 lần xạ hình.
Bệnh nhân cao HA do hẹp ĐM thận: GFR giảm, hấp thu xạ muộn, tồn lưu vỏ thận.
Xạ thận đồ captopril dương tính. (A) và (B): khảo sát nền được thực hiện trước. Ghi nhận
hấp thu xạ nhanh, khá cân xứng hai bên và bài tiết tốt theo thời gian. (C) và (D): một khảo
sát tiếp theo với captopril được thực hiện cùng ngày cho thấy ứ đọng vỏ thận đáng kể ở thận
(P), được coi như “khả năng cao” có hẹp ĐM thận gây cao huyết áp.
Ứ đọng vỏ thận hai bên do tình trạng thiếu nước. (A) Xạ hình thận Tc-99m MAG3 với captopril và đường
cong hoạt tính (B) biểu hiện ứ đọng vỏ thận đáng kể hai bên và đào thải nước tiểu xuống bàng quang tối
thiểu trong 30 phút khảo sát. Thăm hỏi kỹ hơn phát hiện bệnh nhân nhịn ăn uống trong gần 12 giờ trước xạ
hình. Làm lại xạ hình captopril (C) và đường cong hoạt tính (D) sau khi bù đủ nước chứng tỏ chức năng vỏ
thận bình thường và bài tiết tốt. Tình trạng thiếu nước được cho là nguyên nhân gây dương tính giả ở xạ
hình ban đầu.
Các tình huống xạ hình
XH captopril (+), XH nền (-): 90% RVH.
XH captopril (+), XH nền (+): khó xác định.
XH captopril (-) : không làm XH nền.
XH nền (-), XH captopril (+): 90% RVH.
XH nền (-), XH captopril (-): 10% RVH.
XH nền (+): không làm XH captopril.
Thận ghép
Nguồn thận ghép: người cho còn sống, người chết.
Người cho tiềm năng phải trải qua những khám nghiệm giải phẫu và chức năng cũng như những phép thử phù hợp miễn dịch.
Thận người chết được bảo quản cẩn thận và lưu trữ ở ngân hàng nội tạng, sau đó phân phối đến trung tâm ghép tạng.
Kỹ thuật mổ ghép đã được thiết lập hoàn chỉnh. Mảnh ghép được đặt nông ở hố chậu phía trước.
Tỉ lệ sống 1 năm của thận ghép:90%-94% với thận người cho còn sống.88%-90% với thận người chết.
Đánh giá thận ghép: siêu âm, sinh thiết, xạ hình.
Thận ghép
Sơ đồ ghép thận. Thận ghép được đặt ở hố chậu. Mạch máu thận ghép được nối với động
tĩnh mạch chậu. Niệu quản ghép được cắm vào bàng quang người nhận.
Biến chứng sau mổ ghép thậnBiến chứng Thời điểm thường xảy ra Ghi chú
Hoại tử ống thận cấp Vài phút đến vài giờ Thận người chết
Loại bỏ mảnh ghép
Tối cấp Vài phút đến vài giờ Kháng thể sẵn có; không hồi phục
Cấp sớm 1-5 ngày Ghép/truyền máu trước đó
Cấp Sau 5 ngày, đa số trong 3 tháng đầu Miễn dịch tế bào; đáp ứng với điều trị
Muộn Vài tháng – vài năm Miễn dịch thể dịch; không hồi phục
Độc tính cyclosporin Vài tháng Hồi phục khi ngưng thuốc
Phẫu thuật
Dò nước tiểu Vài ngày – vài tuần
Máu tụ Mấy ngày đầu
Nhiễm trùng vết mổ Mấy ngày đầu
Nghẽn đường tiểu Vài ngày, vài tháng, vài năm Cục máu đông, sẹo, sỏi niệu
Nang bạch huyết Tháng thứ hai – tháng thứ tư
Hẹp ĐM thận Sau tháng đầu tiên
Hoại tử ống thận cấp
Do thiếu máu thận ghép.
