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DIABETES INSIPIDA MODULO:
ENDOCRINOLOGIA Dra. Irene Díaz
Carlos M. Montaño Medico Residente de Pediatría
Universidad Nacional Autónoma de México
HORMONA ANTIDIURETICA (VASOPRESINA)
• “La biología comienza histórica, ontológica y pedagógicamente con el agua.”
FISIOLOGIA
La neurohipófisis, conocida también como hipófisis posterior o lóbulo posterior de la hipófisis, se compone sobre todo de
células similares a las gliales, denominadas pituicitos.
Constituyen estructuras de sostén para un gran
número de fibras nerviosas terminales y de
terminaciones nerviosas de las vías procedentes de los
núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo.
Estas vías acceden a la neurohipófisis a través del
tallo hipofisario. Las terminaciones
nerviosas son nódulos bulbosos provistos de numerosos gránulos
secretores. Estas terminaciones
reposan sobre la superficie de los capilares, hacia los
que secretan dos hormonas
neurohipofisarias: 1) hormona antidiurética (ADH), llamada también
vasopresina, y 2) oxitocina
Si se secciona el tallo hipofisario por encima de la hipófisis pero se mantiene intacto todo el hipotálamo, la secreción de hormonas neurohipofisarias disminuirá de forma transitoria y unos días después recuperará la normalidad.Las hormonas se secretan entonces por las terminaciones seccionadas de las fibras del hipotálamo y no por las que se encuentran en la neurohipófisis.Este efecto obedece a que las hormonas se sintetizan inicialmente en los cuerpos celulares de los núcleos supraóptico y paraventricular y después se transportan en combinación con proteínas «transportadoras», denominadas neurofisinas, a las terminaciones nerviosas de la neurohipófisis, a las que tardan varios días en llegar.
• La ADH se forma principalmente en el núcleo supraóptico, mientras que la oxitocina se forma sobre
todo en el paraventricular. • Cada uno de estos núcleos puede sintetizar, además de su hormona correspondiente, hasta una sexta parte de la otra
ESTRUCTURA QUIMICA
• Vasopresina: Cis-Tir-Fen-Gln-Asn-Cis-Pro-Arg-GliNH2 • Oxitocina: Cis-Tir-Ile-Gln-Asn-Cis-Pro-Leu-GliNH2
FUNCIONES FISIOLOGICAS
• Si no existe ADH, los túbulos y conductos colectores serán prácticamente impermeables al agua, lo que evitará su reabsorción e inducirá una pérdida extrema de líquido en la orina, que estará muy diluida. • Por el contrario, en presencia de ADH, aumenta en gran
medida la permeabilidad de los conductos y túbulos colectores, por lo que casi toda el agua se reabsorbe a medida que el líquido tubular atraviesa estos conductos, haciendo que el organismo conserve el agua y produzca una orina muy concentrada.
• El interior de la membrana celular existe un gran número de vesículas especiales que contienen poros muy permeables al agua denominados
acuaporinas.
• Cuando la ADH actúa en la célula, se combina primero con los receptores de membrana que activan a la adenilato ciclasa e inducen la
formación de AMPc en el citoplasma de las células tubulares.
• Esto, a su vez, provoca la fosforilación de los elementos contenidos en las vesículas especiales, lo que determina la inserción de dichas vesículas en las membranas celulares apicales y proporciona así
numerosas zonas muy permeables al agua.
• Todo este proceso dura entre 5 y lOmin. Después, en ausencia de ADH, todo el proceso se invierte en otros 5 a 10 min
En el hipotálamo o en sus proximidades existen
receptores hormonales modificados denominados
osmorreceptores.
Cuando el LEC se concentra en exceso se libera ADH.
Cuando el LEC se diluye OCURRE lo contrario.
Cuando las concentraciones sanguíneas de ADH caen, la conservación renal de agua
aumenta, mientras que cuando son elevadas, ejercen un potente efecto y contraen
todas las arteriolas del organismo, con el
consiguiente ascenso de la presión arterial.