50% thận người chết, 5% thận người sống.
Biểu hiện xạ hình (24 giờ sau mổ): tưới máu
bình thường, nhưng chức năng thận giảm với ứ
đọng vỏ thận và giảm bài tiết nước tiểu.
Tổn thương thiếu máu thường phân giải sau 1-3
tuần, với chức năng thận cải thiện và bài tiết
nước tiểu bình thường.
Hoại tử ống thận cấp
Hoại tử ống thận cấp. Hình ảnh (A) và biểu đồ (B) của khảo sát nền thực hiện 24 giờ sau ghép cho thấy
ứ đọng đáng kể ở vỏ thận, khẳng định chẩn đoán bệnh lý vận mạch thận, thường được gọi là hoại tử ống
thận cấp. (C) và (D): xạ hình thận trong thời gian theo dõi biểu hiện chức năng thận đang cải thiện, với
chuyển vận nhanh DCPX vào bàng quang và giảm ứ đọng vỏ thận
Thải ghép cấp
Trong 3 tháng đầu sau mổ.
Sốt, đau vùng mổ, thận ghép sưng.
Thường đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch.
Xạ hình: giảm tưới máu, ứ đọng vỏ thận.
Những XH tiếp theo: hấp thu chậm hơn, ứ đọng
lâu hơn, và bài tiết kém hơn.
Thải ghép cấp
Những hình ảnh chức
năng (A) và đường cong
hoạt tính (B) của xạ hình
cơ bản không có gì đáng
lưu ý.
Xạ hình lại sau 2 tháng:
hình ảnh biểu hiện hấp
thu chậm và ứ đọng vỏ
thận (C), được xác nhận
trên thận đồ (D).
Chức năng thận cải thiện
1 tuần sau với liệu pháp
ức chế miễn dịch, được
chứng minh trên hình ảnh
(E) và thận đồ (F) của xạ
hình tiếp theo.
Thải ghép cấp vs. Hoại tử ống thận cấp
Biến chứng XH ban đầu XH tiếp theo Tưới máu Bài tiết
Thải ghép cấp Bình thường Xấu hơn Giảm Giảm
Hoại tử ống thận cấp Bất thường Cải thiện Bình thường Giảm
Thải ghép muộn
Xảy ra vài tháng đến vài năm sau mổ.
Diễn tiến âm ỉ, chức năng thận xấu dần.
XH ban đầu có vẻ bình thường.
Ứ đọng vỏ thận (nhẹ-trung bình) khi chức năng
thận xấu đi.
Tổn thất đơn vị thận và sẹo vỏ thận vỏ thận
mỏng, hệ thu thập nổi trội.
Hấp thu xạ dạng loang lổ hoặc kém đậm so với
thận ghép bình thường.
Các chỉ số định lượng (GFR, ERPF) đều giảm.
Thải ghép muộn
Hình ảnh (A) và đường cong
hoạt tính (D) của xạ hình cơ bản
24 giờ sau ghép biểu lộ hấp thu
và thanh thải tốt.
Hình ảnh xạ hình (C) hơn 1 năm
sau không có gì đáng lưu ý, dù
có một phần suy yếu được gợi ý
trên thận đồ (D). Một sự suy
giảm đều đặn của lưu lượng tưới
máu thận hiệu dụng (ERPF) là
đặc trưng và thường là cách duy
nhất để chẩn đoán giai đoạn
sớm của bệnh.
4 tháng sau creatinine tiếp tục
tăng, một sự suy giảm chức năng
với hấp thu kém và ứ đọng vỏ thận
mức độ nhẹ-trung bình quan sát
được trên hình ảnh (E) và biểu đồ
(F). Ứ đọng vỏ thận thường kém
đậm đặc hơn và chuyển vận tới hệ
thu thập ít chậm trễ hơn so với thải
ghép cấp.
Rò nước tiểu hậu phẫu
Nước tiểu rò rỉ nhanh từ đường mổ thông nối không kín/bị tổn thương. Khối tích tụ DCPX
ở ngay dưới thận ghép và trên ngoài bàng quang. Không thấy DCPX ở bàng quang.
Tắc nghẽn hậu phẫu
Xạ hình phát hiện một vùng khuyết xạ ở hố chậu
do khối tụ dịch, ép niệu quản gây tắc nghẽn thận.
Đo chức năng thận (GFR, ERPF)
Công thức tính GFR dựa vào tuổi, cân nặng, và nồng độ
creatinine. Hạn chế: bệnh lý một thận, suy thận nặng.
Độ thanh thải creatinine = lượng creatinine trong nước tiểu
24 giờ/creatinine máu. Cần thu toàn bộ nước tiểu trong 24
giờ.
Định lượng chính xác GFR hay ERPF với inulin hay PAH:
đòi hỏi truyền liên tục, nhiều mẫu máu và nước tiểu.
Kỹ thuật YHHN sử dụng những chất đồng dạng với inulin
(Tc-99m DTPA) và PAH (I-131 OIH, Tc-99m MAG3).
Đo GFR bằng xạ hình
Ghi hình ống tiêm chứa liều Tc-99m DTPA ở khoảng
cách cố định tới đầu ghi hình.
Tiêm mạch liều Tc-99m DTPA và ghi hình 2 thận trong
6 phút.
Ghi hình ống tiêm sau khi tiêm. Tính ra liều thực sự đã
tiêm vào bệnh nhân.
Vẽ ROI thận và mô nền. Tính ra tỉ lệ liều được hấp thu
bởi 2 thận ở khoảng thời gian 1-2,5 phút hay 2-3 phút.
Dùng công thức toán học chuyển đổi tỉ lệ hấp thu
thành GFR.
Một phương pháp tương tự sử dụng Tc-99m MAG3 để
đo ERPF.
Đo GFR bằng xạ hình
Kỹ thuật định lượng độ lọc cầu thận bằng gamma camera. (A): Ghi hình tĩnh 1 phút của
ống tiêm Tc-99m DTPA trước và sau khi tiêm ở cự ly 30 cm cách đầu ghi hình. (B): Ghi
những hình 15 giây liên tiếp của 2 thận trong thời gian 6 phút. (C): Vẽ ROI 2 thận và mô
nền để tính số đếm ở 2 thận. Tính ra tỉ lệ phần trăm lượng DCPX hấp thu của hai thận so
với liều tiêm, dùng công thức toán học suy ra GFR của từng thận.
Xạ hình vỏ thận
Phân biệt nhiễm trùng tiểu trên với nhiễm trùng tiểu dưới có thể khó khăn trên lâm sàng.
Chỉ định điều trị và biến chứng lâu dài của nhiễm trùng nhu mô thận rất khác biệt với nhiễm trùng đường tiểu dưới.
Biến chứng nhiễm trùng thận: sẹo vỏ thận, suy thận, cao HA.
Đánh giá tổn thương vỏ thận: siêu âm, CT scan, MRI.
Xạ hình cung cấp thêm thông tin quan trọng về những cải thiện và biến đổi chức năng theo thời gian.
Tc-99m DMSA cho hình ảnh vỏ thận rõ nhờ khả năng gắn với tế bào ống lượn gần.
Xạ hình thận DMSA: đánh giá viêm thận bể thận, phát hiện sẹo vỏ thận; phân biệt cột thận phì đại với khối choán chỗ.
Xạ hình thận DMSA Dược chất phóng xạ
Tc-99m DMSA: Người lớn: 5 mCi.
Trẻ em: 50 µCi/kg; liều tối thiểu 600 µCi.
Thiết bị
1. Chuẩn trực lỗ nhỏ chuyên dùng ghi hình vỏ thận. Có thể dùng chuẩn trực hội tụ cho
người lớn và trẻ lớn.