Por esta razón, la ADH recibe también el nombre de
vasopresina
• Uno de los estímulos que intensifican la secreción de ADH consiste en la disminución del volumen sanguíneo; este
efecto resulta especialmente llamativo cuando el volumen sanguíneo desciende en un 15 a un 25% o más; en estas condiciones, la secreción de la hormona llega a aumentar
hasta 50 veces por encima de su valor normal.
•Osmolalidad plasmática•El volumen plasmático•La tensión arterial
La síntesis de vasopresina, su transporte y su
secreción son reguladas principalmente por cambios
en la osmolalidad plasmática y en menor
grado por cambios en el volumen circulante.
DIABETES INSIPIDA
• La deficiencia en la secreción de la ADH o la resistencia a su acción conducen a una patología conocida como Diabetes Insípida (DI) caracterizada por la incapacidad parcial o total para concentrar la orina.
• La diabetes insípida es una enfermedad en la cual se excretan grandes volúmenes de orina diluida, alrededor de 150 mL/kg/24 h al nacimiento, entre 100 mL/kg/24 h y 110 mL/ kg/24 h en menores de dos años y entre 40 mL/kg/24 h y 50 mL/kg/24 h en los demás niños y adultos.
•DEFICIENCIA EN LA SECRECION DE ADH.
CENTRAL
•RESISTENCIA A LA ACCION DE LA HORMONA.
NEFROGENICA
REGULACION OSMOTICA:
• La osmolalidad plasmática oscila habitualmente entre 280 mOsm/kg y 290 mOsm/kg.• Cuando la osmolalidad plasmática es inferior a 283
mOsm/kg, la concentración de vasopresina es prácticamente indetectable (<1pg/ml).• Con concentraciones mayores que 283 mOsm/kg, hay una
relación lineal entre la osmolalidad plasmática y los niveles de vasopresina en plasma.• La máxima osmolalidad urinaria posible (900 mOsm/kg a
1.200 mOsm/kg) es alcanzada cuando los niveles plasmáticos de vasopresina están entre de 5 pg/mL y 6 pg/mL
ACCION RENAL DE LA ADH
Riñón
PROTEINA
QUINASA A
FOSFORILA AQP
2
Túbulo colector
V2, MBL
ACTIVACION
ADENILATOCICLA
SA, AUMENTO AMP
CICLICO
Enfermedad caracterizada por la incapacidad parcial o total
para concentrar la orina, por lo que se excretan grandes
volúmenes de orina (poliuria) diluida y se produce una polidipsia compensatoria
La poliuria se define por un volumen urinario de 2 L/m2 /24 horas ó 4 mL/kg/hora a 5
mL/kg/hora.
DI
• Por edades:• La poliuria se define de acuerdo con los siguientes criterios:
aproximadamente:• 150 mL/kg/24 horas al nacimiento.• 100 mL/kg/24 horas a 110 mL/kg/24 horas hasta los dos
años • 40 mL/kg/24 a 50 mL/kg/24 horas en los niños mayores y
adultos.
• Dado que en la diabetes insípida existe ausencia o resistencia a la hormona antidiurética, no aumenta el AMPc y las acuoporinas no serán transportadas a la superficie apical de la célula de túbulo colector; en caso de existir mutaciones en las acuoporinas, se observa un aumento del AMPc, pero las acuoporinas son retenidas en el interior de la célula, lo que impide la reabsorción de agua y desencadena poliuria, polidipsia y deshidratación hipernatrémica, especialmente en el recién nacido.
EPIDEMIOLOGIALa diabetes insípida es una
enfermedad rara. Se estima que tiene una
prevalencia de 1: 25.000 y menos del 10% se puede
atribuir a formas hereditarias.