2. Camera có trường ghi hình rộng và chuẩn trực năng lượng thấp đa nhiệm: ghi hình mặt
trước và sau để định lượng chức năng thận tương đối.
3. SPECT: Hệ máy 2 hoặc 3 đầu ghi hình.
Thủ tục
1. Tiêm tĩnh mạch DCPX.
2. Bệnh nhân đi tiểu trước khi ghi hình.
3. Bắt đầu ghi hình 2 giờ sau tiêm DCPX.
4. Ghi 100 kcts mỗi hình với chuẩn trực lỗ nhỏ. Chỉnh tư thế bệnh nhân sao cho 2 thận
không trùng lấp nhau trên các hướng sau, chếch phải sau và chếch trái sau.
5. Ghi 500 kcts mỗi hình trước và sau với chuẩn trực song song.
SPECT
Camera: 3 đầu dò với chuẩn trực năng lượng thấp, phân giải siêu cao.
Ma trận: 128 x 128.
Thu phóng: Điều chỉnh theo yêu cầu.
Quỹ đạo: Theo đường cong cơ thể, góc quay 1200, dừng và chụp 40 hình mỗi đầu,
khoảng cách góc 30, mỗi hình 40 giây.
Diễn giải hình ảnh DMSA Thận bình thường:
◦ Phân bố DCPX đồng nhất ở vỏ thận.
◦ Hình dáng thận và độ dày vỏ thận có nhiều biến hóa.
◦ Cực trên thường kém đậm độ do ấn lách, thùy phôi thai, cản tia bởi gan và lách.
◦ Vùng tủy và hệ thu thập giảm đậm độ.
◦ Cột thận ở vùng tủy.
Khiếm khuyết vỏ thận: khối choán chỗ, phù do viêm, mất chức năng ống thận, thiếu máu.
Nhiễm trùng: giảm/mất đậm độ khu trú bờ không rõ, một hay nhiều ổ. Nếu viêm toàn bộ thận giảm đậm độ lan tỏa.
Sẹo: khiếm khuyết cục bộ bờ rõ, một hay nhiều ổ. Nếu sẹo hóa lan tỏa thận giảm thể tích.
Nên thực hiện chuỗi xạ hình để theo dõi diễn tiến bệnh.
Biến đổi viêm trong viêm thận bể thận cấp sẽ phân giải theo thời gian (40%) hoặc hồi phục một phần (44%). Khiếm khuyết tồn tại sau 6 tháng được xem là sẹo.
Hình ảnh DMSA
Xạ hình DMSA bình thường của một người nam 27 tuổi.
Lưu ý thận (P) có kích thước nhỏ.
Viêm thận bể thận cấp
Thường do trào ngược nước tiểu nhiễm trùng.
Sốt, đau hông lưng, cấy nước tiểu (+).
Nhiễm trùng tái phát thường xảy ra tổn hại nhu mô và sẹo hóa.
Biến chứng lâu dài: cao HA, suy thận mạn.
CT scan: nhận diện những thay đổi viêm.
Siêu âm: được sử dụng rộng rãi, nhưng kém nhạy với những biến đổi viêm (24%-40%), khiếm khuyết vỏ thận và sẹo (65%).
Xạ hình vỏ thận: nhạy hơn siêu âm, được xem như tiêu chuẩn vàng.
Hình ảnh DMSA
Viêm thận bể thận cấp. Xạ hình thận DMSA cho thấy nhiều khiếm khuyết vỏ
thận, đặc biệt ở cực trên (A), phân giải hoàn toàn trên xạ hình tiếp theo 6 tháng sau
(B) với kháng sinh liệu pháp thích hợp.