La diabetes insípida afecta por igual a hombres y a mujeres, y las formas
hereditarias se manifiestan desde la niñez
MANIFESTACIONES CLINICAS:La poliuria y la polidipsia
son los síntomas fundamentales pero su
intensidad es muy variable y depende
fundamentalmente del grado de déficit de ADH
La nicturia está prácticamente presente siempre, siendo este un dato fundamental en el diagnóstico diferencial
con la polidipsia primaria (PP).
Se produce una menor ingesta de alimentos con
la consiguiente pérdida de peso o escasa ganancia
ponderal, la cual justificaría el fallo de
medro en estos pacientes.
El centro de la sed funciona normalmente en la mayoría de los casos de
diabetes insípida por lo que la deshidratación no
suele ser una manifestación habitual, excepto en lactantes o
niños pequeños en los que ingesta hídrica por la sed
no está asegurada.
DIC
• La Diabetes insípida central (DIC) conocida también como neurogénica, hipotalámica o neurohipofisiaria se produce por una deficiencia en la secreción de la hormona antidiurética como consecuencia de la destrucción de las neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo.
La forma familiar de DIC o neurohipofisaria
(familial neurohypophyseal
diabetes insipidus o FNDI) constituye menos del 5% de todos los casos de diabetes insípida
central.
La enfermedad no está presente al
nacimiento, sino que se desarrolla
gradualmente durante los primeros años de
la vidaSe han permitido
observar una atrofia de la neurohipófisis y una disminución del número de neuronas
magnocelulares en los núcleos supraóptico y
paraventricular del hipotálamo.
DIN
En el 90% de los casos y cursa con mutaciones en el gen que codifica para el receptor V2 . de la hormona antidiurética (gen AVPR2 en el cromosoma Xp28). Con menos frecuencia, la herencia se transmite de forma autosómica dominante (OMIM 125800) o recesiva debido a mutaciones en el gen que codifica la AQP2.
Ligada al cromosoma X la enfermedad se manifiesta en varones y hasta la fecha se han podido identificar más de 200 mutaciones en el gen AVPR2 en más de 300 familias; en las series clínicas estudiadas, aproximadamente el 10% de estos defectos parecen ser de novo.
EVALUACION DIAGNOSTICA Y ACTITUD TERAPEUTICA:
• 1. ANAMNESIS.• 2. DOCUMENTAR VOLUMEN ORINA EN 24 HRS.• 3. ANTECEDENTES FAMILIARES.• 4. ANTECEDENTES DE TRAUMATISMOS CRANEALES.
Las pruebas diagnósticas se basan en la capacidad de reabsorción de agua del
riñón tras aumentar la osmolaridad plasmática.
La prueba de restricción hídrica puede ser concluyente en el diagnóstico de una
diabetes insípida.
La principal diferencia entre una DI Central y la forma nefrogénica es en esta última la presencia de niveles normales o
elevados de hormona antidiurética.
Y la ausencia de respuesta significativa a la administración exógena de
desmopresina en la fase final de la prueba de restricción hídrica.
• Salvo en los cuadros claramente genéticos, el diagnóstico etiológico se apoya de forma importante en la Resonancia Nuclear Magnética.
Ausencia de la señal hiperintensa de la
neurohipófisis es un signo no específico de diabetes
insípida
El engrosamiento del infundíbulo o del tallo hipofisario sugiere la
presencia de enfermedades
infiltrativas, aunque tampoco es un signo
específico
TRATAMIENTO
El tratamiento de la diabetes insípida
central debe dirigirse en primer lugar a la
causa (tumoral, inflamatoria, …) y en
segundo lugar a tratar la
sintomatología.
Desmopresina (DDAVP), un análogo
de la hormona antidiurética que
tiene menor efecto presor, mayor
potencia antidiurética y una
vida media más larga
En los casos secundarios de DIN
el cuadro cede generalmente
semanas después de corregir el trastorno metabólico casual o
suspender el fármaco.
GRACIAS