Hình ảnh DMSA
Sẹo vỏ thận. Xạ hình DMSA phát hiện những khiếm khuyết khu trú hai bên. Đường bờ sắc nét ở tổn
thương thận (T) (đầu mũi tên) gợi ý sẹo vỏ thận. Cũng hiện diện khiếm khuyết nhỏ hơn (mũi tên) ở
cực trên thận (P)
Xạ hình bàng quang
Trào ngược bàng quang niệu quản (Vesicoureteral Refux,
VUR) và nhiễm trùng không được điều trị sẽ dẫn tới tổn hại
thận, sẹo, tăng huyết áp, và suy thận mạn.
VUR xảy ra ở 1%-2% dân số trẻ em.
VUR hiện diện ở ≈ 40% bệnh nhân viêm thận bể thận cấp.
VUR chịu trách nhiệm ở 5%-20% bệnh nhân bệnh thận giai
đoạn cuối < 50 tuổi.
VUR tự khỏi ở: 80% bệnh nhân, 40%-60% trẻ 2-3 tuổi, 20%
trẻ bị trào ngược nặng trong vòng 5 năm.
Xạ hình bàng quang: kỹ thuật được chọn lựa để đánh giá và
theo dõi bệnh nhân nhiễm trùng tiểu kèm trào ngược.
XH bàng quang: nhạy hơn X quang bàng quang có chất tương
phản; liều chiếu xạ bệnh nhân thấp hơn.
Xạ hình bàng quang Dược chất phóng xạ
1 mCi Tc-99m sulfur colloid /Tc-99m DTPA.
Chuẩn bị bệnh nhânĐặt ống thông Foley, bơm bóng, cố định với băng dính.Dùng tã sạch ở nhũ nhi.
Tư thế bệnh nhânNằm ngửa, bàng quang và thận trong trường ghi hình. Đầu ghi hình đặt dưới bàn.
Thiết bịĐầu ghi: đầu đơn, trường ghi hình rộng.Chuẩn trực: năng lượng thấp, phân giải cao. Nhũ nhi dùng chuẩn trực hội tụ.Ma trận: 64 x 64.Thì đổ đầy: 10 giây/hình trong 60 giây; hình trước tiểu 30 giây; thì làm trống: 2 giây/hình trong 120 giây; hình sau tiểu 30 giây.
Quy trình ghi hìnhTreo chai dịch truyền normal saline 0,9% 500 ml cao 25 cm so với mặt bàn.Tiêm DCPX vào dây truyền dịch nối với ống Foley.Làm đầy bàng quang đến dung tích tối đa [thể tích dịch truyền (ml) = (tuổi + 2) x 30].Truyền dịch đến khi dich chảy chậm lại hoặc khi nước tiểu xì ra quanh ống thông.
Thì làm trống bàng quangĐặt đầu ghi hình vuông góc mặt bàn.Bệnh nhân ngổi, dựa lưng vào đầu ghi hình (nhũ nhi nằm ngửa và tiểu vào tã).Xả bóng Foley và cho bệnh nhân tiểu.Đo thể tích nước tiêu (cân tã để tính lượng nước tiểu).
Xạ hình bàng quang
Trào ngược bàng quang niệu quản. A: Trong thì đổ đầy, trào ngược được thấy trước tiên ở bên (P), sau
đó ở cả hai bên. B: Ở thì làm trống, thanh thải bên (T) tốt hơn bên (P). Trào ngược đến bể thận hai bên và
được phân độ trào ngược II đến III.
Phân độ trào ngược
Độ I: Chỉ trào ngược đến niệu quản.
Độ II: Trào ngược niệu quản, bể thận, và các đài thận.
Độ III: Dãn/uốn khúc niệu quản và dãn đài thận.
Độ IV: Dãn/uốn khúc niệu quản và dãn bể thận, tù góc vòm nhú thận.
Độ V: Uốn khúc và dãn toàn bộ niệu quản, dãn toàn bộ đài bể thận, mất dạng vòm nhú thận.
Những điểm cần lưu ý
Dược chất phóng xạ với Tc-99m.
Quy trình xạ hình thận động ± furosemide.
Định lượng chức năng từng thận.
Đánh giá tắc nghẽn đường tiểu.
